lp edema serebri

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN

ANAK DENGAN EDEMA CEREBRI

DI BANGSAL PICU RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun Oleh:

SANTO TRI WAHYUDI

06/194809/EIK/00530

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GAJAH MADAYOGYAKARTA

2008

EDEMA CEREBRI

PENGERTIAN

Edema cerebri merupakan peningkatan volume otak yang terjadi akibat injuri, baik secara

langsung maupun tidak langsung pada jaringan otak.

ETIOLOGI

Edema cerebri dapat disebabkan karena:

Cedera kepala

Stroke

PATOFISIOLOGI

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi.

Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel syaraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi.

Otak tidak punya cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun

sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi.

Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak

boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa

sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa

plasma turun sampai 70% akan terjadi gejala. Gejala permulaan disfungsi serebral, pada

saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui

proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada

kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan laktat akibat

metabolisme anaerob. Hal ini menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal

aliran darah serebral (CBF) adalah 50–60 ml/mnt/100gr jaringan otak yang merupakan

16% dari curah jantung/kardiak output (CO).

Edema serebral terjadi sebagai akibat dari perubahan dalam lingkungan sel yang

disebabkan oleh kontusio, hilangnya autoregulasi dan peningkatan permiabelitas dinding

pembuluh darah. Mumgkin terjadi setempat, terlokalisasi atau hipoksia. Edema serebral

dapat dikendalikan dengan oksigenisasi, ventilasi dan tekanan darah.

1

Hipoksia dapat terjadi melalui:

Jaringan iskemia pada daerah yang kurang oksigen dan sel menjadi edema.

Vasodilatasi pembuluh darah otak terjadi sebagai usaha untuyk meningkatkan

suplai oksigen ke jaringan otak , dimana keduanya dapat meningkatkan TIK.

Hiperkapnia merupakan penyebab dari vasidolator pambuluh darah otak yang berlebihan,

ini terjadi sebagai akibat dari hipoventilasi pada pasien yang tidak sadar akibat volume

darah otak meningkat dan meningkatkan TIK.

TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala pada edema cerebri adalah:

Terjadi atau tidak penurunan kesadaran.

Kebingungan

Iritabel

Mual dan muntah

Pusing, nyeri kepala

Kecemasan

Perubahan motorik dan sensorik

Perubahan bicara

Kejang/konvulsi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin, kimia, elektrolit, gula darah

CT Scan Kepala

PENATALAKSANAAN

Observasi keadaan umum pasien

Monitor tingkat kesadaran

Kurangi volume darah intracranial

Pertahankan tekanan darah 60-90 mmHg

Hiperventilasi

Pertahankan fungsi metabolik otak

2

Hindarai keadaan yang meningkatkan tekanan intrakranial

Pemberian obat-obat untuk vaskulerisasi, analgesic, anti

edema

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

Pengkajian yang dilakukan antara lain:

1. Riwayat penyakit, saat kejadian, serangannya, lamanya, faktor pencetus

dan status kesadaran

2. Status neurology: perubahan kesadaran, nyeri kepala, vertigo, menurunnya

refleks, kejang, iretabel, kegelisahan, ukuran pupil refleks terhadap cahaya,

hemiparesis, latergi dan coma

3. Statur gastrointestinal: mual dan muntah.

4. Status kardiopulmonal: kesukaran bernafas atau sesak nafas, depresi nafas,

nafas lambat, hipotensi, bradikardi

5. Status mental, perubahan perilaku kognitif perubahan fisik pada berbicara

dan gerakan motorik.

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang sering muncul:

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d reduksi mekanis vena atau arteri

3. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan

4. Ketidakseimbangan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan peningkatan metabolisme, restriksi cairan dan intake tidak adekuat.

5. Cemas dari keluaraga dan klien berhubungan dengan pengobatan dan

perawatan serta adanya perubahan situasi

6. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif.

7. PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)

3

Rencana Tindakan

1. Pola Nafas tidak efektif

RENCANA KEPERAWATANTUJUAN ( N0C ) INTERVENSI ( NIC )

NOC : Respiratory

status : Ventilation Respiratory status :

Airway patency Vital sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC : Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2Terapi Oksigeno Bersihkan mulut, hidung dan secret

trakeao Pertahankan jalan nafas yang pateno Atur peralatan oksigenasio Monitor aliran oksigeno Pertahankan posisi pasieno Onservasi adanya tanda tanda

hipoventilasio Monitor adanya kecemasan pasien

terhadap oksigenasiVital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi

4

Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi

yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif


NOC :Circulation statusTissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Teka

nan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatikhipertensi

Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

memproses informasi

Peningkatan Perfusi Sereberal (Cerebral Perfusion Promotion)Definisi: Peningkatan keadekuatan perfusi dan pembatasan terjadinya komplikasi bagi pasien yang mengalami atau beresiko terhadap ketidakadekuatan perfusi serebral. Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan

parameter hemodinamisk dan mempertahankan parameter hemodinamis di dalam rentang tersebut.

Picu terjadinya hipertensi dengan meningkatkan volume atau bahan inotropis atau vasokonstriktor, jika perlu, untuk mempertahankan status hemodinamis dan mengoptimalkan cereberal perfussion pressure (CCP).

Berikan titrasi obat-obatan vasoaktif, jika perlu, untuk mempertahankan status hemodinamik pasien

Gunakan bahan-bahan (agents) yang tepat untuk meningkatkan volume intravaskular, jika perlu (contoh: koloid, produk darah, dan kristaloid)

Gunakan bahan-bahan (agents) yang tepat untuk meningkatkan volume untuk mempertahankan status hemodinamik

Monitor prothrombim time(PT) dan thromboplastin parsial, jika menggunakan hetastarch sebagai bahan untuk meningkatkan volume

Gunakan bahan reologis (contoh: Mannitol dosis rendah atau Low Molecular Weight Dextrans (LMD)]

Pertahankan level hematocrit sekitar 33% untuk terapi hemodilusi hipervolemik

Lakukan phlebotomisasi pada pasien, jika perlu, untuk mempertahankan level hematocrit pada rentang yang diharapkan

Pertahankan level glukosa serum di dalam rentang

5

membuat keputusan dengan benarmenunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

normal Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan

penempatan head of bed (HOB) optimal (sebagai contoh, 0, 15, atau 30 derajat) dan monitorlah respon pasien terhadap posisi kepalanya.

Hindari tekukan leher atau tekukan pinggul/lutut secara ekstrim

Pertahankan level pCO2 pada 25 mm Hg atau lebih tinggi

Berikan calcium channel blocker, sesuai program Berikan vasopressin, sesuai program Berikan dan monitor pengaruh diuretika osmotik dan

loop active serta kortikosteroid Berikan obat-obatan untuk rasa sakit, jika perlu Berikan obat-obatan antikoagulan, sesuai program Berikan obat-obatan antiplatelet, sesuai program Berikan obat-obatan thrombolytic, sesuai program Monitor prothrombin time (PT) dan partial

thromboplastin time (PTT) pasien untuk mempertahankan 1 ½ sampai 2 kali kondisi normal, secara tepat

Monitor efek samping terapi antikoagulan Monitor tanda-tanda perdarahan (MIsalnya:

pemeriksaan tinja dan drainase NG untuk darah) Monitor status neurologis Monitor dan hitung cereberal perfusion pressure

(CPP) Monitor ICP dan respon neurologis pasien terhadap

aktivitas-aktivitas perawatan Monitor Mean Arterial Pressure (MAP) Monitor Central Venous Pressure (CVP) Monitor PAWP dan PAP Monitor status pernafasan (missal: kecepatan, ritme,

dan kedalaman respirasi: level pO2, pCO2, pH, dan level bikarbonat)

Lakukan auskultasi suara paru terhadap crackles dan atau suara tambahan lainnya

Monitor tanda-tanda kelebihan cairan (missal: rhonci, distensi vena jugularis (JVD), edema, dan peningkatan sekresi pulmoner)

Monitor keadekuatan pengiriman oksigen pada jaringan (sebagai contoh, PaCO2, SaO2,, dan level hemoglobin dan output kardiak), jika tersedia

Monitor nilai laboratorium yang berkaitan dengan perubahan keseimbangan oksigenasi atau asam-basa, jika perlu

6

Monitor input dan out put Peripheral Sensation Management (Manajemen

sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika

ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

3. Nyeri Akut


NOC :

Pain Level, Pain Control,

Comfort Level

Pain : Disruptive Effects

Kriteria Hasil :

- Menggunakan skala

nyeri untuk

mengidentifikasi

tingkat nyeri

- Melaporkan bahwa

nyeri berkurang

dengan menggunakan

manajemen nyeri.

- Melaporkan

kebutuhan tidur dan

istirahat tercukupi

- Mampu

mengguna-kan

NIC :

PAIN MANAGEMENT (Manajemen Nyeri)

Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat

nyeri yang dirasakan pasien.

Intervensi :

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang

ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

7

metode non

farmakologi untuk

mengurangi nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non

farmakologi dan inter personal)

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat

Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil

Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

ANALGETIC ADMINISTRATION (Administrasi

Analgesik)

Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk

menghentikan atau mengurangi nyeri.

Intervensi :

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat

nyeri sebelum pemberian obat

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan

frekuensi

Cek riwayat alergi

Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari

analgesik ketika pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan

beratnya nyeri

Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis

optimal

Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan

nyeri secara teratur

8

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri

hebat

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek

samping)

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh: kekurangan intake nutrisi

untuk memenuhi kebutuhan metabolisme


NOC :Nutritional Status : Nutritional Status : food and

Fluid IntakeNutritional Status : nutrient

IntakeWeight control

Kriteria Hasil :Adanya peningkatan berat

badan sesuai dengan tujuan

Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidk ada tanda tanda malnutrisi

Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung

tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat

catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan

kalori Berikan informasi tentang kebutuhan

nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkanNutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang

biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua

selama makan Monitor lingkungan selama makan

9

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan

mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb,

dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5. Cemas


NOC : Anxiety control Coping Impulse control

Kriteria Hasil : Klien mampu

mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap

pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang

dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan

dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai

diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang

menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan

perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik

relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

10

6. PK : Peningkatan TIK


Mengatasi dan mengurangi episode dari peningkatah tekanan intrakranial.Memonitor tanda-tanda peningkatan TIK

Intracranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor Tekanan Intra Kranial)Definisi: pengukuran dan interpretasi data pasien untuk mengatur tekanan intra cranial.Aktivitas: Bantu dengan insersi peralatan monitoring TIK.

ciptakan informasi kepada keluarga/SO.

kalibrasi dan tingkatkan transducer.

irigasi Flush System.

atur alarm.

ambil sample drainage cairan serebrospinal (CSS).

catat hasil pengukuran TIK dan analisis.

monitor tekanan perfusi serebral.

catat perubahan respon pasien terhadap stimulus.

monitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap aktivitas perawatan.

monitor jumlah/angka drainage CSS.

monitor intake dan output.

restraint pasien jika perlu.

monitor selang terhadap gelembung udara.

ubah transducer/flush system.

ubah dan atau tingkatkan perawatan pada area insersi sesuai kebutuhan.

monitor area insersi terhadap infeksi.

monitor temperature dan WBC.

cek pasien terhadap adanya kekakuan kuduk.

berikan antibiotic

posisikan pasien dengan kepala elevasi 30-40o dan dengan posisi leher netral.

kurangi stimulus lingkungan.

11

beri jarak kegiatan perawatan untuk mengurangi peningkatan TIK.

ubah prosedur suksioning untuk meminimalkan peningkatan TIK.

pertahankan hiperventilasi terkontrol, sesuai order.

pertahankan tekanan arterial sistemik dalam rentang spesifik.

berikan agen farmakologis untuk mempertahankan TIK dalam rentang spesifik.

beritahu dokter terhadap peningkatan TIK yang tidak berespon terhadap protocol pengobatan

7. Resiko infeksi :


NOC : Immune StatusKnowledge : Infection

controlRisk control

Kriteria Hasil :Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksiMenunjukkan

kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan

saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan

alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan

infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular

12

Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai

resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

13

DAFTAR PUSTAKA

Bandini, Nancy Swift, Manual of Nursing, Little Brown And Company, Boston, 1993 Neurological

Carpenito, L.J, 1999, Buku saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8, EGC, Jakarta

Doenges, M.E, Moorhouse, M. F, Geissler, A.C, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta

NANDA, 2001, Nursing Diagnoses : Definition and Classification 2001 – 2002, Philadelpia

Long, B. c, Phipps, Wj, Esential of Medical Surgical Nursing, CV, Mosby Company, St. Luis. 1985

McCloskey, J.C, Bulechek, G.M, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), ,Mosby, St. Luis

14

lp edema serebri

Documents