Ce este consultul genetic?

Act medical realizat cu scop :

1)Diagnostic 2)Natura genetica? 3)Sfat genetic

1) Formularea diagnosticului Stabilirea prognosticului

Instituirii unei strategii terapeutice adecvate (prevenirea

complicatiilor, modalitati de prevenire, evitare, ameliorare)

2) Stabilirea componentei genetice (genetic?Conditionat genetic? Negenetic?) Stabilirii caracterului ereditar al bolii

3) Acordarea unui sfat genetic consilierea in ce priveste 1);

2)

Cui se adreseaza consultul genetic?

pacientului bolnav

pacientului sanatos cu risc

genetic crescut:

- dg. presimptomatic - risc de recurenta

- sfat premarital

cuplu sanatos:

- preconceptional (mama>35 ani, infertilitate, AHC de boli genetice, consangvinitate) - prenatal (indicatii de cariotip)

- postnatal (semne clinice)

Evaluare initiala

- anamneza:

- personala

- familiala

- examen clinic:

- examinari paraclinice:

Explorari genetice

Integrare date obtinute

Concluzii - comunicare

Evolutie

??? Contact rude cu risc ???? (!!!! Etica!!!!)

Care sunt componentele consultului genetic?

Anamneza personala:

1) Anamneza gestationala conceptia - Evolutia sarcinii

- nasterea

2) Anamneza neonatala

3) Anamneza postnatala cresterea,

dezvoltare psihomotorie, dezvoltare

pubertara

4) Istoricul bolii

Anamneza familiala

O suma de informatii despre:

starea fizica si mentala a indivizilor,

despre relatiile biologice si sociale/legale si

despre functia lor reproductiva

ARBORE GENEALOGIC

Incepe cu persoana care solicita consultatia =

CONSULTAND

PROBAND (propozitus, index) = prima persoana bolnava

care aduce familia in atentia medicala

Symboles gnalogiques

1 2 3

IV

3 2

6 2 3

?

masculin

fminin

indtermin

sexes

3 garons

2 filles

6 enfants

Sujets examins

sains

Sujets atteints

Sujets dcds Proband-cas index

Grossesse en cours

Fausse couche

Sujet adopt

Ordre de

figuration

2 garons,

3 filles

Jumeaux

monozygotes

Jumeaux

dizygotes

Zygotisme

incertain

Mariage

Union illgitime

puis mariage

consanguin

Couple sans

descendants

15

ARBRES GNALOGIQUES

Homme Femme Femme atteinte Homme atteint Dcd

Mariage Sparation Divorce Relation/liaison Enfants dans des naissances (le plus g gauche)

Enfants Grossesse Avortement Fausse Mort -n Jumeaux Mariage adopts couche consanguin

Metodologia anamnezei

familiale Se incepe cu consultandul

- adult partenera

Copiii si sarcinile

Fratria

Parintii

Bunicii materni/paterni

- Copil: - parintii

- fratria

- rudele gradul II, III

Fiecare membru: viu si sanatos?

Informatii incluse in arborele

genealogic Varsta/data nastere/an nastere pacient si membrii familiei

Varsta la deces si cauza decesului

Statusul pacientului: afectat/sanatos

Varsta debutului bolii/ diagnosticului bolii

Caz evaluat personal (E) sau documentat medical (*)

Rezultatul evaluarii (E)

Informatii relevante pentru sanatate

Sarcina (S) DUM si VG

Complicatiile sarcinii avort spontan, sarcina ectopica, intreruperea sarcinii

Infertilitate/optiune de a nu avea copii

Etnie

Consangvinitate

Posibilitatea non-paternitatii, copii adoptati

1) Documentarea fiecarui caz de boala

Investigare documente medicale (fi a

individual , bilete de externare,

rezultate ale examin rilor paraclinice

anterioare)

Uneori sunt utile fotografii ale unor

membrii din familie !

2) Sau evaluarea directa de catre medicul

consultant

Interpretarea anamnezei familiale

si analiza arborelui genealogic

- Pozitiva (exista si alte persoane afectate)

- Negativa, dar informativa (varsta

parintilor, consangvinitate)

- Negativa si neinformativa (lipsa

cunostintelor despre familie, sau caz

sporadic)

Examenul fizic

Examen clinic general

Examen clinic de specialitate adecvat, cu

(radioimagistice, de laborator, etc)

de aa, hemoglobine etc)

Teste imunologice (determinare HLA)

Important: - evitarea examinarilor paraclinice exhaustive

- respectarea unui algoritm in functie de diagnosticul clinic ce se urmareste a fi confirmat /infirmat

Analiza si interpretarea datelor

Adunarea/validarea/ordonarea datelor

interpretarea datelor

Semne de alarma!

Varsta materna avansata (anomalii cromozomiale)

Varsta paterna avansata (mutatii noi)

Avorturi spontane repetate

Anamneza familiala semnificativa

Prezentatie pelvina

Intarziere de crestere intrauterina

Perturbarea de crestere intrauterina a capului

Retard sau accelerare de crestere ponderala

Crestere disproportionata

Anomalii minore multiple

Microcefalie

Intarziere in dezvoltarea psihomotorie

Hipotonie/contracturi

Laxitate tesut conjunctiv

Interpretarea datelor

Prin prisma proceselor embriologice

Prin prisma datelor genetice

1) anomalie congenitala unica/multipla

secvente/camp de dezvoltare

2) Anomaliile izolate = Anomalii majore/anomalii minore

3) Anomalii majore primare (malformatii, displazii) = embriopatii

- secundare (deformatii, disruptii) = fetopatii

4) Anomaliile congenitale multiple: SINDROAME SAU ASOCIATII

a) stabilirea momentului ontogenetic

- prenatal: sapt 2-4 malf majore multiple; sapt 5-8 malf majore izolate; >sapt 9 anomalii minore

- perinatal alterari hipoxice

- postnatal

b) dupa distributia anatomica a anomaliilor multiple

c) identificarea unor modificari clinice ce pot evoca existenta unor sindroame

5) Incadrarea bolnavului intr -o categorie diagnostica:

- algoritmi

- atlase de sindroame

- baze de date CD (Possum)

- Internet Orphanet, GeneClinic, OMIM

In functie de incadrarea intr-o anumita categorie diagnostica:

- Teste genetice adecvate:

- analize cromozomiale simple

- marcaj in benzi

- FISH

- probe biochimice

- biologie moleculara

Medicul care solicita teste

genetice:

Sa cunoasca indicatiile si limitele testelor

Sa stie ce produs biologic sa recolteze

Sa obtina un consimtamant informat

scris al pacientului/parintilor in special

pentru testele presimptomatice sau

prenatale

Confidentialitatea rezultatelor

Finalizarea consultului genetic 1) formularea unui diagnostic specific si al unui

prognostic

2) Intocmirea unui plan de ingrijire/urmarire a bolnavului (posibilitati de recuperare si prevenire a complicatiilor)

3) Stabilirea riscului genetic de recurenta si a optiunilor reproductive (inclusiv diagnostic prenatal) ce ar putea evita acest risc

1)

- Se va valida diagnosticul

- Se va stabili gradul de certitudine al diagnosticului

- In 30-50% din cazuri nu se poate stabili un diagnostic specific consultarea altor specialisti

- urmarirea cazului la anumite intervale de timp tabloul clinic se poate completa in timp

2) Stabilirea caracterului ereditar al bolii:

Criterii: Afectarea mai multor membrii ai familiei

Mod de transmitere ( autosomal dominant/recesiv, X-linkat

dominant/recesiv)

Confirmarea /infirmarea caracterului ereditar al bolii

Stabilirea tipului de transmitere

Aprecierea gradului de expresivitate

Eventuala asociere cu un marker ( ex: HLA)

Stabilirea caracterului ereditar al bolii:

Greseli frecvente:

- absenta altor cazuri de boala boala nu este genetica,

ereditara

- orice boala familiala este ereditara

- orice afectiune congenitala este genetica

- toate bolile genetice sunt ereditare

- toate bolile genetice sunt netratabile

- in familie exista doar femei sau barbati afectati = boala

gonosom-linkata

- orice boala genetica poate fi diagnosticata prin analiza

cromosomiala!!!!!

Genetic = in legatura cu constitutia

genetica (NU neaparat ereditar)

Ereditar = care se transmite de la o

generatie la alta

Sporadic/de novo = se intampla pentru

prima data

Congenital = prezent la nastere

Trei elemente majore

Aspectele vizand diagnosticul (acuratetea)

Calculul riscului

Comunicarea

EREDITATEA AUTOSOMAL

DOMINANT Caracteristici :

se transmite din generaie n generaie

numarul de cazuri intr-o familie relativ mare

copii afectati parinte afectat (!?)

transmiterea tata-fiu posibila

Exceptii ale transmiterii AD

Penetranta incompleta

Mozaicul germinal

Expresivitate variabila

EREDITATEA

Caracteristici:

homozigotie;

Numar redus de cazuri in familie

Discontinuitatea bolii in succesiunea generatiilor

Parinti sanatosi copii afectati

ambele sexe n propor

genei autosomal recesive mutante, indemi clinic

Identificarea heterozigotilor

consangvinitatea

Caracteristici X dominanta:

exista continuitate in succesiunea generatiilor

Femeile afectate si heterozigote pot transmite boala copiilor de cele doua sexe cu un risc de

In general, fetele heterozigote sunt mai putin afectate de boala decat baietii

homozigotie, heterozigotie;

majoritatea genelor X-

la ambele sexe;

majoritatea femeilor afectate sunt heterozigote

Numarul celor afectati intr-o familie este relativ crescut

Barbatii afectati au in descendenta toate fetele afectate si toti baietii sanatosi

Ereditatea X -

Caracteristici:

;

la sexul feminin:

Femei purtatoare sanatoase barbati afecati

Transmitere discontinua in succesiunea generatiilor

Transmiterea tata-fiu nu este posibila

Mutatiile noi!!! Femeile afectate!!!

I

II

III

IV

I

II

III

I

II

III

IV

Componentele consultului genetic:

Ancheta familial

Stabilirea modului de transmitere a bolii

Diagnostic presimptomatic

Identificarea heterozigo ilor

Diagnostic prenatal

Acordarea sfatului genetic

Ce desemneaza termenul de sfat

genetic?

Act medical specializat prin intermediul caruia pacientul cu risc pentru o boala ereditara (posibil ereditara) sau rudele acestuia

sunt consiliate privind:

- diagnosticul

- consecintele bolii

- posibilitatea de a dezvolta boala sau de a o transmite

- modalitatile prin care poate fi:

- prevenita

- evitata

- ameliorata

Cine poate acorda un sfat genetic?

Specialistii in genetica medicala

Medici de diverse specialitati?

Asistenti specializati in genetica medicala?

Alte categorii de personal angrenat in activitatile vizand patologia genetica?

Probleme ce vor fi puse in discutie

1) Diagnosticul se prezinta afectiunea

2) Natura genetica mecanism de producere si modul de transmitere

3) Prezentarea riscului sub toate formele (25%, , 1 din 4)

- sublinierea gravitatii afectiunii (heterogenitate clinica)

- posibilitati terapeutice

- compararea riscului calculat cu riscurile din populatia generala

4) Alternative reproductive: contraceptia (reversibila sau definitiva)

- reproducere asistata

- diagnostic preimplantator

- adoptia

Optiuni pe parcursul sarcinii:

- diagnostic prenatal

- terminarea sau continuarea unei sarcini cu un fat afectat

Optiuni de testare si prevenire

- Diagnostic presimptomatic: persoane cu risc pentru boli cu debut tardiv

- Testarea heterozigotilor: testarea starii de purtator sanatos

5) Existenta altor rude cu risc genetic crescut in familie (vezi arbore genealogic)

Obiective

1. intelegerea diagnosticului

2. modul in care factorii genetici contribuie la producerea bolii, modul de transmitere si riscul de recurenta

3. sa inteleaga optiunile si alternativele reproductive determinate de riscul de recurenta

4. sa aleaga actiunile care li se par corespunzatoare in raport cu riscul lor si scopurile familiei din care fac parte si sa actioneze in concordanta cu aceasta decizie informata

5. sa faca cea mai buna corectie a bolii la o persoana afectata din familie si/sau a riscului de recurenta a acelei boli

Cand se acorda?

premarital: - unul din membrii cuplului are o boala genetica sau AHC, - consangvinitatea

preconceptional: - varsta materna peste 35 ani

- tulburari de reproducere

prenatal: - ecografie anormala

postnatal: - copil afectat

PRINCIPII GENERALE :

diagnostic corect

elucidarea heterogenitatii clinice si etiologice

planificarea sedintei dupa finalizarea diagnosticului

prezenta ambilor parinti

analiza dosarului medical

explicatiile -->nivelul intelegerii

atentie la comunicarea riscului

caracter nedirectional = consultantii hotaresc

Programarea consultului si a consilierii NU organizarea -

Echipa multidisciplinara geneticianul = punctul de convergenta

Explicatii inteligibile limbajul usor de inteles pt. pacient

Se ofera suport psihologic daca este necesar

De luat in calcul implicatiile etice

+ consideratii de ordin emotional

Respectarea autonomiei - Optiunile sunt expuse intr-o modalitate non-directiva

Timp suficient pentru explicatii si timp de gandire si decizie

INTIMITATE si CONFIDENTIALITATE

Actiuni ulterioare:

Se va stabili daca pacientii au inteles

- scrisoare ce sintetizeaza punctele esentiale

- sprijin activ pentru realizarea actiunilor reproductive,

pentru ingrijirea bolnavului

- Monitorizarea evolutiei bolnavului

- materiale documentare

- legatura cu grupuri de sprijin/ asistenti sociali

- mentinerea legaturii cu medicul si Centrul de Genetica

Medicala

Estimarea riscului genetic

Evaluarea unui risc interpretare intr-o

maniera personala (varsta, educatie, tip de

personalitate, mediul social)

Empiric bazat pe studii epidemiologice (aplicabil pentru malformatii, anomalii cromosomiale)

Mendelian foarte precis (aplicabil daca transmiterea este certa)

Riscul modificat tine cont de informatiile anamnestice (*probabilitatea ca un parinte sa fie purtator)

Riscul genetic

- In anomaliile cromosomiale numerice

- omogene

- in mozaic Riscului nasterii unui copil cu sindrom Down depinde de:

1) varsta mamei: 20 ani = 1 la 1500 25 ani = 1 la 1350 30 ani = 1 la 900 35 ani = 1 la 400 36 ani = 1 la 300 38 ani = 1 la 200 39 ani = 1 la 150 40 ani = 1 la 100 42 ani = 1 la 65 44 ani = 1 la 40 45 ani = 1 la 30

2) Tipul anomaliei cromozomiale: - trisomie 21 libera, omogena: 1%; - se recomanda dg. prenatal (mozaicism germinal) - trisomie prin mozaic - risc sub 0,1%

- trisomie prin translocatie neechilibrata - obligatoriu cariotipul parintilor

-translocatie de novo- risc de 1%pat

- t(14q;21q)mat - risc de 10%

- t(21q;21q) - risc de 100%