lower partial pubectomia vs transpubiana on the back urethroplasty (pubectomia parcial inferior vs...
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Abordaje de la estenosis de la Abordaje de la estenosis de la uretra posterior: pubectomía uretra posterior: pubectomía
total/parcialtotal/parcial
Dr. Javier BelinkyDr. Javier Belinky
Hospital DurandHospital Durand
Servicio de UrologíaServicio de Urología
Simposio Internacional Simposio Internacional “Avances en Urología 2007”“Avances en Urología 2007”
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Divorcio de los cabos Divorcio de los cabos
• La ausencia de luz con La ausencia de luz con desplazamiento cefálico de desplazamiento cefálico de la próstata son frecuentesla próstata son frecuentes
• Maniobras para obtener una Maniobras para obtener una anastomosis libre de tensiónanastomosis libre de tensión– Disección de la uretra bulbarDisección de la uretra bulbar
– Disección de la cruraDisección de la crura– Pubectomía parcial/totalPubectomía parcial/total– Realineamiento uretralRealineamiento uretral
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Disección Uretra BulbarDisección Uretra Bulbar
• Se diseca la UB hasta Se diseca la UB hasta la unión penoescrotalla unión penoescrotal
• Avance : 2 a 3 cm.Avance : 2 a 3 cm.
Servicio de Urología Hospital Durand
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AP: disección cruraAP: disección crura
• Avance : 1 a 2 cm.Avance : 1 a 2 cm.• El límite distal suele El límite distal suele
estar a la altura de la estar a la altura de la unión penoescrotalunión penoescrotal
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AP: disección cruraAP: disección crura
• Avance : 1 a 2 cm.Avance : 1 a 2 cm.• El límite distal suele El límite distal suele
estar a la altura de la estar a la altura de la unión penoescrotalunión penoescrotal
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AP: disección cruraAP: disección crura
• Avance : 1 a 2 cm.Avance : 1 a 2 cm.• El límite distal suele El límite distal suele
estar a la altura de la estar a la altura de la unión penoescrotalunión penoescrotal
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Pubectomía parcial inferiorPubectomía parcial inferior
• Avance : 1 cmAvance : 1 cm.
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Realineamiento uretral
• Debe labrarse un túnel óseo para evitar la atricción uretral entre el cavernoso y la rama isquiopubiana
• Avance : 1 cm.
Cavernoso
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Realineamiento uretral
Uretra
Cavernoso
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Literatura: pubectomía Literatura: pubectomía total/parcialtotal/parcial
• Pubectomía totalPubectomía total – Pierce (transpubiano)Pierce (transpubiano) Exposure of the membranous and
posterior urethra by total pubectomy. (J.Urol, 88:256,1962)(J.Urol, 88:256,1962)– Waterhouse ( transpubiana/perineal)Waterhouse ( transpubiana/perineal) The transpubic
approach to the lower urinary tract.(J Urol, 109:486,1973)J Urol, 109:486,1973)
• Pubectomía parcial inferior (transperineal)Pubectomía parcial inferior (transperineal) (Webster)(Webster) Perineal transpubic repair: a technique for treating post-traumatic prostatomembranous urethral strictures.J Urol. 1986;135(2):278-9. J Urol. 1986;135(2):278-9.
• Pubectomía parcial superiorPubectomía parcial superior
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Indicaciónes de resección Indicaciónes de resección completa o parcial de pubiscompleta o parcial de pubis
• Una vez resecado el cayo fibrosoUna vez resecado el cayo fibroso
• No se constata la proximidad - adyacencia No se constata la proximidad - adyacencia del extremo de un beniquè colocado en del extremo de un beniquè colocado en forma retrógradaforma retrógrada
• Se percibe la protrusión del pico prostático Se percibe la protrusión del pico prostático con o contra un elemento firme (hueso)con o contra un elemento firme (hueso)
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Variables…Variables…
• Grupo etárioGrupo etário
• Posición quirúrgicaPosición quirúrgica
• Instrumental necesarioInstrumental necesario
• Técnica quirúrgicaTécnica quirúrgica
• Complicaciones específicasComplicaciones específicas
• Casos especialesCasos especiales
• Indicaciones de cada una.Indicaciones de cada una.
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Grupo etárioGrupo etário
• Población pediátricaPoblación pediátrica• Vejiga intra-abdominalVejiga intra-abdominal• Próstata pequeñaPróstata pequeña• Pelvis escaso volúmenPelvis escaso volúmen
• Transpubiana :Transpubiana :• Podesta, M. LPodesta, M. L.: Use of the perineal and perineal-abdominal
(transpubic) approach for delayed management of pelvic fracture urethral obliterative strictures in children: long-term outcome. (J Urol. 1998 Jul;160(1):160-4 )
• Netto, N. R., JrNetto, N. R., Jr.: The surgical repair of posterior urethral strictures by the transpubic urethroplasty or pull-through technique. (J Urol, 133: 411, 1985)
• Senocak, M.Senocak, M. :Transpubic urethroplasty in children: report of 10 cases with review of the literature (J Pediatr Surg. 1995 Sep;30(9):1319-24 )
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Grupo etárioGrupo etário
• Población adulta:Población adulta:• pelvis espaciosapelvis espaciosa
• próstata grande y descendidapróstata grande y descendida• Koraitim:Koraitim: On the art of anastomotic posterior urethroplasty (104
perineal y 38 abdominoperineal)(J.Urol:173, 135-139)
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Posición quirúrgica, abordaje Posición quirúrgica, abordaje transperinealtransperineal
Posición de Posición de Litotomia forzadaLitotomia forzada
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Posición quirúrgica, abordaje Posición quirúrgica, abordaje transpubianotranspubiano
LitototomíaLitototomía
bajabaja
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Instrumental necesarioInstrumental necesario
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Técnica: transpubianaTécnica: transpubiana
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• EpiplónEpiplón– Llenado de espacio Llenado de espacio
muertomuerto– Aporta vascularización Aporta vascularización
la superficie la superficie anastomóticaanastomótica
– Menor cicatrizMenor cicatriz
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Técnica: parcial superiorTécnica: parcial superior
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Técnica :parcial inferiorTécnica :parcial inferior
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Boca proximal sin pubectomía
Pubectomía , boca proximal y distal
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Técnica quirúrgica, cayo fibroso
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Pubectomía parcial inferior
Pubectomía & disección de la crura
Fragmentos óseos
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Sección resección del ligamento pubopubiano & desperiostisación
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Pubectomía parcial inferior & pico prostático
Diafragma urogenital & disección de La crura
Pico prostático & pubectomía
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SinfisiostomíaSinfisiostomía
• Maniobra originariamente obstétrica destinada a Maniobra originariamente obstétrica destinada a partos complicadospartos complicados
• No tendría las complicaciones de la No tendría las complicaciones de la transpubianatranspubiana
• Buena opción en pacientes <30 años.Buena opción en pacientes <30 años.• Lesión en articulación sacro ilíaca.Lesión en articulación sacro ilíaca.
• Middleton: Pubectomy in urological surgery (J Urol. 1985 Apr;133(4):635-7 )• Chatelain: Symphysiotomy or transpubic approach to traumatic strictures of the
posterior urethra.(Eur Urol. 1975;1(3):140-4.)
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ComplicacionesComplicaciones
• TranspubianaTranspubiana• Hernia transpubianaHernia transpubiana• Dificultad en la Dificultad en la
marcha por marcha por sacroileitis e sacroileitis e inestabilidad del anillo inestabilidad del anillo pelvianopelviano
• OsteomielitisOsteomielitis• hemorragiahemorragia
• Pubectomía Pubectomía parcial inferiorparcial inferior
• osteomielitisosteomielitis
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Conclusiones - pediatricaConclusiones - pediatrica
• Abordaje perinealAbordaje perineal– Estrecheces cortasEstrecheces cortas– No compromiso de cuello vesicalNo compromiso de cuello vesical
• Abordaje transpubianoAbordaje transpubiano / sinfisiotomía– estrecheces largasestrecheces largas– compromiso cuello vesicalcompromiso cuello vesical– ComplejasComplejas– recidivadasrecidivadas
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Conclusiones - adultoadulto
• Perineal: Perineal: – primer alternativa (cortas y largas)primer alternativa (cortas y largas)
– Combinación con parcial inferiorCombinación con parcial inferior
• CombinadoCombinado• Transpubiano Transpubiano
– Lesiones asociadasLesiones asociadas
– Estrechez post PREstrechez post PR
– Fallidos intentos perinealesFallidos intentos perineales
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
• La población pediátrica sería la principal La población pediátrica sería la principal beneficiaria del abordaje transpubiana beneficiaria del abordaje transpubiana (total o parcial)(total o parcial)
• La población adulta sería la principal La población adulta sería la principal beneficiaria de la pubectomía parcial beneficiaria de la pubectomía parcial inferiorinferior
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CONCLUSIONES IICONCLUSIONES II
• La pubectomia total tendría La pubectomia total tendría complicaciones específicas : hernia complicaciones específicas : hernia transpubiana y pelvis inestabletranspubiana y pelvis inestable
• Casos especiales (fístulas complejas, Casos especiales (fístulas complejas, cavidades intermedias, etc.) serían cavidades intermedias, etc.) serían resueltos más satisfactoriamente por vía resueltos más satisfactoriamente por vía abdomino perineal.abdomino perineal.