los pulmones en obstretricia
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LOS PULMONES EN OBSTETRICIA Y
GINECOLOGÍA
Objetivos
Cambios anatómicos en el embarazo normal: vías aéreas, músculos respiratorios y caja torácica.
Cambios fisiológicos en el embarazo normal: fisiología respiratoria, trastornos del sueño, fisiología cardiovascular, disnea y embarazo.
Distres respiratorio agudo en el embarazo: abordaje general.
CAMBIOS EN LA FUNCION PULMONAR DURANTE EL EMBARAZO
Estos depende del estado de gestación:
Tercer
Segundo
Modificaciones en el sistema respiratorio
Se producen precozmente a partir de la octava semana modificaciones en las capacidades, volúmenes y ventilaciones pulmonares, por efecto hormonal y modificaciones mecánicas y anatómicas:
Vía aérea superior
En el tercer trimestre del embarazo, la vía aérea superior sufre congestión de la mucosa y aumento de las secreciones que se relaciona con los niveles de estrógenos.
Podrá surgir dificultades en el manejo de la vía aérea como consecuencia del edema de la mucosa laríngeotraqueal.
El área de las falsas cuerdas vocales es la parte mas estrecha de la vía aérea superior, y se reduce aún más al final del embarazo.
Por tal motivo se aconseja utilizar tubos endotraqueales de calibre 7 mm o menor, adecuadamente lubricados y deslizarlos con la mayor suavidad.
La frecuencia de fallo en la intubación de pacientes sometidas a cesárea es 8 veces mayor que en la población general, y el riesgo de un accidente fatal es 13 veces mayor.
Es conveniente efectuar una inspección de la vía aérea superior antes de administrar drogas depresoras para proceder a la intubación traqueal
Por efectos hormonales: dilatación de la vía aérea, disminución de la resistencia pulmonar hasta en 50% (por acción de la progesterona, cortisol y relaxina).
Además, se presenta ingurgitación de la mucosa nasal, orofaríngea y laríngea, proporcionando mayor vascularidad, razón por la cual habría una mayor absorción de medicamentos y riesgo de epistaxis.
Se encuentran aumentados el volumen corriente, la ventilación pulmonar y el consumo de oxígeno; la capacidad residual funcional y el volumen residual están disminuidos, por elevación del diafragma.
Tórax
Por modificaciones anatómicas:
Los diámetros vertical interno y circunferencia de la caja torácica muestran modificaciones importantes; el primero disminuye hasta 4 cm, por elevación del diafragma por el útero ocupado; el eje transversal y anteroposterior incrementan la circunferencia torácica en 6 cm.
Cambios en la conformación torácica Aumenta 2 centímetros aproximadamente el diámetro antero-posterior del tórax.
El ángulo subcostal se amplia en un 50%, y con ello la circunferencia torácica, que aumenta 5-7 centímetros. El diafragma se desplaza 3-4 cm hacia arriba.
MECÁNICOS1. El diafragma se eleva 2 a 4
cms.2. El diámetro transversal de
tórax también aumenta 2 cms y la circunferencia torácica 6 cms.
3. Respiración gestante tipo costal sobre abdominal.
Sin embargo la excursión diafragmática, tanto en posición sentada como supina, se encuentra aumentada durante la gestación con respecto al puerperio.
La respiración durante el embarazo es predominantemente diafragmática, menor participación tienen los músculos costales, mientras que los abdominales exhiben hipotonía y menor actividad en la segunda mitad del embarazo.
La presión trans-diafragmática y la presión inspiratoria máxima no se modifican.
Con excepción del cambio en el ángulo subcostal, el resto de las modificaciones retornan a sus valores previos en el puerperio.
El incremento de progesteronadurante el embarazo ha sido
asociado con aumento delvolumen Tidal o corriente (450a 600 ml) resultando en unaelevación de la ventilación
minuto de 40 a 50%, que es elcambio más significativo en el
embarazo.
C.Nelson-Piercy. Thorax 2001;56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy. Asthma in pregnancy
Los cambios anatómicos en el tórax producen una disminución progresiva de la capacidad residual funcional, que se reduce un 10-20% en embarazo de término.
El volumen residual puede disminuir ligeramente durante el embarazo, pero este resultado no es coherente, hay definitiva disminución del volumen de reserva espiratorio.
ATS Board of Directors on March 13, 2009American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
DE LA FUNCIÓN PULMONAR
VENTILACIÓN
La frecuencia respiratoria se mantiene relativamente constante o aumenta ligeramente.
El volumen corriente aumenta en un 30-35%.
El aumento de la ventilación se produce por el aumento de la producción metabólica de dióxido de carbono y por el impulso respiratorio aumentado
debido a la alto nivel de progesterona sérica.
Aumenta la ventilación alveolar por 50-70%.
Aumento de la ventilación minuto de manera significativa, a partir del primer trimestre y llegar a un 20-40% por encima de línea de base a término.
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Ventilación Alveolar
Valor mas importante de la función pulmonar.
Corresponde aproximadamente al volumen corriente menos el volumen del espacio muerto anatómico (tráquea y árbol bronquial ).
Este representa al aire que se pone en contacto con los alvéolos, es decir, donde la sangre básicamente adquiere oxigeno y desprende anhídrido carbónico.
C.Nelson-Piercy. Thorax 2001;56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy. Asthma in pregnancy
Esta demanda adicional se consigue a través de un 40-50% de aumento de la ventilación minuto en reposo, lo que resulta principalmente de un aumento del volumen corriente en lugar de la frecuencia respiratoria.
La hiperventilación causa que la PaO2 se incremente y la PaCO2 disminuya con una disminución compensatoria de la concentración de HCO3 entre 18 y 22 mmHg.
Una leve alcalosis respiratoria es normal durante el embarazo
C.Nelson-Piercy. Thorax 2001;56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy. Asthma in pregnancy
Consumo oxígeno aumenta en un 20%. Aumento de la oferta al 60% debido al
aumento volumen minuto respiratorio y cambios hemodinámicos.
Hiperventilación Concentración alveolar de anhídrido
carbónico es menor con una PCO2 29- 31 mmHg (40mmhg), efecto de los altos niveles de Progesterona que estimulan al centro respiratorio.
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Durante el embarazo, el mayor requerimiento de oxigeno, es determinado por el feto, provocando cambios respiratorios significativos.
Los cambios anatómicos
Los cambios hormonales en el
embarazo afectan el tracto
respiratorio superior y la
mucosa de las vías
respiratorias, produciendo:
hiperemia, edema de la
mucosa, hipersecreci
ón, y el aumento de
la friabilidad mucosa.
El estrógeno es probablemente responsable de producir edema de los tejidos, la
congestión capilar, e
hiperplasia de las glándulas
mucosas.
Aparatato respiratorio y Fisiologia y Clinicata Edicición
E.Cruz y R. Moreno
Disnea fisiológica puede ocurrir temprano en el embarazo y no interfiere con las actividades diarias.
Es secundario: impedimento mecanico del utero gravido, aunque la hiperventilación debido al aumento de los niveles de progesterona es probablemente el mecanismo más importante.
Distinguir esta disnea fisiológica de falta de aire causada por los trastornos que complica el embarazo o las enfermedades que pueden coexistir con el embarazo es esencial.
Aparatato respiratorio y Fisiologia y Clinica5ta Edicición
E.Cruz y R. Moreno
Gases sanguíneos:
La disminución de la PaCO2 hasta llegar a los 30 mmHg, se registra a partir de las 12 semanas, por efecto de la progesterona. La PaO2 aumenta desde el primer trimestre a 107 mmHg, luego desciende en el tercer trimestre a 103 mmHg.
El bicarbonato sérico disminuye a 20 mEq/L, por aumento en la excreción renal, alterando ligeramente el pH en 0,02 a 0,06, como compensación metabólica a una alcalosis respiratoria.
Sueño
Durante el embarazo incrementan los desordenes del sueño los cuales pueden persistir en el puerperio.
Durante el tercer trimestre la frecuencia urinaria, dolor de espalda, incomodidad abdominal, contracciones uterinas, calambres de piernas, pirosis y los movimientos fetales pueden afectar el sueño.
Se disminuye REM, y el estadio 3 y 4 del sueño no REM.
Síndrome de distres respiratorio en la Embarazada.
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo del SDRA en una población general pueden ser clasificados en 4 categorías principales: sepsis de origen pulmonar o extrapulmonar, politraumatizado, transfusiones masivas de hemoderivados y aspiración de contenido gástrico. El 85 % de los casos de SDRA resultan de uno de estos factores de riesgo.
La probabilidad de desarrollar este síndrome se incrementa considerablemente con el número de factores de riesgo presentes, pacientes con un factor de riesgo tienen un 25 % de probabilidad en el desarrollo del mismo, mientras que los pacientes con 2 factores de riesgo tienen un 43 % y aquellos con 3 factores de riesgo tienen un 85 %.
Signos en la Rx de Tórax
Disnea Fisiológica
La identificación de los factores de riesgo para desarrollar SDRA/DPA es determinante en la prevención y el tratamiento precoz del mismo. Los factores de riesgo de este síndrome en la paciente embarazada pueden ser divididos en las siguientes causas:
Sólo en el embarazo:
Edema pulmonar relacionado con tocolíticos. Eclampsia. Aspiración de contenido gástrico. Corioamnionitis. Embolismo de líquido amniótico. Embolismo trofoblástico. Abruptio placentae . Hemorragias obstétricas. Infecciones obstétricas.
También en la población general:
Sepsis. Neumonía y neumonitis. Trauma severo: contusión pulmonar. Transfusiones masivas. Aspiración de contenido gástrico. Pancreatitis aguda. Daño por inhalación. Embolismo graso. Sobredosis de drogas. Casiahogamiento.
MEDIDAS GENERALES
Debemos considerar que el distress tiene varios efectos mayores sobre el embarazo entre los que se encuentran:
Trastornos en la oxigenación materna que causa distress fetal, labor de parto muchas veces prematura desencadenada por la condición materna de base o por los efectos del propio síndrome y limitada posibilidad de bienestar fetal al utilizar drogas o maniobras sobre la madre.
Se deben pues comenzar medidas urgentes para combatir la hipoxemia, que por concepto es refractaria a dosis progresivas de oxígeno, por lo que administración de este por los medios habituales debe realizarse con premura.
Corrección de la hipoxemia:
La oxigenoterapia por medios tradicionales es beneficiosa solamente en estados incipientes, de utilizarse debe ser implementada a traves de máscara de oxígeno con reservorio que brinda FiO2 altas, como puente para instaurar ventilación no invasiva (VNI), de no ser posible corregir la hipoxemia (mantener una saturacion por pulsioximetria > 90% y una presión arterial de oxígeno >60).
La VNI será una medida a considerar en toda paciente en la que no existan contraindicaciones, teniendo presente que en gestaciones avanzadas y con marcado deterioro de la mecánica ventilatoria y la oxigenación es aconsejable una ventilación mecánica invasiva (VMA) de primera opción sin dilación.
Es preferible realizar una intubación ET electiva que provocar agotamiento de la paciente con oxigenoterapia suplementaria o VNI que se torne ineficaz.
Debemos pues ante la inminente IET preparar el escenario para realizar el proceder sobre una vía aérea dificil, con alto riesgo de broncoaspiración e intolerancia a la hipoxemia.
Monitorizacion no invasiva: la paciente con estas características debe estar estrechamente monitorizada. Resulta indispensable la monitorizacion continua del ritmo cardiaco, del patrón respiratorio y de la oxigenación a través de la saturación por pulsioximetría. Se debe realizar además la monitorizacion del bienestar fetal.
Abordaje venoso, arterial y monitorizacion invasiva : la canalización de una vía venosa profunda vena central. De ser necesario además se podría considerar abordar una vía periférica suplementaria y en caso indispensable solamente estaría justificado el abordaje de 2 vías profundas previo balance riesgo/beneficio.
Tratamiento de la causa, reposicion inicial y correccion de trastornos del medio interno : se debe comenzar conjuntamente el tratamiento especifico a la entidad desencadenante del sindrome.
Evacuación del útero : la evacuación del útero será la medida a considerar en una paciente que se torne con riesgo vital, que serán la mayoría de estas pacientes.
La cesárea debe considerarse ante un distress respiratorio incluso en una paciente con inestabilidad hemodinámica, una vez que ha sido permeabilizada la vía aérea.
La evacuación del útero tendrá un efecto beneficioso en la paciente con distress que se deteriora y constituye sin dudas una opción terapéutica.
Garantizar un adecuado transporte y entrega de oxigeno : si fijamos las variables gasto/índice cardiaco con un adecuado manejo hemodinámico con volumen y aminas, de ser necesario quedaria pues solamente manejar un óptimo nivel de hemoglobina y un valor de saturación y PaO2 que garantice un transporte de oxígeno adecuado a los tejidos.
La entrega de oxígeno en el paciente crítico es un tema controversial, tanto por su monitorización como por la determinación de cuáles son los niveles óptimos, aunque queda claro que el empleo de valores supranormales de entrega de oxígeno lejos de beneficiar incrementa mortalidad.37
El empleo de transfusiones de glóbulos rojos debe realizarse ante pacientes con niveles de Hb< 10 g/l o Hto< 30 %, para minimizar el consumo de oxígeno debemos corregir variables como el incremento de la temperatura y asumir que la sedación y en caso de ser necesario la relajación se utilizarán sobre todo en estados iniciales, considerando sus riesgos probados.
Apoyo nutricional: debemos considerar que la paciente en este estado de gravedad generalmente se nos presenta hipercatabólico.
Nuestra recomendación al respecto es comenzar lo antes posible y siempre que, no existan contraindicaciones la alimentación al paciente. La vía de elección es la enteral, pues ha demostrado reduce la incidencia de complicaciones.
Manejo de fluidos: como promedio en un paciente con SDRA existe un incremento del agua extravascular 3-8 veces superior al valor normal de 500 ml. 41 La controversia en el manejo de fluidos radica en “ mantenemos el pulmon humedo o instauramos medidas para mantenerlo seco ”
Manejo ventilatorio: el objetivo fundamental en el manejo ventilatorio del síndrome es reducir el consumo de oxígeno y garantizar una adecuada oxigenación tisular.
Entre los recursos terapéuticos se encuentran la utilización de un adecuado nivel de PEEP y el empleo de estrategias de ventilación que minimicen el daño pulmonar inducido por el ventilador y el daño pulmonar asociado con el ventilador.
Postura en el lecho: la posición de la paciente obstétrica en el lecho debe considerarse en gestantes (útero ocupado).
En estas pacientes se debe adoptar una postura de decúbito lateral, o al menos lo más cercana posible, para prevenir la compresión aortocava y sus efectos sobre el flujo sanguíneo útero placentario.
Muchas Gracias
BIBLIOGRAFIADistress respiratorio agudo en el embarazoDr. Alfredo Sánchez Valdivia1 y Dr. Alfredo Sánchez Padrón2