los cuidados de la boca son crÍticos el papel del cuidado bucal completo en la prevención de...
TRANSCRIPT
LOS CUIDADOS DE LA BOCALOS CUIDADOS DE LA BOCASON CRÍTICOSSON CRÍTICOS
El papel del cuidado bucal completoEl papel del cuidado bucal completoen la prevención deen la prevención de
neumonía intrahospitalarianeumonía intrahospitalaria
Suzanne Pear, RN, Ph.D, CICAssociate Director, Infection Prevention Practices
Objetivos del programaObjetivos del programa
• Analizar los factores de riesgo y las consecuencias de la neumonía intrahospitalaria (NIH) y la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)
• Identificar el camino a la neumonía en pacientes hospitalizados
• Describir el papel del ambiente bucal en la aparición de NIH/NAVM
• Resumir las intervenciones bucales recomendadas y los estudios sobre el estado actual de las prácticas de cuidados bucales
NEUMONÍA
NEHNEHNIH
NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA
3 millones de casos en los EE.UU.
275.000 casos en los EE.UU.
2004 National Hospital Discharge Survey Carol J. DeFrances, Ph.D., and Michelle N. Podgornik, M.P.H., CDC Division of Health Care Statistics
NEUMONÍA
NEHNEHNAVMNAVM
NIH
NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA
Neumonía asociada a ventilación mecánica
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA
NEUMONÍA
NEHNEH
NNNN
NAVMNAVM
NIH
NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA
Neumonía asociada a ventilación mecánica
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA
NEUMONÍA NOSOCOMIAL
•Secreciones purulentas
•Radiografía de tórax muestra densidades
•Fiebre
•Leucocitosis (elevación de los glóbulos blancos)
Presentación clínica de la neumonía
Un hombre que está recibiendo tratamiento para neumonía …
Mortalidad mundial por neumoníaMortalidad mundial por neumonía
• La neumonía es la principal causa infecciosa de muerte en el mundo
“la asesina olvidada de los niños”
“la amiga de los ancianos”
Carga de morbilidadDALYs (Años de vida ajustados por discapacidad) perdidos en 1998 debido a enfermedades infecciosas, en millones, todas
las edades
Estadísticas de neumonía en los EE.UU.
• Hasta la década de 1940 era la principal causa de muerte
• Ahora es la 7ma causa de muerte
• En 2003, murieron 63.241 personas a causa de neumonía
ALA Pneumonia Fact Sheet April 2006 www.ungusa.org
El costo de NIH y NAVM en términos de El costo de NIH y NAVM en términos de vida y de dinerovida y de dinero
• Incidencia:Incidencia:• 22dada causa más común de infección en el entorno sanitario causa más común de infección en el entorno sanitario
• Una de cada cuatro infecciones en la UCI es una NIH or Una de cada cuatro infecciones en la UCI es una NIH or NAVMNAVM
• El 90% de las neumonías en la UCI son NAVMEl 90% de las neumonías en la UCI son NAVM
• 9%-27% de pacientes con respirador9%-27% de pacientes con respirador
• 6-20 veces más riesgo de neumonía en pacientes 6-20 veces más riesgo de neumonía en pacientes conectados a un respiradorconectados a un respirador
• Mayor índice de NAVM en UCIMayor índice de NAVM en UCI
ATS Guidelines for mgmt. of adults with HAP, VAP and HCAP. Am J Respir Cit Care Med 2005;171: 388-416. Stone, et al. Clinical and economic consequences of VAP: A systematic review. Crit Care Med 2005 33(10):2184-2193.
El costo de NIH y NAVM en términos de El costo de NIH y NAVM en términos de vida y de dinerovida y de dinero
• Tasa de mortalidad:Tasa de mortalidad:• La mayor mortalidad por infecciónLa mayor mortalidad por infección
• Tasa bruta: 30-70% de pacientes con NIHTasa bruta: 30-70% de pacientes con NIH
• Atribuible: 33-50%Atribuible: 33-50%
• NAVM 15%-50% más que pacientes sin asistencia ventilatoria con NIHNAVM 15%-50% más que pacientes sin asistencia ventilatoria con NIH
• Mayor costo:Mayor costo: • >$40.000 por incidente>$40.000 por incidente • Promedio de 6 días adicionales de estancia en la UCIPromedio de 6 días adicionales de estancia en la UCI• Estancia hospitalaria adicional total 7-9 díasEstancia hospitalaria adicional total 7-9 días
ATS Guidelines for mgmt. of adults with HAP, VAP and HCAP. Am J Respir Cit Care Med 2005;171: 388-416. Safdar et al. Clinical and economic consequences of VAP: A systematic review. Crit Care Med 2005 33(10):2184-2193.
NAVM de inicio temprano y de inicio tardíoNAVM de inicio temprano y de inicio tardío
Tiempo Patógenos
NAVM de inicio
temprano
Neumonía que aparece entre 48 y 96 horas después de la conexión al respirador
Generalmente: •Staphylococcus aureus (sensibles a la meticilina - MSSA)•Haemophilus influenza•Streptococcus pneumoniae
NAVM de inicio tardío
Neumonía que aparece después de 96 horas (≥5 días) con respirador
Generalmente:•Staphylococcus aureus (resistente a la meticilina – MRSA)•Pseudomonas aeruginosa•Acinetobacter o Enterobacter
Kollef MH. The Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. 1999. New England Jour Med. Vol. 340:8, 627-634.
¿Por qué los pacientes con soporte ventilatorio ¿Por qué los pacientes con soporte ventilatorio
son más susceptibles de adquirir neumonía?son más susceptibles de adquirir neumonía?
¿Por qué los pacientes con soporte ventilatorio ¿Por qué los pacientes con soporte ventilatorio
son más susceptibles de adquirir neumonía?son más susceptibles de adquirir neumonía?
1. Filtración de aire en la cavidad nasal
2. Transporte ciliar
3. Mecanismo de la tos
Pasado por alto
Bloqueado
Inhibido
Los mecanismos yLos mecanismos y reflejos de eliminación normales son:reflejos de eliminación normales son:
El camino a la NAVM
El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica
El camino a la NAVMEl camino a la neumonía asociada a
ventilación mecánica
El camino a la NAVM
El camino a la neumonía asociada a ventilación mecánica
El camino a la NAVMEl camino a la neumonía asociada a
ventilación mecánica
El camino a la NAVM
Los microorganismos patógenos superan las defensas antibacterianas
del cuerpo
↓Infección pulmonar =
NIH/NAVM
EL PAPEL DE LA BOCA EL PAPEL DE LA BOCA EN LA APARICIÓN DE EN LA APARICIÓN DE
NIH/NAVMNIH/NAVM
Ecología de la bocaEcología de la boca
• Las bacterias de la boca son por lo general la “flora normal”, que consiste en hasta 350 especies diferentes.• Streptococcus mutans, S. sanguis, Actinomyces viscosus y
Bacteriodes gingivalis colonizan normalmente los dientes. S. salivarius coloniza la parte dorsal de la lengua, y S. mitis las superficies bucales y dentales.
Gibbons R. Bacterial adhesion to oral tissues: a model for infectious diseases. J Dent Res 1989;68(5):750-60.
La lengua está llena de gérmenesLa lengua está llena de gérmenes
El aspecto posterior de la lengua tiene varias capas de residuos y alberga millones de organismos.
La microflora bucal de adultos con enfermedades críticas es distinta de la de adultos sanos y contiene organismos que pueden producir neumonía rápidamente
Munro, CL; and Grap MJ. Oral health measurement in nursing research: state of the science. Amer Jour Crit Care 2004, 13(1) 25-33.
Ecología de la bocaEcología de la boca
Funciones de la salivaFunciones de la salivaFunciones de la salivaFunciones de la saliva
• La saliva contiene varias sustancias inmunes que previenen la colonización con organismos patógenos:• la inmunoglobulina A obstruye la adherencia de los microbios a
la cavidad oral• la lactoferrina inhibe las infecciones bacterianas en personas
sanas
Bagg J. et al. The oral microflora and dental plaque. En: Essentials of microbiology for dental students. Oxford: Oxford University Press; 1999. p. 229-310.
Ecología de la bocaEcología de la boca
• Durante enfermedades Durante enfermedades críticascríticas• la producción aumentada de
proteasas en las secreciones orales elimina la elimina la glucoproteína – glucoproteína – fibronectinafibronectina de la superficie de las células
• esto permite que las esto permite que las bacterias gramnegativasbacterias gramnegativas como Pseudomonas aeruginosa se adhieran a las superficies de las células de la boca y la faringe
• Luego aparecen una película biológica y Luego aparecen una película biológica y placa dentalplaca dental, lo que permite que grandes cantidades de microorganismos permanezcan en la boca
Ecología de la bocaEcología de la boca
Bagg J. et al. The oral microflora and dental plaque. En: Essentials of Microbiology for Dental Students. Oxford: Oxford University Press; 1999. p. 229-310.
Microfotografía electrónica de barrido de una película biológica de Staphylococcus en la superficie de un dispositivo médico permanente. Bar, 20 µm. Usada con permiso de Rodney M. Donlan, Ph.D. y Janice Carr, CDC
Xerostomía y mucositis Xerostomía y mucositis Xerostomía y mucositis Xerostomía y mucositis
• La xerostomíaxerostomía, una reducción grave del flujo salival y sequedad de boca, es común en pacientes en la UCI debido a fiebre, diarrea, reducción de los ingresos y efectos secundarios de los medicamentos
• La mucositismucositis, inflamación de las membranas mucosas de la boca, sobreviene después, lo que causa mayor colonización orofaríngea con patógenos respiratorios
Dennesen et al. Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients. Crit Care Med 2003;31(3):781-786.
Efecto del flujo salival sobre la aparición de mucositis
0 7 14 21
0
25
20
15
10
5
Índ
ice de
mu
cositis
Días después del ingreso
Dennesen et al. Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients. Crit Care Med 2003; (31)3: 781-786.
↑estancia en la UCI =
↓saliva↓saliva = ↑mucositis
0 7 14 21
0.0
2.5Saliva m
L/5
min
uto
s
Días después del ingreso
↓saliva → ↑ mucositis
↑mucositis → ↑bacterias bucales
↑bacterias bucales →↑película biológica/placa dental
Aparición de placa dentalAparición de placa dental
Aparición de placa dentalAparición de placa dental
Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit Berry, AM, & Davidson, PM. Intensive and Critical Care Nursing; June 23, 2006.
Si el paciente intubado o con una enfermedad crítica no recibe una higiene bucal eficazeficaz, dentro de 72 horas aparece una placa bacteriana.
A medida que aumenta la placa dental, también aumenta el peligro de
neumonía
Fourrier F. et al. Crit Care Med Feb 1998;26(2):301-308.
Porque TODOS los pacientes aspiran, especialmente los que tienen una enfermedad crítica y los que tienen ventilación asistida.
Una mujer fue al médico…
Neumonía: La prevención es de Neumonía: La prevención es de importancia primordialimportancia primordial
Prevención, Prevención,
1 onza1 onza
= Cura, Cura, 1 libra1 libra
“ “Soluciones en un paquete”Soluciones en un paquete”
NAVM
SSICRBSI
MRSA
Estrategias basadas en evidencia Estrategias basadas en evidencia para la eliminación de la NAVM para la eliminación de la NAVM
Componente CDC APIC IHI AACN
• Elevación de la cabecera (Posición reclinada 30˚- 45˚)
• Pausa en la sedación diariamente y evaluación diaria de la posibilidad de extubación
• Profilaxis de úlcera péptica • Programa de higiene bucal completo y fiable • Limpieza del equipo • Cambiar el circuito de ventilación sólo cuando sea necesario
• Higiene de las manos • Drenaje de secreciones subglóticas – continuo o intermitente
• Prevención de la colonización orofaríngea IHI Getting Started Kit: VAP How-to Guide; CDC Guideline for Preventing Healthcare-Associated Pneumonia, 2002.
El cuidado bucal óptimo El cuidado bucal óptimo debe concentrarse en debe concentrarse en
eliminar la placa dental y eliminar la placa dental y estimular el flujo de saliva estimular el flujo de saliva
Munro CL et al. Oral health status and development of VAP: a descriptive study. Am J Crit Care Sep 2006;15(5):453-459.
Programa de cuidados bucales completos
Intervenciones• Protocolo escrito de cuidados bucales• Capacitación del personal en cuidados bucales
completos• Al momento de la admisión, hacerles a todos los
pacientes una evaluación inicial de la salud bucal y de las deficiencias en su cuidado personal
• Usar un cepillo de dientes pequeño y suave • Cepillar los dientes, la lengua y las encías por lo menos
dos veces al día para eliminar la placa dental• Los hisopos de esponja y la gasa no son eficaces para
eliminar la placa dental, y no deben usarse para este fin.
Intervenciones de cuidados bucales Intervenciones de cuidados bucales que se recomiendanque se recomiendan
para TODOS los pacientes hospitalizados para TODOS los pacientes hospitalizados
Garcia R. A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of health care-associated pneumonia: Underappreciated risk and a call for interventions. Am J Infect Control 2005;33:527-41.
Intervenciones• Usar un enjuague antiséptico sin alcohol• Usar un humectante hidrosoluble por lo menos
una vez cada 2 horas para ayudar a mantener la salud de los labios y las encías
• No usar hisopos de limón y glicerina para humedecer la mucosa bucal
Intervenciones de cuidados bucales Intervenciones de cuidados bucales que se recomiendanque se recomiendan
para TODOS los pacientes hospitalizados para TODOS los pacientes hospitalizados
Garcia R. A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of health care-associated pneumonia: Underappreciated risk and a call for interventions. Am J Infect Control 2005;33:527-41.
Recomendaciones adicionales para los Recomendaciones adicionales para los cuidados bucales cuidados bucales
de pacientes con ventilación asistidade pacientes con ventilación asistida
Intervenciones• Realizar una evaluación inicial al momento de la
admisión, y todos los días, de los labios, tejidos bucales, lengua, dientes y saliva de todos los pacientes con ventilación mecánica
• Mantener la cabecera de la cama elevada al menos 300 de forma que las secreciones orales se acumulen en la bolsa bucal; esto es particularmente importante durante la alimentación, al cepillarle los dientes, etc.
Garcia R. A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of health care-associated pneumonia: Underappreciated risk and a call for interventions. Am J Infect Control 2005;33:527-41.
realmenterealmente¿HACEN ^ ALGUNA ¿HACEN ^ ALGUNA
DIFERENCIA LOS DIFERENCIA LOS CUIDADOS BUCALES?CUIDADOS BUCALES?
• Objetivos del estudio:
• Evaluar el estado de la boca de los pacientes en una UCI
• Evaluar los efectos de un protocolo definido de cuidado bucal sobre la salud bucal de los pacientes
Fitch et al. Oral Care in the Adult Intensive Care Unit. American journal of Critical Care, Sept 1999, (8)5: 314-318
Pregunta: ¿Cuál es la práctica actual de cuidados bucales en la UCI de adultos?
ESTUDIO #1
• Resultados: 1. El personal de enfermería no ha recibido capacitación
formal para evaluar el estado bucal de pacientes en la UCI
2. Los cuidados bucales completos hacen que haya menos inflamación, candidiasis, purulencia, sangrado y placa en la boca
• Conclusión: • La implementación de un buen protocolo de cuidados
bucales por parte del personal de enfermería que atiende al paciente puede mejorar la salud bucal de los pacientes en la UCI
Fitch et al. American journal of Critical Care, (8)5: 314-318
¿Cuál es la práctica actual de cuidados bucales en la UCI de adultos?
ESTUDIO #1
• Antecedentes • Todos los pacientes entre enero y diciembre de 2002
recibieron cuidados bucales estándar: aspiración con sonda de Yankauer e hisopos de glicerina
• Todos los pacientes con respirador entre enero y diciembre de 2003 recibieron cuidados bucales completos que comprendían evaluación diaria de la boca, cepillado de los dientes, aspiración oral y orotraqueal, enjuague con agua oxigenada, humectante de la mucosa oral y uso de una sonda cubierta de Yankauer
Garcia R. Jendresky L, Colbert L. APIC 2004 Abstract.
Pregunta: ¿La reducción de la colonización microbiana bucal y de la placa dental
reduce la NAVM?
Estudio #2
• Resultados• En el grupo con intervención la tasa de NAVM
disminuyó un 42,1%
• Conclusión• La evaluación bucal cuidadosa y mejores cuidados de
la boca reducen los aspirados contaminados y la subsiguiente NAVM
Garcia R. Jendresky L, Colbert L. APIC 2004 Abstract.
La reducción de la colonización microbiana bucal y de la placa dental reduce la NAVM
Estudio #2
• Encuesta a 556 enfermeros
• 102 instituciones • 83% respondieron
Furr, L. Allen; Binkley, C.J.; McCurren, C.; Carrico, R. J. Adv. Nurs 2004;48(5):454-456.
Factores que afectan la calidad de los cuidados bucales en la UCI
Estudio #3
RESULTADOS:• El personal de enfermería necesita educación
en cuidados bucales• No hay suficiente tiempo para ofrecer estos
cuidados• Los cuidados bucales no se consideran una
prioridad• Los cuidados bucales se perciben como una
tarea desagradable
Furr,L.Allen; Binkley,C.J.; McCurren,C.; Carrico,R. J. Adv. Nurs 2004;48(5):454-456.
Factores que afectan la calidad de los cuidados bucales en la UCI
CONCLUSIÓN:
La mejora en los cuidados bucales en las UCI es una tarea de varios niveles
RECOMENDACIONES:• Reforzar el cuidado bucal correcto a través de
educación• Desensibilizar al personal de enfermería al percibido
carácter desagradable de la tarea de limpiar la cavidad bucal
• Vigilar el cumplimiento e identificar otros obstáculos de la atención
Furr,L.Allen; Binkley,C.J.; McCurren,C.; Carrico,R. J. Adv. Nurs 2004;48(5):454-456.
Factores que afectan la calidad de los cuidados bucales en la UCI
EL CUIDADO BUCAL COMPLETO EL CUIDADO BUCAL COMPLETO
REALMENTEREALMENTE HACE LA DIFERENCIAHACE LA DIFERENCIA
El cuidado bucal es crítico El cuidado bucal es crítico para todos los pacientes para todos los pacientes
GRACIAS.
© 2007 Kimberly-Clark Worldwide, Inc. Reservados todos los derechos. El material de esta presentación es propiedad de Kimberly-Clark y no debe ser reproducido ni usado sin permiso escrito.
• Factores de riesgo de NIH y NAVM• El camino a la neumonía• El papel del ambiente bucal• Prácticas recomendadas de higiene bucal
Suzanne Pear, RN PhD CICSuzanne Pear, RN PhD CICEpidemióloga de sistemas de atención médicaEpidemióloga de sistemas de atención médica
Associate Director, Infection Prevention PracticesAssociate Director, Infection Prevention PracticesKimberly-Clark Health CareKimberly-Clark Health Care