Los antibióticos y la necesidad de su uso prudente

Dr. José Marcó del PontInfectología Pediátrica. Departamento

de Pediatría. Hospital Italiano

Paciente

• Edad 6 años• Sexo Femenino• Sin antecedentes a destacar• Comunidad• Vacunas completas para la edad• Concurre a la escuela 1° grado

Motivo de consulta

• Fiebre• Regular estado general• Dolor abdominal. Refiere vómitos

aislados.• Examen Físico• Febril• Disminución de entrada de aire en base

pulmonar derecha

Se asume como una neumopatía aguda

• Se interna• Se coloca una vía periférica• Se realiza hemograma y toma de

hemocultivos• Se realiza Rx de tórax• Se medica con claritromicina.

Evolución• Persiste febril dentro de las 48 hs con

regular estado general. Vómitos • Se suspende macrólido y se indica

Ceftriazona.• Ante la persistencia de fiebre se repite

Rx tórax: derrame pleural• Se amplia esquema ATB: Vancomicina• Se realiza drenaje pleural: cultivos

negativos

Evolución

• Ante la persistencia de fiebre se realiza tomografía computada de tórax y es llevado a quirófano para una toracoscopía.

• Ante la persistencia de fiebre luego de 8 días de vancomicina y ceftriazona se rota medicación ATB a ceftazidime + amikacina.

Los Médicos debemos siempre:

• Prevenir• Curar• Curar a veces• Acompañar

Errores conceptuales en los Tratamientos Antibióticos

• Mayor espectro = resultados• Falta de respuesta = falta de cobertura• Frente a la duda = cambio de ATB• Las infecciones requieren tratamiento inmediato• A mas enfermedades más ATB• Respuesta implica diagnóstico• Los ATB no causa daño• A enfermedades más graves ATB más amplios• A enfermedades más graves ATB de última

generación

Situaciones frecuentes a la que estamos expuestos

• Presión familiar • Industria• Tiempo de atención• Cubrirse• Desconocimiento

Sobre uso de ATB

• Patología respiratoria alta y baja: otitis, faringitis, sinusitis, bronquitis, CVAS. Profilaxis medica y quirúrgica, etc.

• Uso de ATB en animales.• Uso de ATB en lociones, jabones,

detergentes, etc.

Cuando uno utiliza ATB debemos tener en cuenta algunos aspectos que los

mismos van a provocar como:

• La alteración de la flora endógena del paciente• La posibilidad de aparición o emergencia de

cepas multiresistentes• La emergencia de nuevos patógenos• Reacciones adversas o tóxicas del ATB utilizado• Otro tema es el de los costos económicos que

cada vez esta en mas discusión

Objetivos

• Contener la resistencia bacteriana y su costo biológico

• Evitar costos superfluos, racionalizando recursos para reorientarlos hacia otros objetivos

• Disminuir efectos adversos• Programas de educación continua que nos

permitan el mejor uso de los ATB

Infección por patógenos resistentes

• Aumenta los días de estadía hospitalaria.

• Aumentan las técnicas complejas para diagnóstico.

• Terapéutica de mayor costo• Aumenta el riesgo de morbimortalidad.• Riesgo de transmisión en la unidad de

internación.

Factores de riesgo potenciales para colonización de SAMRC

• ATB recientemente 59%• Consultas en guardia 46%• Enfermedades crónicas 35%• Hospitalizaciones recientes 26%• Antecedentes quirúrgicos 21%• Hospital de día 19%• Contacto familiar 17%

Desafios

• ATB por via oral para SAMR• S aureus con sensibilidad intermedia a vancomicina• EVR como causa de colonización e infección• S neumoniae resistente a penicilina• Enterobacterias y gonococo resistentes a FQ• Prevalencia de bacilos gram negativos productores de

BLEA (klebsiella. Coli. Acinetobacter)• A carbepenemasa (pseudomona. Acinetobacter.

Bacteroides. Serratia)• Meningococo resistente a cloranfenicol• Prevalencia de TBC multirresistente

Uso apropiado de ATB

• Prescripción sólo cuando sea necesario, utilizando el agente más adecuado (focalizado), el cual es utilizado en la dosis adecuada y por el tiempo correcto

Infect Med 2002;15:395

Prevención VacunarRetirar catéteres innecesarios

Diagnóstico y Identificar patógenoTratamiento eficaz Control de infección

Uso de ATB inteligente VigilanciaConsulta a expertosNo tratar colonización ni contaminaciónSaber cuando decir que NO a la VancomicinaSuspender antibióticos con tratamiento cumplido

Prevenir transmisión Aislamiento

Pasos a desarrollar para adecuado uso de los Antibióticos. CDC

Cuando debemos indicar un ATB tenemos que plantearnos:

Si el paciente realmente necesita tratamiento, esta infectado?. Requiere profilaxis?

• Si es así que:• Tipo de huésped y sus antecedentes. • Cual es su foco infeccioso• Que germen queremos cubrir • Por que vía vamos a tratar al paciente• Durante cuanto tiempo vamos a mantener

dicho tratamiento

Cuando se debe modificar un esquema ATB

• Aparición de un germen resistente al tratamiento instituido con evolución tórpida

• Inadecuada concentración del ATB • Reacción adversa del ATB

Indicación ATB.

• Profilaxis. Medica. Quirúrgica.• Tratamiento empírico.• Tratamiento clínico documentado.• Tratamiento microbiológicamente

documentado.

Elementos útiles para un mejor uso de los ATB

• Laboratorio• Guías• Normas• Vigilancia• Políticas de utilización• Monodosis• Suspensión• ATB de amplio espectro• Planes de educación

Test (+) reducción

P

Uso de ATB 77 – 90 % < 0,002

Análisis de orina

87 – 90 % <0,15

Hemograma 61 – 100% < 0,2

Tiempo de atención

49 % < 0,001

Impacto de estudiar Influenza en una sala de emergencias

Bonner 2003. Sharma 2002

Profilaxis medica

• OMA• Infección urinaria• Asplenia• Fiebre reumática• HIB. Meningococo• Endocarditis. TBC.

Patologías más frecuentes

• OMA• Faringitis• Infección urinaria• Neumopatías• Bronquitis• Celulitis

Uso de ATB en Internación en el Dto de Pediatria. Incidencia

Resultados:

En un período de 8 semanas ingresaron al Departamento de Pediatria 478 pacientes, evaluandose 139 de ellos (29%) que recibieron en 166 oportunidades distintos esquemas de ATB.La población estaba compuesta: 47% de sexo femenino y 53 % de sexo masculino.Edad media de 6.4 años con una mediana de 4.5 a.

Motivo para indicación de los antibióticos:

Documentado: 36 epis. (21.6%) Empírico: 89 epis. (53.6%) Profilaxis Qx. 41epis. (24.6 %)

- Profilaxis: adecuada 95.2%- Inadecuada 4.8%

IH 15 epis. (12 %).EH 110 epis. (88 %).

Vía Oral 5 pac. (10.1 %).EV 56 pac. (89.9 %).

Uso de ATB

• 1 ATB 105 epis (62.6%)• 2 ATB 58 epis (35.5%)• > 3 ATB 3 epis (1.8%)

• Score de Gravedad y ATB: • 2: 20.3%• 3: 15.2%• 4: 64.4%

Indicación de profilaxis Quirúrgica

Cuando indicar profilaxis ?

• La Profilaxis Antibiótica se recomienda en cirugías con riesgo de infección mayor o igual al 5%, o en aquéllas en que el riesgo es menor pero su presencia podría acarrear elevada morbimortalidad, siendo sus beneficios en otros procedimientos menos claros.

C o n c e p to s g e n e ra le s :♦ E s im p o rta n te te n e r e n c u e n ta q u e la p ro f ila x is A T B

p re q u irú rg ic a n o e v ita la s in fe c c io n e s q u e n o e s tá nre la c io n a d a s a l s itio q u irú rg ic o .

♦ L a a n tib io tic o te ra p ia d e b e se r d ir ig id a c o n tra e la g e n te in fe c c io so m a s p ro b a b le , y q u e lo g re u n ab u e n a c o n c e n tra c ió n e n lo s te jid o s c o m p ro m e tid o sp o r la c iru g ía .

♦ D e b e e v ita rse e l u so d e A T B d e a m p lio e sp e c tro .♦ L a d o s is fu n d a m e n ta l e s la p re v ia a l a c to q u irú rg ic o

d e n tro d e la s 2 h o ra s p re v ia s a la in ic ia c ió n d e l a c toq u irú rg ic o , o e n la in d u c c ió n a n e s té s ic a .

♦ L a p ro lo n g a c ió n d e lo s A T B (d u ra n te 2 4 h s ) e sse g u ra m e n te in n e c e sa r ia e n la m a y o r ía d e lo s c a so s .

♦ .E l A T B d e b e se r e n lo p o s ib le ú n ic o , d e b a jato x ic id a d y b a jo c o s to .

♦ S i la c iru g ía se p ro lo n g a p o r m a s d e 4 h s o h a y u n ap e rd id a m a s iv a d e sa n g re d e b e rá re p e tirse e l A T B ala s 6 h s .

♦ T e n e r e n c u e n ta q u e e l A T B n o re e m p la z a u n aa d e c u a d a té c n ic a q u irú rg ic a

Tiempo de administración del Antibiótico e Infección de herida

TIEMPO % I. DE HERIDA

TEMPRANO > 2 h. antes de la cirugía 3,8 %

PREOPERATORIO < 2 h. antes de la cirugía 0,6 %

PERIOPERATORIO 3 h. después de la cirugía 1,4 %

POSTOPERATORIO 3-24 h. después de la cirugía 3,3 %

Classen DC. et al . N Engl J Med. 1992; 326(5): 281-6.

Tratamiento empírico

• Momento del comienzo de síntomas• Factores relacionados al paciente• Prevalencia de gérmenes• Sensibilidad de los gérmenes• Propiedades farmacocinéticas del ATB

Combinación de ATB

• Amplia cobertura• Efecto sinérgico• Posibilidad de crear resistencia• Actividad bactericida• Reducir toxicidad

Guías para el uso adecuado de antimicrobianos. Objetivos

• Proveer el mejor tratamiento para el paciente individual

• Orientar la prescripción adecuada• Limitar el uso de ATB profilácticos • Retardar el desarrollo de resistencia• Minimizar los efectos adversos• Mantener una estrategia costo-efectiva

Medidas útiles• Proveer tratamiento adecuado de infecciones severas• Conocer flora y sensibilidad locales• Drenaje completo de abscesos, empiema, etc.• Remoción de material protésico infectado• Monitorear niveles terapéuticos si corresponde• Minimizar la presión ATB para el desarrollo de

resistencia• Evitar cursos prolongados de ATB empíricos• Simplificar tratamiento ATB en base a los resultados del

cultivo• Utilizar drogas de espectro restringido si es posible• Establecer umbrales para la prescripción de ATB• Criterios predeterminados para suspensión de ATB

Políticas para el uso de ATB

• Restrictivas: sólo indicada por el infectologo.

• No Restrictivas: programas de optimización en el uso con libertad de prescripción.Compromiso en el seguimiento del paciente. Vademécum. Normas de profilaxis médica y quirúrgica. Tratamientos estandarizados. Adecuada vigilancia de IH y gérmenes prevalentes. Discusión de pacientes. Formularios de prescripción con fundamentación. Devolución de los resultados.

Políticas para el uso de ATB

• Requerimiento de autorización• Restricción de formulario• Optimización de la administración• Sustitución automática• Auto stop 24 hs para profilaxis o

tratamiento empírico• Ciclado de antimicrobianos

Políticas en el uso de ATB

• Desintensificación: máxima cobertura empírica al inicio con reducción posterior del espectro con los datos microbiológicos.

• Cambios en los esquemas empíricos en respuesta a brotes de patógenos resistentes.

• Cambios programados de los distintos ATB a utilizar.

Infección de herida quirúrgicaDto. de Pediatría Htal Italiano

• Tipo de herida- Herida Limpia 4 (5.9%).- Limpia contaminada 1 (2.7%).- Contaminada-Sucia 2 (10.5%).

• Tipo de cirugía- Cirugía Cardiovascular 19 1 infección (5.2%).- Cirugía General 58 4 “ (6.8%).- Neurocirugía 17 2 “ (11.7%).- Cirugía Traumatológica 23 no infección.

Uso de ATB en Internación en el Dto de Pediatria. Incidencia

Resultados:En un período de 8 semanas ingresaron alDepartamento de Pediatria 478 pacientes, evaluandose139 de ellos (29%) que recibieron en 166 oportunidadesdistintos esquemas de ATB.La población estaba compuesta: 47% de sexo femenino y 53 % de sexo masculino.Edad media de 6.4 años con una mediana de 4.5 a.

Dr.Marco del Pont HIBA

Uso de ATB

• Documentado 36 epis (28.8%)• Empírico 105 epis ( 63.2%)• Profilaxis 41 epis (24.6%)

• Profilaxis: adecuada 95.2%Inadecuada 4.8%

Dr.Marco del Pont HIBA

Uso de ATB

• 1 ATB 105 epis (62.6%)• 2 ATB 58 epis (35.5%)• > 3 ATB 3 epis (1.8%)

• Score de Gravedad y ATB: • 2: 20.3%• 3: 15.2%• 4: 64.4%

Dr.Marco del Pont HIBA

Motivo para indicación de los antibióticos:

Documentado: 36 epis. (21.6%) Empírico: 89 epis. (53.6%) Profilaxis Qx. 41epis. (24.6 %)

IH 15 epis. (12 %).EH 110 epis. (88 %).

Vía Oral 5 pac. (10.1 %).EV 56 pac. (89.9 %).

Uso de ATB en Profilaxis Quirúrgica

• Adecuado 95.2 %.• Inadecuado 4.8 %.

Dr.Marco del Pont HIBA

Foco o condición clínica de los pacientes

• Neutropenia + fiebre 32 episodios.• Respiratorio bajo 27 episodios.• Sepsis 9 episodios.• Lactante febril 8 episodios • Abdominal 8 episodios• Meningeo 8 episodios• Piel y partes blandas 7 episodios • Gastrointestinal 4 episodios• Urinario 4 episodios• Otros 8 episodios .

Costos en un período de 2 meses

% $

ATB 80.5 11.177

Antivirales 14.5 2024

Antimicóticos 4.8 672

Total 13.872

Costo por pac 29$.Por episodio 84$

Dr.Marco del Pont HIBA

Uso de ATB

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

1/8/99 5/00 11/00 6/1/01 1/11/01 1/2/02 1/11/02 7|03 11/11/03 20/08/04

Período

Porc

enta

je

SalaUTINeoLineal (UTI)Lineal (Sala)Lineal (Neo)

Dr.Marco del Pont HIBA

Uso de antibióticos en estudios de prevalencia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

00/ 8/ 99 00/ 5/ 00 00/ 11/ 00 00/ 6/ 01 00/ 11/ 01 00/ 5/ 02 00/ 11/ 02 00/ 7/ 03 00/ 11/ 03 00/ 8/ 04 00/ 6/ 05

Mes y año

Porc

enta

jede

uso

UTI

Neo

Lin eal ( UT I )

Lin eal ( Neo)

Pacientes con ATB

0%

10%

20%

30%

40%

2005 2006 2007Año

ATB en Sala y UTI

ATB e Neo

Dr.Marco del Pont HIBA

Sensibilidad de los gérmenes (2006-07)• SAMR (27 muestras) 10%. (< PC 10 NNIS)• SCN (103 muestras): sensible a oxacilina 4%. (PC 90 NNIS) Vancomicina

100%. TMS-SMZ 50%. RMP 36%• Acinetobacter (2 muestras): AMK. CAZ. Carbapen. Cipro 100%• E coli (12 muestras): AMK. Cipro. Carbapen. Piperac 100% (PC 10 NNIS).

Cefalosporina 1ª 80%. Cefalosporina 3ª 71%• Klebsiella (28 muestras): carbapen 100% Cipro 93%. Piperac 71%. AMK

61%. TMS 45%. Cefalosporina de 3ª (PC 90 NNIS)• Enterococcus (11 muestras): Ampicilina. Vancomicina. Nitrofuranos 100%• EVR: ninguno (PC 10 NNIS)• Pseudomona (4 muestras): Cipro. Carbapen. Cefalosporina 3ª 100% (<PC

10 NNIS). AMK . Piperac 75%• Enterobacter (9 muestras): AMK. Carbapen. TMS-SMZ 100% (PC 10 NNIS).

Cipro 89%• Serratia (8 muestras): AMK. Carbapen. Cipro. TMS-SMZ 100%

Dr J Marco del Pont Neonatología HIBA 2007

Nuevos ATB

• SAMR considerar TMS. RMP. Clindamicina. Acido fusidico. Minociclina. Nuevos: Synercid, linezolid, oritavancina, tigeciclina

• EVR synercid, linezolid, oritavancina• Neumococo considerar B lactamicos. RMP.

Vancomicina. Nuevo telitromicina, nuevas FQ, linezolid?

• Gram negativos considerar FQ, TMS, AG, colistin. Cloranfenicol. Nuevos: tigeciclina, carbapenemes

Nuevos ATB

• Ketolidos telitromicina• Carbapenemes ertapenem, doripenem,

faropenem• Oxazolidonas linezolid• Quinolonas gatifloxacina, gemifloxacina,

moxiflozacina

Conclusiones

• Tratar sepsis no colonización• No quimioprofilaxis sin evidencia cierta• Racionalizar el uso de ATB• Usar el ATB específico cuando sea

posible• Reservar el uso de ATB de amplio

espectro• Suspender los ATB precozmente

Las manos deben ser un elemento de protección y contención. Higienice sus manos. Muchas gracias