CAZ CLINICCAZ CLINICCAZ CLINICCAZ CLINIC

A.G, 42 ani, sex masculin, mediu urban

03.01.2007, ambulator:lombalgie cu caracter mecanic,

fara iradiere radiculara, cu debut insidios in iun 2006

Rg col lombara (24.08.2006): sacralizare dreapta L5, osteofite laterale L1;

deviatie in ax a coloanei lombare

APP: 1989: Fistula perianala operata1997: sdr alergic sever medicamentos2006 (IV): Sdr metabolic; Steatoza hepaticaHTA gr I risc inalt: Nebilet 5mg/zi;Obezitate gr I; Obs Adenom prostata;

Nevralgie intercostala T12CVM: fost fumator, consumator ocazional de

alcoolsofer

Examen fizicIMC=34kg/m2, afebrilSdr vertebral lombar important: redresare

lombara, durere la palparea apof spinoase lombare (L1,L2), contractura musculara paravertebral lombar bilat, predom stg; Schober=0cm, lateroflexie mult limitata; E absenta;

Fara sdr radicular

• Lombalgie cu caracter mecanic• Sdr vertebral lombar• Descrierea Rg-suferinta de tip mecanic

• Dg+: Lombalgie subacuta prin discopatie; HTA, Obezitate gr I;

• Recomandari:• Masuri generale: evitarea ef fizic, frigului,

ortostatismului prelungit• Scadere ponderala• Tratament: Almiral 1f/zi, im, Mydocalm

450mg/zi, Tramadol 50-100mg/zi la nevoie• Tratament fizicalkinetic: crt rectangular,

Trabert, CDD + KT

Evolutie• 09.01: sdr vertebral lombar

persistent (in conditiile continuarii activ fizice)

• Recomandare: Rg col lombara centrata pe L1 (f+p)

• Rg col lombara (12.01.07):disc L4-L5 foarte ingustat cu contur

neregulat, posibil dupa discita stabilizata; tasari vertebrale mediane la nivel corpilor vertebrali;

Internare pe 18-01.2007, Clinica I Reumatologie

Lombalgie cu caracter permanent predominant mecanic + sdr vertebral

lombar persistent + transpiratii, afebril + raluri sibilante 1/3 inf hemitorace drept

1. Discita L4-L5 TBC/ bacteriana (fistula perianala in antecedente)

2. Osteoporoza sistemica cu tasari vertebrale

• Rg toracica (18.01): absenta lez evolutive pulmonare; doua opacitati liniare atelectatice fine baza plaman drept…..neo?

• IDR tuberculina: negativ• IRM col lombara programare

pe 06.02.2007

• Sdr inflamator moderat: VSH=32/40/46 mm/1hCRP= +• Bilant hematologic:Hb=15,5g%; Ht=46,5%GA=12 400/13 600/mm3 cu FL normalaTr= 194 000/mm3• Bilant metab glucidic si lipidic N• TFR N• TFH:TGO=26u/l, TGP=65u/l, GGT=71u/l,

FA=201U/lUrocultura negativa

Sdr usor de citoliza + colestaza + consum de alcool

• Ecografia abdominoapelvina: hepatomegalie + Smegalie gr I

• markeri virali absenti

Tasari corpi vertebrali lombari

• DXA col lombara : scor Z sub media de varsta

• DXA sold-nu s-a efectuat

• Bilant fosfocalcic N• Electroforeza N• TSH N• Testosteron usor sub limita inf a normalului

Tratament in cursul spitalizarii:

• Tilcotil 1f/zi + Omeran 20mg/zi• Clorzoxazon 100mg/zi• Tramadol 50-100mg/zi• Tratament fizical kinetic

• Evolutie stationara

• Externare pe 30.01 2007:Dg: Lombalgie subacuta prin

discopatie – forma trenantaObs Discita L4-L5Hepatopatie cronica de etiologie

neprecizataHTA grad I risc inaltObezitate gr I

Recomandari:• Masuri generale• Continuare program kinetic la domiciliu• Efectuarea IRM col lombara conform

programarii 06.02• Adresare Institului de Gastroenterologie

pentru evaluarea suferintei hepatice• Tratament: Ketoprofen SR 200mg/zi,

Tramadol 50-100mg/zi, Nebilet 5mg/zi, LIV 52 2tb/zi

• Revine cu rezultatul la IRM

• 31.01.2007: internare Cl de Neurochirurgie 2:

Spondilodiscita L4-L5 primitiva

• CT: spatiu L4-L5 mult ingustat, cu aspect usor neregulat al platourilor fara semne de distructie a platourilor

• 08.02.2007: IRM col lombara:

Masa tumorala voluminoasa cu structura heterogena situata pe topografia T12 si partial L1 ( jumatatea postero-laterala stg) cu bombarea retrozidului T12, compresia medulara si respectiv compresie subtotala a sacului dural; extensie laterala stg cu invazia arcului costal lateral stg 12, a pilierului diafragmatic stg, extensie post si laterala stg in structurile musculare de vecinatate, aspect care sugereaza lez osoase de tip secundar. Pensarea interliniului articular L4-L5 cu stergerea semnalului discal

Diagnosticul ?• Tumora osoasa T12 primitiva cu invazie

locala

sau

• Lez osoasa secundara

? prostata, tiroida, pulmon, digestiv, rinichi

Explorari utile:• Scintigrafie osoasa: lez osoasa

secundara sau primitiva

• Eco gl tiroida, PSA, CT toracic/abdominal

Recomandari:• Adresare serviciului de Oncologie

Ce am invatat ?Ce am invatat ?Ce am invatat ?Ce am invatat ?

• 1. ex clinic dicteaza explorarea paraclinica (suferinta de coloana lombara inalta cu modif Rg de col lombara joasa)

• 2. persistenta/agravarea simptomatologiei impune continuarea investigatiilor dar si stoparea tratamentului (in special a celui fizical-kinetic) (lombalgie cu caracter mecanic in ambulator vs lombalgie cu caracter permanent la internare)

• 3. la tanar/adult sa nu ne gandim doar la suferinta de tip inflamator/mecanic/infectios ci si la cea neoplazica

• 4. tasare vertebrala fara FR majori (mai ales la un barbat adult) nu inseaman OP

• 5. interpretare Rg fara fil Rg/film Rg de calitate impune efectuarea altui film Rg

Unde am gresit?Unde am gresit?Unde am gresit?Unde am gresit?