Lokalanestetika 160414 Dagkirmöte / Gävle

Metha Brattwall MD, PhD

Sahlgrenska/Mölndal

Anestesiolog, Algolog

Dagkirurgi o postop-smärta < 50% adekvat smärtlindring Negativa konsekvenser – krävs evidence-based, planerad och multimodal approach

Varför? Minerva Med. 2016 Feb;107(1):1-13.

Activity-based costing analysis of the analgesic treatments used in postoperative pain management in Italy. Fanelli A et al.

high heterogeneity in the treatment of moderate to severe pain

The majority of the analgesic techniques considered in the analysis is not recommended by any guideline and their application in real life can be one of the reasons for the high incidence of uncontrolled pain, which is still reported in the postoperative period. .

Vad ingår i multimodal? • Paracetamol • NSAID • Opioider • Ketamin • Gabapentiner • Glukokortikoider • Alfa-2-agonister • Lokalanestesi/Blockad

Ref: Elvir-Lazo and White. The role of multimodal analgesia… Curr Opin in Anaesth. 2010, 23;697-703

Innehåll

1. Lokalbedövning/risker/tox.

2. Olika typer av blockader

3. Utskrivningskriterier

4. Sammanfattning

1. Lokalbedövning, farmakologi

Blockerad impuls- ledning

Sker genom att l.a. hämmar transport av Na-joner genom membranet

1884-1998 Estrar Amider

Faktorer att tänka på:

Anslagstid

Effekt-duration

Sensoriskt/muskulärt block

Toxicitet

Anslag – Duration Ju snabbare anslag, ju kortare duration

Olika effekt

Snabbast – Carbocain

Duration – Längst: Ropivacain

Muskelpåv. – Mest: Carbocain

Toxiskt – Mest: Bupivacain

Anslagstid Ropivacain:

Chirocain:

Bupivacain:

Carbocain:

Anslag 10-25 min

“ “ snabbast

Duration av nervblockad? Duration T1/2

Lidocain 2 1,6

Mepivacain 2-3 1.9

Prilocain 4 1,6

Bupivacain 6 2,7

Chirocaion 6 1.3

Ropivacain 6-10 1,8

Vår rutin…. (PM)

Lathund, % av totaldos Vikt Carbocain 5 mg/ml

20 ml (maxdos) Adrenalin 5 microg/ml

Ropivacain 5mg/ml (maxdos) KAX

KVAR Ropi 5 mg/ml till portar ++++ (maxdos mg kvar)

< 50 kg Enbart Adr 90 mg 63% (144 mg)

10 ml 37% (50 mg)

50-60 kg Enbart Adr 90 mg 60% (150 mg)

10 ml 40% (50 mg)

60-70 kg 100 mg 30% (300 mg)

90 mg 50% (180 mg)

8 ml 20% (40 mg)

70-80 kg 100 mg 28% (350 mg)

90 mg 43% (210 mg)

14 ml 30% (70 mg)

80-90 kg 100 mg 25% (400 mg)

90 mg 38% (240 mg)

17 ml 37% (85 mg)

90 - 100 kg 100 mg 22% (450 mg)

90 mg 30% (270 mg)

24 ml 48% (120 mg)

> 100 kg 100 mg 20% (500 mg)

90 mg <30% (300 mg)

30 ml 50% (150 mg)

Räkne-exempel…. 60 kg; Maxdos Carbocain 300 mg eller

Ropivacain 180 mg / 4 timmar

Carb 5 mg/ml 20 ml = 100 mg 33% av total

Ropi 9 ml, 10 mg/ml = 90 mg 50% “

Ca 20% kvar, hur många ml Ropi 5 mg/ml?

Forts räkne-ex 60 kg; Maxdos Carbocain 300 mg eller Ropivacain

180 mg / 4 timmar

Carb 5 mg/ml 20 ml = 100 mg 33% av total

Ropi 9 ml, 10 mg/ml = 90 mg 50% “

Ca 20% kvar, hur många ml Ropi 5 mg/ml?

36 ml = ca 7 ml

Olika koncentration – vad välja

Svag - mindre toxisk, kortare duration

Stark – mer toxisk, längre duration

Adjuvans Adrenalin – neuronal ischemi? 25% förlägd effekt

Bikarbonat – snabbare anslag

Clonidin – förlänger effekt

Dexamethasone - ”

Dexmedetomidin - ”

Opioider ex Mo - ”

Adjuvans Dexamethasone

Reg Anesth Pain Med. 2016 Mar 24. [Epub ahead of print] A Multicenter Randomized Comparison Between Intravenous and Perineural Dexamethasone for Ultrasound-Guided Infraclavicular Block. Leurcharusmee et al CONCLUSIONS: Compared with its IV counterpart, PN dexamethasone (5 mg) provides a longer duration of motor block, sensory block, and postoperative analgesia for US-guided infraclavicular block. Future dose-finding studies are required to elucidate the optimal dose of dexamethasone.

Minskad smärta vid injektion

• Hur spruta?

• pH - surt

• Bikarbonat (Natriumbikarbonat 100 ml 50 mg/ml, tag 1 ml/10 ml lokalanestetika = 5 mg/ ml)

Oönskade effekter: Nervskador - <0,1%

Infektion

Hematom

Kärlskador – dissektion

Pneumothorax

Phrenicus-pares

Stellatum-blockad

ÖVERDOSERING LOKALANESTETIKA Stigande plasmakonc:

• Dysartri, Eufori, Metallsmak, Tungstickn.

• Dubbelseende

• Muskelryckningar

• Coma + Andningsstillestånd + Hjärtstillestånd

BEH: Stoppa tillförsel av LA, ge Pento/Propofol, Syrgas, Intralipid?

2. Olika blockader • Bakgrund

• I sårkanter

• I.v.

• I frakturhematom

• IVRA

• Intra-articulärt

• Blockader

Kombination med GA?

Dubbel risk???

Fördelar med regional anestesi Bra postoperativ analgesi

Lång duration

Mindre PONV

Ökad nöjdhet

Minskad oro

Minskad utveckling av central sensitisering och långvarig smärta?

Negativa effekter av L.A.?

Undvika Bupivacain i leder? – chondromalaci

Ropivacain – ej broskskador?

Kontinuerlig blockad i led ej bland indikationerna Ref: Piper, Kim. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:986-91.

Fördel / Nackdel före op +

Minskat behov opioider

Lugnt uppvaknande

Minskat behov narkos

Kortare tid på UVA

-

Längre tid för förberedelse

Fördel / Nackdel efter op

+

Försenar inte opstart

Längre effekt postoperativt

-

Mer opioider behövs peroperativt och vid avslut

Lokalbedövning i sårkanter

Före opstart – Carbocain

Vid avslut – Bupivacain, Ropivacain, Chirocain

I framtiden Liposomal Bupivacain? Ref: Hariharan et al. The effect of preemptive analgesia in postoperative pain releaf – a prospective double-blind randomized study. Pain Med 2009. 10(1);49-53.

Casati et al. Sciatic nerve block, Eur J Anaesth. 2005;22(6):452-6.

Chahar et al. Lipos bup.. J of Pain Res. 2012

Lidocain Xylocain 10 mg/ml i.v; 0,5 – 1,0 mg/kg Spray I.v. infusion – bra vid visceral smärta

IVRA Citanest 5mg/ml

Frakturhematom

Dislocerad Greenstick

Dislocerad Greenstick

Morfin / LA i leder

• Finns perifera opioid-receptorer

• Långverkande

• Minimidos 2 mg

Ref: Kalso et al,

Pain 2002 Aug;98(3):269-275

”KAX coctail” 9 ml Ropivacain

10 mg/ml=90 mg

+

1 ml Ketorolac

30 mg/ml=30 mg

+

10 ml Morfin Special 0,4 mg/ml= 4 mg

Total 20 ml

Increase Ropivacain? Change Ketorolac/ Diclofenac? Pure Morphine?

Home Regional Anaesthesia

Kontinuerligt interscalene block

Efter större axel-kirurgi – rotator cuff

– subacromial decompression

– shoulder arthroplasty

Russon, et al. — Br J Anaesth 97: 869, 2006

What Kind of Equipment?

Jens Børglum Neimann, MD, PhD, MBA, June 2010

Teknik nervblockad

Stimuplex

Ultraljud

In plane / Out of plane

Vinkel på nålspets

Luft…

Nöjdhet: ”alla är glada så länge blockaden sitter i”

Hur välja blockad?

ARM - plexus

Axel: Interscalen

Suprascapularis

Armbåge: Supraclav

Hand: Supra/infra clav

Axillär plexus

BEN –

Höft: Fascia iliaca comp

Knä: Femoralis

Bakfot: Poplitea (tibialis + peroneus)

Framfot: Fotblockad

Plexus brachialis

Interscalene brachial plexus

29.04.2016

Interscalen plexus

Supraclavicularis

http://neuraxiom.com/crosssection.tif

Poplitea-block

Lågdos-spinal

• 3-5 mg Bupivacain Tung

• 10 µg Fentanyl/Sufenta

• = ca 3 ml volym

Nytt: Kort-Spinal

2-chloroprocaine (2-CP) 20mg/ml =

Kortverkande

Sensoriskt block<146 min (jfr Bupivacain 329 min)

3. Utskrivningskriterier

Mobilitet?

Sensibilitet?

En plan för då blockaden släpper!

Recovery Scores

Moves all 4 limbs Moves 2 limbs No limb movement

Can deep breathe & cough Dyspnoea / limited breathing Apnoea

BP ± 20% baseline BP ± 40% baseline BP ± 50% baseline

Fully awake Arousable Unresponsive

SpO2 >92% on air SpO2 >90% onO2 SpO2 <90% on O2

Activity:

Respiration:

Circulation:

Consciousness:

Oxygenation:

2 1 0

2 1 0

2 1 0

2 1 0

2 1 0

Score

Max score 10; need >9

Aldrete — J Clin Anesth 7: 89, 1995

“Fast-track” Score Similar to Aldrete +

– Pain: • none or mild discomfort 2 • controlled moderate–severe pain 1 • persistent moderate–severe pain 0

– PONV • minimal nausea no vomiting 2 • controlled transient retching 1 • persistent PONV 0

Maximum 14 – >12 (no score <1): fast-track eligible

White — J Clin Anesth 11: 78, 1998

Påverkan av blockaden:

Kan kissa?

Styrsel av extremitet?

Blockaden släpper kl.23!?

Väl hemma…….. ”Vad gör jag om det blöder?”

”Vad får jag göra närmaste dygnet?!

”om jag får jätteont?”

INFO

Telenummer

Radiusfraktur + osteosyntes Prospektiv uppföljning n=69

Supraclav block

0 block NSAID 0 NSAID

NRS sen kväll

7,0 5,0 4,4 7,2

NRS dag 1

4,2 6,0 2,4 4,7

discharge evening day ofsurgery

Day 1 Day 2-3

1,2

7

4,2

1,5

2,4

5

6

2,3

Pain after fracture repair -13 block no block

Demografi + block Kv / Män Ålder Hö / Vä Duration

block Sucsess rate

2013 n=56

87% kv Medel 59 år

2015 n=72

44 / 18 71% kv

20 - 80 22 / 34 8-22 88 %

12/28 sövdes

Första dygnet, kväll n= VAS på

sjh vid hemgång

Hemma Antal VAS>3

Hemma Antal VAS > 6

Hemma Medel VAS

Värsta VAS

2013 50 (56) 1,3 72% 56% 6,7

2015 72 0,14 40/71 56%

35/71 49%

8=värsta 55/70 kväll-natt

”Rebound pain”

”Studsande smärta” -Mer ont när blockaden släpper?

J Arthroplasty. 2016 Feb 8. pii: S0883-5403(16)00125-X. doi: 10.1016/j.arth.2016.02.006. [Epub ahead of print]

Preemptive Femoral Nerve Block Could Reduce the Rebound Pain After Periarticular Injection in Total Knee Arthroplasty. Youm YS1, Cho SD1, Cho HY1, Hwang CH2, Jung SH1, Kim KH1.

Reg Anesth Pain Med. 2007 May-Jun;32(3):186-92.

Rebound pain scores as a function of femoral nerve block duration after anterior cruciate ligament reconstruction: retrospective analysis of a prospective, randomized clinical trial. Williams BA1, Bottegal MT, Kentor ML, Irrgang JJ, Williams JP.

4. Sammanfattning - att tänka på för framtiden

• Använd lokalanestetika på rätt sätt

• Kräv samarbete inom teamet

Vad ska vi göra? Preventiv behandling- finns evidens Pre-emptive treatment-? Ref: Katz et al 2003 (a systematic review)

162 studier: Preventiv - 62 för, 39 emot

Preemptive - 20 för, 41 emot

Checklista för säkerhet vid operationer Operation 3 Mölndal 2015-10-28 Före inledning av anestesi >>> Före incision >>> Innan operatören lämnar operationssalen

Förberedelse Patienten har bekräftat följande: • identitet • informerad om och införstådd med operation • Operationsområde markerat/ej tillämpligt • Har säkerhetskontroll för anestesi utförts? • Är pat. Korrekt upplagd? • Namn och telefonnummer till ansvarig narkosläkare. Har patienten något av följande: Känd allergi? • Nej • Ja Risk för aspiration/svår intubation? • Nej • Ja och utrustning/assistans är tillgänglig Finns det någon känd smitta? • Nej • Ja Finns det risk för stor blodförlust? • Nej • Ja, planerar blod, infart och vätska Risk för hypotermi? • Nej • Ja, och åtgärder är planerade/vidtagna

Timeout Presentation av namn och yrke på operationsteamet om inte alla känner varandra sedan tidigare. Ansvarig narkosläkare nämns med namn. Operationsteamet bekräftar muntligt • Patient ID • Planerad operation • Är det rätt sida som ska opereras enl operatör och Operätt? • Operatören redogör kortfattat för planerad operation: vilka kritiska eller förväntade problem finns, operationens längd, förväntad blodförlust? • Operationssjuksköterskans och undersköterskans bedömning: Plan för behov av utrustning och preparathantering klar? • Anestesipersonalens bedömning: Finns några patientspecifika eller anestesiologiska problem? Behov av blodprodukter? Vilken postoperativ smärtlindring är planerad? Har antibiotikaprofylax givits inom de senaste 60 minuterna? • Ja • Ej tillämpligt Har trombosprofylax givits enligt ordination? • Ja • Ej tillämpligt

Avslutning Checklisteansvarig får muntlig bekräftelse av laget: • Vilket ingrepp har utförts och speciella postoperativa ordinationer • Att antal instrument, torkar och nålar stämmer • Preparat korrekt hanterade • Finns problem med utrustningen som behöver uppmärksammas? • Är Operätt rätt ifylld? ______________________________________ • Vad kan vi lära? Vad kan vi göra bättre nästa gång?

MULTIMODAL ANALGESI • Reducerar behov av

sjukvård

• Minskar medicinska komplikationer

• Ökar patienttillfredsställelse Ref: Skinner HB, Am J Orthop. 2004;33:5-9

Focus på återhämtningen

ANALGESIA Alimentation Alertness Ambulation

Farmakologisk smärtlindring + lokalbedövning

Lång effekt:

•Blockad + adjuvans

•Liposomalt Bupi i sårkanter

•Pump, kateter i sårkanter

•????

Tack!

Metha Brattwall Anestesiolog/Algolog