LOGIC HOSPITAL

2011Lowering Glucose and Improving

Metabolic Control In Diabetes Patients

INSULINAS

Objetivos

1. Reconocer la importancia de la glucosa posprandial en la evolución de la DM2.

2. Identificar las diferencias y similitudes entre insulinas humanas y análogos de insulina.

3. Conocer las recomendaciones vigentes en cuanto a implementación y dosificación de regímenes de insulina.

GENERALIDADESGPP Y DETERIORO INSULAR

INSULINAS

Islote de Langerhans

´

Secreción insulínica bifásica normalS

ecre

ció

n in

su

lín

ica

Concentración de insulina basal

Fase temprana de secreción insulínica

Segunda fase de secreción insulínica

Respuesta glucémica y hormonal después de una comida

N Engl J Med 1971;285:443-449.

Glucosa

Insulina

Perfil glucémico de sujetos sanos vs sujetos con DM2

% función

de la célula

Hiperglucemia

posprandial

IGTDM 2 I

Fase II de

la DM 2

Diabetes tipo 2

25

100

75

0

50

-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14Años del

DiagnósticoLebovitz H, Diabetes Review 1999.

Historia natural de la DM2

La DM2 es una enfermedad progresiva: HbA1c media en UKPDS

Lancet 1998;352:854-865.

Islote a 93% de su masa.

Islote a 45% de su masa.

Candidatos al uso de insulina

• Pacientes con DM tipo1.

• El 40% de los pacientes con DM tipo 2:o Falla a los agentes orales o miméticos de incretinas

(no alcanzar metas con 50% de la dosis máxima).o Modalidad combinada AO + insulina.

• Situaciones especiales:o Pacientes en descontrol moderado a severo transitorio.o Pacientes candidatas con diabetes gestacional.

Diabetes Care 28:78–83, 2005

IDF Atlas, 3rd Edition, 2006

¿Qué porcentaje de pacientes usan insulina?

Contribución de la Glucosa PP a la cifra de HbA1c

Posprandio

Monnier L. Is postprandial glucose a neglected cardiovascular risk factor in type 2 diabetes? Eur J clin Invest 2000;30 (Suppl 2):3-11

Frecuencia de hiperglucemia posprandial durante un período de 1 semana en

pacientes con DM 2

*Glucosa posprandial absoluta >160 mg/dl en sangre total.

Determinaciones

elevadas de glucemia PP*

Porcentaje de pacientes (%)

HbA1c <7% HbA1c ≥7%

0 of 9 28.3 8.4

1–3 of 9 33.3 19.2

4–6 of 9 23.9 28.1

7–9 of 9 14.5 44.2

Bonora E. Diabetología 2006;49(5):846. With kind permission from Springer Science and Business

Media.

Efecto metabólico de la hiperglucemia Posprandial

Mecanismo hipotético que relaciona a la GPP con las complicaciones de la DM

PGA = productos de glucosilación avanzada

Ceriello. Diabetes Res Clin Pract 2009;86(Suppl 1):S2-6.

Parámetro

RR para tertil 3 vs 1 y 2 (95% IC)

Hombres Mujeres

Glucemia de ayuno 0.73 (0.35–1.54) 2.34 (0.66–8.20)

Glucosa PP (2 horas)

2.12 (1.04–4.32) 5.54 (1.45–21.20)*

HbA1c 1.11 (0.55–2.21) 1.35 (0.43–4.26)

IC = intervalo de confianzaHbA1c = hemoglobina glucosilada

*P<0.01 para comparación entre mujeres y hombres (valores PP)

Adaptado de Cavalot F. J Clin Endocrin Metab 2006;91:813.

Copyright 2006, The Endocrine Society

Hiperglucemia PP y enfermedad cardiovascular

Relación lineal entre glucemia poscarga (no glucemia de ayuno) y enfermedad cardiovascular

Glucosa Poscarga

Impacto de la glucemia posprandial sobre el riesgo de mortalidad cardiovascular (DECODE)

La GPP está asociada a incrementos en el grosor de la íntima-media carotídea (GIMC)

p <.01

p <.01

p <.01

p <.05

El control de la GPP reduce factores de riesgo cardiovascular

P=0.13

Además, el mal control glucémico posprandial

Guías,control- posprandial, IDF; 2007 , pp 10.

Se asocia con incremento en la incidencia de:

•Retinopatía

•Depresión

•Deterioro cognitivo

•Cáncer

Circulation 2005; 112(2):179-184

La hiperglucemia posprandial

está asociada con un

descenso significativo del

volumen sanguíneo

miocárdico y del flujo

sanguíneo miocárdico.

Hiperglucemia posprandial

¿Qué recordar?

1. Antes de hiperglucemia en ayuno, los pacientes han tenido hiperglucemia PP por varios años.

2. La concentración de HbA1c refleja no sólo el promedio de GA, sino también de GPP.

3. La hiperglucemia PP es factor independiente de riesgo cardiovascular y de otras complicaciones.

4. No debemos ignorar la GPP de nuestros pacientes con DM2.

Insulinas humanas vs Análogos

INSULINAS

Estructura de la Insulina

Insulinas: Antecedentes Históricos

Charles Best, Frederick Banting y Marjorie, 1921.

JJ MacLeod & James Collip

Evolución de la terapia insulínica

PORCINA HUMANA

Evolución de la terapia insulínica

CLASIFICACIÓN DE LAS INSULINAS

Análogos de Insulina(Ultrarrápidos)

Diferencias Moleculares

Acción y vida media

Análogos

Insulinas

ANÁLOGOS

• Mejor biodisponibilidad. • Más predecibles.• Más fisiológicas.

• Mejor control glucémico.• Menos hipoglucemias.

• Genera menos anticuerpos.

HUMANAS

• Mayor variabilidad en farmacocinética y farmacodinamia.

• Menos predecibles.• Mayor índice de

hipoglucemias.

Disociación de la Insulina

Insulina humana regular

Análogos ultrarrápidos

Insulinas - Evolución

Data derived from Malone JK et al. J Appl Ther Res 2004;4:19-25.

Elevaciones de GPPInsulina NPH vs Premezcla 75/25

En esquemas intensificados de inicio:

Insulinización oportuna

• Favorece la preservación del islote.

• Permite el reposo insular.

• Cubre deficiencia.

Endocrine Reviews, 2007; 28(2):187–218

¿Qué recordar?

1. Los análogos de insulina son insulinas humanas modificadas en su estructura que poseen propiedades adicionales a las insulinas humanas de uso tradicional.

2. Los análogos de insulina ultrarrápidos semejan la secreción fisiológica de insulina.

3. El uso de análogos en premezcla otorga un mejor control pre y posprandial, facilita los esquemas y minimiza las posibilidades de error.

Esquemas recomendados y Dosificación

INSULINAS

A1c 6.5-7.5% A1c 7.6-9.0%

Monoterapia

MET TZD iDPP4

IAG

Terapia dual

MET

+AGLP-1 o iDPP4

+TZD

+Glinida o SU

TZD +AGLP-1 o iDPP4

MET+Coleselevam

+IAGTerapia triple

MET +AGLP-1 o iDPP4

+TZD

+Glinida o SU

Terapia dual

MET

+AGLP-1 o iDPP4 o TZD

+Glinida o SU

Terapia triple

MET

+AGLP-1 o

iDPP4+TZD

+AGLP-1 o

iDPP4 +SU

+TZD

Endocrine Practice 2009;15:540

Modificación del estilo de vidaModificación del estilo de vida

Endocrine Practice 2009;15:540

• Cuando la terapia oral falla, es probable que la capacidad secretora de la célula beta ha sido excedida.

• En este momento es necesario iniciar insulina. Existen 4 alternativas:• Insulina basal. • Premezcla. • Prandial. • Basal-bolo.

Endocrine Practice 2009;15:540

• Insulina Basal: Iniciar con una dosis arbitraria pequeña (usualmente 10 U) al acostarse.

• Premezcla: Iniciar con una dosis en la principal comida del día (habitualmente la cena) y agregar otra aplicación posteriormente.

• Basal-Bolo: En comparación con las premezclas o la insulina basal, requiere 4 aplicaciones al día, siendo más eficaz y flexible. Se puede iniciar agregando 5 U de insulina prandial a un régimen basal.

Endocrine Practice 2009;15:540

Insulina Basal

Adaptado de Skyler JS: Insulin Treatment. In Lebovitz HE, ed. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3rd ed.

American Diabetes Association, 1998:186-203.

Premezcla de análogos de insulina (75/25)

Ultrarrápida NPL

Premezcla 75/25 25% 75%

Premezcla de análogos de Insulina:

75/25

Roach P and Woodworth JR. Clin Pharmacokinet 2002;41:1043-1057.

Esquema Basal-Bolo:Reemplazo fisiológico

Adaptado de Skyler JS: Insulin Treatment. In Lebovitz HE, ed. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3rd ed.

American Diabetes Association, 1998:186-203.

HbA1c < 7%*

Primero: lograr el control de ayuno

Después: control posprandial

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2008;31(12):1-11.

Contribución de la GA y GPP a la cifra de HbA1c

¿Qué recordar?

1. Iniciar esquemas de insulina “de menos a más” y titular la dosis lentamente con ayuda de monitoreo de glucosa capilar.

2. Incluir mediciones de GPP para ajustar las dosis de insulina.

3. Primero, lograr control de GA. Una vez controlada, trabajar sobre GPP.

Aspectosprácticos

Premezcla 75/25: Iniciando el tratamiento con insulina

Mezcla 75/25 Una vez al díaIniciar una dosis baja y ajustar

gradualmente

Dosis de inicio:•10 U, aplicación subcutánea.• Antes de la cena.

Recomendación para ADOs: •Continuar metformina, por lo menos 1-1.5 g/día en dosis divididas.•Se puede continuar también otros ADOs. Automonitoreo:•Glucosa en ayuno por cada 3-4 días†

†El médico y el paciente deben decidir si se requieren mediciones adicionales de glucosa.Hirsch, Bergenstal, Parkin, et al. Clinical Diabetes 2005;23:78

Premezcla 75/25:Ajuste de la dosis

Mix25 una vez al día (antes de la cena)Ajustar en base a la glucosa en ayuno:

GC <80 mg/dL → disminuir - 2 unidades

GB 80-109 mg/dL → Sin cambio

GC 110-139 mg/dL → +2 unidades

GC 140-179 mg/dL → +4 unidades

GC ≥ 180 mg/dL → +6 unidades

El ajuste de la dosis debe hacerse cada 3-4 días (2 veces a la semana)

Hirsch, Bergenstal, Parkin, et al. Clinical Diabetes 2005;23:78

Premezcla 75/25:Avanzar a dos veces al día

Si no se alcanza la meta de control glucémico después de 1-4 meses de tratamiento:

Dividir la dosis de insulina en 2 y aplicar la

mitad antes de la cena y la mitad antes del

desayuno.Seguir las recomendaciones para el uso

de Mix25 dos veces al día.Monitorear la respuesta del paciente.

Estas son recomendaciones generales. Cualquier régimen y algoritmo de dosificación requiere de ajustes adicionales para acomodarse a los requerimientos individuales del paciente.

Estos ajustes son responsabilidad del médico tratante.

Identificación del paciente de 75/25dos veces al día

Características clínicas

Paciente con DM2, A1C >9%

Aplicación dos veces al día antes del desayuno y cena

•Pacientes en ADOs con o sin Insulina Una Vez al Día

•Asintomáticos/Sintomáticos

•Glucosa en ayuno >110 mg/dL

•Glucosa antes de la cena > 110 mg/dL

Valoración del paciente: ¿Terapia actual? ¿Síntomas? ¿Glucosa?

Hirsch, Bergenstal, Parkin, et al. Clinical Diabetes 2005;23:78

Mix25 dos veces al díaIniciar con una dosis baja e incrementar

gradualmente

Pacientes vírgenes a insulina•Iniciar con 10 unidades antes del desayuno y cena.

Pacientes que ya usan insulina una vez al día•Calcular Dosis Diaria Total.•Dividir Dosis Diaria Total ÷ 2.•Aplicar la mitad antes del desayuno y la otra mitad antes de la cena.

Recomendación para ADOs: •Continuar metformina, por lo menos 1-1.5 g/día en dosis divididas.•Se puede continuar también otros ADOs .

Automonitoreo:•Glucosa en ayuno por cada 3-4 días†

Premezcla 75/25: Iniciando el tratamiento con insulina

†El médico y el paciente deben decidir si se requieren mediciones adicionales de glucosa.

o Glucómetro sencillo.o Sólo medición de glucosa.o Frecuencia: Diario.o Alternar mediciones pre y posprandiales.o Predice HbA1c dentro de metas.

AutomonitoreoAutomonitoreo

Premezcla 75/25 vs Insulina Glargina (pacientes vírgenes): Perfil de glucosa

Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-2044. PP: Posprandial

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Insulinas humanas vs AnálogosTiempos de aplicación

Si no se cuida le vamos a tenerque poner insulina, y es lo último que se puede hacer por una persona con

diabetes.

El paciente cree que se va a quedar ciego.

Esta es la principal causa por la que el paciente con Diabetes NO quiere ponerse Insulina.

No lo aceptan los pacientes.Es muy complicado para ellos.Es muy complicado para mí.

¿Y si ganan peso? ¿O les ocasionaateroesclerosis o hipoglucemia?

Causas de resistencia al uso de Insulina

Sitios y técnica de aplicación