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Lo scompenso cardiaco cronico: un modello di collaborazione ospedale-territorio per la qualità dell’assistenza e l’economia delle risorse OSPEDALE S. LUIGI - 9 E 30 NOVEMBRE 2010 L’AMBULATORIO DEDICATO Dott L. Mainardi Divisione di Cardiologia Ospedale degli Infermi – ASL TO 3 – Rivoli

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Lo scompenso cardiaco cronico: un modello di collaborazione ospedale-territorio per la qualità

dell’assistenza e l’economia delle risorse OSPEDALE S. LUIGI - 9 E 30 NOVEMBRE 2010

L’AMBULATORIO DEDICATO

Dott L. MainardiDivisione di Cardiologia

Ospedale degli Infermi – ASL TO 3 – Rivoli

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SUSA

GIAVENO

GRUGLIASCO

ASL 5: IL TERRITORIO

RIVOLI

COLLEGNO

ESTENSIONE 120 X 80 km

Tre Comunita’ Montane

360.000 abitanti

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ASL5: RETE AMBULATORIALE

AMBULATORI CARDIOLOGICI inseriti nel progetto scompenso

GIAVENOGRUGLIASCO

RIVOLI

territorio

ospedale

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OBIETTIVI GENERALIMiglioramento dell’assistenza al paziente

scompensatoCoordinamento dell’attività diagnostico-

terapeutica tra le varie figure mediche e infermieristiche coinvolte

MEDICO FAMCARDIOLOGO TERRITORIALE/OSPMEDICO MEDICINA GEN.INFERMIERE PROFESSIONALE

Adozione di comuni linee guidaDiffusione di informazioni a pazienti e famigliari

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SCOMPENSO CARDIACO RISULTATI DI UN’ESPERIENZA

DI AMBULATORIO DEDICATO

Ital Heart J Suppl 2005; 6 (12): 812-820

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PAZIENTI PROVENIENTI DA:PAZIENTI PROVENIENTI DA:MEDICI DI FAMIGLIAMEDICI DI FAMIGLIA

CARDIOLOGI, INTERNISTI, DEACARDIOLOGI, INTERNISTI, DEA

DH (RIVOLI)DH (RIVOLI)ADIADI

AMBULATORIOAMBULATORIOCARDIOLOGICOCARDIOLOGICOOSPEDALIEROOSPEDALIERO

DEDICATODEDICATO

AMBULATORIO AMBULATORIO CARDIOLOGICOCARDIOLOGICOTERRITORIALETERRITORIALE

DEDICATODEDICATO

PROGRAMMATOPROGRAMMATOURGENTEURGENTE

AMBULATORIO NURSEAMBULATORIO NURSEVISITEVISITE--TELEFONATETELEFONATE

PAZIENTE PIUPAZIENTE PIU’’ GRAVEGRAVE

PAZIENTE STABILEPAZIENTE STABILE

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VARIABILI DEL PERCORSO

DOMICILIOIl paziente viene seguito dalle strutture del distretto in cui abita

GRAVITAGRAVITA’’CLINICA CLINICA a) Paziente più grave DH/ADIb) Paziente meno gravi/stabili

Ambulatorio cardiologico territoriale – ospedaliero

AmbNurse

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SCOMPENSO CARDIACO RISULTATI DI UN’ESPERIENZA

DI AMBULATORIO DEDICATO

90%

32%

MASCHIFEMMINE

122 pzETA’ MEDIA

66±11

F. U. 47±1,5 mesi

73,8%

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EZIOLOGIA

ISCHEMICA

IDIOPATICA

IPERTENSIVA

IGNOTA

VALVOLARE

ALTRO

4,9%4,9%14%

40,2%

18% 18%

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MORTALITA’ A 4 ANNI

NON CARDCHFMCITXCVIVI

70,5%

9,5% 12,2%

5,2%

2,6%

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VARIAZIONI CLASSE NYHA

010

2030

4050

60

7080

90

1 VISITA F.U.

NYHA I IINYHA III IV

65,5

34,5

87,7

12,3

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VARIAZIONE RICOVERI E PASSAGGI DEA

0

10

20

30

40

50

60

RICOVERI DEA

PRECEDENTEF.U.

56/anno

21/anno

54/anno

14/anno

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VARIAZIONI TERAPEUTICHE

01020304050

60708090

ACE I ARBS BB RISP K

1 visitaF.U.

81,1%

65%

35,2%

9,8%

31%

69%

54%

64%

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ACE I + ARBS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

DOSE PIENA BASSA DOSE

1VISITA F.U.

66%

80%

44%

20%

1° VISITA : 91% pz assumevano ACE I o ARBsF.U.: 96% pz assumono ACE I o ARBS

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GIC 2010;11:35GIC 2010;11:35--4242

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Confronto fra due strategie di gestione

1. Ambulatorio Nurse TELEFONICO

1. Ambulatorio Nurse VISITE

Affiancate alla pratica tradizionale (controlli cardiologici) in pazienti affetti da S.C.C.

Criteri di arruolamento • Almeno un ricovero per scompenso nell’anno

precedente• Frazione d’eiezione <40%• NYHA ≥ II

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VISITA CARDIOLOGICAECOCARDIOGRAMMA

MLQSCORE BASALE

VISITA CARDIOLOGICA

VISITA CARDIOLOGICAECOCARDIOGRAMMA

MLQSCORE FINALE

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Gestione AMBULATORIO NURSE / TELEFONICO gruppo A Gestione AMBULATORIO NURSE / VISITE gruppo B

STRATEGIE

• Valutazione della severità dello scompenso tramite uno Score

• Metodologia di follow-up basata sul grado di severità e/o stabilità del paziente

La GESTIONE INFERMIERISTICA prevedeva un FU con telefonate (gruppo A)o visite (gruppo B) e rilievo delle stesse informazioni con cadenze prestabilite in base allo score di gravità del pz, valutato alla randomizzazione

Prevista la possibilitaPrevista la possibilita’’ di visita cardiologia urgente in di visita cardiologia urgente in caso di aggravamentocaso di aggravamento

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STABILITA’Visita ad 1 mese

Visita ogni 2 Visita ogni 2 mesimesiVisita 6 mesi Visita 6 mesi (SCORE)(SCORE)

Visita ad 1 Visita ad 1 anno (QOL)anno (QOL)

1 Visita NURSE (Minnesota QOL) + visita cardiologica (SCORE)1 Visita NURSE (Minnesota QOL) + visita cardiologica (SCORE)

SCORE < 2SCORE < 2 SCORE > 2SCORE > 2

STABILITASTABILITA’’Visita a 2 mesiVisita a 2 mesi

Visita a 6 mesi Visita a 6 mesi Al 6 mese(SCORE)Al 6 mese(SCORE)

Visita ad 1 anno Visita ad 1 anno (QOL)(QOL)

AGGRAVAMENTOAGGRAVAMENTOVisita ad 1 settimanaVisita ad 1 settimana(Flow chart(Flow chart

cardiologo)cardiologo)

Visita 1/mese x 3 mesiVisita 1/mese x 3 mesiAl 6 mese (SCORE)Al 6 mese (SCORE)

Visita ad 1 anno (QOL)Visita ad 1 anno (QOL)

AGGRAVAMENTOAGGRAVAMENTOFlow chart Flow chart

cardiologocardiologo

Visita ad 1 anno Visita ad 1 anno (QOL)(QOL)

QOL = Quality Of LifeQOL = Quality Of LifeLe scritte tra parentesi indicano le valutazioni che venivano esLe scritte tra parentesi indicano le valutazioni che venivano eseguite durante la visita alla data cadenza indicataeguite durante la visita alla data cadenza indicata

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SCOREITEMITEM PUNTEGGIO 1PUNTEGGIO 1 PUNTEGGIO 2PUNTEGGIO 2 PUNTEGGIO 3PUNTEGGIO 3

EtEtàà < 65 < 65 6565--75 75 > 75 > 75

Eziologia Eziologia non ischemicanon ischemica IschemicaIschemica

AritmieAritmie Non aritmieNon aritmie Aritmie+ICDAritmie+ICD Sincopi/TVS/FV No ICDSincopi/TVS/FV No ICD

NN°° ricoveri per ricoveri per scompenso:ultimo scompenso:ultimo annoanno

00--11 >1>1--33 >3>3

NYHA NYHA II II -- II--II visite II visite successivesuccessive IIIIII IVIV

FC bpmFC bpm < 80< 80 8080--100100 >100>100

PAs mmHgPAs mmHg > 100> 100 9090--100100 <90<90

33°° tono o tono o congestionecongestione Assenza Assenza Presenza di unoPresenza di uno Presenza di entrambiPresenza di entrambi

Creatinina mg/dLCreatinina mg/dL ≤≤ 1.81.8 1.81.8--2.52.5 > 2.5> 2.5

Transaminasi Transaminasi normalinormali < 50% valore < 50% valore massimomassimo > 50% valore massimo> 50% valore massimo

Na mEq/lNa mEq/l ≥≥ 135 135 ≥≥ 130130 < 130< 130

RitmoRitmo SinusaleSinusale FAFA

Dose ACEi /Dose ACEi /ββ--bloccante bloccante adeguataadeguata ≤≤ 50%50% < 50%< 50%

Dose diuretico Dose diuretico <25 mg<25 mgStabileStabile

2525--100100Aumentata 1v/settAumentata 1v/sett

>100 mg>100 mg+ tiazidico+ tiazidico

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GRUPPO A GRUPPO A GRUPPO BGRUPPO B pp

MORTALITAMORTALITA’’ 4 (8,1%)4 (8,1%) 4 (7,5%)4 (7,5%) NSNS

RICOVERIRICOVERI 19 (38,8%)19 (38,8%) 13 (24,5%)13 (24,5%) NSNS

PASSAGGI DEA PASSAGGI DEA 9 (18,3%)9 (18,3%) 6 (11,3%)6 (11,3%) NSNS

DH DH 14 (28,6%)14 (28,6%) 9 (17%)9 (17%) NSNS

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L’analisi dei risultati dimostra che un programma integrato medico

infermieristico di trattamento dello SCC migliora la qualità di vita e lo stato di salute del paziente, senza differenze significative tra una gestione nurse

telefonica e nurse visite

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Non esiste probabilmente UN SOLO modello ottimale

Ogni centro deve adottare il o i modelli piu’adatti alla realta’ in cui opera

In tutti i modelli la riuscita e la realizzazione del progetto è basata sulla collaborazione tra le varie figure coinvolte