lo scompenso cardiaco cronico: trattamenti a confronto le tecniche extracorporee giancarlo marenzi...

Lo scompenso cardiaco cronico: trattamenti a confronto

Le Tecniche Extracorporee

Giancarlo Marenzi

Dipartimento di Scienze CardiovascolariUniversità di Milano

XV Convegno Gruppo di Studio DIALISI PERITONEALE Bari, 18-20 marzo 2010

Due tecniche alternative a confronto?

Due metodiche di trattamento complementari tra loro e con

possibile diversa indicazione?

Dialisi Peritoneale e Ultrafiltrazione/Emofiltrazione nello

Scompenso Cardiaco congestizio

100

75

50

25

0

I II III IV

1

10

NYHA CLASS

An

nu

al s

urv

ival

(%

)

Ho

spit

aliz

atio

ns

/ yea

r

Survival

Hospitalization

.1

Andamento dello Scompenso Cardiaco Cronico

Prevenzione delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco acuto

Trattamento dello scompenso cardiaco acuto

Il paziente viene trattato dal cardiologo che non è in grado di fare una dialisi peritoneale, tantomeno in urgenza

Non sono ancora noti gli effetti acuti della dialisi peritoneale sulle principali determinanti clinico/prognostiche dello scompenso cardiaco acuto



Scompenso Cardiaco Congestizio

Edema

Insufficienza renale

Attivazione neuro-ormonale

Principali determinanti clinico/prognostiche rispetto alle quali si devono confrontare nuovi approcci terapeutici per essere validati nel trattamento dello scompenso cardiaco

Renal PerfusionPressure

Neurohormonalactivation(RAAS, SNS)

Water and salt retentionvasoconstriction

Peripheral and lung congestion

Cardiac output

time

INYHAclass

Refractory HF

II

III

IV

Asymptomatic dysfunction

Marenzi G. et al. IJAO 2004

2-month mortality

ACTIV in CHF

0

3

6

9

12

%

No severe congestionat presentation

4.9%

8.1%

Severe congestionat presentation

Severe congestion: dyspnea, JVD, and peripheral edema

Gheorghiade M. et al. JAMA 2004

7% 6%

13%

24%

33%

15%

3% 2%

0

5

10

15

20

25

30

35

Patients (%)

(<-20) (-20 to -15) (-15 to -10) (-10 to -5) (-5 to 0) (0 to 5) (5 to 10) (>10)

Change in Weight (lbs)

More than 50% of Patients Have Little or no Weight Loss

During Hospitalization

Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003

51.013 dimissioni da ottobre 2001 a gennaio 2004 (dati registro ADHERE)

%

IMPACT-HF

0

20

40

60

80

100

%

Discharged with dyspnea

60%

45%

Re-hospitalizationat 2 months

25%

n=363

Worsening HFat 2 months

Gattis WA, et al. Am J Cardiol 2004

Lucas C. et al. Am Heart J 2000

147 NYHA class IV pts; congestion score to evaluate freedom from congestion at 4-6 weeks post-hospitalization: - Orthopnea, - JVD, - 2 lbs ( 1 Kg) weight gain; - diuretic dose, - edema

87%

67%

41%

These data suggest that in HF congestion is an important clinical and prognostic factor.

However, congestion is not enough recognized and treated before discharge and this may be an important cause of subsequent readmission and death.

Congestion in Heart Failure

Elementi Caratterizzanti lo Scompenso Cardiaco

Edema



McAlister FA. et al. Circulation 2004

Pre

vale

nce (

%)

NYHA class

n=754

CrCl <30 ml/min

CrCl <60 ml/min

70%

60%40%

22%

10%

23%

29% 31%

12%17%

31%

39%

0

20

40

60

80

I II III IV

Renal Dysfunction is Common in Patients with Acute Decompensated Heart Failure (n = 105,388)

0

10

20

30

40

50

<15 15-29 30-59 60-89 >90

Estimated GFR, ml/min

Pat

ient

s (%

)

Heywood JT. et al. Heart Failure Reviews 2004

80% of patients have at least moderate renal dysfunction

Hillege HL. et al. Circulation 2000

Days

100100

9090

8080

7070

6060

5050

4040

3030

00 250250 360360 500500 750750 10001000

> 76 ml/min

59-76 ml/min

44-58 ml/min

< 44 ml/min

Pro

port

ion

al su

rviv

al (%

) eGFR

Cowie MR. et al. Eur Heart J 2006

0

5

10

15

20

25

30

In-Hospital 30-Days 6 Months

Mo

rtal

ity,

%

No WRF

WRF (33%)

P=0.002

P=0.003

P=0.08

*WRF = sCr > 0.3 mg/dL

Elementi Caratterizzanti lo Scompenso Cardiaco

Edema



100

80

60

40

20

0

0 10 20 30 40 50 Mont

hs

Plasma norepinephrine and survival in CHF

Cohn JN et al. N Engl J Med 1984

Pro

bab

ilit

y o

f su

rviv

al (%

)

200 pg/ml

700 pg/ml

1200 pg/ml

100

80

60

40

20

0

0 10 20 30 40 50 Mont

hs

BNP level predicts outcome in CHF

Tsutamoto T et al. Circulation 1997

BNP <73 pg/ml

BNP >73 pg/ml

p<0.0001

1

0.8

0.6

0.4

0.2

0

0 2 4 6 8 10 12 Mont

hs

Angiotensin II and survival in

CHF

Roig E et al. Eur Heart J 2000

Normal AII

AII > 16 pg/ml

Su

rviv

al

100

80

60

40

20

0

0 100 200 300 400 Days

Big endothelin-1 predicts outcome in

CHF

Hulsmann M. et al. JACC 1998

big-ET <4.3 fmol/ml

big-ET > 4.3 fmol/ml

p<0.0001

p<0.0002

Cu

mu

lati

ve s

urv

ival (%

)Even

t-fr

ee s

urv

ival

Marenzi G. et al. Am J Med Sci 2001

Marenzi G et al. Am J Med Sci 2001

Diuretici

Ultrafiltrazione/emofiltrazione

Therapy of Fluid Overload and Renal Insufficiency

ADHERE EURO HF OPTIMIZE-HF

(150,000 pts.) (11,327 pts.) (50,000 pts.)

Diuretics (%) 70 87 66

ACE Inhibitors (%) 40 62 40

ARB (%) 12 5 11

Beta-blockers (%) 48 37 52

Digoxin (%) 28 36 24

Spironolactone (%) N/A 21 7

Nitrates (%) 26 32 22

Ca channel blockers (%) 22 22 13

Aspirin (%) 37 29 39

Admission Medications

Adams KF, et al. Am Heart J 2005; Cleland JGF et al. Eur Heart J. 2003; Fonarow GC, et al. JACC 2004.

N = 16; NYHA II-III; mean CrCl 108 ± 51 µg/mL; *GFR was estimated using a 7-hour CrCl

Diuretics Increase Urine Output but Significantly Decrease Glomerular Filtration Rate

–25

–20

–15

–10

–5

0

5

10

15

0 500 1000 1500 2000 2500

Urine Output, 0–8 h (mL)

Placebo

80 mg IV Furosemide

GF

R (

% c

han

ge)

Gottlieb SS. et al. Circulation 2002

Neurohormonal Activation After 4 weeks of Diuretic Treatment

Before Diuretic After Diuretic

Pla

sm

a R

en

in A

cti

vit

y (

ng

/mL

/h)

50

10

2.5

0.5

Before Diuretic After Diuretic

Pla

sm

a A

ldo

ste

ron

e (

pm

ol/

L)

1000

600

200

100

Bayliss J, et al. Br Heart J 1987

Risposta Emodinamica e Neuroormonale alla FurosemideNello Scompenso Cardiaco Cronico

Francis G. et al. Ann Intern Med 1985

1.3 mg/kgin 1-2 min.

HR

mAP

SVR

LVFP PRA

NA

SVI mRAP PAV





Cardiac output

Effetti della Terapia Diuretica

Diuretics

Ultrafiltrazione

Filter

Ultrafiltrate Peristaltic pump

Venous line

Arterial line

Clinical Effects of Ultrafiltration in CHF

Before UF Soon after UF

60

80

100

120

Baseline End UF 24 h after1,5

2

2,5

3

Baseline End UF 24 h after

*

L/min/m2 mmHg b/min

Cardiac Index Mean arterial pressure Heart rate

*

Marenzi G. et al. JACC 2001

0

80

160

240

320

400

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Clinical Effects of Ultrafiltration in CHF

Before End 24h 48h 72h UF UF

*

* * *

* p<0.001

ml/24h Urine output Furosemide

Before End 24h 48h 72h UF UF

mg/24h

Cipolla CM. et al. Am J Cardiol 1990

500

1000

1500

2000

2500

Pre Post 24h 48h10

15

20

25

30

Pre Post 24h 48h

200

300

400

500

600

700

Pre Post 24h 48h

pg/ml ng/ml/h pg/ml

Noradrenaline Plasma Renin Activity Aldosterone

* **

**

* * *

*

Guazzi MD. et al. Br Heart J 1994

Effects of Ultrafiltration on Neurohumoral Activation in CHF





Cardiac output

Effetti della Ultrafiltrazione

UF

“Mini-invasive” Ultrafiltration

Ongoing Studies Evaluating the Clinical Benefit of Ultrafiltration

UNLOADUltrafiltratioN versus Intravenous Diuretics for Patients HospitaLized fOr Acute Decompensated Congestive Heart Failure

RAPID-CHFRelief for Acutely fluid overloaded PatIents with Decompensated Congestive Heart Failure

OFFLOAD Observational Unit treatment oF Fluid overLOAD

EUPHORIA Early Ultrafiltration therapy in Patients with decompensated Heart failure and Observed Resistance to Interventions with diuretic Agents

CUOREContinuous Ultrafiltration for cOngestive heaRt failurE

Bart BA. et al. JACC 2005

Costanzo MR, for the UNLOAD invest. JACC 2007

CUOREContinuous Ultrafiltration for cOngestive heaRt failurE

0

10

20

30

40

50

40 pazienti arruolati Follow-up completo di 1 anno controlli (n=20) UF (n= 20)

Controlli UF

31

11

Osp

edal

izza

zio

ni

(n/a

nn

o)

Water and Salt Removal in Severe Heart Failure

Advanced CHF: 50 mmol of Na+ for 1 liter of urine.

Advanced CHF treated with Furosemide: ~ 100 mmol of Na+ for 1 liter of urine

Advanced CHF treated with Ultrafiltration

~ 140 mmol of Na+ for 1 liter of ultrafiltrate.

Canaud et al. Am J Kidney Dis 1996

Tecniche Extracorporee nello Scompenso Cardiaco Congestizio

Quale modalità extracorporea è da preferire nel paziente con scompenso cardiaco congestizio?

Non esistono studi randomizzati che abbiano confrontato l’ultrafiltrazione isolata con l’emofiltrazione o l’emodiafiltrazione

Differente capacità di rimuovere sodio

Tutte potrebbero essere utilizzate con indicazione diversa? Differente severità della disfunzione renale?

Due tecniche alternative a confronto?

Due metodiche di trattamento complementari tra loro e con

possibile diversa indicazione?



20 CHF patients (IV NYHA) 15 diabetics Cr.Cl. 15+4 ml/min 8 hour-PD, 3 sessions/week mean follow-up 20 months 20/20 regression from NYHA class IV to I Patients were treated initially with CVVH

0

40

80

120

160

200157

13

Total hospitalization days due to CHF

1 year before PD

PD period

Peritoneal dialysis in refractory end-stage congestive heartfailure: a challenge facing a no-win situation

Gotloib L. et al. Nephrol Dial Transplant 2005

Nakayama M. et al. Journal of Cardiology 2010

12 pts with refractory CHF treated with PD for a median follow-up of 26.5 months

Nakayama M. et al. Journal of Cardiology 2010

Sanchez JE. et al. Nephrol Dial Transplant 2010

17 pts with refractory CHF (LVEF <35%) treated with PD for 15±9 months

NYHA functional class

Sanchez JE. et al. Nephrol Dial Transplant 2010

Lo scompenso cardiaco congestizio è caratterizzato dalla presenza di ritenzione idrica, insufficienza renale e marcata attivazione neurormonale.

Tutti questi aspetti sono predittori indipendenti di prognosi ed importanti “target” terapeutici.

Nel paziente con scompenso cardiaco congestizio, le tecniche extracorporee (ultrafiltrazione, emofiltrazione) sono in grado di ripristinare in modo rapido, “fisiologico” e duraturo le condizioni di compenso, con conseguente riduzione delle ospedalizzazioni.

Altre strategie terapeutiche devono però essere validate per

preservare la stabilità emodinamica e prevenire la congestione e la conseguente ri-ospedalizzazione.

Conclusioni

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