Lo Scompenso Cardiaco Cronico (SCC): un modello diLo Scompenso Cardiaco Cronico (SCC): un modello dicollaborazione ospedalecollaborazione ospedale--territorio per la qualitterritorio per la qualitààdelldell’’assistenza e lassistenza e l’’economia delle risorseeconomia delle risorse

ModalitModalitàà di valutazione del di valutazione del paziente ed paziente ed ecocardiografiaecocardiografia

Dr.ssa GIOVANNA BONFIGLIOSpecialista Cardiologo -Dirigente I livelloASO San Luigi Gonzaga di Orbassano

Dr.ssa ALESSANDRA GIORIMedico di Medicina GeneraleASL TO3 – Distretto di Orbassano

Orbassano, 9 novembre 2010Orbassano, 9 novembre 2010

Stadio AALTO RISCHIODI SCOMPENSO CARDIACO. Assenza di alterazioni strutturali cardiache.Assenza di sintomidi scompenso.

Pazienti con:IPERTENSIONE,diabete mellito,storia familiare di cardiomiopatia,farmaci cardiotossici.

Stadio BPRESENZA DI ALTERAZIONI CARDIACHE STRUTTURALI.Assenza di sintomidi scompenso.

Pazienti con:Precedenteinfarto miocardico, disfunzione sistolica del ventricolo sx, valvulopatiaasintomatica.

Stadio CPresenza dialterazioni strutturalicardiache note.SINTOMI DI SCOMPENSO CARDIACOprecedentio in corso.

Pazienti con:Dispnea,affaticabilità,ridotta tolleranza all’esercizio.

Stadio DSCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO.Necessità di interventi specialistici.

Pazienti con:Sintomi a riposo nonostantela terapia medica massimizzata, ricorrenti ricoveri ospedalieri.

ClassificazioneClassificazione dellodelloScompensoScompenso CardiacoCardiaco

ACC/AHA 2005 Chronic Heart Failure Guidelines Update

Il paziente con diagnosi Il paziente con diagnosi eziologicaeziologicanota e stabile dovrnota e stabile dovràà essere essere

monitorato dal medico di base.monitorato dal medico di base.

- Rappresentano l'80% dei pz con scompenso cardiaco

- Tasso di ospedalizzazione per tutte le cause 13-20% annuo.

- Mortalità annuale 4-8,5 %

Lettera di dimissione come strumento cardine della continuità assistenziale

QUALE INTERAZIONE OSPEDALE - TERRITORIO?

Paziente con SC avanzatoCandidabile al TC

Paziente con SC avanzatoNon Candidabile al TC

Paziente con SC avanzatoNon Candidabile al TCAnziano Fragile

Paziente con SC avanzatoTerminale

Paziente AmbulatorialeOligosintomatico

Dimissioni

Lette

radi

Dim

issi

oni

- Conoscereil paziente

- Ottimizzarela terapia

- Definirei bisogni

ControlloAmb. SC

Entro 30 gg

TConsensusG.Ital.Cardiol 2006

La lettera di dimissione dovrebbe sempre essere intesa come strumento cardine della continuità assistenziale e contenere: - il motivo del ricovero con indicazione di possibili cause di instabilizzazione- modalità di presentazione clinica - diagnosi eziologica dello SC- severità della patologia e stratificazione del rischio di eventi - valutazione della presenza di comorbilità- Peso, PA, FC, Crea, BNP alla dimissione - dati dettagliati relativi ad es laboratoristici/strumentali e consulenze eseguite- terapie farmacologiche e non, praticate durante il ricovero - terapia prescritta alla dimissione- indicazioni per la titolazione dei farmaci- programma di follow-up a breve termine- necessità di supporto infermieristico domiciliare/assistenza sociale- contatti telefonici preferenziali per comunicare col centro per problemi acuti- indicazione e contenuti di specifiche attività formative indirizzate al paziente e dei familiari sulla malattia, la terapia impostata, e principi di autogestione.

Documento Consensus, G.Ital Cardiol 2006

LA LETTERA DI DIMISSIONI

Consensus Conference “Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco” –G.Ital.Cardiol; 7 (6): 387-432

RUOLO DEL MMG NEL FOLLOW UP

Verifica della stabilità clinicaDefinizione e gestione delle co-morbilitàAggiustamenti terapeuticiRinforzo della compliance paziente/familiareEducazione del pazientePrevenzione instabilizzazioniRiconoscimento instabilizzazioni

IL RUOLO DEL MMG NEL FOLLOW UP

COME ?COME ?Anamnesi: - assenza sintomi di congestione

- assenza sintomi di ipoperfusione- assenza angina- assenza aritmia sintomatica

E.O. : - PAO stabile e > 80 mmHg , assenza ipotensione posturale

- FC > 50 b/min e < 100 b/min

- Peso- Segni congestione e/o ipoperfusione

Come ?Come ?Ematochimici: - BNP

- funzionalità renale- funzionalità epatica- funzionalità tiroidea- emocromo- compenso metabolico

Esami strumentali: - ECG- Ecocardiogramma - Rx torace

Visite specialistiche: - cardiologica- nutrizionale- altre

NYHA INYHA II

NHYA III

Controlli periodici ogni 6-12 mesiSe necessario consulenza

specialistica

Controlli periodici ogni 3-4 mesiRuolo di supporto allo specialista

QUANDO ?

Classe IClasse I Pazienti con patologia cardiaca senza limitazioni dell’attivitàfisica.L’attività fisica quotidiana non provoca fatica, palpitazioni, dispnea né dolori anginosi

Classe IIClasse II Pazienti con patologia cardiaca determinante una leggera limitazione dell’attività fisica. I pazienti sono asintomatici a riposo, ma l’attività fisica quotidiana può provocare fatica, palpitazioni, dispnea o dolori anginosi

Classe III Pazienti con patologia cardiaca determinante una marcata limitazione dell’attività fisica. I pazienti sono asintomatici a riposo, ma attività fisiche di piccola entità possono provocare fatica, palpitazioni, dispnea o dolori anginosi

Classe IV Pazienti con patologia cardiaca determinante l’impossibilità a eseguire ogni tipo di attività fisica senza la comparsa di sintomi. I sintomi di insufficienza cardiaca o di tipo anginoso potrebbero essere presenti anche a riposo. In caso di attività fisica la sintomatologia incrementa.

CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE NHYA

AReSS Piemonte– Profilo integrato di cura dello scompenso cardiaco 2009

STADIO B

AReSS Piemonte– Profilo integrato di cura dello scompenso cardiaco 2009

STADIO C

Diario del paziente con Diario del paziente con scompenso cardiacoscompenso cardiaco

• Parametri fisiologici automisurati.• Parametri fisiologici rilevati in occasione dei

controlli clinici• Regime terapeutico con modalità e orari di

assunzione dei farmaci.• Tempistica dei controlli ambulatoriali e

specialistici.• Recapiti telefonici di riferimento del medico.

UN MODELLO DA CONDIVIDERE

78 107

STRESS DI PARETE

ProBNP

NT-BNP BNP

1 77

HP L GS PGSA S YT L RAP R10

70

76

77 108

Cardiomiocita

Sangue

1 108

PRODUZIONE E SECREZIONE DEL BNP

Mod. da Maisel A. Reviews in Cardiovascular Medicine. 2002;3(4):S13.

HeartHeart FailureFailure DiagnosticDiagnostic AlgorithmAlgorithm

Patients presenting with acute dyspnea

Physical examination, chest X-ray, ECG, BNP level

BNP < 100 pg/mL BNP 100 – 500 pg/mL BNP > 500 pg/mL

CHFvery unprobable

(2%)

Clinical suspicion of HF or past history of HF ? *

Underlyng or acute COPD?

CHFvery probable

(95%)

Echocardiography

* CHF probable (90%)

Predischarge B‐Type Natriuretic Peptide Assay for IdentifyingPatients At High Risk of Re‐Admission After Decompensated Heart Failure

Logeart D et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:635

105 pts with AHF; BNPpd vs BNP change, vs clinical vs ECHO

Prevalenza ↓ EF % : 18%Sensibilità: 94% Specificità: 61%Valore predittivo positivo : 35%Valore predittivo negativo: 98%

Davie AP et al. Br. Med. J. 1996;312:222

“ Un ECG normale suggerisce che la diagnosi di SC dovrebbe essere rivalutata ”

ESC Guidelines for CHF 2005

Reperti ECG piReperti ECG piùù frequenti: Fibrillazione atrialefrequenti: Fibrillazione atrialeNecrosiNecrosi miocardicamiocardicaIpertroIpertrofia VSfia VSBlocco Blocco di Brancadi BrancaEmibloccoEmiblocco anteriore anteriore snsnDeviaziDeviazione assiale one assiale snsn

c.a.a.

Parametri ECOParametri ECO

• Volumi e funzione del ventricolo sx.• Insufficienza mitralica• Dimensioni atrio sx.• Disfunzione diastolica• Pressione arteriosa polmonare sistolica (PAPs)• Funzione ventricolare destra (TAPSE)

Frazione di Eiezione Frazione di Eiezione

• FE lievemente ridotta 40-50%• FE moderatamente ridotta 30-40%• FE gravemente ridotta <30%

Funzione sistolica Funzione sistolica VSxVSx

• Valutazione della variazione della FE e dei volumi sistolici permette di distinguere i pazienti responders alla terapia con ACE inibitori e beta-bloccanti.

Insufficienza Mitralica Insufficienza Mitralica funzionalefunzionale

• Secondaria alla dilatazione dell'anulusmitralico e alla dislocazione dei muscoli papillari (rimodellamento del ventricolo sx)

• La presenza di insufficienza mitralica almeno moderata è correlata ad un elevato rischio di mortalità ed ospedalizzazione

Dimensioni atrio sinistroDimensioni atrio sinistro

• Secondario a rimodellamento ventricolare, insufficienza mitralica e disfunzione diastolica.

• Incremento Volume atriale sx fattore predittivo indipendente.

Disfunzione diastolicaDisfunzione diastolica

• Incapacità del VSx ad accogliere il sangue alle normali pressioni di riempimento ventricolare, in maniera tale da mantenere una gittata sistolica adeguata.

• In caso di alte pressioni di riempimento, modeste variazioni della volemia possono determinare congestione polmonare.

Disfunzione diastolicaDisfunzione diastolica

• Pattern normale• Pattern da alterato rilasciamento (grado I)• Pattern pseudonormale (grado II)• Pattern restrittivo reversibile ed irreversibile

(grado III-IV)

Curtis JP. et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:736

Linear trend for left ventricular ejection fraction (EF) is a continuous variable and unadjusted all-cause mortality

Restrictive filling pattern is associated with a four-fold increase in mortality in patients with HF

Whalley GA et al. Int J Cardiol 2007;116:70

Parametri ECO prognosticamente…“indispensabili”

Pressione sistolica polmonare Pressione sistolica polmonare (PAPs)(PAPs)

• L'aumento della pressione sistolica polmonare è la conseguenza della disfunzione del ventricolo sx

• PAPs probabilmente aumentata se >36 mmHg

Funzione ventricolare destraFunzione ventricolare destra

La riduzione della funzione ventricolare dx è la conseguenza dell’ipertensione polmonare

TAPSE: misurazione dell'escursione del piano valvolare tricuspidalico con l'M-mode

TAPSE > 17 mm normaleTAPSE< 14 mm fattore prognostico negativo a

parità di disfunzione ventricolare sx

A cosa ci può servire A cosa ci può servire ll’’ecocardiogramma?ecocardiogramma?

• Gestione clinica• Scelta terapeutica.• Stratificazione prognostica.• Programmazione del follow-up.

(Consensus G.Ital Cardiol 2006)

Quando richiedere Quando richiedere l'ecocardiogrammal'ecocardiogramma

• Diagnosi• 3-6 mesi dopo ottimizzazione terapeutica• Successivamente ogni 12-24 mesi• In caso di variazioni delle condizioni cliniche

NON E' RACCOMANDATA LA RIPETIZIONE DELLO STUDIO ECOGRAFICO AD

INTERVALLI REGOLARI