lÉlegeztetett betegek lÉgÚti infekciÓi

LÉLEGEZTETETT BETEGEK LÉGÚTI INFEKCIÓI

PRINZ GYULABudapest, 2011. október 8.

57 ÉVES FÉRFI

� SZÍV ÉS VESETRANSZPLANTÁLT 5 ÉVE

� 4 HETE ÉVES KONTROLL SORÁN SZÍVIZOM BIOPSZIA : GRADE=0

� 3 HETE NEHÉZLÉGZÉS, MAJD LÁZ JELENTKEZIK

� 2 HETE LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG MIATT GÉPRE KERÜL

� BAL OLDALI TÜDİINFILTRÁTUM

57 ÉVES FÉRFI� EMPIRIKUS KEZELÉS PIP/TAZ,

TEICOPLANIN, CLARYTHROMYCIN, FLUCONAZOL

� A KEZELÉST PIP/TAZ+CLARYTHROMYCINRE REDUKÁLJUK

� VIZELET LEGIONELLA ANTIGÉN ELÉRHETETLEN, S.PNEUMONIAE ANTIGÉN MEGHATÁROZÁS NINCS

� LÁZMENET SZELÍDÜL, CRP JELENTİSEN CSÖKKEN

57 ÉVES FÉRFI� EGY HETE MELLKAS CT: KÉTOLDALI

FOLYAMAT� MÁSNAP BAL: PNEUMOCYSTIS � A PROGRESSZIÓ MIATT

IMIPENEM/CYLASTATIN, CIPROFLOXACIN, CO-TRIMOXAZOL

� LÉLEGEZTHETİSÉG JAVUL� TEGNAP: OEK : BAL: LEGIONELLA POZITÍV

65 ÉVES FÉRFI� TÜDİGONDOZÓ KISZŐRI� ISMÉTELT KIVIZSGÁLÁS TÜDİOSZTÁLYON

BAL, TRANSBRONCHIÁLIS BIOPSZIA TU. NEM IGAZOLT

� MELLKAS CT: TÜDİTUMOR GYANÚJA� JOBB FELSİ-LEBENY RESECTIO,

ANTIBIOTIKUM PROFILAXIS: AMOXICLAV� LÉLEGEZTETVE ITO-RA KERÜL� ELLENOLDALI TÜDİINFILTRÁTUM:

PIP/TAZ INDUL

65 ÉVES FÉRFI� A BETEG ÁLLAPOTA NEM JAVUL� TRACHEAVÁLADÉKBAN ISMÉTELTEN

ENTEROBACTER CLOACEAE (PIP/TAZ ÉRZ.)

� ISMÉTELT RTG: KÉTOLDALI INFILTRÁTUM� IMIPENEM/CYLASTATIN, VANCOMYCIN,

FLUCONAZOL KEZELÉS –LÉLEGEZTETHETİSÉG ROMLIK

� HALÁLA ELÖTTI NAPON MOXIFLOXACIN INDUL

� VIZELET LEGIONELLA POZITÍV

LÉLEGEZTETT BETEGEK LÉGÚTI INFEKCIÓI

� SINUSITIS – NASOTRACHEÁLIS TUBUS ESETÉN

� VAP – a lélegeztetéssel összefüggı tüdıgyulladás

� Korai� Késıi� COPD - ASPERGILLOSIS

HELYTELEN “ELSİ VÁLASZTÁS”VAP-BAN

HELYTELEN “ELSİ VÁLASZTÁS”VAP-BAN

Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.

Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.

0 20 40 60 80

RelloRello 9797

AlvarezAlvarez--LermaLerma 9696

Luna 97Luna 97

KollefKollef 9898 73%73%

68%68%

34%34%

24%24%

%A NEM ADEKV%A NEM ADEKVÁÁT KEZELT KEZELÉÉST KAPST KAPÓÓK ARK ARÁÁNYANYA

AZ INADEKVÁT “ELSİ VÁLASZTÁS”HATÁSA A HALÁLOZÁSRA ITO-N

ELİFORDULÓ SÚLYOS FERTİZÉSEKBEN

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Luna, 1997Luna, 1997

Ibrahim, 2000Ibrahim, 2000

KollefKollef, 1998, 1998

KollefKollef, 1999, 1999

RelloRello, 1997, 1997

AlvarezAlvarez--Lerma,1996Lerma,1996 HELYES HELYES ““ELSELSİİVVÁÁLASZTLASZTÁÁSS””

INADEKVINADEKVÁÁTT““ELSELSİİVVÁÁLASZTLASZTÁÁSS””

--LermaLerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387F et al. Intensive Care Med 1996;22:387--394.394.Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146--155.155.KollefKollef MH et al. Chest 1999; 115:462MH et al. Chest 1999; 115:462--474474KollefKollef MH et al. Chest 1998;113:412MH et al. Chest 1998;113:412--420.420.Luna CM et al. Chest 1997;111:676Luna CM et al. Chest 1997;111:676--685.685.RelloRello J et al. Am J J et al. Am J RespResp CritCrit Care Med 1997;156:196Care Med 1997;156:196--200.200.

HALHALÁÁLOZLOZÁÁSS

Luna et al. Chest 1997;111:676–685

HAP: A KEZELÉS IDİZÍTÉSE

Mortalitás (%)

BAL elıtt BAL-után Tenyésztési eredmények ismeretében

0

60

100

20

40

80

p<0.001

Megfelelı antibiotikum terápia

Antibiotikum terápia nélkül

Nem megfelelı antibiotikum terápia

BAL [+] betegek

A LÉLEGEZETETT BETEGEKNÉL SZÁMBA VEENDİ RIZIKÓTÉNYEZİK

� A beteg életkora� A beteg tápláltsága� A kisérı betegség: tumor,

diabetes mellitus, COPD, athylismus

� Ép immunitású-e a beteg ?� Elızetes antimikróbás kezelés

A LÉLEGEZTETETT BETEGEK KAPCSÁN SZÁMBA VEENDİ TÉNYEZİK

� MULTI – DRUG REZISZTENS KÓROKOZÓK ELİFORDULÁSA A KÖRNYEZETBEN

� LEGIONELLA ELİFORDULÁSA A KÓRHÁZI KÖRNYEZETBEN

� A BETEG FELVÉTELEKOR VÉGZETT TENYÉSZTÉSI EREDMÉNYEK

A PNEUMONIA FELLÉPTÉNEK IDİPONTJA

� Korai: a hospitalizációt követıelsı 72 (?) órában a területen szerzett tüdıgyulladások kórokozóival (S.pneumoniae) is számolni kell

� Késıi: 72 órán túl� AZ IDİ ELİREHALADTÁVAL

EGYRE INKÁBB KELL SZÁMOLNUNK A NOSOCOMIÁLIS PATOGÉNEKKEL

A PNEUMONIA KIALAKULÁSÁBAN SZEREPET JÁTSZÓ TÉNYEZİK

� ULCUS PROFILAXIS: SUCRALFAT/H2 RECEPTOR BLOCKOLÓK/ PROTONPUMPAGÁTLÓK

� A BETEG TESTHELYZETE� NASOTRACHEÁLIS TUBUS,NASOGASTRICUS SZONDA – FERTİZÉSFORRÁSSÁVÁLHATNAK A SINUSOK

A PNEUMONIA KIALAKULÁSÁBAN SZEREPET JÁTSZÓ TÉNYEZİK

� A KÓROKOZÓK SZÁRMAZHATNAK AZ OROPHARYNXBÓL

� A KOLONIZÁLÓDOTT TRACHEÁBÓL

� A GYOMOR-BÉLTRAKTUSBÓL� A SAVCSÖKKENTİK ELİSEGÍTIK A KOLONIZÁCIÓT

� AZ ELİZETES ANTIBAKTERIÁLIS KEZELÉS SZEREPE

A PNEUMONIA DIAGNÓZISA

� LÁZ ?� HALLGATÓZÁSI LELET ?� TOMPULAT ?� KÖHÖGÉS ?� FELSZAPORODOTT LÉGÚTI

VÁLADÉK


� RADIOLÓGIA:� ÚJ INFILTRÁTUM� ATELECTASIA� TÜDİEMBOLIA� FELSZAPORODOTT LÉGÚTI

VÁLADÉK� Alacsony PO2, romló saturatio� Nehezebb lélegeztetés


� Leukocytosis (leukopenia)� Magas CRP� PCT� Multi – organ failure

A PNEUMONIA ETIOLÓGIAI DIAGNÓZISA

� HAEMOKULTURA� KÖPET GRAM FESTÉSE� TRACHEA ASPIRÁTUM� BAL� MINI-BAL� BRONCHOSCOPOS SZIVADÉK� VÉDETT KEFÉVEL NYERT MINTA

EPIDEMIOLÓGIA

� SPORADIKUS� HALMOZOTTAN FELLÉPİ

� NOSOCOMIÁLIS PATOGÉNEK TERJEDÉSE: ESBL TERMELİ, KPC KLEBSIELLA, MRSA

� PSEUDOMONAS AERUGINOSA� LEGIONELLA SPP.

EPIDEMIOLÓGIA

� LÉLEGEZTETT BETEG� KORAI/KÉSİI

� KISÉRİ BETEGSÉGEK

� ELİZETES ANTIBAKTERIÁLIS KEZELÉS: QUINOLON/CEFALOSPORIN ?

Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.

Hunter, J D Postgrad Med J 2006;82:172-178

A VAP KÓROKOZÓI 420 BETEGADATAI ALAPJÁNCerra et al.47 .

Mely kórokozókhoz társul magas letalitás ?

� Pseudomonas aeruginosa� Staphylococcus aureus

P.aeruginosa

� Kevés antibiotikum rendelkezik anti-pseudomonashatással

� Számos rezisztencia-mechanizmus révén válik rezisztenssé az antibiotikumok-kal szemben

S.aureus

� Területen és kórházban szerzett invazívfertızések vezetıkórokozója

� MRSA ?� VISA, GISA ?

MI LEHET AZ „ELSİVÁLASZTÁS”

� PIPERACILLIN/TAZOBACTAM� CARBAPENEM (IMIPENEM, MEROPENEM,DORIPENEM)

� CEFEPIME� (CIPROFLOXACIN)

MILYEN SZERT VÁLASSZUNK ?

� PIPERACILLIN/TAZOBACTAM� GRAM POZITÍV, GRAM NEGATÍV

ÉS ANAEROB ELLENES HATÁS


� PIPERACILLIN/TAZOBACTAM� a TAZOBACTAM gátolja a

penicillinázt� a TAZOBACTAM nem gátolja a

metalloenzimeket� A PIP/TAZO hatástalan MRSA-

val szemben� a PIPERACILLIN nem indukál

béta-laktamáz termelést


� CEFALOSPORINOK �� SZERZETT REZISZTENCIA:� INDUKÁLHATÓ BÉTA-

LAKTAMÁZT TERMELİ GRAM-NEGATIVOK

� ESBL-T TERMELİ GRAM NEGATIVOK

� NEM HATÁSOSAK A MRSA-k ELLEN

MILYEN SZERT VMILYEN SZERT VÁÁLASSZUNK ?LASSZUNK ?

� A CEFTRIAXON, CEFOTAXIM HATÁSTALALANOK A PSEUDOMONAS SPP.-kel SZEMBEN (KORAI HAP,VAP)

� A CEFTAZIDIM nem rendelkezik kellı hatékonysággal a S. AUREUS - szal szemben


� A CEFEPIM HATÁSOS LEHET A PSEUDOMONAS SPP.-kel és a S.AUREUS - szal szemben

� A CEFALOSPORINOK HATÉKONYSÁGA LIMITÁLT AZ ANAEROBOKKAL SZEMBEN

VAN A CEFALOSPORINOKNAK SZELEKCIÓS HATÁSA ?

�A CEFALOSPORINOK HASZNÁLATA MELLETT

��PSEUDOMONAS SPP., ENTEROBACTER SPP.-k

��REZISZTENS ACINETOBACTER SPP.SZELEKTÁLÓDHATNAK KI


�CARBAPENEMEK:IMIPENEM, MEROPENEM, DOROPENEM

� GRAM POZITÍVEK, GRAM NEGATÍVOK ÉS ANAEROBOK ELLEN IS HATÁSOSAK

�TERMÉSZETES REZISZTENCIA:

�� S.MALTOPHILIA, E.FAECIUM

VAN A CARBAPENEMEKNEK SZELEKCIÓS HATÁSA ?

� A CARBAPENEMEK HASZNÁLATA MELLETT

�� REZISZTENS PSEUDOMONAS AERUGINOSA

�� ENTEROCOCCUS FAECIUM� S.MALTOPHILIA, B.CEPACIA� CARBAPENEM REZISZTENS

ACINETOBACTER BAUMANNII

SZELEKTÁLÓDHATNAK KI

VAP EMPIRIKUS KEZELÉSE

� PIPERACILLIN/TAZOBACTAM

�CARBAPENEMEK

�CEFEPIM

KEZELÉS AZ ETIOLÓGIA FÜGGVÉNYÉBEN

� P.aeruginosakét hatékony antipseudomonasszer adása szükséges (késıi VAP)

� ESBL-t TERMELİGram negatívok (elızetes kezelés 3. generációs cefalosporinnal)- CARBAPENEMET kell választani

A FERTİZÉS KIMENETLE ESBL TERMELİ TÖRZSEK ESETÉN

88CARBAPENEMCARBAPENEM

3636QUINOLOKQUINOLOK

4444BBÉÉTATA--LAKTLAKTÁÁMOKMOK

7171HATHATÁÁSTALANSTALAN

HALHALÁÁLOZLOZÁÁS %S %KEZELKEZELÉÉSS

Paterson DL. IDSA 1998.


� MRSA ? � Az antipseumonas

béta laktámotvancomycinnel(linezoliddal) kell kombinálni

� Linezolidalkalmazása esetén kedvezıbb a kimenetel


� ACINETOBACTER BAUMANNII� Imipenem

(ceftazidim,cefepim,sulbactam /4-8g/)� Imipenem, sulbactam rezisztencia esetén:� Colistin+rifampicin

DÓZIRÓZÁS??


� LEGIONELLA� CIPROFLOXACIN� LÉGÚTI QUINOLONOK

MEDDIG KELL KEZELNI A PNEUMONIÁT

� A LEHETİ LEGRÖVIDEBB IDEIG: KÉSİI HAP – BAN 8 NAP

� AMENNYIBEN A DIAGNÓZIST REVIDEÁLNI KELL – NINCS PNEUMONIÁJA A BETEGNEK –MERJÜK ELHAGYNI A KEZELÉST

Copyright restrictions may apply.

Chastre, J. et al. JAMA 2003;290:2588-2598.

Kaplan-Meier Estimates of the Probability of Survival

MINTAVÉTEL, A LELETEK ÉRTÉKELÉSEMINTAVMINTAVÉÉTEL, A LELETEK TEL, A LELETEK ÉÉRTRTÉÉKELKELÉÉSESE

TERÁPIA MODÓSÍTÁSTERTERÁÁPIA MODPIA MODÓÓSSÍÍTTÁÁSS

ÚJRAÉRTÉKELÉSÚÚJRAJRAÉÉRTRTÉÉKELKELÉÉSS

SZÉLESSPEKTRUMÚ EMPIRKUS KEZELÉS A KLINIKUM, A HELYI REZISZTENCIAVISZONYOK

ÉS AZ AJÁNLÁSOK ALAPJÁN.

„ A HELYES ELSİ VÁLASZTÁS”ÉS A TOVÁBBI DÖNTÉSEK

A VAP MEGELİZÉSE

� ALKOHOLOS KÉZFERTİTLENÍTÉS� MIKROBIOLÓGIAI SURVEILLANCE� AZ INVAZÍV ESZKÖZÖK KORAI ELTÁVOLÍTÁSA

� FELESLEGES ANTIBIOTIKUM ALKALMAZÁS KERÜLÉSE

� ENDOTRACHEÁLIS TUBUS ELKERÜLÉSE

A VAP MEGELİZÉSE

� REINTUBATIO KERÜLÉSE� NONINVAZÍV LÉLEGEZTETÉS� A CUFF NYOMÁSA 20cmH2O� TESTHELYZET

AJÁNLÁSOK:

� IDSA AJÁNLÁS 2005� EUROPAI AJÁNLÁS 2008

lÉlegeztetett betegek lÉgÚti infekciÓi

Documents