ll percorso ictus in Emilia Romagna

Paolo Nichelli

A che punto siamo?• 2000: Stroke Unit

Trialists’ Collaboration: prima rev. Cochrane

• 2003: autorizzazione all’uso di rt-PA entro 3 ore dall’insorgenza di un ictus ischemico

• 2011 approvazione uso di rt-PA entro 4 ore e mezza

Importanza della ricanlizzazzazione precoce

3

≤ 90 mins

90 min - 3 h

3 - 4.5 h

NNT=4 to 5

NNT=9

NNT=14

mRS, modified Rankin Scale

(Lees et al. Lancet 2010;375:1695-1703.)

Pazienti da trattare per ottenere un ottimo recupero (mRS 0-1)

(Toni D: http.//www.aliceitalia.org)

Regione Centri Popolazione Trattatati%pz

trattati/attesi

Emilia-Romagna

14 4.500.000 393 56,1%

NORD 106 27.000.000 1.930 42,8%

CENTRO 38 13.245.000 560 25,9%

SUD E ISOLE 23 18.900.000 278 8,5%

ITALIA 167 59.205.000 2.768 28,1%

Trombolisi nel 2012 in Italia

Emilia-Romagna = 7,6% della popolazione italiana 14% delle trombolisi

E tuttavia…

4

Province Abitanti Attesi Trattati%tratt/attesi

PC 284.216 105 54 51.6%

PR 447.251 164 52 31,6%

RE 535.869 197 107 54,3%

MO 705.164 259 146 56,3%

Area vasta nord

1.972.900 725 359 49,5%

BO 998.931 367 50 13,6%

FE 359.817 132 53 40,1%

Area vasta centro

1.358.748 499 103 20,6%

RA 394.464 145 5 3,4%

FC 398.643 146 42 28,7%

RN 329.244 121 1 0,8%

Romagna 1.121.351 412 48 11.6%

REGIONE E-R 4.452.999 1637 510 31,2%

Trombolisi ev in Emilia-Romagna nel 2013

5NB: il n. di “Attesi” tiene conto dell’estensione a 4,5 ore

77,6%

Una fase di svolta

• Il problema principale è ora garantire:

• Equità di accesso alle cure

• Il miglioramento continuo

• In una situazione di grande attenzione ai costi della sanità

7

• Quali sono i problemi che dobbiamo affrontare per uno sviluppo omogeneo dell’assistenza all’ictus in Italia e in Emilia-Romagna?

• Come si possono superare le difficoltà attuali?

• Cosa ha facilitato lo sviluppo della SU di Modena?

Per rispondere a queste sfide

Un po’ di storia• La Clinica Neurologica di Modena ha sempre ricoverato gli ictus

• Nel novembre 1999 primi contatti con la DS del Policlinico di Modena per l’attivazione di una Stroke Unit

• Istituzione di un registro interno degli ictus dal 2002

• GU n.190 del 18.8.2003 approvazione dell’rt-PA nei pazienti con ictus acuto entro le 3 ore

• nel 2004 partecipazione all’AbESTII (Abciximab entro 6 ore)

• 2005: autorizzazione all’uso di rt-PA entro le 3 ore (registro SITS-MOST)

• Il 23.12.2005 trasferimento della Neurologia nel nuovo ospedale (Azienda USL).

Nel nuovo ospedale• Dipartimento Integrato di Neuroscienze

• Semi-intensiva dedicata all’ictus

• RIS-PACS provinciale

• Progetto Regionale “stroke care” 2005

• Guardia neuroradiologica provinciale h24 dal 2006

• PDTA provinciale integrato per l’assistenza alla fase acuta dell’ictus (dal 2006)

• Attivazione di una gestione fast-track dei TIA (dal 2007)

Organizzazione interna

• Equipe neurologica dedicata, ma integrata con il resto del reparto di neurologia (guardia h24 condivisa)

• Due livelli di assistenza

• semi-intensiva

• letti regolari

• Assistenza multidisciplinare e multiprofessionale (fisioterapisti dedicati)

• Coordinamento neurologico dell’assistenza in fase acuta

• Stretto rapporto con la neuroradiologia (integrazione con l’interventistica)

• Aggiornamento continuo

Trombolisi in Emilia-Romagna

Centri autorizzati alla somministrazione di rt-PA nel trattamento dell’ictus in fase acuta

11

12

Fase pre-ospedaliera

• Preattivazione del neurologo da parte del 118

• Anamnesi per la selezione del pz e dell’Ospedale in ambulanza

0

10

20

30

40

50

60

70

80

PC PR RE MO BO FE RA FO-CE RN

201120122013

Media regionale ricoveri per ictus con allettamento 118 = 69,4%

Il numero di pazienti con ictus che accedono al PS con il 118 è ancora limitato

Progetto EROI

• È un progetto finanziato dalla Regione Emilia Romagna, che intende verificare l’effetto di una campagna di comunicazione specifica su:

• capacità di riconoscere un episodio di ictus

• comportamenti da tenere

16

In pronto soccorso

• Stretta collaborazione con il PS per minimizzare i tempi di gestione di un paziente che arriva in PS con “codice ictus” (=allarme trombolisi).

• Progetto SISTS-WATCH

• Gestione dei TIA con un progetto fast-track che prevede la possibilità di ricovero in OBI)

Percorso TIA a Modena

Sintomi compatibiliregressione completa all’arrivo in PS

d.d. tabelle SPREAD

TC encefalo positiva

negativa

SIOSSERVAZIONE

BREVE INTENSIVA

ricovero in reparto

Esami ematochimici

Val rischio: ABCD2 score

Rischio elevato

Monitoraggio ECG

ECD-TSA e TCCD

Ecocardio TT in casi selezionati

NODimissione con lettera

al MMG

valutazione neurologica

Percorso TIA

19

Nel 2013: 81,1% diagnosi corrette; 18,9% altre patologie

Percorso TIA

20

in tutti i PS della RER sono stati adottati percorsi simili

21

Mappa dei rischi di ricovero

Stima dei tassi standardizzati di ospedalizzazione SHR (BHR) per comune di residenza.Periodo 2011-2013. (tasso di riferimento: RER 2011-2013)

Trombolisi a Modena

22

:185:61

0

Totale 795

Trombolisi nella provincia di Modena (2005-2012)

Progetto telestroke• 7 gennaio 2009: autorizzazione Progetto Telestroke

• Partenza effettiva nel novembre 2013: 7 attivazioni, 2 teletrombolisi

Area montana intorno a Pavullo per la quale è vantaggioso in termini di tempo l’accesso all’Ospedale di Pavullo.Bacino di utenza: 20.000 persone

Mortalità a 3 mesi trombolisati (2005-2013)

Nel 2013: 7.8

ModenaItali

aEuropa

Outcome a 3 mesi 2005-2013(mRS 0-2)

ModenaItali

aEuropa

Tempi extra e intraospedalieri 2013

Tempi extra e intraospedalieri 2005-2013

Progetto SITS-WATCH• Prelievo fatto dal 118 e provette consegnate in PS

• Neurologo chiede nome del paziente e guarda su SIO precedenti

• Neurologo chiede tempo stimato arrivo

• Neurologo chiede sempre familiare a bordo o cell. familiare

• Neurologo, infermiera stroke, neuroradiologo, tecnico presenti ai codici rossi/TC al momento dell’arrivo del paziente

• ECG, Rx torace post-trombolisi

• Non ritardare tPA per prelievi se recenti/anamnesi ben nota (in futuro point-of care, ROTEM, ecc.)

• Standardizzazione esame TC encefalo e neuroimaging avanzato e sua refertazione

• Letto-bilancia

• Orologio + timer 60 minuti

• Bolo trombolisi in TC

28

Obiettivo door-to-needle: 40 min

Province Abitanti Attesi Trattati%tratt/attesi

PC 284.216 105 54 51.6%

PR 447.251 164 52 31,6%

RE 535.869 197 107 54,3%

MO 705.164 259 146 56,3%

Area vasta nord

1.972.900 725 359 49,5%

BO 998.931 367 50 13,6%

FE 359.817 132 53 40,1%

Area vasta centro

1.358.748 499 103 20,6%

RA 394.464 145 5 3,4%

FC 398.643 146 42 28,7%

RN 329.244 121 1 0,8%

Romagna 1.121.351 412 48 11.6%

REGIONE E-R 4.452.999 1637 510 31,2%

Trombolisi ev in Emilia-Romagna nel 2013

29NB: il n. di “Attesi” tiene conto dell’estensione a 4,5 ore

77,6%

30

9%

12% 12%

10%

13%11% 12%

15%17%

0

3

6

9

12

15

18

PC PR RE MO BO FE RA FO-CE RN

%

Mortalità a 30 giorni per ictus ischemico

media RER = 12,1%

31

11%

16% 15%13%

17% 18%16%

20%

02468

10121416182022

PC PR RE MO BO FE RA FO-CE RN

%

Mortalità a 60 giorni per ictus ischemico

media RER = 16,0%

32

16%

22% 23%21%

25% 24%22%

26%

31%

02468

101214161820222426283032

PC PR RE MO BO FE RA FO-CE RN

%

Mortalità a 6 mesi per ictus ischemico

media RER = 23,1 %

33

Differenze intra-regionali: perché?

• Mancanza di un forte mandato regionale?

• Mancata assunzione degli obiettivi a livello provinciale?

• Carenza di risorse?

• Diversi “modelli di neurologia”?

Le neurologie in Regione Emilia-Romagna: modelli

diversi

34

H

HN

• Modello britannico

• Modello tedesco/americano

Qualche considerazione sulle

emorragie

Mappa dei rischi di ricovero

Stima dei tassi standardizzati di ospedalizzazione SHR (BHR) per comune di residenza.

Periodo 2011-2013. (tasso di riferimento: RER 2011-2013)

Mappa dei rischi di ricovero

Stima dei tassi standardizzati di ospedalizzazione SHR (BHR) per comune di residenza.Periodo 2011-2013. (tasso di riferimento: RER 2011-2013)

37

38

Mortalità a 30 giorni per ictus emorragico

media RER = 37,3%

39

Mortalità a 60 giorni per ictus emorragico

media RER = 40,8%

40

Mortalità a 6 mesi per ictus emorragico

media RER = 47,1%

Conclusioni• Competenze neurologiche

• Integrazione con neuroradiologia interventistica

• Necessità di percorsi filtro in entrata

• Necessità dei percorsi rapidi in uscita

• Ruolo dei registri

• Ruolo della politica (obiettivi incentivati nel patto per la salute)

41

Ringraziamenti• Salvatore Ferro: Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali.

Regione Emilia-Romagna.

• Paolo Guastaroba: Agenzia Sanitaria e Sociale. Regione EMilia-Romagna

• Carlo Goldoni: direttore Epidemiologia AUSL Modena

• Karin Bonora: epidemiologa AUSL Modena

• Stefano Mimmi: Statistico AUSL Modena

• Andrea Zini: responsabile Stroke Unit di Modena

• Guido Bigliardi: contrattista. UO Neurologia Modena

Regione Centri Popolazione Trattatati%pz

trattati/trattabili

Valle d’Aosta 1 120.000 14 66,6%

Piemonte 21 4.400.000 225 30,4%

Lombardia 34 9.900.000 433 27,2%

Veneto 24 4.500.000 529 67,8%

Trentino AA 2 940.000 95 55,5%

Friuli VG 2 1.200.000 62 29,5%

Liguria 8 1.500.000 179 67,2%

Emilia-Romagna 14 4.500.000 393 56,1%

NORD 106 27.000.000 1.930 42,8%

Toscana 15 4.000.000 174 28,5%

Umbria 5 825.000 35 25%

Lazio 6 5.400.000 243 27%

Marche 6 1.400.000 59 24,8%

Abruzzo 5 1.300.000 49 21,7%

Molise 1 320.000 0 0%

CENTRO 38 13.245.000 560 25,9%

Campania 3 5.700.000 10 1%

Basilicata 1 600.000 0 0%

Puglia 8 4.000.000 74 10,7%

Calabria 3 2.000.000 98 28,4%

Sardegna 3 1.600.000 45 16,6%

Sicilia 5 5.000.000 51 5,9%

SUD E ISOLE 23 18.900.000 278 8,5%

ITALIA 167 59.205.000 2.768 28,1%(Toni D: http.//

www.aliceitalia.org)

Trombolisi nel 2012 in Italia