lk post le peritonitis difus

of 27/27
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. V 11 TAHUN DENGAN DIAGNOSA POST LE LAPARATOMI DI HIGH CARE CARE UNIT RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG OLEH : ILFA KHAIRINA 220112120070 PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIV KEPERAWATAN KRITIS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2013

Post on 01-Dec-2015

376 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. V 11 TAHUN DENGAN DIAGNOSA POST LE LAPARATOMI DI HIGH CARE CARE UNITRUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

OLEH :ILFA KHAIRINA220112120070

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIVKEPERAWATAN KRITISFAKULTAS ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS PADJADJARAN2013

LAPORAN KASUSTN. E 61 TAHUN DENGAN POST RE LAPARATOMIDI RUANG HIGH CARE UNIT-KEMUNING

A. Identitas PasienNama: An. VNomer Medrec: 0001285434Usia: 11 TahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Jln. Bakung VI Perum Kencana Rancaekek, BandungAgama : IslamDiagnosa Medis: Post Re LE + Suture Primer Caecum ileostomy loop a.i peritonitis difus Tanggal masuk RS: 6 Juni 2013Tanggal Pengkajian: 29 Juni 2013

B. Riwayat Kesehatan1. Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri disekitar perut termasuk area post LE.

2. Riwayat Kesehatan SekarangNyeri dirasakan seperti melilit, kadang-kadang dirasakan. Nyeri skala 6 (skala 1-10). Nyeri dirasakan di sekitar area perut, termasuk di sekitar lupa post LE.

3. Riwayat Kesehatan DahuluTidak ada

4. Riwayat Kesehatan KeluargaTidak ada

C. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum Nadi: 122 x/menitTekanan Darah : 102/66 mm/HgSuhu: 37 CRR: 36 x/menitBB : 40 kgKesadaran : Compos Mentis

2. Kebutuhan DasarPola Nutrisi : Klien mendapatkan diet TKTP. Diet nasi biasa 3x/ hari. Klien tidak menghabiskan porsi makanannya, hanya - porsi. Pola Eliminasi : Klien terpasang kateter urin. Dalam 24 jam urin klien +/- (3150 cc/24 jam)Pola Tidur: Jadwal tidur klien teratur. Antara tidur disiang hari dan malam hari.Pola Personal Hygiene: Klien setiap hari dibantu oleh perawat. Untuk kebutuhan mandi 1x24 jam

3. Pemeriksaan Fisika. Sistem KardiovaskulerKonjungtiva anemis -/- , TD : 102/ 66 mmHg, Bunyi jantung I-II : murni reguler.CRT < 3 detik, HR : 122 x/ menit.

b. Sistem RespirasiRonkhi +/+, RR : 36 x/ menit, Terpasang Binasal kanul 3 liter/menit dengan Fi02 32%.

c. Sistem IntegumenTurgor kulit baik

d. Sistem Urinari Klien terpasang katetet folley, Intake : 3150 cc/ 24 jam, Output 3653 cc/24 jam. Balance Cairan : - 768 cc. Urine berwarna kuning jernih.

e. Sistem DigestifKlien diet TKTP, diet nasi biasa 3x/hari, terdapat stoma ileostomy sebelah kanan, BU (+) 4x/ menit. Abdomen cembung, sedikit tegang, NT (-), NL (-). Keluaran ileostomy lembek-cair.

f. Sistem Neurologi GCS : E4M6V5 (Kompos Mentis)

g. Sistem Muskuloskeletal

Kekuatan OtotNilai kekuatan otot : 4 4 44Keterangan kekuatan otot :5 : kekuatan kontraksi maksimal (dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan maksimal).4 : kekutan sedang (bisa bergerak melawan pemeriksaan dengan kekuatannya berkurang).3 : kekuatan hanya cukup untuk mengatasi kekuatan gravitasi (bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat melawan tahanan pemeriksa).2 : kemampuan untuk menggerakkan tapi tidak dapat mengatasi kekuatan gravitasi.1 : kekuatan kontraksi minimal (terlihat kontraksi tapi tidak ada gerakan sendi). 0 : ketidakmampuan sama sekali dalam melakukan kontraksi.

j. Sistem ReproduksiTidak ada masalah

D. Pemeriksaan DiagnostikData Laboratorium : 19 Juni 2013 1. Darah RutinHemoglobin : 8,4(12-14) g/DlHematokrit: 26(40-52) %Leukosit: 11.800 (4400-11500)/mm3Trombosit: 220.000(150.000-450.000)/mm3

2. Index EritrositMCV: 81,4(80-100) FlMCH: 26,5 (26-34)MCHC: 32,6 (32-36)%

3. Kimia KlinikUreum : 17(15-50) Natrium : 132(135-145)Kalium : 3,2(3,6 5,5)

E. TerapiMeropenem 3x 1 gr IV8-16-24Metronidazole 3x 500 mg IV8-16-24 Eritromicyn 4x 500mg PO8-14-20-02Ambroxol 3x 1 cth PO 12-20-02Flumucyl 3x 1 sct PO 12-20-02Nebulizer (Combivent)4x 18-14-20-02

Cairan : RL : D5% (2:1) 1500 cc/ 24 jamRL + Antrain 1 gr/ 24 jam

F. Analisa DataDataEtiologiMasalah Keperawatan

Data Objektif :Suara paru ronkhi (+) paru kanan, RR : 36 x/menit.

Data Subjektif :Klien menyatakan batukDroplet

Invasi ke jalan nafas dan paru

menstimulus pengeluaran neutrophil

Neutrophil membunuh bakteri dengan melepaskan cytokin

Neutrophil, cytokin, dan cairan dari sekeliling pembuluh darah memenuhi jalan nafas

Peningkatan sekret di jalan nafas

Tahanan pada abdomen saat batuk

Batuk tidak efektif

Bersihan jalan nafas tidak efektifBersihan jalan nafas tidak efektif

Data Objektif :Skala nyeri 6 (rentang 1-10)Luka operasi

Terputusnya inkontinuitas jaringan

Keluarnya mediator kimia (bradikinin, prostaglandin, dll)

Rangsang nyeri

Diterima oleh reseptor nyeri di otak

Nyeri dipersepsikan

Gangguan rasa nyaman: nyeri

Gangguan rasa nyaman: nyeri

Data Objektif :Adanya stoma ileostomy, ada luka post op LE. Leukosit : 11.800

Data Subjektif :-Stoma

Adanya port de entry mikroorganisme

Resiko invasi mikroorganisme Resiko Infeksi

Resiko Infeksi

Diagnosa Keperawatan :1. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan batuk tidak efektif2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan proses inflamasi di peritoneum3. Resiko infeksi berhubungan dengan port de entry mikroorganisme

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN POST LENama Klien: An. VRuangan : HCU KemuningMedrek : 0001285434Nama Mahasiswa: Ilfa KhairinaNoDiagnosa KeperawatanKriteria HasilIntervensiRasional

1Bersihan jalan nafas berhubungan dengan batuk tidak efektif

Tujuan jangka panjang : Bersihan jalan nafas klien efektif

Tujuan jangka pendek : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam bersihan jalan nafas klien efektif fengsn kriteria hasil:a. TTV normalb. Bunyi nafas dan irama nafas normalc. Sekret berkurangd. Refleks batuk +a. Catat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

b. Berikan posisi yang nyaman (semi fowler atau supine) atau tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi.

c. Bantu klien nafas dalam

d. Ajarkan klien batuk efektif, yaitu bernafas dalam melalui hidung, tahan beberapa detik dan keluarkan melalui mulut. Setelah 2-3x kali lalu batukkan.

e. Pemberian antibiotik sesuai indikasi

f. Fisioterapi dada atau postural drainageg. Berikan terapi nebulizer bila perluh. Kolaborasi untuk memberikan ekspektoran untuk mengencerkan dahaka. Pernafasan dangkal dan cepatnya frekuensi nafas menunjukkan tidak optimalnya pengembangan parub. Menambah ekspansi paru

c. Nafas dalam memudahkan ekspansi paru, batuk membuat silia mempertahankan jalan nafas

d. Batuk efektif mengurangi tekanan yang terlalu besar pada abdominal pada saat batuk.

e. Antibiotik berperan membunuh bakteri

f. Membantu pengeluaran sputum

g. Membantu mengencerkan dan memvasodilatasi jalan nafash. Membantu mengencerkan sekret

Gangguan rasa nyaman: nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan.

Tujuan jangka panjang : Rasa nyeri klien hilang.

Tujuan jangka pendek : setelah tindakan dilakukan 3x 24 jam tindakan keperawatan rasa nyeri klien berkurang, dengan kriteria : Skala nyeri berkurang Wajah klien tampak rileks Klien dapat bergerak bebas tanpa nyeria. Obervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

b. Catat faktor-faktor yang mempercepat dan tanda- tanda rasa sakit yang non verbalc. Berikan posisi yang nyaman (semi fowler atau supine) atau tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi.

d. Dorong penggunaan teknik manajemen stress, misalnya: gate controled, tarik napas dalam, dan sentuhan terapetik.

e. Ajarkan teknik distraksi : mendengarkan musik, membaca, dll.

f. Anjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak

g. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

h. Berikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain)a. Pemantauan cermat diperlukan untuk menentukan status dan melacak setiap perubahan.

b. Membantu dalam menentukan kebutuhan manajemen nyeri

c. Posisi yang nyaman dapat mengurangi stres pada area insisi. Tirah baring diperlukan untuk membatasi nyeri, dan ketidakefektifan mendorong penumpukan sekresi paru dan stasis vena.

d. Meningkatkan relaksasi, memberikan rasa dan mungkin meningkatkan kemampuan koping.

e. Distraksi merangsang thalamus, yang dapat meningkatkan endofin yang mengubah transmisi nyeri.

f. Makanan lembek dan lunak tidak memperberat kerja usus pasca operasi

g. Situasi yang tenang membuat klien rileks, sehingga nyeri berkurang.h. Pemberian terapi analgetic dapat mengurangi rasa nyeri.

Resiko infeksi berhubungan adanya port de entry mikroorganisme

Tujuan jangka panjang : resiko infeksi tidak terjadi.

Tujuan jangka pendek : setelah tindakan keperawatan infeksi tidak terjadi dalam jangka waktu 3 x 24 jam, dengan kriteria hasil : TTV klien normal Tidak ada rasa nyeri di daerah sekitar perut Tidak ada tanda-tanda inflamasi pada daerah sekitar perut dan post opa. Obervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

b. Observasi keadaan stoma dari inflamasi

c. Pastikan kantung stoma tidak penuh berisi cairan

d. Ganti verban 1x/ hari atau 3x/ hari dengan duoderm

e. Mencuci tangan sebelum merawat stoma

f. Buang cairan yang ada di dalam kantong stoma setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuha. Pemantauan cermat diperlukan untuk menentukan status dan melacak setiap perubahan.

b. Untuk melihat adanya cairan tanda-tanda inflamasi (rubor, kalor, dolor)

c. Mengurangi invasi bakteri ke dalam tubuh

d. Pergerakan kateter akan membuat adanya gesekan dengan mukosa yang akan mengiritasi dan membuat resiko infeksi

e. Menghindari terpaparnya klien dengan mikroorganisme lain yang ada di ruangan

f. Menghindari terpaparnya klien dengan mikroorganisme lain yang ada di dalam urin.

IMPLEMENTASI (Hari Perawatan II)

Nama Klien: An. TRuangan : HCUMedrek : 0001274488Nama Mahasiswa: Ilfa KhairinaNoHari/ TanggalDiagnosaJamImplementasiEvaluasiParaf

Minggu/ 30 Juni 2013121.00

a. Mengajarkan klien batuk efektif, yaitu bernafas dalam melalui hidung, tahan beberapa detik dan keluarkan melalui mulut. Setelah 2-3x kali lalu batukkan.

b. Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler atau supine) atau tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi.

S: Klien mengatakan sudah bisa mempraktekkan batuk efektif dengan atau tanpa bimbingan namun harus diingatkan

O : Klien kooperatif untuk belajar batuk efektif

121.00a. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

b. Bantu klien nafas dalam

S : Klien menyatakan sesak berkurang lebih mudah untuk mengeluarkan sekret

O : RR : 21 x/menitPergerakan dada simetris,kedalaman nafas 1:2Saturasi O2: 98- 100%

122.00a. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

b. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak

S : Klien menyatakan sesak berkurang lebih mudah untuk mengeluarkan sekret O : RR : 32 x/menitPergerakan dada simetris,kedalaman nafas 1:2Saturasi O2: 98-100%

123.00a. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien.

b. Membimbing klien nafas dalam jika sesak

S : Klien menyatakan sesak berkurang lebih mudah untuk mengeluarkan sekret

O : RR : 22 x/menitPergerakan dada simetris,kedalaman nafas 1:2Saturasi O2: 98-100%

124.00a. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

b. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak

c. Memberikan antibiotik meropenem 1 gr dan memberikan metronidazole 5mm gr

S : Klien menyatakan sesak berkurang lebih mudah untuk mengeluarkan sekret.

O : RR : 20 x/menitPergerakan dada simetris,kedalaman nafas 1:2Saturasi O2: 98-100%

101.00a. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

b. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak

S : Klien menyatakan sesak berkurang lebih mudah untuk mengeluarkan sekret

O : RR : 20 x/menitPergerakan dada simetris,kedalaman nafas 1:2Saturasi O2: 98-100%

102.00a. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

b. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak

c. Memberikan nebulizer dengan combivent

d. Memberikan erotromicyn 500 mg tablet

e. Memberikan Ambroxol 1 cth

f. Memberikan Flumucyl 1 sctS : Klien menyatakan sesak berkurang lebih mudah untuk mengeluarkan sekret

O : Klien terlihat masih sering batuk RR : 23 x/menitPergerakan dada simetris,kedalaman nafas 1:2Saturasi O2: 98-100%

103.00a. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

b. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak

S : Klien menyatakan sesak berkurangO : RR : 29 x/menitPergerakan dada simetris,kedalaman nafas 1:2Saturasi O2: 98-100%

104.00a. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

b. Membantu klien nafas dalam

S : Klien menyatakan sesak berkurangO : RR : 21 x/menitPergerakan dada simetris,kedalaman nafas 1:2Saturasi O2: 98-100%

105.00a. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

b. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak

S : Klien menyatakan sesak berkurangO : RR : 21 x/menitPergerakan dada simetris,kedalaman nafas 1:2Saturasi O2: 98-100%

106.00a. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

b. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak

S : Klien menyatakan sesak berkurangO : RR : 21 x/menitPergerakan dada simetris,kedalaman nafas 1:2Saturasi O2: 98-100%

107.00a. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

b. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak

S : Klien menyatakan sesak berkurangO : RR : 21 x/menitPergerakan dada simetris,kedalaman nafas 1:2Saturasi O2: 98-100%

NoHari/ TanggalDiagnosaJamImplementasiEvaluasiParaf

Minggu/ 30 Juni 2013221.00

a. Mencatat faktor-faktor yang mempercepat dan tanda- tanda rasa sakit yang non verbal

S: Klien menyatakan nyeri berkurang di area perutO : Wajah klien terlihat sedikit meringis. Skala nyeri 5 (1-10)

214.00a. Mengobservasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

b. Memotivasi penggunaan teknik manajemen stress, misalnya: gate controled, tarik napas dalam, dan sentuhan terapetik.

c. Mengajarkan teknik distraksi : mendengarkan musik, membaca, menonton film, dll.

d. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak

e. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

f. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pumpS : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang, berkurang di area perut

O : HR : 95 x/menitSuhu : 37CRR : 21 x/menitEKG : Sinus RithmSaturasi O2: 98-100%TD : 102/84 mmHg

GCS : E4M6V5Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam.

222.00a. Mengobervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

b. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak

c. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

d. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pumpS : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang, berkurang di area perut

O : HR : 102 x/menitSuhu : 37CRR : 32 x/menitEKG : Sinus TakhikardiaSaturasi O2: 98-100%TD : 107/ 63 mmHg

GCS : E4M6V5Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam.

223.00a. Mengobervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

b. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

c. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pumpS : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang, berkurang di area perut

O : HR : 103 x/menitSuhu : 37CRR : 21 x/menitEKG : Sinus TakhikardiaSaturasi O2: 98-100%TD : 102/63 mmHg

GCS : E4M6V5Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam.

24.00a. Mengobervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

b. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

c. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pumpS : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang, berkurang di area perut O : HR : 96 x/menitSuhu : 37CRR : 20 x/menitEKG : Sinus RithmSaturasi O2: 98-100%TD : 106/63 mmHg

GCS : E4M6V5Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam.

201.00a. Mengobervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

b. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pumpS : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang, berkurang di area perut

O : HR : 93 x/menitSuhu : 37CRR : 27 x/menitEKG : Sinus RithmSaturasi O2: 98-100%TD : 107/68 mmHg

GCS : E4M6V5Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam.

202.00a. Mengobervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

b. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak

c. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

d. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pumpS : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang, berkurang di area perut

O : HR : 103 x/menitSuhu : 37CRR : 23 x/menitEKG : Sinus TakhikardiaSaturasi O2: 98-100%TD : 107/ 68 mmHg

GCS : E4M6V5Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam.

203.00a. Mengobervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

b. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

c. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pumpS : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang, berkurang di area perut

O : HR : 104 x/menitSuhu : 37CRR : 21 x/menitEKG : Sinus TakhikardiaSaturasi O2: 98-100%TD : 103/74 mmHg

GCS : E4M6V5Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam.

204.00a. Mengobervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

b. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

c. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pumpS : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang, berkurang di area perut

O : HR : 100 x/menitSuhu : 37CRR : 21 x/menitEKG : Sinus RithmSaturasi O2: 98-100%TD : 105/ 74mmHg

GCS : E4M6V5Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam.

205.00a. Mengobervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

b. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

c. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pumpS : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang, berkurang di area perut

O : HR : 93 x/menitSuhu : 37CRR : 21 x/menitEKG : Sinus RithmSaturasi O2: 98-100%TD : 105/ 69 mmHg

GCS : E4M6V5Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam.

06.00a. Mengobervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

b. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

c. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pumpS : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang, berkurang di area perut

O : HR : 93 x/menitSuhu : 37CRR : 21 x/menitEKG : Sinus RithmSaturasi O2: 98-100%TD : 105/ 69 mmHg

GCS : E4M6V5Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam.

07.00a. Mengevaluasi skala nyeri

b. Mengobervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

c. Mengingatkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak

d. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

e. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pumpS : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang, berkurang di area perut.O : HR : 93 x/menitSuhu : 37CRR : 21 x/menitEKG : Sinus RithmSaturasi O2: 98-100%TD : 105/ 69 mmHgSkala nyeri 4 (1-10)GCS : E4M6V5Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam.

NoHari/ TanggalDiagnosaJamImplementasiEvaluasiParaf

Minggu/ 30 Juni 2013321.00

a. Mengobservasi keadaan stoma dari inflamasi

b. Memastikan kantung stoma tidak penuh berisi cairan

c. Mencuci tangan sebelum merawat stoma

d. Membuang cairan yang ada di dalam kantong stoma setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuhS: -

O : tidak ada tanda-tanda infeksi (Rubor, kalor, dolor, pain) pada daerah sekitar stoma. Keadaan stoma berwarna merah muda.Cairan stoma berbentuk sedikit lembek dan berisi cairan berwarna coklat. Keluaran stoma +/- 100 cc

305.00a. Mengobservasi keadaan stoma dari inflamasi

b. Memastikan kantung stoma tidak penuh berisi cairan

c. Mencuci tangan sebelum merawat stoma

d. Membuang cairan yang ada di dalam kantong stoma setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuh

e. Memandikan klien

f. Mengganti pampers dan linen klienS: -

O : tidak ada tanda-tanda infeksi (Rubor, kalor, dolor, pain) pada daerah sekitar stoma. Keadaan stoma berwarna merah muda.Cairan stoma berbentuk sedikit lembek dan berisi cairan berwarna coklat. Keluaran stoma +/- 300 cc

IMPLEMENTASI (Hari Perawatan I)

Nama Klien: An. TRuangan : HCUMedrek : 0001274488Nama Mahasiswa: Ilfa KhairinaNoHari/ TanggalDiagnosaJamImplementasiEvaluasiParaf

Sabtu/ 29 Juni 2013114.00

c. Mengajarkan klien batuk efektif, yaitu bernafas dalam melalui hidung, tahan beberapa detik dan keluarkan melalui mulut. Setelah 2-3x kali lalu batukkan.

d. Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler atau supine) atau tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi.

S: Klien mengatakan bisa mempraktekkan batuk efektif dengan bimbingan

O : Klien kooperatif untuk belajar batuk efektif

114.00c. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

d. Bantu klien nafas dalam

e. Memberkan fisioterapi dada atau postural drainage setelah klien di nebulizer dengan combivent

S : Klien menyatakan sedikit lebih mudah untuk mengeluarkan sekret

O : RR : 36 x/menitPergerakan dada simetris,kedalaman nafas 1:2Saturasi O2: 98- 100%

115.00c. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

d. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak

S : Klien menyatakan sedikit lebih mudah untuk mengeluarkan sekret

O : RR : 32 x/menitPergerakan dada simetris,kedalaman nafas 1:2Saturasi O2: 98-100%

116.00c. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien.

d. Membimbing klien nafas dalam jika sesak

e. Pemberian antibiotik Meropenem 1 gr dan metronidazole 500mg.

S : Klien menyatakan sedikit lebih mudah untuk mengeluarkan sekret

O : RR : 29 x/menitPergerakan dada simetris,kedalaman nafas 1:2Saturasi O2: 98-100%

117.00d. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

e. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak

S : Klien menyatakan sedikit lebih mudah untuk mengeluarkan sekret

O : RR : 31 x/menitPergerakan dada simetris,kedalaman nafas 1:2Saturasi O2: 98-100%

118.00c. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

d. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak

S : Klien menyatakan sedikit lebih mudah untuk mengeluarkan sekret

O : RR : 34 x/menitPergerakan dada simetris,kedalaman nafas 1:2Saturasi O2: 98-100%

119.00c. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

d. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak

S : Klien menyatakan sedikit lebih mudah untuk mengeluarkan sekret

O : Klien terlihat masih sering batuk RR : 29 x/menitPergerakan dada simetris,kedalaman nafas 1:2Saturasi O2: 98-100%

1a. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

b. Membantu klien nafas dalam

c. Memberkan fisioterapi dada atau postural drainage setelah klien di nebulizer dengan combivent.d. Memberikan ambroxol 1x 1cthe. Memberikan erytromicyn 500 mg tablet

S : Klien menyatakan sesak berkurangO : RR : 29 x/menitPergerakan dada simetris,kedalaman nafas 1:2Saturasi O2: 98-100%

121.00c. Mencatat frekuensi dan kedalaman nafas, dan pergerakan dada klien

d. Membantu klien nafas dalam

S : Klien menyatakan sesak berkurangO : RR : 29 x/menitPergerakan dada simetris,kedalaman nafas 1:2Saturasi O2: 98-100%

NoHari/ TanggalDiagnosaJamImplementasiEvaluasiParaf

Sabtu/ 29 Juni 2013214.00

b. Mencatat faktor-faktor yang mempercepat dan tanda- tanda rasa sakit yang non verbal

S: Klien menyatakan nyeri terasa saat sesudah makan

O : Wajah klien terlihat sedikit meringis. Skala nyeri 6 (1-10)

214.00g. Obervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

h. Memotivasi penggunaan teknik manajemen stress, misalnya: gate controled, tarik napas dalam, dan sentuhan terapetik.

i. Mengajarkan teknik distraksi : mendengarkan musik, membaca, menonton film, dll.

j. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak

k. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

l. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pumpS : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang

O : HR : 122 x/menitSuhu : 37CRR : 36 x/menitEKG : Sinus RithmSaturasi O2: 98-100%TD : 102/66 mmHg

GCS : E4M6V5Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam.

15.00e. Mengobervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

f. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak

g. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

h. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pumpS : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang

O : HR : 126 x/menitSuhu : 37CRR : 32 x/menitEKG : Sinus RithmSaturasi O2: 98-100%TD : 109/ 71 mmHg

GCS : E4M6V5Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam.

16.00d. Mengobervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

e. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak

f. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

g. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pumpS : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang

O : HR : 121 x/menitSuhu : 37CRR : 29 x/menitEKG : Sinus RithmSaturasi O2: 98-100%TD : 112/75 mmHg

GCS : E4M6V5Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam.

17.00d. Mengobervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

e. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak

f. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

g. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pumpS : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang

O : HR : 126 x/menitSuhu : 37CRR : 31 x/menitEKG : Sinus RithmSaturasi O2: 98-100%TD : 106/67 mmHg

GCS : E4M6V5Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam.

18.00c. Mengobervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

d. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak

e. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

f. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pumpS : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang

O : HR : 118 x/menitSuhu : 37CRR : 34 x/menitEKG : Sinus RithmSaturasi O2: 98-100%TD : 105/ 66 mmHg

GCS : E4M6V5Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam.

19.00e. Mengobervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

f. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak

g. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

h. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pumpS : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang

O : HR : 118 x/menitSuhu : 37CRR : 29 x/menitEKG : Sinus RithmSaturasi O2: 98-100%TD : 108/ 71 mmHg

GCS : E4M6V5Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam.

20.00f. Mengobervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

g. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak

h. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

i. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pumpS : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang

O : HR : 117 x/menitSuhu : 37CRR : 29 x/menitEKG : Sinus RithmSaturasi O2: 98-100%TD : 106/65 mmHg

GCS : E4M6V5Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam.

d. Mengevaluasi skala nyeri

e. Mengobervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

f. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak

g. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

h. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pumpS : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang

O : Skala nyeri 5 (1-10)HR : 115 x/menitSuhu : 37CRR : 29 x/menitEKG : Sinus RithmSaturasi O2: 98-100%TD : 106/65 mmHg

GCS : E4M6V5Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam.

NoHari/ TanggalDiagnosaJamImplementasiEvaluasiParaf

Sabtu/ 29 Juni 2013314.00

e. Mengobservasi keadaan stoma dari inflamasi

f. Memastikan kantung stoma tidak penuh berisi cairan

g. Mencuci tangan sebelum merawat stoma

h. Membuang cairan yang ada di dalam kantong stoma setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuhS: -

O : tidak ada tanda-tanda infeksi (Rubor, kalor, dolor, pain) pada daerah sekitar stoma. Keadaan stoma berwarna merah muda.Cairan stoma berbentuk sedikit lembek dan berisi cairan berwarna coklat. Keluaran stoma +/- 100 cc

317.00g. Mengobservasi keadaan stoma dari inflamasi

h. Memastikan kantung stoma tidak penuh berisi cairan

i. Mencuci tangan sebelum merawat stoma

j. Membuang cairan yang ada di dalam kantong stoma setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuhS: -

O : tidak ada tanda-tanda infeksi (Rubor, kalor, dolor, pain) pada daerah sekitar stoma. Keadaan stoma berwarna merah muda.Cairan stoma berbentuk sedikit lembek dan berisi cairan berwarna coklat. Keluaran stoma +/- 200 cc

320.00a. Mengobservasi keadaan stoma dari inflamasi

b. Memastikan kantung stoma tidak penuh berisi cairan

c. Mencuci tangan sebelum merawat stoma

d. Membuang cairan yang ada di dalam kantong stoma setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuhS: -

O : tidak ada tanda-tanda infeksi (Rubor, kalor, dolor, pain) pada daerah sekitar stoma. Keadaan stoma berwarna merah muda.Cairan stoma berbentuk sedikit lembek dan berisi cairan berwarna coklat. Keluaran stoma +/- 50 cc

CATATAN PERKEMBANGAN

No DxTanggalSOAPParaf

1,2, dan 330 Juni 2013S : Klien menyatakan nyeri perut berkurang, dan sesak juga berkurang, refleks batuk ada

O : HR : 93- 126 x/menitSuhu : 27CRR : 20-36 x/menitEKG : Sinus Rithm- Sinus TakhikardiaSaturasi O2: 98- 100%TD : 102/66- 112/ 75 mmHg

Skala nyeri 4 (1-10)

Balance Cairan : Hari perawatan I : 2061- 1421 = +640Hari perawatan II : 3534-3110 = -424

Keadaan luka stoma baik, tidak ada tanda-tanda infeksi.GCS : E4M6V5 :

A : masalah teratasi sebagian Irama EKG masih diantara sinus rithm sampai sinus takhikardia Skala nyeri 4 (1-10)

P : lanjutkan intervensi Monitor TTV dan intake output, balance cairan Evaluasi skala nyeri dan bersihan jalan nafas Berikan posisi semi fowler Therapy antibiotic, dekongestan, dan analgesik Bantu ADL (eliminasi, aktivitas, nutrisi, hygiene, dll)