lk post aff plate femur dextra + osteomielitis kronis

37
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH STIKES HANG TUAH SURABAYA Nama mahasiswa : Nur Alisa Tgl/jam pengkajian : 26 Oktober 2014 / 10.00 Diagnosa medis : Post aff plate femur dekstra + osteomielit is kronis Tgl/jam MRS :23 Oktober 2014 / 11.15 No. RM :- Ruangan/kelas : Bougenvil/ 202 B I. IDENTITAS 1. Nama : Tn. K 2. Umur : 57th 3. Jenis kelamin : Laki-laki 4. Status : Menikah 5. Agama : Islam 6. Suku/bangsa : Indonesia 7. Bahasa : Indonesia / Jawa 8. Pendidikan : SLTA 9. Pekerjaan : Swasta 10. Alamat : Surabaya 11. Penanggung jawab : BPJS II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Upload: timothy-elliott

Post on 26-Dec-2015

303 views

Category:

Documents


21 download

DESCRIPTION

ujhkjkji

TRANSCRIPT

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa : Nur AlisaTgl/jam pengkajian : 26 Oktober

2014 / 10.00Diagnosa medis : Post aff plate

femur dekstra + osteomielitis kronis

Tgl/jam MRS : 23 Oktober 2014 / 11.15

No. RM : -Ruangan/kelas : Bougenvil/ 202 B

I. IDENTITAS

1. Nama : Tn. K

2. Umur : 57th

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Status : Menikah

5. Agama : Islam

6. Suku/bangsa : Indonesia

7. Bahasa : Indonesia / Jawa

8. Pendidikan : SLTA

9. Pekerjaan : Swasta

10. Alamat : Surabaya

11. Penanggung jawab : BPJS

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :

Pasien mengatakan nyeri di daerah paha kanan atas.

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke poli bedah RSUD dr. Moh. Soewandhie Surabaya Tgl. 14

Oktober 2014 jam 08.00 pagi untuk kontrol, mengeluh paha sebelah kanan

atas terasa nyeri. Hasil foto rontgen menunjukkan ada infeksi + benjolan.

Awalnya, pasien jatuh dari atap ketinggian 5m saat bekerja kurang lebih 7th

yang lalu. Setelah itu pasien dibawa ke RS Malang lalu dirujuk ke Soetomo

untuk operasi pasang pan. Sebelum di bawa ke RSUD dr. Moh. Soewandhie

Surabaya, kurang lebih 5 bulan yang lalu pasien mengatakan pan bocor

seperti keluar air. Pasien mengatakan setelah operasi pasang pan, tidak pernah

kontrol lagi dan tetap dibuat bekerja. Di poli bedah RSUD dr. Moh.

Soewandhie Surabaya, pasien didiagnosa osteomielitis kronik femur dekstra.

Oleh dokter, pasien disuruh operasi remove implant + debridement. Pasien

masuk ke ruang Bougenvil pada tanggal 23 Oktober 2014 jam 11.15, pasien

dipuasakan. Dari hasil anamnesis pasien masih mengeluh nyeri, paha kanan

atas terasa cekot-cekot, skala nyeri 5. Saat observasi didapatkan keadaan

umum pasien lemah, terpasang infus RL 14tpm, TD: 110/80 mmHg, Nadi:

80x/menit, Suhu : 36,70C, RR : 20x/menit.

3. Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengatakan tidak punya riwayat diabetes atau hipertensi.

4. Riwayat kesehatan keluarga :

Pasien mengatakan keluarga juga tidak ada yang memiliki riwayat diabetes

atau hipertensi.

5. Susunan keluarga (genogram) :

: laki-laki

: wanita : meninggal

: pasien : serumah

6. Riwayat alergi :

Pasien mengatakan tidak punya alergi terhadap obat-obatan atau makanan.

57h

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan &

Sakitnya)

Pasien mengakui dan menyadari tentang penyakitnya dan ingin segera

sembuh dengan minum obat secara teratur.

2. Pola Aktivitas Dan Latihan

a. Kemampuan perawatan diri

AktivitasSMRS MRS

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Mandi √ √

Berpakaian/berdandan √ √

Eliminasi/toileting √ √

Mobilitas di tempat tidur √ √

Berpindah √ √

Berjalan √ √

Naik tangga √

Berbelanja √

Memasak √

Skor 0 = mandiri

1 = alat bantu

2 = dibantu orang lain

3 = dibantu orang lain & alat

4 = tergantung/tidak mampu

Alat bantu : ( ) tidak( ) kruk( ) tongkat

( ) pispot disamping tempat tidur (√)kursi roda

b. Kebersihan diri

Di rumah

Mandi : 2 ¿ /hr

Gosok gigi : 2 ¿ /hr

Keramas : 1 ¿ /mgg

Potong kuku : 1¿ /mgg

Di rumah sakit

Mandi : -

Gosok gigi : -

Keramas : -

Potong kuku : -

c. Aktivitas sehari-hari

Pasien hanya melakukan aktivitasnya di tempat tidur

d. Rekreasi

Pasien dihibur oleh keluarganya

e. Olahraga : (√) tidak () ya

Pasien tidak pernah berolahraga

3. Pola Istirahat Dan Tidur

SMRS : siang : pasien mengatakan bahwa pasien tidur siang mulai pukul

13.00-14.00 , malam : pukul 21.00-04.00, jumlah : 8jam/hari

MRS : siang : pasien mengatakan sebelum operasi susah tidur karena nyeri

dan setelah operasi pasien terkadang juga tidak bisa tidur karena masih nyeri.

Kualitas tidur : kurang baik

MK : gangguan pola tidur

4. Pola Nutrisi – Metabolik

a. Pola makan

SMRS : Pasien mengatakan setiap hari makan nasi, sayur, lauk-pauk,

buah-buahan 3x sehari dan selalu habis 1 porsi.

MRS : Pasien mengatakan selama di rumah sakit frekuensi makan 3x

sehari habis 1/2 porsi, pasien mendapat diit bebas tidak ada pantangan

dalam hal makanan, mual (+), muntah (-).

MK : tidak ada masalah keperawatan

b. Pola minum

SMRS : Pasien mengatakan setiap hari minum air putih, tidak ada batasan

ataupun pantangan kurang lebih 6-7x/hr jumlah kurang lebih 1500-2000

cc/hr

MRS : Pasien mengatakan selama di rumah sakit minum air putih ukuran

besar, jumlah kurang lebih 1500 cc/hr, pasien tidak terpasang kateter urin.

MK : tidak ada masalah keperawatan

5. Pola Eliminasi

a. Buang air besar

Di rumah

Frekuensi :1x/hari

Konsistensi : lembek

Warna : kuning

Di rumah sakit

Frekuensi : 1x/minggu

Konsistensi : padat

Warna : kuning

Masalah di RS: () konstipasi ( ) diare () inkontinen

Kolostomi : (√) tidak ( ) ya

b. Buang air kecil

Di rumah

Frekuensi :5-7x/hari

Konsistensi : 1000 cc/hari

Warna : kuning

Di rumah sakit

Frekuensi :5-7x/hari

Konsistensi:±800cc

Warna : kuning

Masalah di RS: ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria

( ) retensi ( ) inkontinen ( ) oliguri

6. Pola Kognitif Perseptual

Berbicara : (√) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas

Bahasa sehari-hari : (√) Indonesia(√ ) Jawa ( ) lainnya,.......

Kemampuan membaca : (√) bisa ( ) tidak

Tingkat ansietas : (√) ringan ( ) sedang ( )berat ( ) panik

Kemampuan interaksi : (√) sesuai ( ) tidak, ...................................

Vertigo : (√) tidak ( ) ya

Nyeri : ( ) tidak (√ ) ya

Bila ya, P : nyeri post op

Q : cekot-cekot

R : di daerah paha kanan atas

S : skala 5

T : hilang timbul

7. Pola Konsep Diri

Gambaran diri : pasien mengatakan menerima keadaan sakitnya ini

Identitas diri : pasien mengatakan istri dari Ny. A dengan 4 anak

Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat pulang

Fungsi Peran : pasien mengatakan dirinya adalah seorang kepala rumah

tangga yang hanya tinggal bersama istrinya.

Harga diri : pasien mengatakan tidak malu terhadap penyakit yang

dideritanya.

8. Pola Koping

Pasien mengatakan bahwa dapat beradaptasi dengan pasien lain dan perawat

di ruangan.

9. Pola Seksual – Reproduksi

Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya (√) tidak

10. Pola Peran – Hubungan

Pekerjaan : pasien belum bisa bekerja lagi

Kualitas bekerja : -

Hubungan dengan orang lain : baik

Sistem pendukung : (√) pasangan() tetangga/teman ( ) tidak ada

( ) lainnya, teman, anak, keluarga

Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : -

11. Pola Nilai – Kepercayaan

Agama : Islam

Pelaksanaan ibadah : -

Pantangan agama : (√) tidak( ) ya, ..................

Meminta kunjungan rohaniawan : (√) tidak( ) ya

IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital

a. Suhu : 36,7°C

b. Nadi : 80¿ /menit

c. Tekanan darah : 110/80 mmHg

d. Frekuensi nafas : 20¿ /menit

e. Tinggi badan : 164 cm

f. Berat badan : SMRS 52kg MRS 50kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)

Inspeksi : bentuk dada simetris, pasien tidak terpasang alat bantu nafas

Palpasi : frekuensi napas 20x per menit

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas reguler

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Inspeksi : terpasang infus RL 1500/24jam 14 tpm, dada simetris

Palpasi : frekuensi nadi 80x /menit dan CRT < 2detik, tidak ada nyeri

tekan

Auskultasi : irama S1S2 tunggal dan tekanan darah 110/80 mmHg

4. Sistem Persarafan (Brain)

Kesadaran komposmentis, GCS 4 5 6

N1 : penciuman normal, pasien dapat mencium bau minyak kayu putih

N2 : penglihatan tidak kabur

N3 : pasien mampu menggerakkan bola mata dan kontraksi pupil terhadap

cahaya

N4 : pasien mampu menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah

N5 : kulit kepala pasien dan kelopak mata dapat digerakkan dengan

normal.

N6 : pasien mampu menggerakkan mata ke lateral

N7 : pasien bisa tersenyum dengan simetris

N8 : pendengaran pasien baik

N9 : pasien tidak ada kesulitan menelan dan pasien tidak muntah

N10 : pasien mampu menelan dengan baik dan pembicaraannya baik

N11 : pasien mampu menggerakkan rahang, menoleh ke kanan dan ke kiri

N12 : pasien mampu menjulurkan lidah dan menelan dengan baik

5. Sistem Perkemihan (Bladder)

Inspeksi : pasien tidak terpasang kateter

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada ginjal, tidak ada distensi pada

vesika urinaria

Perkusi : -

Auskultasi : -

6. Sistem Pencernaan (Bowel)

Inspeksi : mukosa bibir kering, mual (+), lidah bersih, gigi tidak ada

caries, bentuk abdomen normal, tidak ada asites dan tidak ada

bekas operasi.

Palpasi : tidak terdapat pembesaran hepar dan tidak terdapat distensi

abdomen.

Perkusi : tidak ada asites dan pada lambung terdengar suara timpani.

Auskultasi : suara bising usus teratur

7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

Kekuatan otot tangan kanan 5, tangan kiri 5, kaki kanan 3, dan kaki kiri 5.

5555 5555

3333 5555

Keterangan :

1 = tidak ada kontraksi sama sekali

2 = gerakan kontraksi

3 = kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat jika melawan tahanan atau

gravitasi

4 = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh

5 = kekuatan kontraksi penuh

Tangan kiri terpasang infus RL 1500cc/24jam 14tpm

8. Sistem Integumen

Warna kulit sawo matang, ekstremitas deformitas, pasien terpasang drain

produksi 100cc warna merah segar, kepala tidak ada benjolan, rambut tidak

beruban, turgor kulit normal dan akral hangat, CRT kurang dari 2 detik.

9. Sistem Penginderaan

Mata : tidak ada penurunan penglihatan, konjungtiva anemis, tidak ada

ikterus, pupil isokor

Hidung : tidak ada polip, bentuk normal, tidak ada sekret dan tidak ada

gangguan penciuman.

Telinga : Telinga tidak berdengung, anatomis normal, tidak ada gangguan

pendengaran dan tidak ada serumen.

10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia

Tidak ada hemoroid, tidak terpasang kateter

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium (tgl 24 Oktober 2014 jam 18.32)

Hematologi

Hemoglobin L 10,9 g/dL N : 13,2-17,3

Eritrosit L 4,12 10^6/UL N : 4,4-5,9

Hematokrit L 34,9 % N : 40-52

Leukosit 9,19 10^3UL N : 3,8-10,6

Laju Endap Darah 15 mm N : 0-10

Hitung Jenis

Eosinofil 1,3 % N : 2-4

Basofil 0,1 % N : 0-1

Neutrofil 78,9 % N : 50-70

Limfosit 13,5 % N : 20-40

Monosit 6,2 % N : 2-8

Jumlah trombosit 162 10^3UL N : 150-400

MCV 84,7 fL N : 81-96

MCH 26,5 pg N : 27-36

MCHC 31,2 g/L N : 31-37

RDW-CV 14,2 % N : 10-15

MPV 9,9 fL N : 6,5-11

2. Hasil Foto Femur Dekstra AP-Lat (tgl 14 Oktober 2014)

- Terpasang internal fiksasi pada 1/3 tengah os femur dengan callus (+),

sudah tampak garis fracture kesan union

- Trabekulasi tulang normal

- Tak tampak gambaran osteomielitis

- Tak tampak buble gas app pada soft tissue

- Foto kontrol menunjukkan ada 3-4 lubang pada area femur post lepas pan

3. Hasil Foto Thorax PA (tgl 15 Oktober 2014)

Cor : CTR 58%

Pulmo : tak tampak infiltrat

Penebalan hilus dengan peningkatan corakan bronchovaskuler

Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam

Tulang2 dinding thorax dan soft tissue normal

Kesimpulan : cardiomegali peningkatan corakan bronchovaskuler

mengesankan proses bronchitis.

4. Lain-lain :

Obs. drain

VI. TERAPI

Infus RL 1500cc/24jam

Inj. Hypobac 3 x 50mg/ iv antibiotik

Inj. Ketorolac 3 x 30mg/ iv analgetik

Inj. Ranitidin 3 x 50mg/ iv antiemetik

Surabaya, 26 Oktober 2014

Pemeriksa

(Nur Alisa)

ANALISA DATA

Nama pasien : Tn. K

Umur : 57th

Ruangan/kamar : Bougenvil/202B

No. RM :

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1.

2.

3.

DS: pasien mengatakan nyeri

di daerah post op

DO:

P : nyeri

Q : cekot-cekot

R : di daerah paha kanan

S : skala 5

T : saat berjalan

Pasien tampak menyeringai

kesakitan dan gelisah

DS : px mengatakan mual

DO :

A : BB SMRS = 52kg

BB MRS = 50kg

B : Hb 10,9 g/dl

Hct 34,9%

C : px terlihat lemas

D : diit bebas habis ½ porsi

DS : pasien mengatakan kaki

kanannya masih sulit untuk

digerakkan

Agens-agens

penyebab cedera

Mual dan muntah

Nyeri post op

Nyeri kronis

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Hambatan mobilitas

fisik

4.

DO :

-terdapat balutan luka pada

paha kanan atas dengan

pemasangan drain (+) 100cc

warna merah segar

-pasien tampak sulit untuk

menggerakkan kakinya

-pasien belum bisa berjalan

DS : -

DO :

-terdapat balutan luka pada

paha kanan atas dengan

pemasangan drain (+) 100cc

warna merah segar

- LED = 15 mm

-adanya deformitas

Prosedur invasif Risiko Infeksi

PRIORITAS MASALAH

Nama pasien : Tn. K

Umur : 57th

Ruangan/kamar : Bougenvil/202B

No. RM :

No. Masalah Keperawatan

Tanggal Paraf

(Nama

Perawat)Ditemukan Teratasi

1.

2.

3.

Nyeri kronis berhubungan dengan

Agens-agens penyebab cedera

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan mual dan muntah

Hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan nyeri post op

26 Oktober 2014

26 Oktober 2014

26 Oktober 2014

Nur Alisa

Nur Alisa

Nur Alisa

4.

Risiko infeksi berhubungan dengan

prosedur invasif

26 Oktober 2014 Nur Alisa

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens-agens penyebab cedera

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual dan muntah

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri post op

4. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

RENCANA KEPERAWATAN

No

.

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

HasilIntervensi Rasional

1. Nyeri kronis

berhubungan dengan

agens-agens penyebab

cedera

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 2x24

jam diharapakan nyeri

berkurang.

Kriteria hasil :

-nyeri berkurang

-skala nyeri (0-3)

-pasien tampak rileks

-pasien tampak tenang dan

tidak menyeringai

kesakitan

1. Bina hubungan saling percaya

dengan pasien dan keluarga

2. Kaji frekuensi, intensitas, lokasi

dan skala nyeri

3. Ajarkan teknik relaksasi nafas

dalam

4. Berikan posisi yang nyaman

5. Kolaborasi pemberian obat

analgetik

1. Memudahkan proses pengkajian dan

tindakan keperawatan agar terjalin

hubungan saling percaya antara

pasien, keluarga dan tim medis

2. Mengetahui intensitas nyeri dan

karakteristik nyeri

3. Teknik relaksasi dapat mengurangi

respon nyeri pada pasien

4. Posisi yang nyaman dapat

mengurangi nyeri

5. Untuk memblok saraf yang

menimbulkan nyeri

2. Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 2x24

jam diharapakan nutrisi

adekuat.

1. Bina hubungan saling percaya

dengan pasien dan keluarga

1. Memudahkan proses pengkajian dan

tindakan keperawatan agar terjalin

hubungan saling percaya antara

pasien, keluarga dan tim medis

mual dan muntah Kriteria hasil :

- Hematokrit (35-45%)

- Hemoglobin (11,5-16

g/dL)

- BB normal / tetap

- Tidak mual dan muntah

- Tidak lemas

- Makan habis 1 porsi

- Tanda-tanda vital

normal (TD : 120/80,

nadi : 80-100, suhu :

36,5-37,5 RR :16-24)

2. Awasi konsumsi makanan atau

cairan

3. Perhatikan adanya mual dan

muntah

4. Berikan makanan sedikit tapi

sering

5. Kolaborasi pemberian obat

antiemetik

2. Mengidentifikasi kekurangan nutrisi

3. Gejala yang menyertai akumulasi

toksin endogen yang dapat

mengubah atau menurunkan

pemasukan dan memerlukan

intervensi

4. Porsi lebih kecil dapat

meningkatkan masukan makanan

5. Diberikan ½ jam sebelum makan

dan dapat menurunkan mual dan

meningkatkan toleransi pada

makanan

3. Hambatan mobilitas

fisik berhubungan

dengan nyeri post op

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 2x24

jam diharapakan tidak ada

hambatan mobilitas fisik

Kriteria hasil :

- TTV dalam batas normal

1. Bina hubungan saling percaya

dengan pasien dan keluarga

2. Kaji respon emosi, sosial, dan

1. Memudahkan proses pengkajian dan

tindakan keperawatan agar terjalin

hubungan saling percaya antara

pasien, keluarga dan tim medis

2. Untuk menentukan penyebab dari

keletihan (misalnya, karena

(TD :120/80mmHg, N :

80-100x/mnt, RR : 16-

24x/menit)

-pasien nyaman, nyeri

berkurang

-px mampu menggerakkan

kakinya dan mobilisasi

berjalan

spiritual terhadap aktivitas

3. Berikan teknik relaksasi (misalnya

distraksi) selama aktivitas

4. Bantu pasien untuk mengubah

posisi secara berkala, bersandar,

duduk, berdiri, dan ambulasi yang

dapat ditoleransi

5. Kolaborasikan dengan ahli terapi

okupasi

perawatan, nyeri, dan pengobatan)

3. Teknik distraksi dapat

meminimalkan ansietas dan stres

4. Membantu meregangkan otot-otot

yang kaku

5. Untuk merencanakan dan memantau

program aktivitas sesuai kebutuhan

4. Risiko infeksi

berhubungan dengan

prosedur invasif

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 2x24

jam diharapakan risiko

infeksi berkurang.

Kriteria hasil :

-tidak ada tanda-tanda

infeksi (panas, merah,

bengkak, nyeri, penurunan

1. Kaji kulit dan identifikasi pada

tahap perkembangan luka

2. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau,

serta jumlah dan tipe cairan luka

3. Pantau peningkatan tanda-tanda

6. Mengetahui sejauh mana

perkembangan luka mempermudah

dalam melakukan tindakan yang

tepat

7. Mengidentifikasi tingkat

keparahan luka akan

mempermudah intervensi

8. Suhu tubuh yang meningkat dapat

fungsi kulit)

-tidak ada deformitas

-tidak nyeri

-tanda-tanda vital normal

(TD : 120/80, nadi : 80-

100, suhu : 36,5-37,5

RR :16-24)

vital terutama suhu tubuh

4. Berikan perawatan luka dengan

tehnik aseptik. Balut luka dengan

kasa kering dan steril, gunakan

plester kertas

5. Jika pemulihan tidak terjadi

kolaborasi tindakan lanjutan,

misalnya debridement

6. Setelah debridement, ganti

balutan sesuai kebutuhan

7. Kolaborasi pemberian antibiotik

sesuai indikasi

diidentifikasikan sebagai adanya

proses peradangan

9. Tehnik aseptik membantu

mempercepat penyembuhan luka

dan mencegah terjadinya infeksi

10. Agar benda asing atau jaringan

yang terinfeksi tidak menyebar

luas pada area kulit normal lainnya

11. Balutan dapat diganti satu atau dua

kali sehari tergantung kondisi

parah/ tidak nya luka, agar tidak

terjadi infeksi

12. Antibiotik berguna untuk

mematikan mikroorganisme

pathogen pada daerah yang

berisiko terjadi infeksi

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No

.

Waktu

Tgl/jamTindakan TT

Waktu

Tgl/jam

Catatan Perkembangan

(SOAP)TT

Dx

.

26-10-14

07.00

08.00

09.00

10.00

Operan dengan dinas malam

Membina hubungan saling percaya dengan

pasien dan keluarga (mengucapkan salam dan

menjelaskan tindakan yang akan dilakukan)

Memberikan terapi injeksi

Hypobhac 50mg

Ketorolac 30mg

Ranitidin 50mg

(tidak ada tanda-tanda alergi)

Mengkaji tingkat nyeri ( nyeri di daerah paha

kanan atas setelah operasi, skala nyeri 5, nyeri

dirasakan saat kaki digerakkan dan berjalan)

Observasi tanda-tanda vital

TD : 110/80mmHg

N : 80x/menit

RR : 20x/menit

26-10-14 Dx 1.

S : px mengeluh nyeri

O : TD : 110/80mmHg, Nadi : 80x/menit,

RR : 20x/menit, Suhu : 36,7oC, terpasang

infus RL 1500cc/24jam 14 tpm

P : nyeri post op

Q : cekot-cekot

R : di daerah paha kanan atas

S : skala 5

T : saat bergerak dan berjalan

Px tampak gelisah dan menahan sakitnya

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Dx 2.

S : Px mengeluh mual

O : A : BB SMRS = 52kg

11.00

12.00

13.00

16.00

17.00

Suhu : 36,7oC

Observasi pemasangan infus : lancar

Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam bila

nyeri timbul (pasien melakukan)

Membantu px memberikan makan sedikit tapi

sering (px masih merasa mual, makan tidak

nafsu makan)

Menganjurkan pasien untuk istirahat tidur

Menganjurkan pasien untuk mobilisasi duduk

(pasien sudah bisa)

Memberikan terapi injeksi

Hypobhac 50mg

Ketorolac 30mg

Ranitidin 50mg

(tidak ada tanda-tanda alergi)

Observasi tanda-tanda vital :

TD : 110/70

Nadi : 80x/menit

RR : 20x/menit

BB MRS = 50kg

B : Hb 10,9 g/dl

Hct 34,9%

C : px terlihat lemas

D : diit bebas habis ½ porsi

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Dx 3.

S : -

O : -pasien tampak sulit untuk menggerakkan

kakinya

-pasien belum bisa berjalan

-pasien sudah bisa mobilisasi duduk

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Dx.4

S : -

O : -terdapat balutan luka pada paha kanan

atas dengan pemasangan drain (+) 100cc

18.00

Suhu : 360C

Keadaan umum pasien cukup baik, kesadaran

kompos mentis, perfusi HKM, GCS 456,

terpasang infus RL lancar

Observasi produksi drain ±100cc warna merah

segar

warna merah segar

- LED = 15 mm

-adanya deformitas

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

27-10-14

07.00

08.00

09.00

10.00

Operan dengan dinas malam

Membina hubungan saling percaya dengan

pasien dan keluarga (mengucapkan salam dan

menjelaskan tindakan yang akan dilakukan)

Memberikan terapi injeksi

Hypobhac 50mg

Ketorolac 30mg

Ranitidin 50mg

(tidak ada tanda-tanda alergi)

Mengkaji tingkat nyeri ( nyeri di daerah paha

kanan atas setelah operasi, skala nyeri 4, nyeri

dirasakan saat kaki digerakkan dan berjalan)

Observasi tanda-tanda vital

27-10-14 Dx 1.

S : px mengatakan nyeri sudah mulai

berkurang

O : TD : 100/60mmHg, Nadi : 80x/menit,

RR : 21x/menit, Suhu : 36,4oC, terpasang

infus RL 1500cc/24jam 14 tpm

P : nyeri post op

Q : cekot-cekot

R : di daerah paha kanan atas

S : skala 4

T : saat bergerak dan berjalan

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan pasien KRS

09.30

10.00

12.00

13.00

15.00

16.00

TD : 100/60mmHg

N : 80x/menit

RR : 21x/menit

Suhu : 36,4oC

Observasi pemasangan infus : lancar

Observasi produksi drain 50cc warna merah

darah

Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam bila

nyeri timbul (pasien melakukan)

Membantu px memberikan makan sedikit tapi

sering (mual sedikit berkurang, makan habis ½

porsi)

Menganjurkan pasien untuk istirahat tidur

Menganjurkan pasien untuk mobilisasi duduk

(pasien sudah bisa)

Memberikan terapi injeksi

Hypobhac 50mg

Ketorolac 30mg

Ranitidin 50mg

Dx 2.

S : Px mengatakan mual sudah berkurang

O : A : BB SMRS = 52kg

BB MRS = 50kg

B : Hb 10,9 g/dl

Hct 34,9%

C : px terlihat lemas

D : diit bebas habis 1 porsi

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan, pasien KRS

Dx 3.

S : -

O : -pasien tampak sulit untuk menggerakkan

kakinya

-pasien belum bisa berjalan

-pasien sudah bisa mobilisasi duduk

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pasien KRS, Intervensi dilanjutkan di

rumah, pasien latihan mobilisasi berjalan.

17.00

18.00

(tidak ada tanda-tanda alergi)

Observasi tanda-tanda vital :

TD : 120/70

Nadi : 80x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,50C

Keadaan umum pasien cukup baik, kesadaran

kompos mentis, perfusi HKM, GCS 456,

terpasang infus RL lancar

Observasi produksi drain ±2cc warna merah

segar

Aff infus

Pasien KRS

Dx.4

S : -

O : -terdapat balutan luka pada paha kanan

atas dengan pemasangan drain (+) 2cc warna

merah

-adanya deformitas (-)

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan, pasien KRS, kontrol

(+)

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST AFF PLATE

FEMUR DEKSTRA + OSTEOMIELITIS KRONIS DI RUANG

BOUGENVIL RSUD DR. MOH. SOEWANDHIE

SURABAYA

Oleh :

NUR ALISANIM : 143.0062

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH

SURABAYA

2014

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST AFF PLATE

FEMUR DEKSTRA + OSTEOMIELITIS KRONIS DI RUANG

BOUGENVIL RSUD DR. MOH. SOEWANDHIE

SURABAYA

Oleh :NUR ALISA

NIM : 143.0062

Mengetahui Surabaya, 31 Oktober 2014

Penguji pendidikan Penguji Lahan

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST AFF PLATE

FEMUR DEKSTRA + OSTEOMIELITIS KRONIS DI RUANG

BOUGENVIL RSUD DR. MOH. SOEWANDHIE

SURABAYA

Oleh :

NUR ALISANIM : 143.0062

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH

SURABAYA

2014

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST AFF PLATE

FEMUR DEKSTRA + OSTEOMIELITIS KRONIS DI RUANG

BOUGENVIL RSUD DR. MOH. SOEWANDHIE

SURABAYA

Oleh :NUR ALISA

NIM : 143.0062

Mengetahui Surabaya, 31 Oktober 2014

Penguji pendidikan Penguji Lahan