LIX sesión interhopitalaria SOMIMACA

Pablo A. Sánchez ChicaPablo del Valle Loarte

– M. Interna -

- MC: Varón 55 años con diarrea

- Sit. Basal: Varón de 55 años, natural de Madrid. Trabajó de 1980- 2000 como ganadero (ovejas) hacían queso artesanal. Actualmente, es vigilante seguridad.

- AP:

- No HTA, no DM, no dislipemias.

- Fumador 35 paq-año. Bebedor moderado.

- Diplopia en 2004 con TAC de órbita normal.

- Anosmia desde 2013, fibro ORL normal.

- Ulcus gástrico y duodenal en 2011, HP positivo (tto. OCA). Continúa con omeprazol.

- Psoriasis que recibió Metotrexate hasta hace 3 meses.

-EA: presenta plenitud postprandial de 4 meses de evolución. En el mes previo a la consulta comienza con deposiciones líquidas esteatorreicas y sin productos patológicos, en nº de hasta 5 al día. Alguna vez le han interrumpido el sueño.

- Refiere de dolor sordo en hipocondrio derecho, ocasional,sin aparente relación con la ingesta ni con las deposiciones.

- En el último año ha perdido 14kg de peso.

- EXP: Peso: 53,4 Kg. BEG. Buena coloración de piel y mucosas. Placas descamativas en extremidades y región dorsal.- CyC: no bocio ni adenopatías // AC: rítmica y sin soplos.- ABD: Blando y depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias palpable. RHA presentes. No peritonismo. TR: NORMAL.

- P. Complementarias:

- BQ: Glu 115, Cr 0.82, Col 140, Pt 6'9, Alb 4, Bt 0'3, Perfil hepático: NORMAL. Ca 10, Na 138, K 4'5. PCR 72.

- HEMOGRAMA: hb 16 g/dl, Hcto 45 %, VCM 84 fl, Plaquetas 400 mil/ mcl, Leucocitos 19600 mcl (N85%. L 7%).

- EKG: rs a 74 lpm. Eje normal. No bloqueos ni alteraciones de la repolarización.

- Placa de tórax y abdomen: sin alteraciones.

- P. Complementarias (II):

- GASTROSCOPIA: - Esófago: Hernia hiato + Esofagitis péptica grado A (L.A.) con erosión y elevación de mucosa de 7-8mm .

- Estómago: Múltiples úlceras milimétricas F-III no friables en cuerpo y antro + mucosa engrosada de aspecto inflamatorio

- Duodeno: Ulcus duodenal F-III con lesiones milimétricas salpicadas en bulbo y 2º segmento del duodeno + Atrofia duodenal.

- Diagnóstico diferencial: Diarrea Crónica

- Infecciones: bacterianas, parásitos, VIH y otros virus.

- Enfermedad celiaca.

- EII: Enf. Crohn

- Neoplasias neuroendocrinas:- Gastrinoma- Tumor carcinoide- VIPoma ( sdr. Verner-Morrison).- Somatostatinoma

- Otras neoplasias: adenocarcinoma, linfoma intestinal, mastocitosis sistémica...

- Diagnóstico diferencial : Diarrea Crónica

- Ulcus péptico

- Isquemia mesentérica crónica.

- Trastornos metabólicos: hipertiroidismo

- Enf. Sistémicas: Esclerodermia, amiloidosis, vasculitis...

- Otros síndromes malabsortivos: Enf. Whipple…

- P. Complementarias (III):

- ANATOMÍA PATOLÓGICA:- Esófago: mucosa con infiltrado inflamatorio mixto + hiperplasia foveolar. No estructuras bacilares.

- Estómago: Gastritis crónica atrófica fúndica y corporal con erosiones superficiales y focos de hemorragia. Estructuras bacilares compatibles con H. pylori.

- Duodeno: mucosa duodenal con linfocitos intraepteliales + hiperplasia de las criptas y acortamiento focal de las vellosidades, compatible con enteropatía por gluten,grado 3a.

- Evolución clínica:

- 2ª consulta: refiere estabilidad clínica.- BQ: Prot totales 6,9 Alb: 4 Bt: 0,3 AST: 16 ALT: 23 GGT: 25 f Alc: 86 Ca: 9,9 Na: 138 K: 4,5

- TSH: 1,9 - EEF: Sin hallazgos de interés. - Ac IgA-antiTgt: 2.3 (Neg)//- ANA y ANCAs: NEGATIVOS. C3 y C4: Normal.

- Con los resultados se decide:– Tto. erradicador para Helicobacter (OCA).– Se inicia dieta sin gluten.– Se solicita TAC- abdomen.

- Evolución clínica:

- Informe TC-abdomen:- Bazo de pequeño tamaño con áreas hipodensas que podrían estar en relación con infartos esplénicos.

- Estenosis por ateroesclerosis en el origen del tronco celiaco. - Trombosis proximal de 22mm de la arteria

mesentérica superior desde el origen con recanalización posterior.

- PLAN: hipercoagulabilidad e iniciamos anticoagulación

- Evolución clínica:

- Refiere mejoría clínica progresiva con buena tolerancia oral y deposiciones normales. Peso 53.4 kg.

- Estudio de Hipercoagulabilidad: NEGATIVO

- GASTROSCOPIA: persiste esofagitis + 6 úlceras antralesde hasta 1 cm + existen erosiones (2-3) milimétricas en cuerpo gástrico, sobre mucosa empedrada y eritemtosa, compatible con gastritis crónica erosiva + bulbo duodenal edematoso con lesión polipoidea de 5 mm + Enrodilla duodenal, úlcera de 3 mm de aspecto péptico con áreas focales de aspecto atrófico.

- Juicio clínico:

- Ulcus gástrico y duodenal probablemente 2º a isquemia mesentérica crónica.

- Sdr. ligamento arcuato + trombosis AMS

- Tratamiento:

- Angioplastia percutánea con balón y colocación de stent sobre tronco celiaco y sobre AMS

- Isquemia mesentérica crónica:

- Etiología: arterioesclerosis, vasculitis, endarteritis, radioterapia, metisergida y sdr. Ligamento arcuato (sdr. De Dunbar)

- Clínica: dolor abdominal sordo postprandial, pérdida de apetito, náuseas, saciedad precoz, diarrea persistente.

- Diagnóstico: alto grado de sospecha- Angiografía- Angio TC / Angio RM- Eco doppler mesentérico ( S90% si estenosis >50%;

VPN 99%).- Tratamiento:

- Angioplastia transluminal percutánea- Repermeabilización mediante cirugía

- Conclusiones:

- Isquemia mesentérica crónica como causa de dolor abdominal postprandial recurrente y diarrea crónica.

- Sdr. De ligamento arcuato como causa, rara, isquemia mesentérica crónica por compresión extrínseca del tronco celiaco.

- Bibliografía:- Pai RK. A practical approach to small bowel biopsy interpretation: celiac disease and its

mimics. Semin Diagn Pathol. 2014 Mar;31(2):124-36.

- Pecoraro F, Rancic Z, Lachat M, Mayer D, Amann-Vesti B, Pfammatter T, Bajardi G, Veith FJ. Chronic mesenteric ischemia: critical review and guidelines for management. Ann Vasc Surg. 2013 Jan;27(1):113-22.

-Loh JK, O'Kelly F, Lim KT, Shields W, Ravi N, Keeling NP, Reynolds JV. Triple-vessel mesenteric ischaemia presenting with gastric ulceration. J Med Sci. 2011 Jun;180(2):537-40.

-E.M. San Norberto, J.M. Montes, A. Romero, E. Núñez y C. Vaquero Síndrome del ligamento arcuato medio: a propósito de tres casos y revisión de la literatura. Angiología. 2012;64(4):167-172.

- Shah VH, Rotterdam H, Kotler DP, Fasano A, Green PH. All that scallops is not celiac disease. Gastrointest Endosc. 2000 Jun;51(6):717-20.

- David A Tendler, J Thomas Lamont. Chronic mesenteric ischemia. [ Monografía en Internet]. Collins KA: UpToDate: 2013 [acceso 20 de Septiembre de 2014] Disponible en: http://www.uptodate.com/

Gracias por la atención.