livro ombro joelho

Manuel Gutierres

Professor de Ortopedia na FMUP e assistente

hospitalar graduado no Centro Hospitalar de

So Joo, tem dedicado a sua atividade clnica

especialmente ao tratamento de patologia do

joelho e ombro, aps ter complementado a sua

formao com estgios na Clinica Mayo e

Cincinnati Sports Medicine Center.

Pioneiro na realizao de diversas tcnicas

cirrgicas, dedica a sua atividade de investigao

ao estudo de biomateriais, nomeadamente

substitutos sseos, clulas estaminais e

biomecnica do joelho e ombro em colaborao

com a FEUP e LABIOMEP.

www.clinicajoelhoombro.com

Controvrsias em Patologiado Joelho e do Ombro

Manuel Gutierres

Porto 2015

5

Nota Prvia

Quando h mais de 15 anos, como docente de

Ortopedia da F.M.U.P., assumi a responsa-

bilidade de lecionar as aulas relativas s

patologias a cujo tratamento me dedico, na

rea do joelho e ombro, cedo me apercebi do

interesse que estas despertavam nos alunos.

Quer por englobarem patologia do foro da

traumatologia desportiva - que sempre tanto

interesse suscita -, quer devido elevada

incidncia das leses inflamatrias ou

degenerativas, quer mesmo pela beleza das

intervenes cirrgicas exemplificadas,

presenciadas nas aulas prticas, a verdade

que os alunos aderiam s aulas com grande

avidez de conhecimento.

Foi assim sem surpresa que verifiquei que, quando

em sequncia da reforma de Bolonha o projeto

de mestrado integrado foi criado, foram muitos

os candidatos a mestres que me procuraram

solicitando a atribuio de um tema dentro das

reas acima referidas para elaborarem a sua

dissertao. Utilizaram assim - em minha opinio,

da melhor forma possvel -, as oportunidades

que uma Faculdade tradicional, como a FMUP,

tem para oferecer, enquadrada num momento

nico de renovao.

Numa poca de grandes progressos nas

metodologias de ensino, com acesso alargado

aos audiovisuais, ao e-learning e mesmo a aulas

gravadas disponibilizadas online, publicar um

livro poderia parecer um ato sem sentido. O

entusiasmo e a adeso dos alunos quando

souberam do avano do projeto justificou-o

porm.

O mergulho num mar de novos e mais

profundos conhecimentos constituiu um

momento de especial felicidade para estes

jovens, alguns deles futuros ortopedistas, que

enfrentaram sem receio (para agradvel

espanto meu) a pesquisa e estudo de dezenas

e dezenas de artigos, publicados num tambm

considervel nmero de diferentes revistas.

Tendo em vista a sua publicao conjunta, foi

estabelecido um esquema com temas,

eventualmente alvo de controvrsia, a serem

pesquisados sempre numa perspetiva de dar

resposta s seguintes questes: o que h de

novo? O que que mudou? Haver vantagem?

O que importante todos os ortopedistas

saberem?

Atualmente, com tantos avanos no trata-

mento das patologias do joelho e ombro, que

se parecem centrar em novos conceitos

biomecnicos, novos implantes, tcnicas de

cirurgia assistida por computador, ou mesmo

terapias biolgicas (como os fatores de

crescimento, clulas estaminais e culturas de

condrcitos), afigura-se importante tentar

encontrar consensos, algoritmos de

tratamento, ou simplesmente alertar para as

vantagens e desvantagens de cada um.

Como orientador centrei os meus esforos em

direcionar as energias de todos para o essencial.

E o essencial o leitor! Seja este aluno, interno

de Ortopedia, de Fisiatria ou de Reumatologia,

seja mesmo especialista desta ou outras

reas, estou certo que esta publicao poder

ser um excelente contributo para sua

atualizao de conhecimentos. S me resta,

por isso, recomendar a sua consulta e leitura,

agradecendo o empenho e colaborao de

todos que nela participaram!

Porto, julho de 2015

Manuel Gutierres

7

Prefcio

Recebi com grande honra o convite para escrever

o prefcio do livro Controvrsias em Patologia

do Joelho e Ombro, coordenado pelo Doutor

Manuel Gutierres. Trata-se de uma coletnea de

trabalhos realizados por estudantes, no decurso

do projeto conducente obteno do Grau de

Mestre em Medicina, da Faculdade de Medicina

da Universidade do Porto. Esta obra plasma, de

modo inequvoco, os objetivos traados para esta

fase final da formao mdica pr-graduada.

O Doutor Manuel Gutierres, no mbito de uma

Unidade Curricular destinada apresentao de

projetos de Mestrado em Medicina, perspetivou

uma linha de trabalhos dotada de uma consistncia

interna e global, que permitiu a agregao neste

livro. Neste mbito, com um trabalho sustentvel

ao longo dos ltimos anos, props e angariou

participantes ao redor de uma rea da maior

relevncia clnica abordando diferentes temas

centrados em duas reas anatmicas tambm

elas nucleares: o joelho e o ombro.

As Controvrsias estimulam uma das

competncias nucleares da educao mdica: o

pensamento crtico. Essa competncia, base para

o exerccio profissional, desenvolvida atravs

de diferentes estratgias. A elaborao e escrita

de trabalhos sobre reas especficas do conheci-

mento uma das ferramentas disponveis. A

Patologia uma rea indissocivel da formao

mdica. Joelho e Ombro representam (ainda

mais para mim, que sou anatomista) exemplos

da complexidade de organizao do corpo

humano em termos de anatomia, fisiologia e

biomecnica, o que constitui um aliciante para

o desenvolvimento de competncias complexas

no domnio da anlise e sntese e para o exerccio

do raciocnio clnico.

Para esta aventura global o Doutor Manuel

Gutierres partiu com a vantagem de contar com

estudantes altamente motivados e com uma

organizao curricular que promove o desenvol-

vimento de competncias transversais. Mas no

basta: a viso da organizao desta obra, na

agregao temtica dos trabalhos propostos, no

surge do acaso. , antes, o pensar lgico de

operacionalizao de uma ideia de desenvol-

vimento de um corpo de conhecimentos que se

transforma em valor. esta hoje a estratgia de

desenvolvimento da Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto. O valor traduz-se na

produo de uma obra til: para os estudantes

que vem o seu trabalho reconhecido em obra

pedaggica, para o autor que demonstra capaci-

dade de liderana de um projeto educativo, para

a sociedade que usufrui de uma obra de valor

informativo atual e relevante tendo em conta a

patologia abordada. neste sentido que este

livro do Doutor Manuel Gutierres presta um

notvel servio.

A informao que contm foi avaliada por pares

no decurso de provas pblicas, atualizada e

til. Esta obra constituiu mais um instrumento

ao servio da qualidade do processo de ensino-

aprendizagem na formao dos mdicos.

Agradeo ser parte deste livro, rever-me no

esforo do Coordenador que sado com renovada

admirao pela concretizao deste objetivo, e

aos autores dos trabalhos que contriburam para

esta obra. Desejo ao livro o merecido sucesso,

porque ele mesmo faz parte de uma vocao e

maneira de ser no cumprimento da nossa Misso

prioritria: formar Mdicos!

Porto, julho de 2015

Maria Amlia Ferreira - Diretora da FMUP

9

ndice

A - Joelho

Artroplastia unicompartimental do joelho: porqu o preconceito? 13

Joo P. A. Sousa

Evoluo tcnica em artroplastia total do joelho 27

Rben T. F. Barreto

Cirurgia de navegao na artroplastia total do joelho 45

Ndia Almeida

Sndrome rotuliano: diagnstico clnico vs imagiolgico 57

Teresa Ferreira

Controvrsia no tratamento da instabilidade rotuliana 69

Ana Rita Joo Ferreira

Osteoartrose Patelofemoral 87

Joo Alberto Gomes da Silva

Opes de tratamento das leses cartilagneas focais do joelho 103

Emdio M. F. F. Silva

Controvrsias na tcnica cirrgica para a reconstruo do ligamento 123

Cruzado anterior do joelho

Manuel Antnio Campos

Preveno e reabilitao fisitrica na leso do ligamento cruzado anterior 139

Bruno M. C. Mendes

Controvrsias no tratamento de leses meniscais 157

Lgia Sousa

Especificidades no tratamento das leses meniscoligamentares do joelho da criana 175

Ana rsula C. Martins

Rotura do ligamento cruzado anterior na criana: aguardar ou avanar para cirurgia? 191

Joo Pedro Vieira Dias

B - Ombro

Indicaes para a abordagem cirrgica da instabilidade anterior do ombro 209

Bernardo Nunes

Luxao acromioclavicular tipo III: opes de tratamento 227

Vasco Marques

Roturas parciais da coifa dos rotadores: como tratar? 241

Andr B. Graa

Rotura macia da coifa dos rotadores. Solues? 255

Ana Panzina

Aplicao de fatores de crescimento no tratamento de leses musculotendinosas:

Soluo ou iluso? 277

Ana Ferro

Tendinopatia calcificante da coifa dos rotadores. Solues atuais 293

Rmulo Silva

Novas abordagens no diagnstico e tratamento da capsulite adesiva do ombro 311

Alice Pimentel

A artroplastia no tratamento da omartrose 327

Ana S. Costa

O papel da artroplastia no ombro reumatoide 347

Ndia de Oliveira

11

ndice

Manuel Gutierres 13

Artroplastia unicompartimental do joelho:

porqu o preconceito?

Joo P. A. Sousa

Manuel Gutierres

A - Joelho

1

Resumo

Objetivo: reviso bibliogrfica com vista a

esclarecer qual o papel da artroplastia

unicompartimental do joelho no tratamento

da osteoartrose medial do joelho.

Fontes de dados: atravs da PubMed, realizou-

se a pesquisa bibliogrfica, utilizando como

chave os termos unicompartmental knee

arthroplasty e limitando a pesquisa a artigos

publicados entre 1 de janeiro de 2010 e 31 de

dezembro de 2012, escritos em ingls ou

portugus. Foram selecionados 94 artigos,

sendo includos na presente monografia

Aqueles que se revelavam pertinentes.

Sntese de resultados: nos ltimos 20 anos,

tem-se assistido a um aumento do interesse

na artroplastia unicompartimental do joelho,

devido evoluo dos materiais, s tcnicas

cirrgicas e aos critrios de seleo dos

pacientes que levaram a uma melhoria da

sobrevida das prteses e dos resultados

obtidos, sendo possvel atingir, hoje em dia,

resultados sobreponveis aos verificados com

a artroplastia total do joelho.

Concluso: a artroplastia unicompartimental

do joelho, quando na mo de um cirurgio

experiente, pode ser uma opo vivel no

tratamento da osteoartrose medial do joelho,

mesmo em pacientes jovens e ativos,

revelando-se estas prteses duradoras e

capazes de proporcionar bons resultados

funcionais.

Palavras-chave: artroplastia;

unicompartimental; joelho.

Manuel Gutierres 15

A - Joelho

Introduo

A artroplastia das grandes articulaes , sem

dvida, um dos maiores sucessos cirrgicos dos

ltimos 100 anos, sendo hoje a artroplastia do

joelho uma das intervenes mdicas mais

eficazes. Avanos nas tcnicas cirrgicas,

tecnologia dos materiais e engenharia dos

implantes continuam a aumentar as expectativas

em relao ao desgaste das superfcies de

contacto, fixao das prteses e sua

longevidade. Estes avanos tm permitido uma

expanso das indicaes cirrgicas para pacientes

mais jovens, mais ativos e mais pesados (1; 2).

A artroplastia unicompartimental do joelho (AUJ)

surgiu na dcada de 1970, mas estudos iniciais

relatavam maus resultados, com taxas de

reviso, a mdio prazo, na ordem dos 15% a

28%, devido dificuldade tcnica e seleo

errada de pacientes que levavam a libertao

da prtese, desgaste do polietileno e progresso

da artrose nos outros compartimentos, o que

deixou esta tcnica em segundo plano, quando

comparada com a artroplastia total do joelho

(ATJ) e osteotomia tibial alta (OTA) (3; 4).

Apesar da ATJ continuar a ser o gold standard do

tratamento cirrgico da osteoartrose (OA) do

joelho (5), com taxas de sobrevida sobrevida a 10

anos entre 94% a 100%, a AUJ tem mostrado

grandes melhorias, nos ltimos anos, com

resultados excelentes publicados em vrios estudos(6-8). Juntamente com estes bons resultados, a

melhor relao custo-eficcia verificada com AUJ(9) e as muitas vantagens que lhe so atribudas

em relao aos outros mtodos cirrgicos, fazem

com que esta parea, cada vez mais, uma

alternativa vivel no tratamento da OA do joelho.

Materiais e mtodos

Acedendo base de dados MEDLINE, atravs

da PubMed, realizou-se a pesquisa bibliogrfica,

utilizando como chave os termos unicom-

partmental knee arthroplasty e limitando a

pesquisa a artigos publicados entre 1 de janeiro de

2010 e 31 de dezembro de 2012, escritos em ingls

ou portugus. Foram encontrados 252 artigos,

realizando-se a leitura integral ou do resumo

dos mesmos e sendo selecionados os artigos

que abordavam os temas: indicaes cirrgicas,

sobrevida, resultados funcionais, vantagens e

desvantagens, relao custo-eficcia, complicaes

e reviso em casos de falncia. Esta triagem resultou

na seleo de 94 artigos, sendo includos na presente

monografia aqueles que se revelavam pertinentes.

Vantagens

Esto hoje descritas na literatura vrias

vantagens da AUJ sobre a ATJ, sendo, talvez, a

mais preponderante, a possibilidade de atuao

apenas no compartimento degenerado,

poupando o restante joelho (10). Esta abordagem

mais conservadora, permite a manuteno das

estruturas saudveis, incluindo o ligamento

cruzado anterior (LCA), e permite uma cintica

muito semelhante de um joelho normal.

Est descrita uma melhoria funcional, verificada

tanto em termos objetivos, baseada em provas

funcionais e na amplitude de movimento, como

em questionrios colocados aos pacientes, que

descrevem uma melhoria significativa em relao

funo pr-operatria (11; 12). Num estudo em

que se avaliaram pacientes com uma prtese

unicompartimental, enquanto subiam escadas,

verificou-se que foi preservada a simetria entre

os membros inferiores durante a marcha (13).

16 Controvrsias em Patologia do Joelho e do Ombro

A - Joelho

Manuel Gutierres 17

Apesar dos bons resultados que se verificam

atualmente, continuam a haver casos em que

necessria uma reviso da prtese, muitas vezes

para ATJ. Vrios estudos relatam este

procedimento realizado com sucesso,

contrariando a ideia de que esta uma cirurgia

complicada e que necessita muitas vezes de

enxertos sseos e com dificuldades de

implantao da nova prtese (14; 15). Esta facilidade

em rever uma AUJ falhada deve-se, em parte,

natureza poupadora de osso desta cirurgia. No

entanto, h ainda controvrsia sobre os resultados

de uma AUJ revista para ATJ, estando publicados

estudos que relatam resultados inferiores aos de

uma ATJ primria (16; 17).

A AUJ uma cirurgia menos invasiva do que a

ATJ e como tal tem menos complicaes e taxa

de mortalidade associadas (18). Atualmente, h

a possibilidade de utilizar tcnicas de cirurgia

minimamente invasiva (CMI), podendo ser

obtidos resultados ainda mais favorveis. As

perdas hemticas so menores e h risco

reduzido de eventos tromboemblicos (19).

possvel, tambm, um melhor controlo da dor

peri-operatria (20). Isto leva a uma reduo

significativa no tempo de hospitalizao e a um

menor risco de transferncia para unidades de

cuidados continuados (21). Estudos comparativos

entre AUJ e ATJ revelam que os pacientes

apresentam maiores ndices de satisfao e bem

estar mental no seguimento de uma AUJ, em

grande parte devido maior semelhana com

o joelho normal, o chamado natural feeling,

proporcionado por estas prteses (22). Devido

pequena inciso realizada, com menor leso

muscular, possvel obter resultados funcionais

equiparveis aos pr-operatrios no espao de

um ms, perodo muito inferior ao verificado

com ATJ (23; 24), podendo ser esperados os

resultados finais entre os 6 e os 12 meses (25).

A AUJ permite, ainda, que uma grande maioria

dos pacientes mais jovens regressem s suas

atividades profissionais, em mdia, 3 meses

aps a cirurgia (1) e que cerca de 90% dos

pacientes relatem manuteno ou melhoria

da sua capacidade de participar em atividades

fsicas recreativas ao fim de 18 meses (2).

Est ainda descrito que esta uma cirurgia

mais barata do que a ATJ (9).

Indicaes e contraindicaes

Numa reviso da literatura feita em 2010,

comparando a AUJ com OTA, Dettoni

identificou como indicaes ideais para AUJ

medial:

A presena de OA unicompartimental medial

ou necrose avascular do cndilo femural, com

compartimento lateral e patelo-femural

intactos;

Idade superior a 60 anos;

Baixa atividade fsica;

Ausncia de obesidade;

Dor mnima em repouso;

Arco de movimento superior a 90 com

menos de 5 de contratura em flexo;

Deformidade com menos de 10, que possa

ser passivamente corrigida (26).

Na presente reviso bibliogrfica, a maioria

dos autores que relatam bons resultados

utilizaram indicaes sobreponveis ou muito

semelhantes s supramencionadas,

apresentando como principais diferenas os

critrios utilizados em relao idade e peso.

Artroplastia unicompartimental do joelho: porqu o preconceito?

Existe atualmente uma grande controvrsia

em relao idade ideal para a realizao deste

procedimento.

Muitos cirurgies no impem um limite

mnimo, obtendo bons resultados. Num estudo

realizado em pacientes com idade inferior a

60 anos, foi obtida uma sobrevida de 93,5%

aos 10 anos (8), e noutro com as mesmas

condies a sobrevida foi de 94% aos 12 anos(11). Os autores referem ainda que em 90% dos

casos obtida muito boa satisfao por parte

dos doentes. No entanto, a idade considerada

por alguns um preditor de satisfao, tendo os

pacientes com idade inferior a 60 anos um

maior risco de insatisfao em relao sua

prtese (27; 28). Os autores sugerem como

explicao o facto dos doentes mais novos

esperarem maior melhoria funcional do que

aquela que a prtese pode oferecer, o que

pode levar a um aumento da taxa de reviso

para este grupo de pacientes.

O excesso de peso globalmente aceite como

um fator de risco de falncia precoce na AUJ.

No entanto no est estabelecido um valor

limite a partir do qual se deve optar por outro

procedimento. Alguns autores consideram

obesidade mrbida uma contraindicao (8),

outros no impem limite e obtm bons

resultados (27). Num inqurito realizado no

Reino Unido, apenas 8% dos cirurgies

participantes consideraram a obesidade uma

contraindicao (29). Este alargamento dos

critrios pode ser explicado pelo aparecimento

de estudos a relatar bons resultados em

pacientes obesos. Kuipers ficou surpreendido

ao verificar que no seu estudo os pacientes

obesos no apresentavam um risco aumentado

de falncia (28), especulando que isto se possa

dever ao maior sedentarismo muitas vezes

apresentado por pacientes obesos, que poupa

a sua prtese aos efeitos deletrios da

sobrecarga ponderal. Outro autor refere no

ter encontrado uma diferena estatisticamente

significativa entre o ndice de massa corporal

(IMC) e o resultado funcional obtido (30). No

entanto refere que de um modo geral, os

melhores resultados foram encontrados em

pacientes com menor IMC. Em contrapartida,

num estudo desenhado especificamente para

avaliar o resultado da AUJ estratificado por

IMC, os autores concluram que os pacientes

com IMC>35 Kg/m2 esto em maior risco de

falncia, pelo que a AUJ nestes pacientes deve

ser abordada com precauo (31).

A artrose deve estar numa fase avanada, com

apagamento da interlinha articular, o que

corresponde a um grau 2 ou superior na escala

de Ahlback (11). Num estudo publicado em 2011,

Niinimaki sugere que a AUJ s deve ser

realizada em casos em que a espessura da

cartilagem do compartimento medial seja

inferior a 40% da cartilagem do compartimento

lateral (32). O autor explica que esta cirurgia

no deve ser realizada se houver evidncia de

desgaste incompleto da cartilagem, uma vez

que em fases iniciais da artrose os sintomas

so principalmente causados por inflamao

sinovial, justificando-se, por exemplo,

infiltrao com corticosteroides. Em casos mais

avanados, com perda total da cartilagem,

mais comum que os sintomas sejam de origem

mecnica, com dor proveniente do osso,

fazendo com que o doente beneficie mais com

uma AUJ.

A - Joelho


Manuel Gutierres 19

Leso do ligamento cruzado anterior tida como

uma contraindicao para AUJ (26), por causar

maiores foras sobre os componentes, levando

a falncia precoce do implante. Ainda assim,

existem estudos em que foram realizadas AUJ

em joelhos com deficincia do LCA tendo sido

obtidos bons resultados. Um grupo de autores

utilizando a prtese Oxford fase-3, obtiveram

bons resultados em pacientes com LCA

insuficiente, conseguindo uma sobrevida de

94% aos 5 anos (33). Apesar dos bons resultados

os autores recomendam que se continue a ter

a presena LCA intacto como critrio para a

realizao de AUJ, apenas ignorando a leso do

mesmo em casos muito especficos, em que o

doente est ciente do problema e do risco

associado.

Estudos recentes demonstram que possvel

realizar AUJ combinada com reconstruo do

LCA, em pacientes com instabilidade articular,

obtendo-se resultados bastante promissores(34; 35). Os autores referem que este um

procedimento complexo, e que deve ser

realizado por cirurgies experientes, sob pena

de serem obtidos maus resultados.

Doenas inflamatrias, como a artrite

reumatoide, so consideradas uma

contraindicao formal (36).

Ostefitos e condrocalcinose ligeira podem estar

presentes sem contraindicarem a AUJ. No caso de

OA patelofemural de grau avanado, com osso-em-

osso, deve optar-se por outro procedimento (8).

Implantes

Est descrito que os modelos com meniscos

fixos com alta conformidade produzem foras

de contacto reduzidas, mas h maior tenso no

componente tibial, podendo levar a libertao

do mesmo. Por sua vez, um modelo com

menisco fixo com baixa conformidade causa

menos tenso no componente tibial, mas produz

maior foras de contacto levando a um aumento

do desgaste do polietileno. Todos os modelos

com meniscos fixos apresentam um conflito

de cintica, com rotao limitada. Surgem assim

os modelos mveis, numa tentativa de conciliar

congruncia e mobilidade, teoricamente

reduzindo a tenso no componente tibial e as

foras de contacto ao mesmo tempo que

resolvem o conflito de cintica, permitindo a

livre rotao da articulao (37).

No esto ainda esclarecidas as diferenas

entre os modelos de prteses

unicompartimentais. Num estudo em que

foram comparados dois modelos com meniscos

fixos e um mvel no foram detetadas

diferenas significativas no que toca a

resultados funcionais, sobrevida e modos de

falncia, apesar do tempo decorrido at se

verificar um dado modo de falncia se alterar

para os diferentes modelos (3). Os autores

sugerem que a AUJ com prtese mvel uma

cirurgia que permite menor margem de erro,

o que pode explicar as falncias precoces por

vezes descritas para estes modelos.

Estudos in-vitro realizados para determinar

diferenas em termos de desgaste do

polietileno, utilizando simuladores em que a

prtese fixada a um bloco metlico, revelam

uma maior tendncia para ocorrer desgaste


nos modelos com meniscos mveis (38; 39). Esta

diferena pode dever-se ao facto de, nos

modelos com meniscos mveis, haver uma

maior liberdade da movimentao em qualquer

direo e uma maior rea de contacto, com a

adio da face inferior do polietileno. Noutro

estudo in-vitro foram usados dois mtodos de

fixao, sendo obtidos os mesmos resultados

acima referidos quando foi usado o mesmo

mtodo. No entanto, quando se fixaram as

prteses a um fmur sinttico, numa tentativa

de melhor reproduzir as condies invivo, os

resultados inverteram-se, demonstrando um

desgaste mais elevado nos modelos com

meniscos fixos (37), mas sendo a diferena

encontrada menor em relao aos resultados

anteriores. Foi realizada uma anlise a nvel

molecular, que revelou uma maior degradao

da estrutura do polietileno para os modelos

com meniscos mveis, em ambos os mtodos

de fixao. Esta degradao da estrutura pode

ter resultados deletrios a longo prazo.

Outro autor conclui que a utilizao de modelos

com meniscos fixos com componente tibial

metlico, em detrimento de componentes

totalmente de polietileno, produz uma melhor

distribuio das foras na superfcie proximal

da tbia, reduzindo assim os casos de colapso,

descritos para este modelo (40).

Sobrevida

Um dos grandes debates em relao a AUJ a sua

sobrevida. Ser que podem ser obtidos resultados

to bons ou melhores do que os que se verificam

com a ATJ? Surgem assim muitos estudos a relatar

taxas de sobrevida, obtendo-se resultados mistos

e variados modos de falncia para estas prteses.

Num estudo realizado com a prtese

unicompartimental mvel Oxford fase-3,

Clement obteve uma sobrevida de 91,2% aos

9 anos (27). O autor atribui estes bons resultados

a uma escolha cuidadosa dos pacientes

indicados e boa tcnica dos cirurgies. Foran

descreve resultados igualmente satisfatrios

com a prtese unicompartimental fixa Miller-

Galante, obtendo uma taxa de sobrevida aos

15 anos de 93% e de 90% aos 20 anos (36). Um

achado interessante neste estudo foi que todos

os pacientes que realizaram controlo

radiogrfico durante o follow-up revelaram

progresso da artrose no compartimento

lateral, mas apenas em 2 casos esta progresso

obrigou a uma reviso. Os autores sublinham

o grande esforo demonstrado pelos

cirurgies em evitar a sobrecorreo e o

sobredimensionamento dos componentes da

prtese, facto que decerto contribuiu para os

resultados obtidos.

Numa anlise da base de dados Medicare,

foram selecionadas 2.848 AUJ realizadas entre

2001 e 2007, sendo obtida uma sobrevida de

94% aos 5 anos (6). Os autores atribuem o risco

aumentado de reviso da AUJ experincia

do cirurgio, sendo detetada uma diferena

significativa aos 2 anos entre cirurgies menos

experientes que realizam menos de 40 AUJ por

ano, quando comparados com os que realizam

mais do que este nmero de AUJ por ano. Esta

diferena pode ser explicada pelas falncias

catastrficas atribuveis a erros cirrgicos.

Dervin relata experincia inicial de 545 casos

dum grupo de cirurgies com a Oxford fase-3,

descrevendo uma taxa de reviso de 5% aos 2

anos, atingindo depois um plateau com um

A - Joelho


Manuel Gutierres 21

nmero muito reduzido de revises (41). A causa

mais comum de falncia encontrada foi a

progresso da artrose no compartimento

lateral. Mais uma vez, os autores atribuem

estas falncias precoces a erros na seleo dos

pacientes e a erros cirrgicos, nomeadamente

a leso do ligamento colateral medial e a

defeitos de corte, resultando em erros de

alinhamento e casos de overstuffing do

compartimento lateral.

O alinhamento tibiofemural est descrito como

tendo um grande impacto no resultado obtido na

AUJ. aconselhado um alinhamento neutro (5 a

8 em valgo) ou ligeiramente subcorrigido, pois a

sobrecorreo acarreta um risco aumentado de

progresso da artrose no compartimento lateral,

enquanto a subcorreo excessiva pode levar a

desgaste aumentado do polietileno. Kim atingiu

os melhores resultados quando se obteve um

alinhamento de 4 a 6 em valgo (42).

O declive posterior do prato tibial no

compartimento medial desempenha tambm

um papel importante no resultado da AUJ. Um

aumento deste declive pode levar a instabilidade

da articulao, com leso do LCA, que podem

levar a falncia precoce da prtese (43). Est

descrito que o declive tibial posterior deve variar

entre os 3 e 7 (44).

Apesar dos bons resultados obtidos por alguns

autores com a CMI, continua a haver o receio

por parte de muitos cirurgies em usar esta

tcnica devido visualizao limitada

proporcionada pela inciso reduzida, o que

pode pr em risco a preparao das superfcies

articulares e do alinhamento dos implantes(45). Numa tentativa de diminuir este risco de

mal posicionamento, tanto na CMI como na

cirurgia convencional, surgiram sistemas de

navegao intraoperatrios que, teoricamente,

levariam a um melhor posicionamento das

prteses. Estudos recentes no tm conseguido

demonstrar esta melhoria no posicionamento

com as tcnicas de navegao (30; 46). Estes

sistemas tm ainda o inconveniente de ser caros

e levarem a cirurgias mais longas. No entanto,

os autores referem poder haver vantagens da

utilizao dos mesmos por cirurgies menos

experientes, que ainda no desenvolveram

totalmente a sua tcnica.

O modo mais comum de falncia da prtese

relacionada com o cirurgio, a progresso da

artrose no compartimento lateral, devendo-

se esta, muitas vezes, sobrecorreo acima

descrita (47), que resulta de uma tentativa, por

parte dos cirurgies, de atingir a estabilidade

do prato de polietileno mvel, utilizando o

maior tamanho possvel.

Outros modos de falncia comuns, atualmente,

so o desgaste do polietileno (11), dor medial

persistente (48), luxao do prato de polietileno

e libertao de componentes da prtese (49).

Com vista a evitar estes mecanismos de falncia

esto a ser concebidos novos equipamentos,

como pratos de polietileno mais anatmicos e

novos mtodos de fixao das prteses. o

caso da prtese Twin Peg Oxford, que tem dois

pinos de fixao femural, ao contrrio do

anterior modelo que tinha apenas um pino,

com vista a reduzir possveis libertaes deste

componente. White descreve os primeiros 100

casos com esta prtese, obtendo 100% de

sobrevida aos 2 anos (50).


Apesar de estarem descritos todos estes modos

de falncia e dos maus resultados obtidos em

alguns estudos (28; 47), esto tambm descritos

resultados muito favorveis a longo-prazo.

Price descreve a sua experincia na segunda

dcada com a prtese Oxford fase-3, tendo

obtido uma sobrevida de 91% aos 20 anos (14).

O autor sugere que se a prtese sobreviver at

aos 10 anos, de esperar que chegue aos 20

anos. Sendo assim, e dado que uma grande

parte dos doentes em que se realizam AUJ tem

perto de 70 anos, o autor acredita que no h

necessidade de considerar a AUJ um

procedimento pr-ATJ.

A - Joelho


Concluso

Nos ltimos anos tem sido observado um

aumento da popularidade da AUJ na

comunidade ortopdica devido ao avano

das tcnicas e tecnologias cirrgicas,

engenharia dos implantes e a

procedimentos minimamente invasivos.

Apesar de ser uma tcnica com uma

curva de aprendizagem longa, em que

muitas vezes so observados resultados

menos bons no incio da aprendizagem

do cirurgio, quando nas mos de um

perito e seguindo as indicaes

adequadas, a AUJ parece ser um

procedimento eficaz no tratamento de

osteoartrose do compartimento medial

do joelho, apresentando um risco de

reviso da prtese comparvel ao

verificado com a ATJ. possvel obter

excelentes resultados funcionais e

sobrevidas dos implantes igualmente

satisfatrias. Esta sobrevida prolongada

das prteses, que chegam 3 dcada,

faz com que a AUJ possa ser vista como

uma medida definitiva na populao

mais envelhecida. Com a incluso de

pacientes mais jovens surge a

necessidade de reviso de algumas

destas prteses, procedimento que,

devido s prteses modernas, pode ser

realizado com dificuldades tcnicas

mnimas. A AUJ apresenta resultados

funcionais melhorados em relao ATJ

e os pacientes podem contar com um

regresso a atividades fsicas aps esta

cirurgia.

Manuel Gutierres 23

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23Munk, S., et al., Early recovery after fast-track Oxfordunicompartmental knee arthroplasty. 35 patients with minimalinvasive surgery. Acta Orthop, 2012. 83(1): p. 41-5.


A - Joelho

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28Kuipers, B.M., et al., Factors associated with reduced earlysurvival in the Oxford phase III medial unicompartmentknee replacement. Knee, 2010. 17(1): p. 48-52.

29Schindler, O.S., W.N. Scott, and G.R. Scuderi, The practice ofunicompartmental knee arthroplasty in the United Kingdom.J Orthop Surg (Hong Kong), 2010. 18(3): p. 312-9.

30Weber, P., et al., Navigation in minimally invasiveunicompartmental knee arthroplasty has no advantage incomparison to a conventional minimally invasive implantation.Arch Orthop Trauma Surg, 2012. 132(2): p. 281-8.

31Bonutti, P.M., et al., Outcomes of unicompartmental kneearthroplasty stratified by body mass index. J Arthroplasty,2011. 26(8): p. 1149-53.

32Niinimaki, T.T., et al., Unicompartmental knee arthroplastiesimplanted for osteoarthritis with partial loss of joint spacehave high re-operation rates. Knee, 2011. 18(6): p. 432-5.

33Boissonneault, A., et al., No difference in survivorship afterunicompartmental knee arthroplasty with or without anintact anterior cruciate ligament. Knee Surg SportsTraumatol Arthrosc, 2012.

34Tinius, M., P. Hepp, and R. Becker, Combined unicompartmentalknee arthroplasty and anterior cruciate ligament reconstruction.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2012. 20(1): p. 81-7.

35Citak, M., et al., Anterior cruciate ligament reconstructionafter unicompartmental knee arthroplasty. Knee SurgSports Traumatol Arthrosc, 2011. 19(10): p. 1683-8.

36Foran, J.R., et al., Long-term Survivorship and FailureModes of Unicompartmental Knee Arthroplasty. ClinOrthop Relat Res, 2012.

37Taddei, P., et al., Mobile or fixed unicompartmental kneeprostheses? In-vitro wear assessments to solve this dilemma.J Mech Behav Biomed Mater, 2011. 4(8): p. 1936-46.

38Kretzer, J.P., et al., Wear analysis of unicondylar mobilebearing and fixed bearing knee systems: a knee simulatorstudy. Acta Biomater, 2011. 7(2): p. 710-5.

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Manuel Gutierres 25

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Manuel Gutierres 27

Evoluo tcnica em

artroplastia total do joelho

Rben T. F. Barreto

Manuel Gutierres

A - Joelho

2

Manuel Gutierres 29

Evoluo tcnica em artroplastia total do joelho

Resumo

Objetivo: A artroplastia total do joelho

executada rotineiramente em todo o mundo.

No entanto, no existe ainda unanimidade em

torno de alguns avanos nesta tcnica. O

objectivo deste trabalho abordar algumas

controvrsias na artroplastia total do joelho.

Fontes dos dados: Foi utilizado a base de dados

Scopus em 27 de fevereiro de 2011. Foram

includos os artigos publicados em lngua

portuguesa e inglesa, aps 2008, salvo algumas

excees quando se consideraram muito

relevantes para o assunto em questo. A

qualidade cientfica destes foi garantida pelo

prestgio internacional das revistas que

integravam.

Sntese dos dados: As evolues na artroplastia

total do joelho visam diminuir a durao de

internamento, reduzir as complicaes ps-

operatrias, melhorar a funo, aumentar a

flexo e assegurar a longevidade dos

componentes. Tendo como base algumas

opes que tm de ser tomadas pelo

ortopedista com vista a atingir os objetivos

referidos, foram abordados alguns aspetos

como as vias de abordagem, a cirurgia

minimamente invasiva vs cirurgia clssica, os

materiais utilizados nos componentes, a fixao

com cimento vs no cimentada, as plataformas

mveis vs fixas, o sacrifcio ou no do ligamento

cruzado posterior, o design para grande

mobilidade e as tcnicas de alinhamento dos

componentes.

Concluso: Atualmente existem algumas

recomendaes sobre a via de abordagem,

modo de impactao e impregnao do

cimento, reduo das perdas hemticas e

navegao assistida por computador em casos

seleccionados. Alguns destes aspetos so ainda

subjetivos, sendo necessrios novos estudos

de forma a uniformizar procedimentos e

confirmar resultados.

Palavras-chave: arthroplasties; replacement,

knee; surgery; prostheses; design; polyethylene.

Introduo

A osteoartrose do joelho um problema

frequente na populao humana, com uma

incidncia crescente devido ao aumento da

esperana mdia de vida, nas civilizaes

ocidentais. Habitualmente na fase inicial, so

tratados conservadoramente com recurso a

farmacoterapia e fisioterapia. Quando este

tratamento deixa de ser eficaz, a artroplastia

total do joelho (ATJ) a opo seguinte.

A ATJ tornou-se comum nos anos setenta, tendo-

se obtido grande melhoria nos resultados

durante os ltimos anos, sendo nos dias de hoje,

executada rotineiramente em todo o mundo.

Esta melhoria advm dos progressos ao nvel

da analgesia, na tcnica cirrgica, no design dos

componentes e nos cuidados peri-operatrios,

com o objetivo comum de diminuir as

complicaes peri-operatrias, acelerar a

recuperao e melhorar a funo (1).

No entanto, no existe ainda unanimidade em

torno de alguns avanos na ATJ.

Os artigos utilizados nesta reviso bibliogrfica

foram pesquisados na base de dados Scopus

em 27 de fevereiro de 2011. Foram includos

os publicados em lngua portuguesa e inglesa,

com data de publicao aps 2008, sobre a

ATJ primria. A seleo foi efetuada de acordo

com a sua relevncia. Ainda foram includos

artigos com data de publicao anterior a 2009,

quando se consideraram muito relevantes para

o assunto em questo. A qualidade cientfica

destes foi garantida pelo prestgio internacional

das revistas que integravam.

Este trabalho, tem por objetivo abordar algumas

controvrsias que surgiram com o avanar da tcnica

cirrgica em ATJ, nomeadamente sobre as vias de

abordagem, a cirurgia minimamente invasiva vs

clssica, os materiais utilizados na formao dos

componentes, os componentes cimentados vs no

cimentados, as plataformas mveis vs fixos, o

sacrifcio ou no do ligamento cruzado posterior

(LCP), o design para grande mobilidade e as tcnicas

de alinhamento dos componentes.

Vias de abordagem

A ATJ uma das intervenes ortopdicas

responsvel por grande parte de nmero de camas

ocupadas nos servios de ortopedia. Atualmente,

assiste-se a uma enorme presso na sua

rentabilizao, sendo portanto, uma preocupao

dos ortopedistas reduzir ao mximo os dias de

internamento dos doentes intervencionados. Fruto

desta presso economicista, nos ltimos anos tm-

se vindo a aperfeioar tcnicas cirrgicas que

possam encurtar a permanncia hospitalar (2). As

vias de abordagem so um exemplo.

A abordagem clssica ou para-rtular medial ,

das vias de abordagem, a mais popular para

efectuar uma ATJ (3). Consiste numa inciso

sagital do tendo do quadricpite femural, junto

sua insero na rtula. Mais recentemente,

tem sido muito utilizada uma abordagem que

evita a leso deste tendo, atravessando as

fibras do vastos medial, designada por midvastus

(MV) (2). Mukherjee et al (2) realizaram um estudo

em que compararam estas duas vias. Aplicaram-

nas em dois grupos de 20 doentes submetidos

a ATJ. Constataram que no havia diferena

estatstica (p=0,13) entre os grupos, apesar de

verificarem que naquele em que utilizaram a

A - Joelho


Manuel Gutierres 31


via MV, os dias de internamento foram menores

e obtiveram melhores resultados no teste de

elevao em extenso (p

A - Joelho


segundo utilizou-se o mtodo convencional com

navegao assistida por computador (NAC) e no

terceiro grupo a cirurgia minimamente invasiva

com NAC. Observaram que o terceiro grupo

apresentou uma reabilitao mais rpida nos

primeiros trs meses, em comparao com os

restantes grupos, que s a alcanaram ao fim

dos seis meses ps-operatrios. Esta diferena

esbateu-se com o tempo. Apontaram como

possvel explicao para esta reabilitao precoce

no terceiro grupo, a diminuio do dano tecidual

durante a cirurgia. Salientaram ainda que, o

cirurgio pode optar pela cirurgia minimamente

invasiva assegurando uma reabilitao precoce

nos primeiros trs meses, em alternativa

clssica, mas exige maior traquejo cirrgico (9).

Em 2009, Biasca et al (10) equipararam a acuidade

mecnica da cirurgia minimamente invasiva com

a cirurgia clssica, ambas com NAC, numa

amostra de 20 doentes, onde avaliaram vrios

indicadores como os alinhamentos mecnicos

e rotacionais efetuados no pr-operatrio e seis

meses ps-operatrio, a dimenso da ferida

cirrgica, o tempo operatrio, as perdas

sanguneas, o tempo de internamento e a

amplitude de movimento ps-operatrio.

Obtiveram diferena apenas nos indicadores

tempo de internamento e tamanho da ferida

cirrgica, sendo estes menores no grupo da

cirurgia minimamente invasiva.

Com o intuito de descobrir se a cirurgia

minimamente invasiva mantinha eficcia nas

vias SV e MV, Bonutti et al (11), submeteram 51

doentes a ATJ bilateral, onde foi utilizado a

cirurgia minimamente invasiva sub-vastus num

lado e a cirurgia minimamente invasiva

midvastus no outro. Estudaram as diferenas

entre as duas vias atravs da Knee Society Pain

and Funcion Scores, do teste de elevao em

extenso, da amplitude articular, do teste da

fora isocintica, do tempo cirrgico e da perda

sangunea. No encontraram diferenas

estatsticas entre as duas tcnicas, sendo ambas

excelentes hipteses para ATJ primria. A

escolha entre estas dever basear-se na

preferncia e na experincia do cirurgio.

Um aspeto preocupante sobre a cirurgia

minimamente invasiva foi referido por Barrack

et al (12), aquando da investigao das revises

de ATJ, realizadas em trs centros durante trs

anos. Reconheceram que 18,6% dessas revises

foram efetuadas em doentes previamente

submetidos a cirurgia minimamente invasiva.

Alm disso, o tempo entre a ATJ e a sua reviso

era menor nos doentes submetidos a esta

tcnica cirrgica (14,8 vs 80 meses, p

Manuel Gutierres 33


friccionais sub-timas e uma elasticidade

modular superior quando comparada ssea (13).

De forma a ultrapassar estas limitaes, foi

desenvolvido um material poroso constitudo

por tntalo. Estes implantes tm demonstrado

excelente biocompatibilidade com

propriedades fsicas e mecnicas adequadas

para garantir uma incorporao biolgica e

uma maior integridade estrutural. Possui ainda,

uma boa resistncia corroso secundria,

podendo ser utilizado quer como constituinte,

quer como revestimento dos implantes (13-16).

Recentemente, Minoda et al (17), compararam

a densidade mineral ssea (DMO) entre

doentes submetidos a ATJ com o componente

tibial no cimentado constitudo por tntalo e

doentes com componente tibial cimentado

constitudo por crmio-cobalto.

Verificaram que em ambos os componentes

houve diminuio da DMO, no entanto, os

doentes com componente de tntalo

apresentaram menor diminuio no prato tibial

lateral.

Resultados favorveis na preservao ssea com

tntalo tambm foram encontrados por Harrison

et al (18). Segundo estes autores, os componentes

tibiais de tntalo poroso ajudam a manter a

densidade ssea tibial paralelamente ao membro

no operado.

Uma vez que, o uso do tntalo em componentes

da prtese total do joelho ainda muito recente,

necessrio mais pesquisa para confirmar os

benefcios a longo prazo destes constituintes

na DMO (17).

Sabemos que a performance a longo prazo das

ATJ depende do desgaste do polietileno de grande

densidade (ultra-high molecular weight

polyethylene - PGD), cujos seus detritus levam

ostelise e ao descolamento assptico do implante(19). No sentido de diminuir esta eroso, tem sido

utilizado uma liga de zircnio oxidado em

alternativa ao crmio-cobalto em doentes jovens.

Segundo o estudo de Lee et al (19), os componentes

de zircnio oxidado so mais resistentes ao risco

e reduzem o desgaste do polietileno em 78% pela

sua diferena na rugosidade (estatisticamente

significativa, P = 0,037), quando comparados

com as ligas de crmio-cobalto.

Ainda relativamente ao desgaste do polietileno,

Billi et al (20), testaram-no in vitro o, comparando

o prato tibial polido com o prato tibial spero,

obtendo resultados coincidentes com vrios

outros estudos, ou seja, que o polimento do

prato tibial polido 2,3 vezes mais efetivo a

reduzir o desgaste do polietileno. Ainda neste

estudo, foi verificado que a superfcie spera

do prato tibial no reduz as foras de micro

movimento, como seria de esperar.

Na tentativa de reduzir as partculas de desgaste

do polietileno, desenvolveu-se o crosslinked

polietileno, usado habitualmente na prtese da

anca. Neste, algumas propriedades mecnicas

do PGD, nomeadamente a sua resistncia fadiga,

est reduzida, razo pela qual o uso deste novo

polietileno nas ATJ ainda controverso (21).

Este polietileno foi analisado por Utzschneider

et al (21) num simulador, com especial ateno

aos mecanismos causadores de fadiga,

comparando trs tipos de crosslinked polietileno

e um tipo de PGD. Devido influncia positiva

do aumento de contacto nos designs de sistema

A - Joelho


articular fixo na ATJ, foi aferido baixas taxas de

reaes associadas fadiga do crosslinked

polietileno. Este aspeto confere benefcios na

utilizao deste polietileno nas ATJ.

Segundo uma reviso de Gioe & Maheshwari(22), os resultados da ATJ realizadas com os

modernos componentes tibiais constitudos

apenas por polietilenos, so equiparveis ou

melhores do que as ATJ realizadas com

componentes constitudos por ligas metlicas,

quer em estudos de mdio e longo prazo, quer

nos poucos estudos prospetivos randomizados

disponveis. Estes componentes so vantajosos

sobre as de ligas metlicas por diversas razes

tais como: baixo custo, evitam o mecanismo

de bloqueio, o desgaste no verso do implante

e o seu aumento da espessura aps recesso

ssea idntica. No entanto, estes apresentam

algumas desvantagens, principalmente na falta

de modularidade, nas limitaes intra-

operatrias, na impossibilidade de remoo

do revestimento em caso agudo de irrigao

e desbridamento, ou a sua renovao posterior.

Todos os materiais implantados acabam por

libertar ies, como resultado da sua corroso

e desgaste mecnico (23). Existe alguma

preocupao sobre o efeito deletrio que estes

nveis sricos de ies metlicos teriam sobre

o cido desoxiribonucleico (DNA) e os

cromossomas, provocando instabilidade

genmica. Garret et al (23) avaliaram os nveis

sricos de metais usados em prteses totais

do joelho, nomeadamente crmio, cobalto,

alumnio, zircnio e molibdnio. Compararam

dois grupos, um com o componente femural

de crmio-cobalto e o outro grupo de zircnio

oxidado. Encontraram nveis mais elevados do

io crmio no grupo com componente femural

de crmio-cobalto, contudo sem diferenas

estatisticamente significativas.

Cimentado vs no cimentado

As prteses utilizadas na ATJ atualmente, so

na sua maioria cimentadas. Por um lado, o

cimento possibilita uma excelente fixao

precoce, tendo um impacto direto na preveno

da formao de fragmentos de desgaste do

polietileno e evitando a sua entrada na interface

entre o osso e o implante. Por outro lado, a

fixao cimentada pode enfraquecer com o

avanar do tempo, libertando fragmentos de

cimento que entram na articulao, levando a

um desgaste acelerado do polietileno (24).

As prteses no cimentadas na ATJ so

raramente usadas, no entanto, algumas tm

apresentado bons resultados a longo prazo,

como o exemplo das prteses porosas de

tntalo previamente mencionadas (24-27). As

vantagens potenciais dos componentes no

cimentados so a manuteno ou atraso na

diminuio da densidade mineral ssea, a

diminuio do tempo operatrio e a possibilidade

de corrigir as fraturas periprotsicas de uma

forma mais simples. Apesar da existncia de

vrios mtodos satisfatrios de fixao dos

componentes no cimentados, nenhum to

consistente como a fixao com cimento (24).

Ultimamente tm-se assistido a uma tendncia

para realizar ATJ em doentes mais jovens (28).

Nestes doentes, provavelmente haver vantagem

em colocar componentes no cimentados, uma

vez que permite uma boa fixao inicial, possibilita

neoformao ssea e diminui o stress de

Manuel Gutierres 35


revestimento, alm das vantagens potenciais

previamente enunciadas (24).

De acordo com Lombardi et al (1998) citado por

Rossi et al (29), a estabilidade da fixao primria

numa ATJ um dos fatores mais importantes

para a longevidade da prtese. Cimentao

completa apresentou excelentes resultados a

longo prazo e a cimentao da superfcie, nos

designs de sistema articular fixo, exibiu igualmente

bons resultados a mdio prazo (30; 31).

Alguma inquietao tem sido demonstrada sobre

a possibilidade de falncia da artroplastia por

descolamento da prtese devido s foras

rotacionais quando a haste tibial no

cimentada. Rossi et al, avaliaram a taxa de

descolamento precoce e linhas de radiolucncia

em 70 plataformas rotacionais unidireccionais,

usando cimentao de superfcie. Os seus

resultados so comparveis com outros estudos

usando diferentes tcnicas de cimentao ou

cimentao de superfcie e plataformas fixas (29).

Com a preocupao de aumentar a longevidade

das prteses cimentadas, Lutz et al (32) efetuaram

um estudo interessante onde comparam a

eficcia da penetrao do cimento realizado

manualmente com o uso de uma pistola ou

seringa pressurizada com cimento. Constataram

que as tcnicas com pressurizao obtiveram

uma maior penetrao com significado estatstico

(p

A - Joelho


Num estudo de Kim et al (36), foi comparado a

nova prtese de plataforma flutuante de

sistema mvel com a plataforma fixa, no se

observando diferenas entre os dois sistemas,

em todas as avaliaes. A comparao in vitro,

realizadas por Grupp et al (37), com identical

articulao femural, demonstrou no haver

diferenas significativas entre os dois sistemas,

quer a nvel da taxa de desgaste, a nvel de

resultado de teste de cinemtica, quer a nvel

de libertao de partculas do polietileno.

Sacrifcio ou no do ligamento cruzado

posterior

O papel do LCP na ATJ , ainda, motivo de

controvrsia. A preservao do LCP tem

algumas vantagens, nomeadamente permitir

uma preservao ssea, o joelho apresentar

uma cintica mais prxima do normal, melhor

propriocepo, melhor deslize e bloqueio do

femur sobre a tbia durante a flexo e maior

estabilidade da prtese (38).

As prteses com fixao posterior tentam

substituir a funo do LCP e permitem uma maior

mobilidade. Estas prteses tm ainda a vantagem

de simplificar o procedimento tcnico-cirrgico,

possibilitar uma interface com maior estabilidade

entre os componentes e maior amplitude de

movimentos. Kolisek et al, compararam as

vantagens da preservao do LCP versus prteses

com fixao posterior (que sacrificam o LCP) na

ATJ, analisando scores de funo, mobilidade,

outcomes radiogrficos e complicaes (Knee

Society Scores). Apesar das elevadas taxas de

sucesso que a ATJ apresenta, este artigo relata

que no existe consenso no que se refere ao

sacrifcio ou preservao do LCP (38).

O novo conceito de prtese que preserva

ambos os ligamentos cruzados, debatido por

Nowakowski et al (39), comparando-a ao

mtodo mais convencional, ou seja, prteses

que sacrificam algum ou ambos os ligamentos

cruzados. Este novo conceito de prtese foi

desenvolvido baseado num suporte transversal

do planalto tbial, efetuado por duas vias, a via

medial e a lateral.

importante referir que nos casos de

gonartrose severa, a amplitude de mobilidade

da articulao pode estar severamente

comprometida. Nestes casos, a colocao de

prtese preservando o ligamento cruzado

anterior (LCA) no mostrou benefcios, pois

este j se encontra bastante danificado (39).

A flexo do joelho um fator de melhoria no

ps-operatrio e como tal tornou-se no principal

objetivo dos ortopedistas (existem evidncias

que para uma pessoa desempenhar atividades

de vida normal, necessrio que o joelho

apresente uma flexo de 110) (40).

Bauer et al (40) debruou-se sobre a questo se

as prteses com compensao cndilar posterior

so um fator que influencia a flexo do joelho

aps o sacrifcio do LCP na ATJ. No seu artigo

reconheceu que a ATJ com compensao cndilar

posterior em prteses que sacrificam o LCP no

so um fator importante para a melhoria da

flexo do joelho no ps-operatrio. Assinalou

ainda, que a flexo do joelho no pr-operatrio

e o sexo so fatores preditivos independentes

para a flexo do joelho no ps-operatrio.

Manuel Gutierres 37


Design para grande mobilidade

A ATJ uma cirurgia com uma grande taxa de

sucesso, em que o doente fica satisfeito em

90% dos casos. A amplitude de movimento do

joelho, em particular a flexo, tem sido um dos

fatores mais importantes utilizados para

determinar o sucesso aps a artroplastia, tal

como as atividades que so dependentes deste

movimento (41).

Subir e descer escadas requer uma flexo de

aproximadamente 90-120, a transferncia para

a banheira 135 e algumas atividades culturais

mais que 165. No entanto, aps a ATJ, a flexo

no excede os 110-115 e apesar das melhorias

significativas ps-cirrgicas, ela mantm-se

menor que a da populao geral (41).

Recentemente foram introduzidas no mercado

prteses com um design concebido para

acomodar e facilitar uma maior flexo do joelho

e uma melhor funo, mantendo a estabilidade.

Estas incluem modificaes no design com

reduo no cndilo femural posterior e tambm

nos componentes femural e tibial para acomodar

os mecanismos extensores com flexo profunda

e facilitar o deslizamento femoral posterior (41).

A flexo ps-operatria da ATJ resulta de alguns

fatores bem definidos, enquanto outros se

mantm incertos. Devem ser tidos em

considerao fatores pr-operatrios (flexo

mxima, deformidade articular, gnero, idade,

altura, peso e ndice de massa corporal), tcnica

cirrgica (abordagem, balano ligamentar,

recapeamento da rtula, sacrifcio ou no do

ligamento cruzado posterior, slope tibial e

encerramento da ferida), reabilitao ps-

operatria e design da prtese (42). Na literatura

referem a flexo pr-operatria como o predictor

mais importante da flexo ps-operatria (41; 42).

Zeh et al (42) estudaram estes fatores e no

encontraram correlao significativa entre a idade,

peso, altura, gnero ou ndice de massa corporal

e a flexo ps-operatria. A relao entre a

colocao da interlinha articular, a altura da

rtula, o tilt da mesma e o seu deslizamento no

foi estatisticamente significativa. Neste estudo a

mdia final do grau de flexo na prtese de

grande mobilidade aos cinco anos foi de 120, 7

enquanto a mdia da standard foi de 118, no

havendo relevncia clnica significativa no uso

destas novas prteses. Resultados semelhantes

foram obtidos por vrios outros autores (43-46).

Alinhamento dos componentes

O alinhamento rigoroso dos componentes

fundamental para garantir a satisfao do

doente e permitir a longevidade dos implantes(47). O alinhamento do componente tibial

alcanado atravs da tcnica de orientao

intra-medular, extra-medular e assistida por

computador, no entanto ainda controverso

qual destas tcnicas a mais adequada (48).

A taxa de acuidade no alinhamento varia muito

na literatura, sendo que a orientao intra-

medular apresenta maior acuidade do que a

extra-medular (49). A NAC foi projetada para

melhorar a acuidade, ao mesmo tempo que

diminui a invasibilidade da tcnica, quando

comparada com a orientao intra-medular e

a extra-medular (50). questionado o custo

efetividade desta tcnica, principalmente pelo

aumento do tempo operatrio e o seu potencial

de morbilidade (48; 51; 52). Alguns artigos referem

A - Joelho


que a acuidade da NAC superior aos sistemas

clssicos (orientao intra e extra-medular),

no havendo certezas do significado destas

diferenas (49; 51).

Uma vez que o alinhamento extra-medular se

baseia na identificao pela palpao de marcos

anatmicos do tornozelo e estimativa do centro

do astrgalo, esta tcnica pode ser dificultada

em doentes obesos, com excesso de tecidos

moles ou mesmo pelos campos cirrgicos (53;

54). Semelhante orientao extra-medular, a

NAC tambm est dependente da identificao

dos marcos anatmicos pelo cirurgio, que por

vezes difcil (50).

No estudo de Talmo et al (50), foi comparado a

acuidade de alinhamento tibial utilizando a

tcnica de orientao intra-medular, com a

tcnica de orientao extra-medular e NAC,

verificando-se que a acuidade mdia do

componente tibial foi elevada (90,00 +- 1,38).

Uma vez que, para esta tcnica ser correta

necessrio introduzir o guia intramedular

distalmente at cicatriz epifisiria distal, foi

utilizado um guia de menor dimetro combinado

com uma porta de entrada de maior dimetro

na tbia, evitando assim a ligeira distoro no

alinhamento provocado pela curvatura da tbia.

Segundo Kim et al (48), atravs da comparao

de ATJ com e sem NAC, constataram que o

grupo com NAC no apresentou diferenas

significativas na acuidade do alinhamento, alm

de se verificar um aumento do tempo cirrgico

e da garrotagem. No entanto, a NAC permite

uma menor perda sangunea, sendo

recomendada em doentes anmicos e naqueles

impossibilitados de receber hemoderivados (55).

No caso de deformidades extra articulares

severas, sejam elas femorais e/ou tibiais,

por vezes o alinhamento intra-medular ou

extra-medular torna-se difcil ou at mesmo

impossvel. Nestas condies, a NAC tem um

papel preponderante, permitindo recriar um

eixo mecnico aceitvel e reduzindo a

necessidade de mltiplas cirurgias (56; 57).

Algo importante no alinhamento e que os

cirurgies no devem descorar o correto

alinhamento rotacional. O mal alinhamento

rotacional pode levar a uma m trao rotuliana,

a uma dor anterior do joelho, uma instabilidade

femuro-tibial com o joelho em flexo e desgaste

prematuro do polietileno. Ltzner et al (58)

investigaram qual de dois marcos tibiais o mais

seguro para reproduzir um alinhamento correto

da rotao femuro-tibial na ATJ, o tero medial

da tuberosidade da tbia, ou a sua margem

medial. Usando a linha transepicondilar como

referncia para o alinhamento rotacional do

fmur e os dois diferentes marcos tibiais

referidos, um em cada grupo, verificaram que

o grupo que referenciou a rotao tibial numa

linha que passa no tero medial da tuberosidade

da tbia ao centro do prato tibial, resultou num

melhor alinhamento rotacional femuro-tibial.

Assim sendo, quando o cirurgio pretender

utilizar uma prtese de sistema articular fixo

com uma elevada constante rotacional entre a

incrustao e o componente femural, deve estar

ciente deste efeito, de forma a evitar o desgaste

prematuro do polietileno.

Independentemente da tcnica utilizada, o

treino do cirurgio e a sua experincia afeta a

acuidade do alinhamento (54).

Manuel Gutierres 39


Discusso

Aps elaborar este trabalho, foi possvel tirar

algumas elaes sobre os assuntos abordados,

tendo em conta a evidncia cientfica desta

temtica.

As vias de abordagem globalmente apresentam

bons resultados. Algumas so utilizadas para

situaes particulares, como o caso da via SV

com osteotomia do tubrculo da tbia,

reservada para os casos de reviso (7). Como

primeira opo para a ATJ primria,

recomendado a via sub-vastus modificada (6).

Relativamente tcnica cirrgica reala-se o facto

da cirurgia minimamente invasive apresentar uma

recuperao precoce, contudo deixa de ser

significativa com o tempo. Alm disso,

tecnicamente mais exigente e est relacionada com

uma percentagem maior de revises precoces (8; 9).

Em relao composio componentes utilizados

na ATJ, o tntalo mostra-se um material promissor(13-17). A introduo de novos polietilenos, como

o exemplo do polietileno crosslinked, revelou-se

vantajosa nesta interveno cirrgica (21).

A importncia da fixao destes componentes

genericamente reconhecida. Mesmo sabendo

que a fixao no-cimentada possui vantagens

sobre a cimentada, esta ltima continua a ser

a fixao padro (24). Para uma boa fixao

protsica, imprescindvel uma eficiente

penetrao do cimento. Neste sentido,

recentemente tm sido desenvolvidos novos

instrumentos, dos quais a pistola ou seringa

pressurizada revelou melhor eficcia na sua

aplicao (32). A impregnao deste com

antibioterapia mostrou-se eficaz e deve ser

uma atitude a manter (33).

No que concerne s plataformas fixas ou

mveis, no se verificou diferenas entre estas,

ficando ao critrio do cirurgio qual o tipo de

plataforma a ser utilizada (35; 36).

Existem vantagens em preservar o LCP, uma

vez que o joelho se comporta com uma cintica

mais aproximada ao normal. No entanto, no

h ainda unanimidade sobre o seu sacrifcio

ou no, visto este gesto facilitar a cirurgia sem

fazer variar os scores clnicos finais (38).

Os designs de alta mobilidade, criados com o

objetivo de permitir uma melhor flexo, no

revelaram diferenas significativas (42-46). A

flexo no ps-operatrio depende

fundamentalmente da amplitude articular pr-

operatria (41; 42).

Por ltimo, o alinhamento dos componentes

fulcral para o sucesso da interveno. Na

maioria dos casos, a orientao intra-medular,

a extra-medular e a NAC revelam acuidades

sobreponveis (48). Todavia, nos casos de grande

deformidade e em doentes vulnerveis s

perdas sanguneas, a NAC apresenta vantagem

sobre as restantes (55-57).

A - Joelho


Concluso

Em termos de concluso, pode-se aferir

que alguns consensos esto a emergir

relativamente ATJ. So exemplos a

abordagem sub-vastus modificada na

ATJ primria, utilizao do polietileno

crosslinked, recurso pistola ou seringa

pressurizada para penetrar o cimento,

utilizao deste impregnado com

antibioterapia e utilizao da NAC em

casos de deformidade severa e em

doentes vulnerveis s perdas hemticas.

Paralelamente, estes e outros aspectos

controversos merecem ser explorados,

de forma a uniformizar procedimentos

e esclarecer determinados resultados.

Manuel Gutierres 41


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Manuel Gutierres 43


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Manuel Gutierres 45

Cirurgia de navegao na

artroplastia total do joelho

Ndia Almeida

Manuel Gutierres

A - Joelho

3

Manuel Gutierres 47

Cirurgia de navegao na artroplastia total do joelho

Resumo

Objetivo: O objetivo desta monografia

comparar os sistemas CAS que no recorrem

a imagem com a cirurgia convencional,

atendendo aos resultados obtidos em ambas

as cirurgias e s potenciais complicaes,

analisando igualmente a relao custo-eficcia

e possveis questes mdico-legais.

Fontes dos dados: Utilizando a MEDLINE,

procedeu-se pesquisa de artigos, usando

como query total knee replacement AND

computer assisted surgery. Destes foram

includos os que satisfaziam os seguintes

critrios:

ATJ primria por CAS;

Tcnica de CAS livre de imagem;

Avaliao ps-operatria do eixo mecnico

do membro inferior e da posio das prteses;

Incluso pelo menos 10 pacientes no grupo

de casos.

Foram includos 26 artigos.

Sntese dos dados: os resultados indicam que

a artroplastia total do joelho por navegao

oferece uma melhoria na orientao dos

componentes protsicos em todos os planos

quando comparada com a cirurgia

convencional, diminuindo significativamente

as complicaes emblicas.

Concluso: O objetivo da cirurgia por

navegao reduzir o nmero de outliers e

assegurar que a diferena entre o resultado

obtido e o esperado minimizada. O aumento

da longevidade das prteses ir diminuir a

necessidade de reviso da ATJ, reduzindo

consequentemente a morbi-mortalidade e os

custos de sade associados a estes

procedimentos. O valor da CAS num contexto

clnico est claramente articulado com a

reduo de erros e das revises que da possam

advir.

Palavras-chave: ortopedia; artroplastia total

do joelho; cirurgia de navegao.

livro ombro joelho

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