livelli di amputazione e tecniche chirurgiche finalizzate alla protesizzazione

LIVELLI LIVELLI DIDI AMPUTAZIONE AMPUTAZIONE E TECNICHE CHIRURGICHEE TECNICHE CHIRURGICHE

FINALIZZATE ALLA PROTESIZZAZIONE FINALIZZATE ALLA PROTESIZZAZIONE

CENTRO PROTESI INAIL VIGORSO CENTRO PROTESI INAIL VIGORSO DIDI BUDRIOBUDRIO

D.ssa Gioconda CarluccioD.ssa Gioconda CarluccioDirigente Medico I Liv. Centro Protesi INAIL

Dott. Luca GaianiDott. Luca GaianiConsulente Ortopedico Centro protesi INAIL

AMPUTAZIONEAMPUTAZIONE:: RESEZIONE DI UN SEGMENTO DISTALE DI UN ARTO, OTTENUTA SEZIONANANDO LO SCHELETRO NELLA SUA CONTINUITA’

DISARTICOLAZIONEDISARTICOLAZIONE:DEMOLIZIONE FATTA ATTRAVERSO UNA INTERLINEA ARTICOLARE

Il concetto di livello ideale dlivello ideale d’’amputazioneamputazione aveva senso quando si forniva un solo tipo di protesi in legno

che garantiva il recupero della deambulazione.

Il progredire della tecnologia ha messo a disposizione componenti che consentono la fornitura di protesi tali da poter rispondere alle diverse richieste funzionali ed

estetiche.

-causa dell’amputazione (trauma, vasculopatia, tumore);

- patologie concomitanti;

- età;

- sesso;

- aspettative funzionali;

- possibilità realizzative protesiche

OggiOggi

Le indicazioni più preziose sono quelle che si rilevano

intraoperatoriamenteintraoperatoriamente quali il colore, la retrazione, la

vascolarizzazione della muscolatura, l'irrorazione arteriosa e venosa.

LIVELLO LIVELLO DIDI AMPUTAZIONEAMPUTAZIONE

11-- ESTENSIONE DELLA LESIONE

22-- COLLOCAZIONE POSSIBILE DELLE ARTICOLAZIONI MECCANICHE (GINOCCHIO, TIBIO-TARSICA, GOMITO, RADIO-

CARPICA)

33-- BRACCIO DI LEVA DI PROPULSIONE CALCOLATO IN BASE ALLE INSERZIONI DEI MUSCOLI

44--CONDIZIONI IN CUI SI EFFETTUA L’INTERVENTO:URGENZA - ELEZIONE - REVISIONE

CONDIZIONI D’INTERVENTO

• AMPUTAZIONE D’URGENZA VI E’ L’HANDICAP DELLA

FRETTA; IN OGNI CASO SI PREFERISCE L’AMP. CIRCOLARE CON SCELTA DEL

LIVELLO CHE DIA MAGGIORE GARANZIA PER LA FUTURA PROTESIZZAZIONE.

• AMPUTAZIONE RITARDATA VI E’ TUTTO IL TEMPO PER

STUDIARE L’ALTEZZA IDEALE DELL’AMPUTAZIONE TENENDO CONTO DELLA

VASCOLARIZZAZIONE DELLA CUTE, LA’ DOVE CADRA’ L’INCISIONE, LO STATO

DELLA VASCOLARIZZAZIONE PROFONDA , LE CONDIZIONI DELLE ARTIC.

SOVRASTANTI E LE CONDIZIONI PSICO-FISICHE DEL PZ.

• REVISIONE MONCONE- MONCONE OSSEO TROPPO LUNGO

- CICATRICI ADERENTI

- NEUROMI DOLOROSI

- MASSE CUTANEE ABBONDANTI ( PLUS DI TESSUTI MOLLI, BORSITI ….)

- OSTEOMIELITE

CONDIZIONE IDEALE CONDIZIONE IDEALE

INTERVENTO DI AMPUTAZIONETALE DA FORNIRE

MONCONEMONCONE

- CON BUONA MOTILITA’ ATTIVA, - CON GRUPPI MUSCOLARI VALIDI E FUNZIONALMENTE

BILANCIATI, - CON UN BUON TROFISMO TISSUTALE , - CON UN EFFICIENTE CIRCOLAZIONE EMOLINFATICA - CON UNA CICATRICE CHIRURGICA SOLIDA E NON

DOLENTE.

PROTESI BEN TOLLERATA EFUNZIONALMENTE EFFICACE

AMPUTAZIONI E AMPUTAZIONI E

DISARTICOLAZIONI DISARTICOLAZIONI

DELLDELL’’ARTO INFERIOREARTO INFERIORE

LIVELLI LIVELLI DIDI AMPUTAZIONE DELLAMPUTAZIONE DELL’’ARTOARTO INFERIORE: INFERIORE: CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

� AMPUTAZIONI DI PIEDE

� AMPUTAZIONI DI GAMBA

�DISARTICOLAZIONI DIGINOCCHIO

� AMPUTAZIONI DI COSCIA

�DISARTICOLAZIONE D’ANCA

� EMIPELVECTOMIA

AMPUTAZIONI AMPUTAZIONI DIDI

PIEDEPIEDE

CLASSIFICAZIONE

�AMP. DI LISFRANC MODIFICATA (TRANS-METATARSALE)

�AMP. CLASSICA DILISFRANC

� AMP. TIPO BOYD

� AMP.DI CHOPART

� AMP. DI PIROGOFF

� AMP. DI SYME

AMPUTAZIONE TRANS-METATARSALE( LISFRANC MODIFICATA)

= QUESTO LIVELLO DI AMPUTAZIONE VIENE CONSIDERATO COME UNO DEI PIU’ IDONEI. LA LUNGHEZZA DELL’ARTO INFERIORE E’ CONSERVATA E, DAL PUNTO DI VISTA BIOMECCANICO, NON RESTA COMPROMESSA ECCESSIVAMENTE LA FASE DI DISTACCO DURANTE LA MARCIA.

INDICAZIONE ESSENZIALE: LESIONI VASCOLARI GRAVI.PUO’ ESSERE EFFETTUATA ANCHE PER LESIONI TRAUMATICHE O TUMORALI

AMP. DI LISFRANC

= DISARTICOLAZIONE CHE SI EFFETTUA SEPARANDO DA UNA PARTE I TRE

CUNEIFORMI ED IL CUBOIDE, E DALL’ALTRA I CINQUE METATARSI. E’ UTILE

FISSARE I TENDINI ESTENSORI SULLO SCHELETRO ED ALLUNGARE IL TENDINE

DI ACHILLE PER EVITARE L’EQUINISMO. PERMETTE PROTESI BASSE.

AMP. DI CHOPART

= DISARTICOLAZIONE DELL’AVAMPIEDE DAL RETROPIEDE, CHE SI EFFETTUA PASSANDO NELL’ARTICOLAZIONE COSTITUITA, DA UNA PARTE DALLO SCAFOIDE E DAL CUBOIDE E DALL’ALTRA DALL’ASTRAGALO. SI ASSOCIA SEMPRE AD UN’ARTRODESI TIBIO-ASTRAGALICA PER OTTENERE UN PIEDE CON APPOGGIO CORRETTO: CIO’ SI REALIZZA CON UN’ARTRODESI IN POSIZIONE FUNZIONALE CHE PERMETTA UN APPOGGIO DEL MONCONE PARALLELO AL SUOLO. IL MONCONE CHE SI OTTIENE HA UNA DISMETRIA MINIMA E PERMETTE UN PERFETTO APPOGGIO PLANTARE.

AMP. TIPO BOYD

= AMPUTAZIONE DEL TARSO CHE COMPORTA L’ASTRALEGTOMIA E L’ARTRODESI

TIBIO-CALCANEARE.

IL CALCAGNO MANTIENE IL SUO ANDAMENTO ORIZZONTALE,

QUINDI NE RISULTA UN MONCONE GLOBOSO CHE SI ESPANDE ANTERIORMENTE E

POSTERIORMENTE.

L’ARTO E’ PIU’ CORTO RISPETTO AL CONTROLATERALE.

AMP. OSTEOPLASTICA DI PIROGOFF

= SEZIONE DELLE DUE OSSA DI GAMBA SOPRA L’INTERLINEA ARTICOLARE TIBIO-TARSICA, ASPORTAZIONE DELL’ASTRAGALOED ADATTAMENTO, SULLA SUPERFICIE DI SEZIONE DIQUEST’OSSO, DEL TUBERCOLO DEL CALCAGNO OPPORTUNAMENTE SEGATO( ARTRODESI) .QUESTO VIENE POSTO IN MASSIMO TALISMO. L’ARTO E’ PIU’ CORTO RISPETTO A CONTROLATERALE

SI OTTIENE

MONCONE ARROTONDATO ADATTO A SOSTENERE IL PESO DEL CORPO, SIA PERCHE’ IL MONCONE OSSEO VIENE CHIUSO ALLA SUA ESTREMITA’ IN MODO NATURALE, QUINDI NON E’CAUSA DI DOLORE, SIA PERCHE’ LA SUA SUPERFICIE DISOSTEGNO E’ RICOPERTA DA CUTE GIA’ ABITUATA A SOSTENERE LE PRESSIONI.

AMPUTAZIONE CONSIGLIATA DA DIVERSI AUTORI

AMPUTAZIONE SECONDO PIROGOFF

AMP. DI SYME

= AMP. COMPLETA DEL PIEDE: RESEZIONE DI TIBIA E PERONE AL LORO ESTREMO DISTALE , POCHI MM. AL DI SOPRA DELLA RIMA ARTICOLARE : NE CONSEGUE UN MONCONE LUNGO E CLAVIFORME.

AMP. DI SYME

1 -SI OTTIENE UN BUON MONCONE CON UNA PERFETTA “IMBOTTITURA”(LA PROTESI PREVEDE IL CARICO TERMINALE COMPLETO)

2- SEBBENE CON UNA CLAUDICATIO, DOVUTA ALLA DISMETRIA, CONSENTE LA DEAMBULAZIONE SENZA PROTESI (ANCHE SE I PERCORSI POSSIBILI SONO LIMITATI)

LA TECNICA E’ INDICATA ANCHE PER I DIABETICI

AMPUTAZIONIAMPUTAZIONITRANSTRANS--TIBIALITIBIALI

TranstibialeTranstibiale: Limiti del livello: Limiti del livello

11

22

I limiti del livello sono:

1- prossimalmente

tuberosità tibiale

anteriore ;

2- distalmente

l’articolazione tibio

astragalica

MONCONI CORTI MONCONI CORTI DIDI GAMBAGAMBA

- IL TENDINE DEL BICIPITE NON DEVE FORMARE CORDE DOLOROSE

DURANTE I MOVIMENTI DI FLESSIONE DEL GINOCCHIO : QUESTO TENDINE

SI INSERISCE BASSO SULLA TESTA DEL PERONE E PUO’ ESSERE UN

OSTACOLO DURANTE I MOVIMENTI DELLA PROTESI NELLA CORSA DI

FLESSIONE AL DI LA’ DEI 90°

Il limite prossimale del moncone della tibia èdato dall'inserzione del tendine rotuleo sulla tuberosità tibiale, in modo che possa essere esteso attivamente.


- NEI MONCONI SOTTO I 6-7 CM., IL PERONE PERDE LA STABILITA’ DEI

RAPPORTI CON LA TIBIA E SOTTO CARICO SI DIVARICA PER AZIONE DEL

BICIPITE FEMORALE, DETERMINANDO UN CONTATTO DOLOROSO CON LA

PARETE DELLA INVASATURA DELLA PROTESI, NELLA FASE DI

SOLLEVAMENTO DEL CALCAGNO-ACCELERAZIONE- SOLLEVAMENTO DEL

PIEDE.

L’ASPORTAZIONE COMPLETA DEL PERONE CHE NON MODIFICA LA

STABILITA’ DEL GINOCCHIO,


Il perone entra in conflitto doloroso con l’invasatura:

quando diventa mobile perché e assente la membrana interossea

MONCONI TROPPO LUNGHIMONCONI TROPPO LUNGHI

-- DOPO L’AVVENTO DELLE PROTESI IN RESINA A CONTATTO ED APPOGGIO TOTALE NON SONO CONSIGLIABILI

-- IN CASO DI AMPUTAZIONI DOVUTE A PROBLEMI DI CIRCOLAZIONE ARTERIOSA NON E’ OPPORTUNO SUPERARE UNA LUNGH. TIBIALE DI12 CM

Monconi più lunghi a causa della riduzione di flusso dell’arteria poplitea comportano difficoltà nella guarigione della ferita, ischemie, rigidità articolari in flessione non correggibili.

12 CM. DALLA RIMA ARTICOLARE DEL GINOCCHIO ( ALL’ALTEZZA DEI MM. GEMELLI, ZONA MOLTO VASCOLARIZZATA IN OGNI PIANO E LA

CUI CICATRICE E’ DI FACILE REALIZZAZIONE).

PROTESI A PROTESI CONVEZIONALI CONTATTO TOTALE CON COSCIALE

LIVELLO OTTIMALE

DISARTICOLAZIONI DISARTICOLAZIONI DIDIGINOCCHIOGINOCCHIO

DISARTICOLAZIONI DISARTICOLAZIONI DIDI GINOCCHIO GINOCCHIO

= CONSISTONO, SOSTANZIALMENTE, IN AMPUTAZIONI AL 3° DISTALE DI FEMORE

- SONO UNA IMPORTANTE ALTERNATIVA ALL'AMPUTAZIONE DIAFISARIA DI FEMORE


� LA COSCIA E’ BEN EQUILIBRATA E NON

TENDE AD ABDURSI ED EXTRARUOTARSI

IN QUANTO SONO CONSERVATE LE

INSERZIONI DISTALI DEI MM. ADDUTTORI

� IL MONCONE È TOTALMENTE

CARICABILE ALL'ESTREMITÀ.

� NON SERVE L’APPOGGIO ISCHIATICO E

L’ANCA CONSERVERÀ TOTALMENTE LA

SUA MOBILITÀ

DISARTICOLAZIONI DISARTICOLAZIONI DIDI GINOCCHIOGINOCCHIO

ESEGUITE SECONDO TRE METODICHE:ESEGUITE SECONDO TRE METODICHE:

� METODICA DI SLOCUM (AMP.SOTTOCONDILOIDEA)IL FEMORE VIENE SEZIONATO A LIVELLO DELLA GOLA INTERCONDILOIDEA, I BORDI DEL MONCONE VENGONO REGOLARIZZATI,LE PARTI MOLLI RICOPRONOL’APICE.

SI OTTIENE UN MONCONE LUNGO LIEVEMENTE GLOBOSO

� METODICA DI KIRK (AMP.SOVRACONDILOIDEA)IL FEMORE VIENE INTERROTTO AL DI SOPRA DEI CONDILI. IL MONCONE,RICOPERTO DALLE PARTI MOLLI, E’ PIUTTOSTO LUNGO EDAFFUSOLATO


� METODICA DI GRITTI-STOKESIL FEMORE E’ SEZIONATO IN REGIONE SOVRACONDILOIDEA, LA ROTULA VIENE SEZIONATA FRONTALMENTE E LA SUA META’ ANTERIORE, ANCORA CONNESSA

AL TENDINE DEL QUADRICIPITE, VIENE ARTRODESIZZATA ALL’APICE DEL SEGMENTO FEMORALE. NE DERIVA UN MONCONE DI COSCIA LUNGO

ROTONDEGGIANTE


Contrattura in flessione dell'ancasuperiore ai 30 -40°(da correggere con interventi chirurgici o conservativi)

CONTROINDICAZIONE

DISARTICOLAZIONI DISARTICOLAZIONI DIDI GINOCCHIO: cicatrice GINOCCHIO: cicatrice

� LA SUTURA CHIRURGICA CONVIENE SIA POSTA AL DI FUORI DELLA ZONA

DI CARICO, PER EVITARE CHE SIA SOLLECITATA IN TRAZIONE

Vi sono tre possibilità:

a. Lungo lembo posteriore, b. Lungo lembo anteriore, c. Sutura sul piano sagittale dorsalmente tra i condili.

Le soluzioni a e c sono miglioridella b.

VANTAGGI DI QUESTO LIVELLO PER LL’’AMPUTATO GERIATRICOAMPUTATO GERIATRICO::

1) la lunghezza della leva e il mantenimento del fisiologico equilibrio muscolare che rendono più agevole e meno faticoso il controllo della protesi;

2) la possibilità di un carico apicale che evita il ricorso all'appoggio ischiatico, così mal sopportato dal paziente geriatrico causa dell’ipotrofia degli ischio crurali.

3) Non ultima è da considerare la migliore vestibilità della protesi.

AMPUTAZIONI AMPUTAZIONI TRANSTRANS--FEMORALIFEMORALI

Nelle amputazioni della coscia, non si può parlare di livello o lunghezza ideale, come nel

caso della amputazione transtibiale.

EE’’ auspicabile che:auspicabile che:

- l’amputazione sia a livello distale in quanto un braccio di

leva lungo consente il contenimento del dispendio energetico

necessario per il controllo della protesi, particolarmente utile

nei pazienti debilitati fisicamente; bisogna comunque ricordare che se si mantiene una lunghezza di circa 10 cm dalla linea

intercondiloidea si ha lo spazio per applicare il maggior numero di ginocchi protesici

- il moncone osseo si presenti ben ricoperto con parti molli,

senza tensioni.

TUTTAVIATUTTAVIA

SI DISTINGUONO 3 AREESI DISTINGUONO 3 AREE

1- AMP. TRANSFEMORALE 3° SUPERIORE

2- AMP. TRANSFEMORALE 3° MEDIO

3- AMP. TRANSFEMORALE 3° INFERIORE

LA CONDIZIONE MIGLIORE E’ IN PIENO 3° MEDIO, DOVE I MM.

HANNO LA MIGLIORE CONSISTENZA E DOVE E’ POSSIBILE

COSTRUIRE UN MONCONE MEDIANTE TECNICA

OSTEOMIOPLASTICA, CHE DA’ UNA CICATRICE APICALE NON

ADERENTE. L’ESTREMITA’ OSSEA RISULTERA’ BEN COPERTA E SARA’

SALVAGUARDATO L’EQUILIBRIO FRA I MM. ANTAGONISTI.

N.B.

MONCONI CORTI- SI HA UN DISQUILIBRIO MUSCOLARE TRA I MM. ABDUTTORI

ED ADDUTTORI PER IL VENIR MENO DI QUEST’ULTIMI, CON

CONSEGUENTE ATTEGGIAMENTO IN ABDUZIONE DEL

MONCONE

MONCONI CORTI- PIU’ UN MONCONE TRANSFEMORALE E’ CORTO MAGGIORE

E’ LA SUA TENDENZA AD UNA DEVIAZIONE IN FLESSIONE (IN

QUANTO IL M. ILEOPSOAS RESTA INTATTO, RISULTANDO IL

PIU’ FORTE FLESSORE DELL’ANCA).

MONCONI CORTIMONCONI CORTI

IL CONFINE DELLA PROTESI TRANSFEMORALE E’

SEGNATO DAL PICCOLO TROCANTERE.

FINO A 10 CM. DI DIAFISI FEMORALE SONO POSSIBILI

LE PROTESI AD ADERENZA MUSCOLARE, A

CONDIZIONE CHE IL MONCONE SIA BENE

”IMBOTTITO” DI TESSUTI MOLLI .

IL MONCONE TRANSFEMORALE PIUMONCONE TRANSFEMORALE PIU’’ FUNZIONALEFUNZIONALEPRESENTA :

- FORMA TRONCO-CONICA

- BUON CONTROLLO MUSCOLARE, SENZA UN’IMPORTANTE CONTRATTURA A LIVELLO

DELL’ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE

- COLORITO E TEMPERATURA NORMALI, SENZA EDEMA

- E’ GRAVABILE SENZA DOLORE

COMUNQUECOMUNQUE

Amputazione trans-femorale

TECNICA TECNICA OSTEOMIOPLASTICAOSTEOMIOPLASTICA

TECNICHE CHIRURGICHE PER LE AMPUTAZIONI IN EVOLUZIONE

METODO CIRCOLARE IN UN SOL TEMPO (ERA PRE-ANTIBIOTICA E PRE-SULFAMIDICA)

METODI OSTEOPLASTICI (SI BASANO SUL CONCETTO CHE LA SEZIONE OSSEA, SE VIENE CHIUSA DA UNA PLACCA OSSEA LISCIA, DIVENTA CAPACE DI SOPPORTARE E TRASMETTERE IL PESO DEL CORPO PIU’ CHE SE L’OSSO FORMI SPONTANEAMENTE IL CALLO OSSEO)

METODO OSTEOMIOPLASTICOCARATTERISTICHE GENERALI

� L’osso e’ sezionato in modo che risulti piu’ corto del moncone

di amputazione

� Il piano di sezione del moncone osseo viene rivestito da un

cappuccio periostale

� I mm. Agonisti ed antagonisti, suturati tra loro, sono fissati

all’osso

� L’estremita’ del nervo, sezionato il più alto possibile, viene

“nascosta” in un muscolo

� Solitamente indicati nelle amputazioni trans-femorali e

trans-tibiali

� Hanno il merito di confezionare un moncone pressochè ideale

� Sono raramente utilizzati d’urgenza

AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA DI GAMBA

TEMPO OSTEOPLASTICOTEMPO OSTEOPLASTICO

•La sezione di perone e tibia viene eseguita alla stessa altezza

•Il periostio viene spinto in alto per permettere la sezione stessa, delle due ossa della gamba, circa 4 cm. più in alto

•Viene resecato l’angolo antero-inferiore della tibia

•I lembi periostei vanno ribattuti e suturati, a ponte, sui due monconi.

•Una variante prevede la realizzazione di un “ponte interosseo” con trapianto di osso

AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA DI GAMBA


•La sezione di perone e tibia viene eseguita alla stessa altezza

•Il periostio viene spinto in alto per permettere la sezione stessa, delle due ossa della gamba, circa 4 cm. più in alto

•Viene resecato l’angolo antero-inferiore della tibia

•I lembi periostei vanno ribattuti e suturati, a ponte, sui due monconi.

•Una variante prevede la realizzazione di un “ponte interosseo” con trapianto di osso

12

3

4

AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA

DI GAMBA

TEMPO MIOPLASTICOTEMPO MIOPLASTICO

•I gruppi muscolari vengono suturati fra di loro a due a due

•L’aponeurosi, a seconda dei casi , può essere suturata su di essi o resecata

•La chiusura della cute può essere fatta anche senza il posizionamento di drenaggio.

AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA

DI COSCIA


•L’osso è sezionato alla stessa altezza dei piani muscolari

•I gruppi muscolari vengono individuati e separati secondo 4 piani: interno, esterno, anteriore e posteriore

•Legatura dei vasi e sezione molto alta dello sciatico previa infiltrazione

•Il periostio viene scollato in alto e l’osso sezionato 4-5 cm. più in alto

•Il canale midollare viene tappato con un frammento osseo ed il periostio accuratamente suturato sull’apice del moncone.

AMPUTAZIONE OSTEOMIOPLASTICA DI COSCIA

TEMPO TEMPO OSTEOPLASTICOOSTEOPLASTICO






1 2

3

4








5

6


TEMPO TEMPO MIOPLASTICOMIOPLASTICO

•Mioplastica del gruppo muscolare esterno con l’interno ed al di sopra di questi la mioplastica del gruppo muscolare anteriore con il posteriore, in tensione equilibrata

•La fascia aponeurotica viene asportata, se la sua sutura avviene con eccessiva tensione.


TEMPO MIOPLASTICOTEMPO MIOPLASTICO

•Mioplastica del gruppo muscolare esterno con l’interno ed al di sopra di questi la mioplastica del gruppo muscolare anteriore con il posteriore, in tensione equilibrata

•La fascia aponeurotica viene asportata, se la sua sutura avviene con eccessiva tensione.


•Chiusura dei piani cutanei a strati

•Applicazione di drenaggio

DISARTICOLAZIONE DISARTICOLAZIONE DD’’ANCAANCAED EMIPELVECTOMIAED EMIPELVECTOMIA

DISARTICOLAZIONE DISARTICOLAZIONE DD’’ANCAANCA

� CONSISTE NELLA ELIMINAZIONE

DELLA ARTICOLAZIONE

COXO-FEMORALE,

DISARTICOLANDO LA TESTA

DEL FEMORE DALL’ACETABOLO

DISARTICOLAZIONE DISARTICOLAZIONE DD’’ANCAANCA

� CAUSE ( IN ORDINE DECRESCENTE DI FREQUENZA):

• NEOPLASIE MALIGNE PRIMITIVE

• ISCHEMIA

• INFEZIONE

• EVENTO TRAUMATICO (ECCEZIONALMENTE)

� E’ UN LIVELLO RARO DI INDICAZIONE

EMIPELVECTOMIACON PIU’ PRECISIONE SI PARLA DI:

AMPUTAZIONE INTER-ADDOMINALE

= L’EMIBACINO VIENE SEZIONATO AD UNA CERTA DISTANZA DALL’ARTICOLAZIONE SACRO-ILIACA E DALLA SINFISI PUBICA

DISARTICOLAZIONE INTER-ILEO- ADDOMINALE

= “DISGIUNZIONE” DELL’ARTICOLAZIONE SACROILIACA E DELLA SINFISI PUBICA DALL’EMIBACINO

INDICAZIONI ALLINDICAZIONI ALL’’INTERVENTO:INTERVENTO:

- FORME TUMORALI MALIGNE PRIMITIVE (OSSEE, PARTI MOLLI CHE COINVOLGONO LA PARTE ALTA DEL FEMORE O DELLA COSCIA, L’ARTICOLAZIONE DELL’ANCA, I MM. O LE FASCE DELLA REGIONE DELL’ANCA ED IL BACINO)

- FORMA METASTATICA

- FORMA TUBERCOLARE DIFFUSA (RARA)

- OSTEOMIELITE CRONICA DI UN EMIBACINO

Rappresentazione artistica della funzionalità della mano

L’arto superiore si caratterizza per la duplice funzione della mano

prensile

esplorativa

Funzioni della manoFunzioni della mano

� Mezzo di comunicazione

� Movimentazione degli oggetti

� Valutazione della natura, della consistenza e delle

caratteristiche fisiche di un oggetto �� recettori sensoriali

� Sensibilità tattile � � � � fenomeno complesso a cui

partecipano diversi recettori: recettori di pressione, termorecettori, propriocettori muscolari e i recettori per il dolore.

Funzioni della manoFunzioni della mano

� Possibilità di movimenti finalizzati ad eseguire un determinato compito e di eseguire azioni raffinate e complesse

(controllati da un apparato muscolare composto da 19 muscoli posti

nell’avambraccio e da 20 posti nella mano,

alcuni con funzione sinergica per ottenere un

determinato movimento, altri con funzione

antagonista rispetto ad altri muscoli).

A seconda delle caratteristiche dell’oggetto da afferrare, la posizione della mano ed i muscoli coinvolti (nonché la forza che si esercita in tale operazione) variano notevolmente

Presa digitale con opposizione terminale :- è la più fine e la più precisa

- Permette di tenere un oggetto di piccolo calibro

- È il modo di prensione più facilmente compromesso dalla minima lesione della mano, infatti richiede la flessione massima e l’integritàdei gruppi muscolari e tendinei in particolare:

1. il flessore profondo e

2. il flessore lungo del pollice

Presa digitale con opposizione sub-terminale :- È la prensione più usata

- Permette di tenere grandi oggetti ( la prova della sua efficienza consiste nel tentare di portare via un foglio di carta tenuto stretto tra pollice ed indice,o qualsiasi altro dito, tra loro n opposizione tramite i polpastrelli. Se

l’opposizione è buona , o si può sfilare il foglio � questa prova è

chiamata “ Segno di Froment”- I muscoli essenziali in tale azione sono:

1. Il flessore superficiale ,per la stabilizzazione della 2° falange dell’indice

2. I muscoli thenar della 1° falange del pollice

Presa digitale

che stabilizzano rispettivamente la falange ungueale di indice e pollice.

Presa digitale con opposizione subterminale-laterale :

Il polpastrello del pollice preme sulla superficie laterale dell’indice

Presa pentadigitale :

-Si utilizzano tutte le dita con il pollice in diverse posizioni di opposizione.

-Questa presa consente di afferrare oggetti di svariate dimensioni e peso.

Presa tridigitale :

-Coinvolge pollice, indice e medio.

- L’oggetto può essere afferrato dai tre polpastrelli oppure dal polpastrello di indice e pollice e dalla superficie laterale del medio (28,3% ADL)

Presa digitale

Presa palmare diagonale:

L’oggetto è mantenuto tra il pollice e le altre 4 dita; è in contatto con il palmo della mano ed il suo asse è diagonale rispetto a quello della mano. (20,5% ADL)

Presa palmare trasversale:

Si avvicina alla presa diagonale solo che l’asse della mano è trasversale rispetto a quello dell’oggetto afferrato

(16,0% ADL)

Presa palmare sferica:

Questa presa può coinvolgere 3, 4 e/o 5 dita oltre il palmo della mano

Presa palmare

1° 2° 3°

RIPARTIZIONE DELLA FREQUENZA CON CUI SI

UTILIZZANO LE VARIE TIPOLOGIE DI PRESA

DURANTE LE ATTIVITÀ DI VITA QUOTIDIANA (ADL)

Scopo fondamentale della Scopo fondamentale della PROTESI PROTESI èè quello di restituire ad quello di restituire ad un amputato un certo grado di un amputato un certo grado di autonomia, che risulta tanto autonomia, che risulta tanto maggiore quanto pimaggiore quanto piùù riesce ad riesce ad essere funzionale la protesi.essere funzionale la protesi.

• scopi cosmetici: ripristino cosmesi originaria per consentire una normale vita sociale dell’individuo, non troppo osservato dagli altri;

• scopi funzionali: restituire la possibilità di svolgere parte delle azioni abitudinarie;

• scopi di bilanciamento: compensare la perdita di peso (causata dall’amputazione o dalla malformazione) e quindi impedire posture errate, (legate ad uno spostamento del baricentro) che si ripercuoterebbero sulla colonna vertebrale.

AMPUTAZIONI E AMPUTAZIONI E DISARTICOLAZIONI DISARTICOLAZIONI

DELLDELL’’ARTO SUPERIOREARTO SUPERIORE

LIVELLI LIVELLI DIDI AMPUTAZIONEAMPUTAZIONECLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

� AMPUTAZIONE DI AVAMBRACCIO

� DISARTICOLAZIONE DI GOMITO

� AMPUTAZIONE DI BRACCIO

� DISARTICOLAZIONE DI SPALLA

� AMPUTAZIONE INTERSCAPOLO-TORACICA

LIVELLI LIVELLI DIDI AMPUTAZIONEAMPUTAZIONECLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

� AMPUTAZIONE PARZIALE

O TOTALE DI UNA O PIÙ DITA

� AMPUTAZIONE DI MANO

A LIVELLO DEI METACARPI

� DISARTICOLAZIONE

CARPO-METACARPICA

� DISARTICOLAZIONE DI POLSO

Amputazioni parziali di Amputazioni parziali di ditadita

Amputazioni della falange distale

Amputazioni della falange media

Amputazioni della falange prossimale

• Si tratta con maggior

frequenza di amputazioni traumaticheamputazioni traumatiche :

dopo l’asportazione della cute devitalizzata e

dei margini contusi fino alla cute vitale, e’ necessario

eseguire una copertura cutanea dell’osso con cute dotata

di un certo grado di sensibilità ed e’ necessario cercare di

ridare alla mano, almeno, un movimento di pinza e di presa.

• La copertura cutanea si effettua con innesti cutanei liberi o

con lembi peduncolati.

Amputazioni parziali di ditaAmputazioni parziali di dita

AMPUTAZIONI DIGITALIAMPUTAZIONI DIGITALI

�� Si tratta di un gesto chirurgicogesto chirurgico denso di conseguenze funzionali.conseguenze funzionali.

Amputazioni dAmputazioni d’’attesaattesa:quando si prevede un ulteriore programma

chirurgico di ricostruzione Amputazioni definitive:Amputazioni definitive:effettuate in un sol tempo operatorio, nel quale

bisogna cercare di ottenere il moncone piùsoddisfacente possibile

Fondamentale conoscere a grandi linee, già in urgenza, il programma

chirurgico nella sua globalità.

Regole generali

��Copertura cutaneaCopertura cutaneameccanicamente idonea � � � � evitare l’eccesso di parti molli (moncone a “battacchio di campana”) ed evitare di realizzare monconi insufficientemente corposi con cute sottile spesso aderente e dolorosi all’atto della prensione.

��Assenza di doloriAssenza di doloriLa presenza di dolore a livello di un moncone digitale conduce alla sua progressiva esclusione.

Amputazioni Amputazioni parziali di ditaparziali di dita

Regole generali

��SensibilitSensibilitààIl conseguimento di un moncone sensibile è il risultato di una scelta razionale della tecnica di chiusura dei tegumenti.

��MobilitMobilitààLa mobilità di un moncone digitale dipende in gran parte dalla integrità delle articolazioni a monte dell’estremità, dall’esistenza di un apparato tendineo funzionante e dal livello di resezione ossea.

Qualora rimanga un corto segmento della base di una falange, anche se vi sono delle inserzioni tendinee intatte, la mobilità ottenuta avrà una scarsa efficacia causa della brevità del braccio di leva.


IL MONCONE RESIDUO E’ FUNZIONALMENTE INSUFFICIENTE �� IN

ALCUNI CASI IPOTESI DI AMPUTAZIONE CHIRURGICA DEL RAGGIO:

MANO TETRADATTILEMANO TETRADATTILE

(INDICATO IN LINEA DI MASSIMA NELLE DONNE GIOVANI E NEGLI IMPIEGATI E NON NEI

LAVORATORI MANUALI N QUANTO INDEBOLIREBBE LA FUNZIONE DI PRESA)


Amputazioni Amputazioni parziali di parziali di

ditadita

g PER QUESTE AMPUTAZIONI SOLOSOLO PROTESIZZAZIONE CON PROTESI PROTESI DIDI

TIPO COSMETICOTIPO COSMETICO : BUON RISULTATO ESTETICO CON LE PROTESI AL

SILICONE

g SI HA PERO’ UNA RIDUZIONE DELLA FUNZIONALITA’ RESIDUA E DELLA

SENSIBILITA’, INFATTI NELLE AMP. IN CUI SI E’ RICAVATA, CON LE PARTI

RESIDUE, UNA PSEUDO-PINZA, L’EVENTUALE PROTESI RISULTA

D’IMPACCIO RIDUCENDO LA FUNZIONALITA’

g LA PROTESIZZAZIONE, SE NON E’ PER RIPRISTINARE LA COSMESI

ORIGINARIA, E’ CONSIGLIATA SOLO SE LA NON APPLICAZIONE PUO’

COMPORTARE UN AGGRAVAMENTO DELLA SITUAZIONE ,COME UNA

DEVIAZIONE DELLE DITA RESIDUE DALL’ASSE MEDIANO.


•Volume complessivo della mano ricostruita : non deve essere superiore a quello della parte sana corrispondente.

Limiti alla protesizzazione

Limiti alla Limiti alla protesizzazioneprotesizzazione

•Rispetto delle commessure : in quanto una loro asimmetria o la presenza di una sindattilia chirurgica può condizionare la lunghezza delle dita protesiche che risulterebbero più lunghe delle controlaterali.



• Necessità di avere un appoggio stabile ed indolore : quindi bisogna eliminare le sporgenze ossee, i neuromi, le cicatrici ipertrofiche o retraenti, le ulcere legate a difetti di cicatrizzazione.




33 AMPUTAZIONI AMPUTAZIONI DIDI POLLICEPOLLICE

- SONO LE AMPUTAZIONI FUNZIONALMENTE PIU’

GRAVI IN QUANTO IL 1° DITO E’ IL PILASTRO PIU’

IMPORTANTE PER I MOVIMENTI DI OPPOSIZIONE ( una mano priva del

pollice perde all’incirca il 40% della sua funzione)

- IL MONCONE DOVREBBE ESSERE IL PIU’ LUNGO POSSIBILE E DOTATO DI

UNA CERTA SENSIBILTA’

- Per le lesioni all’apice fino alla falange distale valgono le considerazioni

precedentemente dette , tenendo presente l’importanza della componente

sensoriale per il pollice.

- UN MONCONE UTILE E’ QUELLO CHE ARRIVA ALLA BASE DELLA FALANGE

DISTALE


Le metodiche per la ricostruzione del pollice sono

varie:

� Pollicizzazione (trasformazione di un altro dito,

solitamente l’indice in pollice)

� Allungamento del moncone metacarpale ( osteotomia e distrazione )

� Approfondimento dello spazio interdigitale

� Trasferimento del 1° dito del piede alla mano

- Per la specifica ed insostituibile funzione del pollice, per la sua amputazione

alla base è posta indicazione al reimpianto

OSTEO-INTEGRAZIONEAbutment” esterno bloccato all’impianto tramite una piccola vite.

Amputato di pollice fornito con un impianto osseointegrato nell’osso carpale rimanente.

Esercizi attivi e passivi su pazienti trattati con fixture in titanio osseointegrate.

Un paziente mentre svolge attività di vita quotidiana.

AMPUTAZIONE AMPUTAZIONE PARZIALE PARZIALE DIDI PIUPIU’’

DITADITA

AMPUTAZIONE TOTALE DI PIU’ DITA

- AMPUTAZIONE AMPUTAZIONE DIDI MANO MANO A LIVELLO DEI METACARPIA LIVELLO DEI METACARPI

-- DISARTICOLAZIONE DISARTICOLAZIONE CARPOCARPO--METACARPICAMETACARPICA

• Residua un moncone (c.d. mano metacarpale e mano

carpale) , valido come base di appoggio dove si applicano

guanti estetici, se da parte del pz. vi e’ la richiesta di un

ripristino della cosmesi originaria.

• Fino a poco tempo fa’ questo moncone non era utilizzabile

ai fini di una protesizzazione funzionale, in quanto si

veniva a creare, dopo l’applicazione della protesi una

dismetria con l’arto controlaterale sano eccessiva

AMPUTAZIONE CARPO- METACARPICA

Oggi

Mano mioelettrica transmetacarpale

Mano pro digit per amp. Parziali mano

DISARTICOLAZIONE DISARTICOLAZIONE DIDI POLSOPOLSO(RADIO-CARPICA)

• MANTENIMENTO DEI PROCESSI STILOIDEI DI RADIO ED ULNA, IN QUANTO E’ POSSIBILE UTILIZZARLI COME PUNTI DI CONTRO DISCESA DELLA PROTESI

• SI POSSONO APPLICARE SIA PROTESI ESTETICHE CHE FUNZIONALI: NEL CASO DELLA PROTESI MIOELETTRICA LACONDIZIONE E’ CHE VI SIANO I SEGNALI ELETTROMIOGRAFICI; LA MANO ELETTROMECCANICA PUO’ PROVOCARE UNA LEGGERA DISMETRIA VOLUMETRICA RISPETTO ALL’ARTO CONTROLATERALE, MENTRE RISULTA IRRILEVANTE LA VARIAZIONE DI LUNGHEZZA

• L’ARTICOLAZIONE DEL GOMITO RIMANE LIBERA,QUINDI E’ CONSENTITA UNA PRONO SUPINAZIONE FISIOLOGICA DA PARTE DEL PZ.

AMPUTAZIONE TRANSAMPUTAZIONE TRANS--RADIALERADIALE

SI RICONOSCONO TRE ZONE

1- AMP. TRANS-RADIALE 3° SUP.2- AMP.TRANS-RADIALE 3° MEDIO3- AMP.TRANS-RADIALE 3° INF.

UN BUON MONCONE DI AMPUTAZIONE SI OTTIENE AL IV° DISTALE.QUESTO MONCONE CONCEDE UNA BUONA CICATRICE TERMINALE NON ADERENTE, UNA BUONA PRONOSUPINAZIONE E L’ALLOGAMENTO DIQUALSIASI SISTEMA PROTESICO ARTICOLARE DIPOLSO

N.B

AMPUTAZIONETRANS-RADIALE

AMPUTAZIONE BILATERALE TRANS-RADIALE

IL LIVELLO TRANS-RADIALE PERMETTE , ANCHE NEI CASI DIBILATERALITA’, DIOTTENERE BUONI RISULTATI, SIA UTILIZZANDO PROTESI AD ENERGIA EXTRA CORPOREA, CHE CORPOREA (CINEMATICHE)

DISARTICOLAZIONEDISARTICOLAZIONEDIDI GOMITOGOMITO

- OFFRE BUONE CARATTERISTICHE PER LA PROTESIZZAZIONE, A CONDIZIONE CHE SIANO PRESENTII SEMICONDILI OMERALI: FUNGONO DA ELEMENTI DI CONTRO DISCESA PER LA PROTESI.

- L’ARTICOLAZIONE DELLA SPALLA,QUINDI, RIMANE LIBERA CON MANTENIMENTO DELLA INTRA-EXTRA ROTAZIONE FISIOLOGICA DELL’ARTO.

- SI APPLICA UN GOMITO AD ENERGIA CORPOREA CHE VIENE AZIONATO DAL PZ. REPLICANDO IL MOVIMENTO FISIOLOGICO TRAMITE UNA ANTEPOSIZIONE ED ABDUZIONE DELL’OMERO.

AMPUTAZIONE TRANS-OMERALEAMPUTAZIONE AMPUTAZIONE TRANSTRANS--OMERALEOMERALE

SI RICONOSCONO TRE ZONE1- AMP. TRANS-OMERALE 3° SUP.

2- AMP.TRANS- OMERALE 3° MEDIO

3- AMP.TRANS-OMERALE 3° INF.

AMPUTAZIONE TRANS-OMERALEAMPUTAZIONE AMPUTAZIONE TRANSTRANS--OMERALEOMERALE

UN BUON MONCONE DI AMPUTAZIONE SI OTTIENE ALL’UNIONE DEL 3° DISTALE CON I 2/3 PROSSIMALI. QUESTO MONCONE RISPARMIA L’INSERZIONE DEL M.DELTOIDE E LA QUASI TOTALITA’ DEL M. TRICIPITE E PUO’ SOSTENERE BENE LE MASSE MUSCOLARI ANTERIORI E POSTERIORI. PERMETTE IL CONFEZIONAMENTO DI APPARECCHI AD ADERENZA MUSCOLARE PRESSOCHE’ TOTALE.

• SECONDO LA LUNGHEZZA DEL MONCONE, L’INVASATURA ANDRA’ AD ABBRACCIARE O MENO, OLTRE LA PARTE DIOMERO RESIDUA, ANCHE L’ACROMION (nei monconi più corti di 10 cm. dall’acromion, la stabilità della protesi si ottiene con una presa di spalla )

• SE LA LUNGHEZZA DELL’OMERO E’ INFERIORE AL 40% DELLA LUNGHEZZA ORIGINARIA, O VI SIANO LIMITAZIONI FUNZIONALI A CARICO DELLA SPALLA (bisogna evitare la rigidità

in adduzione), SI DEVE RICORRERE AD UN GOMITO ELETTROMECCANICO.

AMPUTAZIONE AMPUTAZIONE TRANSTRANS--OMERALEOMERALE

--DISARTICOLAZIONE DISARTICOLAZIONE DIDI SPALLASPALLA

--AMPUTAZIONE AMPUTAZIONE INTERSCAPOLOINTERSCAPOLO--OMERALEOMERALE

- SONO I LIVELLI PIU’ PROSSIMALI AI QUALI VIENE APPLICATA UNA PROTESI.

INTERVENTI DI NECESSITA’ E DI RARA INDICAZIONE:

NEOPLASIE MALIGNE PRIMITIVE, NON METASTATIZZATE, DELL’ARTO SUPERIORE:

*NELLA DISARTICOLAZIONE LOCALIZZATE FINO ALLA METAEPIFISIPROSSIMALE DELL’OMERO;

*NELLA INTERSCAPOLO A SEDE MOLTO ALTA O SCAPOLARE O CON COMPROMISSIONE DELLE PARTI MOLLI (ULCERAZIONI..). RARAMENTE TRAUMATISMI.

DISARTICOLAZIONE DISARTICOLAZIONE DIDI SPALLASPALLA

- NELLA DISARTICOLAZIONE E’ POSSIBILE L’APPLICAZIONE SIA DI UNA PROTESI ESTETICA CHE FUNZIONALE AD ENERGIA EXTRACORPOREA CON COMANDO MIOELETTRICO O ATTRAVERSOALTRI SENSORI.

AMPUTAZIONE INTERSCAPOLOAMPUTAZIONE INTERSCAPOLO--OMERALEOMERALE

- NELL’AMP. INTERSCAPOLOTORACICA SI APPLICANO SPESSO PROTESI COSMETICHE MODULARI CON FUNZIONE DI PROTEZIONE E DI RIEQUILIBRIO DELL’ASSETTO CORPOREO CON POSSIBILITA’ DI PRESA BIMANUALE. RARAMENTE SONO PRESENTI SEGNALI ELETTROMIOGRAFICI PER L’APPLICAZIONE DIUNA PROTESI FUNZIONALE.

““INTEGRAZIONE CHIRURGICA E PROTESICA : il INTEGRAZIONE CHIRURGICA E PROTESICA : il chirurgo deve avere la conoscenza pichirurgo deve avere la conoscenza piùù ampia delle possibilitampia delle possibilitàà e e dei progressi della dei progressi della protesizzazioneprotesizzazione , come deve avere sempre , come deve avere sempre presente i limiti della possibilitpresente i limiti della possibilitàà realizzativarealizzativa””

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LL’’ACCEPTION DE LA PROTHACCEPTION DE LA PROTHÈÈSE COMMERCIALE SE COMMERCIALE

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Grazie per lGrazie per l’’attenzioneattenzione……ee speriamo che speriamo che ““qualcunoqualcuno”” ci dia sempre una mano!ci dia sempre una mano!

livelli di amputazione e tecniche chirurgiche finalizzate alla protesizzazione

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