Erfaringer, utfordringer og løsninger ved oppstart av datasamling ved Psykiatrisk akuttmottak (PAM)

i Bergen

Liv Mellesdal

2

Psykiatrisk akuttmottak PAM

Alle øh- innleggelser i Helse BergenOpptaksområde ca. 350 000 innbyggere To poster, til sammen 19 sengeplasserTil sammen rundt 60 stillingshjemler (ca. 50 sykepleiere p.t.)

Ca. 1850 innleggelser pr. årCa. 155 innleggelser Ca. 118 personer pr. mnd. 5-6 innleggelser pr. døgn (gj.snitt) Gj. snittlig 4.3 liggedøgn (Tall fra Ingvild Helle, sykepleier i Mottak)

3

To lokale prosjekter knyttet til ”Akuttnettverksstudien”

Begge prosjekter skal bruke (noen) data fra SINTEF-skjemaet.

”Tvangsprosjektet”: Samarbeid med Stavanger og Kristiansand (overlege Rune Kroken)

”SIPEA-prosjektet”: Pasienter som innlegges i PAM på grunn av mulig selvmordsrisiko (Liv Mellesdal)

Psykiatrisk divisjon får bred beskrivelse av pasientpopulasjon, aktivitet i PAM etc.

4

Viktige forutsetninger Divisjonsdirektør Hans Olav Instefjord er initiativtaker Avdelingssjef Kristin Bovim sentral i valg av tema for de

lokale prosjektene Overlege Rune Kroken er lokal prosjektleder for

tvangsprosjektet Forskningssjef i Psykiatrisk divisjon prof. Hugo Jørgensen og

prof. ved SSFF (UiO), Lars Mehlum, er veiledere for SIPEA. Sykepleier i Mottak, Ingvild Helle, er aktiv

prosjektmedarbeider Ass. enhetsleder i hver post, Brede Aasen og Fredrik Hiis

Bergh, er aktive prosjektmedarbeidere NB! Ikke satt av ekstra tid til prosjektarbeid for medhjelperne

5

PAMPAM 1PAM 2Mottak

HK 4SK 4SK 5

Avd. for psykoseAvd. for

stemningslidelser

SK 2SK 6

HK 1HK 3

Avd. for psykosomatisk

medisin

HK 5HK 6

Avd. for langtidB 1

B 2

M1M 2M 3

HL 2

Avd. forsikkerhet

R SL S

DPS

Fjell/Årstad

Bjørgvin

Askviknes VPS

Solli Nerves.

Betanien psyk. senter

Bjørkeli Voss p.s.

6

Tvangsprosjektet og SIPEA-prosjektet

Omfatter til sammen de aller fleste som innleggesSINTEF- skjemaet bygget inn som standard

registrering ved alle inn- og utskrivninger i PAMErstatter ”gamle” skjemaer

MBDS ved innkomst: Lagt inn på første side i

SINTEF-skjemaetMBDS ved utskrivning: Lagt inn på siste side i

SINTEF-skjemaet

7

SINTEF-skjemaetNÅR?

HVEM skårer?

Ved mottak Gjennom hele oppholdet Ved utskrivning

Alle faggrupper, inkludert merkantil staben, involveres!

8

HoNOS– skåring ved mottak

Alltid lege og sykepleier ved mottakssamtalerVi drøftet om HoNOS skulle være

legeansvar? sykepleieransvar? felles ansvar?

Landet på felles ansvar og opplæring av alle leger som gikk mottaksvakter og alle sykepleiere

9

HoNOS-opplæring Høsten -04

Medio september: Tone Bergerud holdt HoNOS-kurs i PAM

Deltakere:Avdelingssjef Kristin BovimOverlege Rune KrokenAlle assistentleger som hadde mottaksvakter Assisterende enhetsleder fra begge posterTre spesialsykepleiere fra hver post Ingvild i Mottak og Liv M.

10

HoNOS-opplæring - sykepleierstaben…

I overkant av 50 sykepleiere….Hvordan motivere og lære opp så mange??Turnus og delte stillinger (noen arbeider kun

ettermiddager, helger og netter)..Brede, Fredrik og Ingvild bidrog på ulike visNoen synes det er motiverende å jobbe systematiskNoen er stolte av å være ansatt ved

universitetssykehus…

11

P – POSITIVA – AKTIVM –

MÅLRETTET

”Spiceboys” (HoNOS-lærere)

12

HoNOS-opplæring -sykepleierstaben

Startet med internundervisningBrede og Fredrik underviste 30 spl. i tillegg til de som

deltok på internundervisningTo samlinger på dagtid Kveldsundervisning for nattevakterTrening og drøftingSlutten av oktober-04: Startet prøveperiode med

HoNOS-skåring ved inn- og utskrivning Fortsatte med HoNOS skåring etter prøveperioden

13

HoNOS-innføring- noe gikk bra, noe mindre bra

Lyktes bra med å få leger og sykepleiere til å samarbeide om skåring ved mottak

Legene tok ansvar hvis sykepleier ikke hadde fått opplæring eller måtte ta med seg pasienten til posten før de fikk drøftet skåring

Har ikke oppnådd å få personalet til å ta HoNOS i bruk som klinisk instrument

Ble lagt i mappen. Sjelden tatt frem og drøftet på rapporter og behandlingsmøter etc.

14

HoNOS - utfordringer og problemer

Skåring ved utskrivning: Vanskelig å gjennomføre

Ca. kl. 10.45: Melding om hvilke pasienter som skal overføres til andre poster

Kl. 13.00: Transport til Psyk. klinikk, Haukeland

Sykepleier som har ansvar ved overføring/ utskrivning kjenner ikke alltid pasienten.

Mye skal ordnes på kort tid

15

HoNOS- problemer- etterpåklokskap

Lansert som instrument som skulle brukes i forbindelse med prosjektene som skulle komme

Prosjektstart stadig utsatt. HoNOS-motivasjonen sank, fordi skåringen ikke opplevdes som ”gjeldende”

U.t. formidlet ikke tydelig at jeg så på skåringen som gjeldende: Jo bedre integrert før prosjektstart, jo bedre kvalitet

Planla, men gjennomførte ikke reliabilitetstester;redd for å belaste personalet for mye (”ekstremuke” hver uke etter innføring) Uheldig!

16

HoNOS- problemer- etterpåklokskap

Mange skårere – ikke mulig å sikre god interrater reliabilitet

”Tvangsprosjektet” skal dessuten bruke skårere fra både Kristiansand, Stavanger og Bergen….

Ikke godt nok system for å gi opplæring til nye medarbeidere og medarbeidere som har hatt permisjon (både leger og sykepleiere)

Besluttet at legene skal skåre HoNOS ved mottak (gjennomføre reliabilitetstest).

17

”DET ROSA SKJEMA”

Den 11. april-05

INNFØRING AV HELE

SINTEF-SKJEMAET

18

SINTEF-skjemaet- Utfordring å skaffe informasjonen

Fra henvisningsskriv og andre opplysninger fra innleggende instans

Spørre pasient og evt. pårørendeObservasjon, undersøkelse og vurdering av

pasienten Informasjon fra samarbeidsinstanserRegisterdata (tidligere innleggelser/behandling)Registrering av tiltak og behandling som blir gjort

under oppholdet

19

Forberedelse 1Skjemainnhold og - rutiner

Nytt skjema bør erstatte gamleTok bort tre gamle skjemaerNært samarbeid med merkantilstabenMBDS- DIPS-skjemaerGAF på forsiden og siste siden

Kopi av førstesiden for at legeeksp. (merkantil) skulle få registrert pasienten inn

Komplisert å endre skjemarutiner!!!!

20

Forberedelse 2- Gjennomgang av skjemaet

Medio mars og utover: Internundervisning for miljøpersonalet. Skjemaet lå fremme i postene sammen med info om skjemarutiner

Primo april:Rune Kroken og u.t. hadde gjennomgang av hele skjemaet med behandlerne i PAM og assistentlegene som går mottaksvakter:

PAM: 3 overleger, 1 psykolog, 2 assistentleger (p.t.)Mottaksleger fra andre poster: 7 personer (p.t.)

En forutsetning for suksess: Rune, overlege og kst. avdelingssjef, deltok på alle samlinger med behandlerne: Presiserte hvilke items de må skåre. Påla alle å gjøre sin del av jobben.

21

Fra oppstartDaglig opplæring

Justering av eksisterende rutine

Rutine før 11. april: K. 15.15:

Mottakssykepleierne på seinvakt kom til Ingvild i for å bli oppdatert vedrørende meldte pasienter etc.

Fra oppstart til d.d.: Fremskyndet til kl.15.00 for et kvarters skjema-undervisning:

Ingvild går igjennom skjemaet, viser hvilke items spl. har ansvar for, sjekker om spl. kan søke frem info i DIPS, gjennomgår skjemarutiner

(Kopi av side 1 til legeekspedisjonen/DIPS)

22

VED MOTTAK

SINTEF- skjemaet ligger i hver pasientmappe, sammen med sykepleiedok., lab.ark etc.

Felt A, B og C på skjemaet:Sykepleier som tar imot pasient sammen med lege

har ansvar for å fylle ut alle items som det finnes info om, gjerne før mottakssamtalen

Bruke henvisningsskriv, DIPS, spørre pasient/følgeLege supplerer utfyllingen dersom pasient/komparent

kommer med mer info under samtalen (for eksempel mottatt behandling, tatt/ikke tatt medisin)

23

VED MOTTAK Legeansvar

C04* Bruk av medisiner før innleggelseD 01* – D07*: HoNOS, Alkohol/stoff, Selvmordsfare*Alle items som skal vurderes av lege er merket*

Folierte eksemplarer av GAF, HoNOS og Alkohol/stoff-skalaen ligger på skrivebordet i mottaksrommet.

24

PÅ POST

Hovedsakelig sykepleieransvarSosionomene skårer gjerne selvSpl. sjekker om noen av punktene på de to første

sidene er mangelfullt utfylt, prøver å innhente informasjon

D08 Hovedgrunn for innleggelsen skåres på første behandlingsmøte:

E og F: Skåres etter hvert som tiltak er gjort, vedtak er fattet, samtaler/møter med pårørende og samarbeidsinstanser har funnet sted (det meste fanges opp på behandlingsmøtene)

25

Første fire uker:”Bli kjent med skjemaet-fasen”

26

Første fire uker:”Bli kjent med skjemaet-fasen”

Oppfordret til å bruke skjemaet ved rapportskriving og på behandlingsmøter.

Skjemaet ble sjelden tatt frem hvis ikke Rune Kroken eller u.t. var tilstede de første tre ukene.

U.t. deltar daglig på behandlingsmøtet på posteneFyller ut skjemaer sammen med spl. etter møtet.Hjelp til orientering ”jungelen”. Orientering om skjemarutiner som har blitt hyppig

endret de første ukene. Nb! FLYTSKJEMA (x ?)U.t har gått på tidlig- og seinvakt for å nå flest mulig

27

3.-5. dag”På sammenbruddets rand”

Mange innleggelser, flere pasienter kom samtidig på ettermiddagen, fysisk utagering, ”tynn” bemanning.

Skjemaene ble bare delvis (eller ikke) utfyltPersonalet i legeekspedisjonen fikk ikke

informasjonen de trengte for å skrive inn/ut pasienterPersonale i postene fortvilte og frustrerte U.t. inn i posten for å hjelpe der jeg kunne bidra: med

pasienter, skjemaer, til butikken for å kjøpe tobakk…

28

Ved utskrivning/overføringPrøving og feiling på ”Logistikken”

Skjemaet skal helst være klart for å legges ved øvrige utskrivningspapirer når pasienten drar, eller seinest ved slutten av den aktuelle vakten.

Sykepleier er avhengig av at de som har hatt ansvar for pasienten i løpet av oppholdet har skåret etter hvert (eller at dokumentasjon finnes andre steder)

Behandler bør om mulig skåre G*-punktene (02, 03, 05, 06, 08).

Informasjon som finnes i DIPS kan vi i prosjektet finne i ettertid.

29

Behov for forenkling av skjemaet

Svært kort liggetid i PAM (ofte bare 1-2 døgn)Behandlerne synes i mange tilfeller at

vurderingspunktene er vanskelig å skåre. ”Hva er kriterier for behandling på riktig nivå?” ”Planlagt tidspunkt” for overføring/utskrivning er

avhengig av mange faktorer. Skjønn og ulike vurderinger gjør at verdien av

skåringene blir deretter.

30

…Behov for forenkling…

Mange gjør mye på kort tid. Ofte tilfeldig hvem snakker med pårørende og samarbeidsinstanser

Sykepleier/miljøpersonaleSosionomBehandler

Sykepleier som fyller ut er ikke alltid informert om alt som er gjort.

31

Items som kan/bør forenkles

C01 og C02: Psykisk helsevern siste 12 mnd. og siste 3 mnd:

Begge krever tid og ressurser å finne ut av. Kan de slås sammen og gjøres enklere?

E01, E02, F01 og H06:Alle inneholder varianter av ”samtaler, møter,

telefonkontakt” med familie/nettverk/samarbeidsinstanser.

E01: ”Hvor mange” samtaler/møter med diverse

faggrupper: Vanskelig å ha oversikt over. Bedre med ”JA/NEI”

32

Instanser eller tiltak som mangler

E01Sosionom ikke på listen

F01Boligavdelingen i kommunenSkåringskategori for sendt søknad/skriv

F01Skal bare settes et kryss på hver linje: Hva skåres når

det har vært både telefoner og møte?

33

Tanker rundt erfaringer

Avgjørende å ha noen som har tid til å jobbe med å lære opp og følge opp

Skjemaet kan med fordel ryddes og forenklesKrevende at flere faggrupper og flere personer skal fylle utUtfylling tar tid!! En time pr. pasient = 35 t. pr. uke = Et årsverk?Burde vært tilført personalressurser? Ikke sikker på hvor lurt det var å bygge inn skjemaet som

standard registreringsskjema for alle pasienter og erstatte gamle skjemaer

Men usikker på om det ville bli fylt ut hvis ikke...

34

Forskning er mulig i en hektisk klinisk hverdag fordi personalet ønsker å bidra til bedre tilbud for pasientene.

De er eksepsjonelt lojale og velvillige – og de behersker seg, selv om de ønsker ”Det rosa skjema” (kanskje også ”skjemadamen”) dit pepperen gror…