LITIALITIAZZA BILIARA BILIARĂĂ

Canalul hepatic comun are o Canalul hepatic comun are o direcţie uşor oblică de sus în jos şi direcţie uşor oblică de sus în jos şi de la dreapta la stânga, pe când de la dreapta la stânga, pe când coledocul, care-l continuă, are o coledocul, care-l continuă, are o uşoară inflexiune în jos de la uşoară inflexiune în jos de la stânga la dreapta. El coboară de-a stânga la dreapta. El coboară de-a lungul marginii libere a micului lungul marginii libere a micului epiploon, spre foramenul Winslow. epiploon, spre foramenul Winslow. Ia naştere de la unirea canalelor Ia naştere de la unirea canalelor hepatice drept şi stâng, la circa hepatice drept şi stâng, la circa 0,75-1,5 cm sub ficat.0,75-1,5 cm sub ficat. Canalul Canalul hepatic comun are o lungime hepatic comun are o lungime variabilă între 1-5cm, în medie variabilă între 1-5cm, în medie 30mm. Lungimea este determinată 30mm. Lungimea este determinată de abuşarea cisticului în coledoc. de abuşarea cisticului în coledoc.

Diametrul - variază între 0,4 Diametrul - variază între 0,4 şi 1,5cm, având o medie de 0,8cm.şi 1,5cm, având o medie de 0,8cm.

Coledocul are direcţia canalului hepatic Coledocul are direcţia canalului hepatic comun, îndreptându-se de sus în jos şi comun, îndreptându-se de sus în jos şi din afară înăuntru, spre prima porţiune a din afară înăuntru, spre prima porţiune a duodenului. Lungimea este variabilă între duodenului. Lungimea este variabilă între 1,5-9cm cu o medie de 50mm, devenind 1,5-9cm cu o medie de 50mm, devenind uşor conic în porţiunea sa terminală. uşor conic în porţiunea sa terminală. Diametrul are valori de 1-5mm, el creşte Diametrul are valori de 1-5mm, el creşte cu vârsta, iar dimensiunile de peste 10-cu vârsta, iar dimensiunile de peste 10-12mm sunt considerate patologice. 12mm sunt considerate patologice. Coledocul în segmentul său pedicular, Coledocul în segmentul său pedicular, situat deasupra marginii duodeno-situat deasupra marginii duodeno-pancreatice este situat antero-lateral de pancreatice este situat antero-lateral de vena portă, în timp ce artera hepatică se vena portă, în timp ce artera hepatică se situează medial de coledoc. Topografic, situează medial de coledoc. Topografic, CBP are următoarele porţiuni: CBP are următoarele porţiuni: supraduodenală, retroduodenală, supraduodenală, retroduodenală, intrapancreatică şi intraduodenalăintrapancreatică şi intraduodenală..

1. pancreasul;2. duodenul;3. vezica biliară;4. canalul cistic (colecistului);5. calea biliară principală;6. canalul hepatic drept;7. canalul hepatic stâng;8. artera hepatică proprie;9. artera hepatică dreaptă;10. 0artera hepatică stângă;11. vena portă;

Zona vatero-oddiană reprezintă Zona vatero-oddiană reprezintă confluentul bilio-pancreatico-duodenal. confluentul bilio-pancreatico-duodenal. Morfologia acestei zone este variabilă în Morfologia acestei zone este variabilă în sensul existenţei sau nu a unei dilatări a sensul existenţei sau nu a unei dilatări a confluentului coledoco-wirsungian, confluentului coledoco-wirsungian, denumită ampula lui Vater. Zona de denumită ampula lui Vater. Zona de implantare duodenală este papila implantare duodenală este papila duodenală (caruncula duodenali major) duodenală (caruncula duodenali major) sau papila lui Vater. Situaţia acesteia sau papila lui Vater. Situaţia acesteia este, de asemenea, variabilă, depinzând este, de asemenea, variabilă, depinzând de lungimea coledocului, de existenţa sau de lungimea coledocului, de existenţa sau de absenţa unui canal comun de vărsare de absenţa unui canal comun de vărsare a coledocului cu canalul Wirsung. a coledocului cu canalul Wirsung. Abordul papilei se face cu dificultăţi Abordul papilei se face cu dificultăţi variabile, fie chirurgical prin variabile, fie chirurgical prin duodenotomie, fie endoscopic, ca prim şi duodenotomie, fie endoscopic, ca prim şi esenţial moment, pentru colangio-esenţial moment, pentru colangio-pancreatografia retrogradă(ERCP). pancreatografia retrogradă(ERCP).

1. coledoc 2. duct pancreatic3. sfincter coledocian4. fereastra 5. hiatus6. plica longitudinală7. frenul 8. labia papilei9. porul papilei 10. sfincter papilar11. muşchiul erector papilei12. muşchiul ampular13. capişon 14. plica circulară15. strat circular tunica musculară16. strat longitudinal tunica musculară

Sfincterul lui Oddi este un complex Sfincterul lui Oddi este un complex sfincterian la joncţiunea CBP cu canalul sfincterian la joncţiunea CBP cu canalul pancreatic. El cuprinde un sfincter propriu pancreatic. El cuprinde un sfincter propriu coledocian şi unul wirsungian, existând un coledocian şi unul wirsungian, existând un sfincter comun situat distal de cele proprii. sfincter comun situat distal de cele proprii. Sfincterul propriu al coledocului distinge Sfincterul propriu al coledocului distinge două segmente: unul inferior alcătuit din fibre două segmente: unul inferior alcătuit din fibre circulare , care trece din polul superior al circulare , care trece din polul superior al ampulei în peretele duodenului, interesând şi ampulei în peretele duodenului, interesând şi Wirsungul, şi unul superior format din Wirsungul, şi unul superior format din îngroşarea considerabilă a fibrelor musculare îngroşarea considerabilă a fibrelor musculare transversale în jurul coledocului. Rolul transversale în jurul coledocului. Rolul sfincterului Oddi este de a împiedica refluxul sfincterului Oddi este de a împiedica refluxul conţinutului duodenal în canalele bilio-conţinutului duodenal în canalele bilio-pancreatice. Hipertrofia sau scleroza pancreatice. Hipertrofia sau scleroza determină o jenă în evacuarea bilei, a determină o jenă în evacuarea bilei, a secreţiei pancreatice, sau un reflux al secreţiei pancreatice, sau un reflux al conţinutului unui canal în altul ce poate conţinutului unui canal în altul ce poate provoca tulburări ce stau la baza pancreatitei provoca tulburări ce stau la baza pancreatitei acute sau cronice, a unei colestaze cronice.acute sau cronice, a unei colestaze cronice.

La om, ficatul este capabil să secrete bilă în La om, ficatul este capabil să secrete bilă în condiţiile unei presiuni până la 29-30 cm condiţiile unei presiuni până la 29-30 cm

H2O în calea biliară principală. Presiunea de H2O în calea biliară principală. Presiunea de secreţie hepatică a bilei este de maximum secreţie hepatică a bilei este de maximum 30cm H2O, nivel practic neatins în condiţii 30cm H2O, nivel practic neatins în condiţii

obişnuite . Presiunea din calea biliară obişnuite . Presiunea din calea biliară principală este de 6-12(până la 15)cm H2O. principală este de 6-12(până la 15)cm H2O. Sfincterul Oddi tolerează o presiune de 9-Sfincterul Oddi tolerează o presiune de 9-

23cm H2O, dar presiunea obişnuită de 23cm H2O, dar presiunea obişnuită de deschidere este 12-15 cm H2O. Presiunea în deschidere este 12-15 cm H2O. Presiunea în

colecist este inferioară celei coledociene colecist este inferioară celei coledociene (sub 10cm H2O). Ductul cistic rezistă la o (sub 10cm H2O). Ductul cistic rezistă la o diferenţă de presiune de 1-8 cm H2O din diferenţă de presiune de 1-8 cm H2O din fiecare direcţie . Rezistenţa la fluxul din fiecare direcţie . Rezistenţa la fluxul din

vezicula biliară spre cistic s-a dovedit a fi de vezicula biliară spre cistic s-a dovedit a fi de 11-20cm H2O.Presiunea în CBP se menţine 11-20cm H2O.Presiunea în CBP se menţine cu 5-10 cm H2O peste cea duodenală Fluxul cu 5-10 cm H2O peste cea duodenală Fluxul

crescut în calea biliară nu modifică, sau crescut în calea biliară nu modifică, sau produce doar o uşoară creştere a presiunii produce doar o uşoară creştere a presiunii

intraductale.intraductale.

Compoziţia bileiCompoziţia bilei Bila, secretată de ficat, Bila, secretată de ficat,

cu un debit mediu de cu un debit mediu de 0,5ml/minut(700-1000 0,5ml/minut(700-1000 ml/24ore), este un fluid ml/24ore), este un fluid complex, compus în principal complex, compus în principal din apă(97%), electroliţi din apă(97%), electroliţi anorganici(0,7%) şi compuşi anorganici(0,7%) şi compuşi organici în concentraţie redusă: organici în concentraţie redusă: lipide(fosfolipide-0,05%, lipide(fosfolipide-0,05%, colesterol-0,15%) şi anioni colesterol-0,15%) şi anioni organici(acizi biliari-0,6%, organici(acizi biliari-0,6%, bilirubină-0,3%). Ea conţine, de bilirubină-0,3%). Ea conţine, de asemenea , o serie de produşi asemenea , o serie de produşi metabolici rezultaţi din ingestia metabolici rezultaţi din ingestia de alimente sau din de alimente sau din medicamentele metabolizate de medicamentele metabolizate de către ficatcătre ficat..

Fiziologia secreţieii componenţilor bileiFiziologia secreţieii componenţilor bilei

Colesterolul este secretat în Colesterolul este secretat în bila canalară sub formă de bila canalară sub formă de vezicule fosfolipidice.vezicule fosfolipidice.

Acizii biliari sub formă Acizii biliari sub formă monomerică.monomerică.

Reabsorbţia de apă duce la Reabsorbţia de apă duce la concetrare critică a concetrare critică a colesterolului şi a acizilor biliari colesterolului şi a acizilor biliari cu formarea de micele cu formarea de micele intracanalicular.intracanalicular.

Corelaţia dintre colesterol-acizi Corelaţia dintre colesterol-acizi biliari- fosfolipide este bine biliari- fosfolipide este bine exprimată în triunghiul lui exprimată în triunghiul lui Admirand şi SmallAdmirand şi Small

LitogenezaLitogenezaFormarea calculilor Formarea calculilor

este rezultatul a două este rezultatul a două categorii de factori: categorii de factori: determinanţi (fizico-chimici) şi determinanţi (fizico-chimici) şi favorizanţi (staza şi infecţia favorizanţi (staza şi infecţia biliară). Contribuţia acestor biliară). Contribuţia acestor factori în diverse spaţii factori în diverse spaţii litogenice (sectorul vezicular, litogenice (sectorul vezicular, sau canalar) este inegală. sau canalar) este inegală. Spaţiul litogenic principal este Spaţiul litogenic principal este reprezentat de către colecist. reprezentat de către colecist. Litogeneza în canalele biliare Litogeneza în canalele biliare este rară şi totdeauna este rară şi totdeauna determinată de condiţii determinată de condiţii morfofuncţionale particularemorfofuncţionale particulare

Mecanismele litogenezeiMecanismele litogenezei

Disectazie cervico-cistică Inflamaţie

Distrofie

Stază

Bilă litogenă

Calculi

Dereglări a metabolizmului colesterolului

Carbonaţii de calciu

Calculii biliariCalculii biliariCompoziţia mineralogică este Compoziţia mineralogică este determinată de mecanizmul determinată de mecanizmul litogenic. Calculii sunt de trei litogenic. Calculii sunt de trei tipuri:tipuri:

Colesterolici(80%);Colesterolici(80%); Pigmentari negricioşi(pot fi găsiţi Pigmentari negricioşi(pot fi găsiţi

în colecist);în colecist); Pigmentari maronii(autohtoni Pigmentari maronii(autohtoni

pentru canalele biliare).pentru canalele biliare).Calculii veziculari sunt faţetaţi Calculii veziculari sunt faţetaţi sau ovalari, de consistenţă dură. sau ovalari, de consistenţă dură. Calculii canalari sunt rari, Calculii canalari sunt rari, coloraţie brună-pământie şi sunt coloraţie brună-pământie şi sunt sfărâmicioşi.sfărâmicioşi.

Afecţiunile vezicii biliare ocupă locul Afecţiunile vezicii biliare ocupă locul dominant în patologia căilor biliare dominant în patologia căilor biliare extrahepatice. Este cunoscut deja că extrahepatice. Este cunoscut deja că peste 20% din populaţia matură sunt peste 20% din populaţia matură sunt purtători de calculi veziculari, iar 30% din purtători de calculi veziculari, iar 30% din ei ajung la chirurg. Din ei 30% fac ei ajung la chirurg. Din ei 30% fac colecistită acută. Şi în 20-30% din cazuri colecistită acută. Şi în 20-30% din cazuri avem litiaza veziculară asimptomatică.avem litiaza veziculară asimptomatică.

Clasificarea Clasificarea colecistitei calculoasecolecistitei calculoaseColecistita acută litiazică:Colecistita acută litiazică:

• Necomplicată (catarală, infiltrativă, ulceroasă)Necomplicată (catarală, infiltrativă, ulceroasă)

• Destructivă (flegmonoasă, gangrenoasă)Destructivă (flegmonoasă, gangrenoasă)

• Complicată (empiem vezicular, acută perforativă, peritonită locală, Complicată (empiem vezicular, acută perforativă, peritonită locală, plastron sau abces perivezical, fistule externe sau interne, plastron sau abces perivezical, fistule externe sau interne, colecistopancreatită destructivă acută)colecistopancreatită destructivă acută)

Colecistita cronică litiazică:Colecistita cronică litiazică: După forma anatomo-morfologicăDupă forma anatomo-morfologică

• ScleroatroficăScleroatrofică

• SclerohipertroficăSclerohipertrofică

• Hidropsul vezicii biliareHidropsul vezicii biliare

După formele evolutiveDupă formele evolutive• Cronică primitivăCronică primitivă• Cronică recidivantă necomplicatăCronică recidivantă necomplicată• Cronică complicată(complicaţiii mecanice, infecţioase, Cronică complicată(complicaţiii mecanice, infecţioase,

degenerescenţă malignă)degenerescenţă malignă)

Simptomatologia clinicăSimptomatologia clinică

Faza tulburărilor dispeptice;Faza tulburărilor dispeptice; Faza durerilor paroxistice-colica Faza durerilor paroxistice-colica

biliară;biliară; Faza complicaţiilor.Faza complicaţiilor.

ALGORITMUL DIAGNOSTIC AL AFECŢIUNILOR VEZICII BILIAREALGORITMUL DIAGNOSTIC AL AFECŢIUNILOR VEZICII BILIARE

Anamneza, teste laborator, USG cu, sau TC

Lipsa calculilor Litiaza vezicularăLitiaza veziculară

cu semne de icter mecanic

Tratament gatroenterologic

Colecistita acută alitiazică

Colecistita acutăColecistita cronicăCPGRE cu sanarea

endoscopică aarborelui biliar

Colecistectomie urgentă

Colecistectomie programată

Colecistita acută calculoasă(CAC)Colecistita acută calculoasă(CAC) Factorii inflamatori: 1)mecanic; Factorii inflamatori: 1)mecanic;

2)chimic; 3)bacterian;2)chimic; 3)bacterian; În 75% cazuri este posibil de obţinut În 75% cazuri este posibil de obţinut

medicamentos o remisie. Doar în 25-medicamentos o remisie. Doar în 25-30% vor surveni complicaţiile CAC. 30% vor surveni complicaţiile CAC. Complicaţiile CAC: 1)Perforaţia Complicaţiile CAC: 1)Perforaţia veziculară cu complicaţii septice veziculară cu complicaţii septice intraabdominale; 2)Empiemul; intraabdominale; 2)Empiemul; 3)Ileusul biliar şi fistualizarea 3)Ileusul biliar şi fistualizarea organelor; 5) Sindromul Mirizii; organelor; 5) Sindromul Mirizii; 6)Colecistita emfizematoasă.6)Colecistita emfizematoasă.

Mortalitatea generală în CAC este de Mortalitatea generală în CAC este de 2%2%

a)

b)

a) CAC cu dublarea peretelui Vezicular şi evoluţia unui abces paravezical (caz propriu)b) Calcul inclavat in Hartman cu evoluţia unui empiem vezicular (caz propriu)

Lot de studiu de Lot de studiu de 560 de bolnavi cu colecistită acută 560 de bolnavi cu colecistită acută calculoasă spitalizaţi în secţiile specializate de calculoasă spitalizaţi în secţiile specializate de

chirurgie ale catedrei pe parcursul anilor 1998-2006chirurgie ale catedrei pe parcursul anilor 1998-2006

Vârsta20-29 30-39 40-49 50-59 60-70

Lotulde studiu

274,8%

6812,1%

18332,7%

12021,4%

16228,9%

Repartiţia pacienţilor după vârstă a depistat cazuri crescute Repartiţia pacienţilor după vârstă a depistat cazuri crescute în perioada de vârstă 40-70 ani.în perioada de vârstă 40-70 ani.

Patologiile asociate la bolnavii cu CA calculoasăPatologiile asociate la bolnavii cu CA calculoasă

NR. DENUMIREA PATOLOGIEI ASOCIATE

11 Obezitate 47 (8,4%)

22 Pancreatită 37 (6,6%)

33 Hepatită 29 (5,1%)

44 Cadiopatie ischemică 29 (5,1%)

55 HTA 26 (4,6%)

66 Diabet zaharat 26 (4,6%)

77 Ciroză 16 (3%)

88 Hernie ombilicală 11 (2%)

99 Boală ulceroasă 10 (1,8%)

1010 Apendicita 6 (1,1%)

Totalul patologiilor depistate 237 (42,3%)

Durata Durata perioadei acuteperioadei acute până la spitalizare până la spitalizare

372

147

41

0

100

200

300

400

Pînă la 24ore

24-48 ore 48-72 ore

Perioada debut – spitalizare a înregistrat un procent esenţial - Perioada debut – spitalizare a înregistrat un procent esenţial - 66,5% de cazuri pe tot lotul de studiu, care sau adrtesat în primele 66,5% de cazuri pe tot lotul de studiu, care sau adrtesat în primele

24 ore.24 ore.

Algoritmul de diagnostic al colecistitei acuteAlgoritmul de diagnostic al colecistitei acute

Datele clinico-anamnestice

Investigaţii biochimice USG

Confirmarea diagnosticului

Operaţii

Diagnostic suspect

ERSP

CT

RMN

După culegerea anamnezei şi evidenţierea semnelor clinice, pentru a După culegerea anamnezei şi evidenţierea semnelor clinice, pentru a confirma diagnosticul, se efectuiază investigaţii de laborator şi confirma diagnosticul, se efectuiază investigaţii de laborator şi investigaţii imagistice (USG). Dacă se confirmă diagnosticul se ia investigaţii imagistice (USG). Dacă se confirmă diagnosticul se ia hotărîrea de tratament chirurgical al pacientului. În caz contrar, la hotărîrea de tratament chirurgical al pacientului. În caz contrar, la diagnostic dubios se recurge la investigaţii suplementare (ERSP, CT, diagnostic dubios se recurge la investigaţii suplementare (ERSP, CT, RMN) ce ne lămuresc diagnosticul şi tactica chirurgicală.RMN) ce ne lămuresc diagnosticul şi tactica chirurgicală.

Predominanţa simptomelor clinicePredominanţa simptomelor clinice

Manifestări Durere Greţuri Vomă Febră Icter

Triada Charcot

504(90%)

481(86%) 291(52%) 33(6%)33(6%

)28(5%)

Pe primul loc dintre simptomele clinice, se situiază durerea Pe primul loc dintre simptomele clinice, se situiază durerea – 86,7%, după care urmează greţurile – 83,5% însoţite sau – 86,7%, după care urmează greţurile – 83,5% însoţite sau nu de vomă – 53,1%, restul simptomelor ocupă un procent nu de vomă – 53,1%, restul simptomelor ocupă un procent mai mic.mai mic.

Caracteristica Caracteristica ecograficăecografică

Nr. Semne ecograficeNr. de cazuri %

11 Con de umbră distal 554 99

22 Pereţi îngroşaţi 550 98

33 Pericolecistită 114 20,4

44 Empiem vezical 83 15

55 Colecist deconectat 21 3,75

66 Hidrops 7 1,7

Total investigaţi 554 99

Pe lîngă pereţii îngroşaţi ai vezicii biliare şi calculii ce Pe lîngă pereţii îngroşaţi ai vezicii biliare şi calculii ce dădeau con de umbră distală au fost descrise şi dădeau con de umbră distală au fost descrise şi pericolecistită, empiem vezical, colecist decompensat, pericolecistită, empiem vezical, colecist decompensat, hidrops vezical.hidrops vezical.

Stabilirea momentului optim pentru Stabilirea momentului optim pentru operaţie în CAC este în dependenţă de operaţie în CAC este în dependenţă de stabilizarea pacientului. Intervenţia stabilizarea pacientului. Intervenţia chirurgicală efectuată urgent are chirurgicală efectuată urgent are aceiaşi morbiditate ca şi cea amânată aceiaşi morbiditate ca şi cea amânată dar permite evitarea complicaţiilor dar permite evitarea complicaţiilor majore de perspectivă şi scurtarea majore de perspectivă şi scurtarea perioadei de spitalizare.perioadei de spitalizare.

Timpul internare – intervenţieTimpul internare – intervenţie

Timpul pînă la intervenţi chirurgicală

Urgent < 24 oreUrgent

amînată 25-72 ore

Programata > 72 ore

Nr bolnavi

357 - 63,75%

107 - 19% 96 - 17%

Tehnica intervenţiei chirurgicaleTehnica intervenţiei chirurgicale

51,6%

45%

3.4%

0

10

20

30

40

50

60

Tradiţională Celioscopică Prin conversie

Intevenţia laparascopică pe anii de studiuIntevenţia laparascopică pe anii de studiu

23 2427 28

3134 36 35

14

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Colecistita cronică calculoasăColecistita cronică calculoasăEste prezentă prin forma hiperplazică Este prezentă prin forma hiperplazică sau cea sclero-atrofică, ultima fiind un sau cea sclero-atrofică, ultima fiind un rezultat final al procesului inflamator rezultat final al procesului inflamator din vezica biliară. Drept complicaţii din vezica biliară. Drept complicaţii poate fi: hidropsul vezicular şi vezicula poate fi: hidropsul vezicular şi vezicula biliară de porţelan,colecistita sclero-biliară de porţelan,colecistita sclero-atrofică, tumorile maligne veziculare. atrofică, tumorile maligne veziculare. Calculii veziculari traversează ductul Calculii veziculari traversează ductul cistic, ajungând în coledoccistic, ajungând în coledoc 15-23%din 15-23%din cazuri. Colecistectomia precoce este cazuri. Colecistectomia precoce este importantă în scăderea ratei importantă în scăderea ratei complicaţiilor la bolnavii cu tare grave complicaţiilor la bolnavii cu tare grave concomitente. Mortalitatea concomitente. Mortalitatea peroperatorie este de 1% din cazuri.peroperatorie este de 1% din cazuri.

CRMN: Sindromul Mirrizi (caz propriu)

În structura neoplazmelor În structura neoplazmelor colecistului 85-90% sunt tumorile colecistului 85-90% sunt tumorile dezvoltate la bolnavii purtători de dezvoltate la bolnavii purtători de calculi veziculari. Deseori calculi veziculari. Deseori degenerarea malignă constituie o degenerarea malignă constituie o surpriză intraoperatorie, în cursul surpriză intraoperatorie, în cursul unei intervenţii pentru tratamentul unei intervenţii pentru tratamentul litiazei. Cel mai frecvent litiazei. Cel mai frecvent degenerarea survine pe un degenerarea survine pe un colecist litiazic cu evoluţie colecist litiazic cu evoluţie îndelungată la un bolnav vârstnic.îndelungată la un bolnav vârstnic.

Carcinom al vezicii biliare(caz propriu)

Colecistectomia este unica metodă Colecistectomia este unica metodă radical curativă, care îndepărtează organul radical curativă, care îndepărtează organul gazdă şi calculii care îl populează. gazdă şi calculii care îl populează. Actualmente rămân două metode Actualmente rămân două metode chirurgicale : chirurgicale : 1. pe cale clasică ; 1. pe cale clasică ; 2. pe cale laparoscopică.2. pe cale laparoscopică. Calea clasică de ablaţie a colecistului a Calea clasică de ablaţie a colecistului a rămas rezervată la moment doar cazurilor rămas rezervată la moment doar cazurilor improprii abordului laparoscopic. Pe când improprii abordului laparoscopic. Pe când metoda laparoscopică a devenit rapid o metoda laparoscopică a devenit rapid o tehnică standard, pe care nu o mai poate tehnică standard, pe care nu o mai poate contesta nimeni. Este evident faptul că contesta nimeni. Este evident faptul că peste 95% din colecistectomii actualmente peste 95% din colecistectomii actualmente se efectuiază celioscopic. se efectuiază celioscopic.

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical

Raportul colecistectomiilor laparoscopice la Raportul colecistectomiilor laparoscopice la cele clasicecele clasice ( experienţa clinicei) ( experienţa clinicei)

165

335

110

350

89

398

80

440

72

489

68

492

0

100

200

300

400

500

600

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Laparoscopic

Clasic

Prezenţa litiazei veziculare nu Prezenţa litiazei veziculare nu exclude existenţa concomitentă a exclude existenţa concomitentă a calculilor coledocieni primari şi la calculilor coledocieni primari şi la această asociaţie trebuie să ne această asociaţie trebuie să ne gândim, mai ales, când CBP are un gândim, mai ales, când CBP are un diametru ce depăşeşte 20 mm. diametru ce depăşeşte 20 mm. Madden consemnează asemenea Madden consemnează asemenea situaţii în 5-6% din observaţiile sale. situaţii în 5-6% din observaţiile sale. În 5% de cazuri calculii nu se pot În 5% de cazuri calculii nu se pot evidenţia nici în veziculă şi nici în evidenţia nici în veziculă şi nici în CBP, iar criza este declanşată de CBP, iar criza este declanşată de un proces bacterian infecţios, sau un proces bacterian infecţios, sau de ocluzia arterei cistice.de ocluzia arterei cistice.

Un rezultat al creşterii ratei Un rezultat al creşterii ratei intervenţiilor chirurgicale la arborele biliar intervenţiilor chirurgicale la arborele biliar este şi mărirea procentului colelitiazei este şi mărirea procentului colelitiazei reziduale, care variază de la 0,5% la 20%, iar reziduale, care variază de la 0,5% la 20%, iar între vârsta de 60-80 ani această rată este de între vârsta de 60-80 ani această rată este de peste 33%peste 33%.. În 20% din aceste situaţii clinice În 20% din aceste situaţii clinice avem un tablou de colelitiază multiplă, sau o avem un tablou de colelitiază multiplă, sau o împietruire totală a coledocului, ce ridică împietruire totală a coledocului, ce ridică ponderea dificultăţilor soluţionării ponderea dificultăţilor soluţionării chirurgicale a acestor situaţi clinice.chirurgicale a acestor situaţi clinice.

La pacienţii cu antecedente biliare de La pacienţii cu antecedente biliare de peste 20 ani ponderea coledocolitiazei este peste 20 ani ponderea coledocolitiazei este de 70%. Inclavarea calculilor în papilă se de 70%. Inclavarea calculilor în papilă se produce în 5-6% din toate cazurile de produce în 5-6% din toate cazurile de coledocolitiază. Prezenţa calculilor în coledocolitiază. Prezenţa calculilor în coledoc se însoţeşte de apariţia icterului coledoc se însoţeşte de apariţia icterului într-un procent variabil, de la 33% la 70% din într-un procent variabil, de la 33% la 70% din toate cazurile de coledocolitiază. Este toate cazurile de coledocolitiază. Este important faptul, că în 67,9% cazuri de icter important faptul, că în 67,9% cazuri de icter motivat de colelitiază, în anamneză este motivat de colelitiază, în anamneză este prezent icterul tranzitoriu.prezent icterul tranzitoriu.

Tactica chirugicală în coledocolitiazăTactica chirugicală în coledocolitiazăIstoric,

examen clinic,USG

Suspect la coledocolitiază

CBP integră

CPGRE

Calculi cu diametrul<de 1,5cm

Calculi cu diametrul>1,5cm

SE cu litextracţie cu coşuleţul Dormia

SE cu litotripţie endoscopică

sanareCalculi giganţi

nerezolvaţi

Tratament chirurgical clasic

ColedocolitiazaColedocolitiaza Aşa în 70-90% din cazuri de colelitiază canalară Aşa în 70-90% din cazuri de colelitiază canalară

sifincterotomia endoscopică(SE) cu asistare de ansa sifincterotomia endoscopică(SE) cu asistare de ansa Dormia sau de balonaşul ocluziv permite dezobstrucţia Dormia sau de balonaşul ocluziv permite dezobstrucţia definitvă a căii biliare principale. În 10-15% de cazuri e definitvă a căii biliare principale. În 10-15% de cazuri e nevoie de asistenţa litotriptorului cu fragmentarea nevoie de asistenţa litotriptorului cu fragmentarea mecanică, electrohidraulică sau laser. La pacienţii taraţi, mecanică, electrohidraulică sau laser. La pacienţii taraţi, ce suportă dificil şedinţele de SE, sau imposibilitatea ce suportă dificil şedinţele de SE, sau imposibilitatea tehnică de dezobstrucţie, mai ales în cazul colelitiazei tehnică de dezobstrucţie, mai ales în cazul colelitiazei gigante, o alternativă de compromis este montarea gigante, o alternativă de compromis este montarea unui drenaj naso-biliar supra-obstacol tip Bayli, sau a unui drenaj naso-biliar supra-obstacol tip Bayli, sau a unei endoproteze pentru cuparea icterului şi prevenirii unei endoproteze pentru cuparea icterului şi prevenirii inclavării calculilor biliari.inclavării calculilor biliari.

Rata complicaţiilor SE variază în jur de 7% cu o Rata complicaţiilor SE variază în jur de 7% cu o mortalitate de 0.6-07% până la 1%. Cele mai frecvente mortalitate de 0.6-07% până la 1%. Cele mai frecvente complicaţii imediate sunt: hemoragia (2.5%-4%), complicaţii imediate sunt: hemoragia (2.5%-4%), pancreatita acută (2-3%), angiocolita acută (1%), pancreatita acută (2-3%), angiocolita acută (1%), perforaţia duodenului sau a CBP(sub 1%) (86,139). perforaţia duodenului sau a CBP(sub 1%) (86,139). Complicaţiile tardive a SE sunt reprezentate de Complicaţiile tardive a SE sunt reprezentate de recurenţa calculilor biliari(6-8%), restenoza oddiană (4-recurenţa calculilor biliari(6-8%), restenoza oddiană (4-5%), angiocolită cronică de reflux până la 20%.5%), angiocolită cronică de reflux până la 20%.

În clinică pe parcursul anilor 2000-2005 s-au În clinică pe parcursul anilor 2000-2005 s-au

tratat 125 pacienti cu litiaza reziduală a CBPtratat 125 pacienti cu litiaza reziduală a CBP Pentru rezolvarea icterului si a litiazei CBP la Pentru rezolvarea icterului si a litiazei CBP la

toţi bolnavii s-a recurs la STE cu litextractia toţi bolnavii s-a recurs la STE cu litextractia endoscopica. Dintre ei in 35 (28%) cazuri STE cu endoscopica. Dintre ei in 35 (28%) cazuri STE cu litextracţie endoscopică a permis doar cuparea litextracţie endoscopică a permis doar cuparea sindromului icteric si pregatirea pentru etapa a doua sindromului icteric si pregatirea pentru etapa a doua de tratament. in 12 (10%) cazuri s-a stabilit prezenta de tratament. in 12 (10%) cazuri s-a stabilit prezenta litiazei coledociene gigante, imposibila de rezolvat litiazei coledociene gigante, imposibila de rezolvat endoscopic. in aceste situaţii am recurs la o drenare endoscopic. in aceste situaţii am recurs la o drenare supra-obstacol naso-biliara tip Bayli si la efectuarea supra-obstacol naso-biliara tip Bayli si la efectuarea unei pregatiri calitative pentru etapa a doua de unei pregatiri calitative pentru etapa a doua de tratament chirurgical. tratament chirurgical. În 79 (63%) cazuri s-a reusit dezobstructia În 79 (63%) cazuri s-a reusit dezobstructia endoscopica completă a arborelui biliar prin endoscopica completă a arborelui biliar prin manierele endoscopice, evitand astfel interventiile manierele endoscopice, evitand astfel interventiile chirurgicale laborioase. in celelalte 46 (37%) cazuri chirurgicale laborioase. in celelalte 46 (37%) cazuri în etapa a doua s-a efectuat coledocolitotomie cu în etapa a doua s-a efectuat coledocolitotomie cu drenaj biliar extern asociatdrenaj biliar extern asociat..

Stenoze oddieneStenoze oddienePapilo-odditele se caracterizează prin leziuni Papilo-odditele se caracterizează prin leziuni

evolutive, inflamatorii sau scleroase ale sistemului evolutive, inflamatorii sau scleroase ale sistemului

oddian, interesând mucoasa şi elementul oddian, interesând mucoasa şi elementul

musculo-sfincterian, îmbrăcând patru forme musculo-sfincterian, îmbrăcând patru forme

anatomopatologice distincte: anatomopatologice distincte: edematoase, cu edematoase, cu

papilă roşie, proeminentă şi suplă; erozive, papilă roşie, proeminentă şi suplă; erozive,

fungoase; scleroretractilefungoase; scleroretractile, prezentând degenerarea , prezentând degenerarea

fibrelor musculare-Zenker; pseudotumorale.fibrelor musculare-Zenker; pseudotumorale.

Ponderea generală este de 1% din toţi pacienţii cu Ponderea generală este de 1% din toţi pacienţii cu

afecţiuni a căilor biliare. În 77% din totalul de afecţiuni a căilor biliare. În 77% din totalul de

pacienţi cu papilo-oddite stenozante este tabloul pacienţi cu papilo-oddite stenozante este tabloul

de icter, sau date de prezenţă lui în anamneză. La de icter, sau date de prezenţă lui în anamneză. La

11% se stabileşte subicterul clinic, Din ei în 89% 11% se stabileşte subicterul clinic, Din ei în 89%

cazuri este prezentă angiocolita acută satelită cazuri este prezentă angiocolita acută satelită

tabloului de icter.tabloului de icter.

Sfincterotomia endoscopicăSfincterotomia endoscopică(SE)(SE) este este cel mai reuşit gest chirurgical în cazul cel mai reuşit gest chirurgical în cazul stenozelor oddiene ce permite lichidarea stenozelor oddiene ce permite lichidarea obstrucţiei şi vindecarea completă a obstrucţiei şi vindecarea completă a acestor pacienţi, evitând intervenţiile acestor pacienţi, evitând intervenţiile tradiţionale traumatice şi reîncadrarea mai tradiţionale traumatice şi reîncadrarea mai rapidă a lor în activitatea curentă.rapidă a lor în activitatea curentă.

Experienţa clinicii pe parcursul anilor 2000-2005 Experienţa clinicii pe parcursul anilor 2000-2005 a constituit 148 cazuri de stenoze oddienea constituit 148 cazuri de stenoze oddiene

În 100 de cazuri am avut o asociere a stenozei În 100 de cazuri am avut o asociere a stenozei oddiene cu litiază coledocianăoddiene cu litiază coledociană

În celelalte 48 cazuri a fost o stenoză oddiană În celelalte 48 cazuri a fost o stenoză oddiană fără litiază a CBP, sau a colecistului.fără litiază a CBP, sau a colecistului.

STE a asigurat evitarea sfincteroplastiilor STE a asigurat evitarea sfincteroplastiilor transduodenale clasice, cu restabilirea calitativa transduodenale clasice, cu restabilirea calitativa a pasajului fiziologic oddian şi soluţionarea a pasajului fiziologic oddian şi soluţionarea litiazei coledociene concomitente mini-invaziv.litiazei coledociene concomitente mini-invaziv.

Este remarcat faptul că STE este indicată Este remarcat faptul că STE este indicată şi este optimală doar în condiţia prezenţei unui şi este optimală doar în condiţia prezenţei unui duoden normotonic cu lipsa semnelor de duoden normotonic cu lipsa semnelor de duodenostază şi malrotaţie duodenală. duodenostază şi malrotaţie duodenală. Realizarea STE pe fundalul unui duoden Realizarea STE pe fundalul unui duoden hiperton ne va duce la instalarea unui reflux hiperton ne va duce la instalarea unui reflux duodeno-coledocian major, cu evaluarea duodeno-coledocian major, cu evaluarea ulterioară a schimbărilor organice în peretele ulterioară a schimbărilor organice în peretele coledocian, ce include distrofia musculară, coledocian, ce include distrofia musculară, degenerescenţa plexurilor nervoase şi degenerescenţa plexurilor nervoase şi instalarea fibrozei difuze ale coledocului, instalarea fibrozei difuze ale coledocului, manifestat clinic prin coledocolitiază manifestat clinic prin coledocolitiază recidivantă, angiocolită, icter mecanic recidivantă, angiocolită, icter mecanic persistent sau tranzitoriu.persistent sau tranzitoriu.

Această stare morbită este cunoscută ca Această stare morbită este cunoscută ca megacoledocul secundar.megacoledocul secundar.

Megalocoledocul secundar include următorii Megalocoledocul secundar include următorii factori de risc în formarea calculelor coledocieni: factori de risc în formarea calculelor coledocieni: 1. staza bilei în coledoc; 1. staza bilei în coledoc; 2. leziuni inflamatorii şi, în special, a infecţiilor 2. leziuni inflamatorii şi, în special, a infecţiilor bacteriene secundare; bacteriene secundare; 3. transformarea bilirubinei conjugate în bilirubină 3. transformarea bilirubinei conjugate în bilirubină liberă sub acţiunea b-glicuronidazei bacteriene; liberă sub acţiunea b-glicuronidazei bacteriene; 4. mărirea concentraţiei bilei în coledoc; 4. mărirea concentraţiei bilei în coledoc; 5. distrugerea sfincterului Oddi după PSTE, care 5. distrugerea sfincterului Oddi după PSTE, care este un factor de prevenire a colonizării bacteriene a este un factor de prevenire a colonizării bacteriene a arborelui biliar, care, de regulă e steril.arborelui biliar, care, de regulă e steril.

Echografia hepatobiliară

Hepatomegalie Dilatarea în

majoritatea cazurilor a coledocului de peste 1.0 cm

Calculi biliari

ERCPDilatarea coledocului >

2,0 cm Coledocolitiază

recidivantă cu calculi giganţi , ”moi”

Evacuarea contrastului din arborele biliar evident încetinită, în lipsa unui obstacol evident

Manometria

Presiunea mm Hg

Duoden(Norma 0-5mmHg)

11 pacienţi

Papila (norma 12-15mmHg)

5 pacienţi

Coledoc (norma până la

15mmHg)

11 pacienţi

0-2 0 5 2

2-4 1 0 7

4-6 5 0 2

6-8 5 0 0

Colangiografia prin RMN

La colangigrafia

prin RMN sau evidenţiat

aceleaşi schimbări

patologice ca şi la CPGRE

Duodenografia

Titrarea ionilor de Hidrogen liber în Titrarea ionilor de Hidrogen liber în sucul duodenalsucul duodenal

Valorile titrării Număr Procent

1-5 mmol/l 11 50

5-10 mmol/l 10 45,45

10-20 mmol/l 0 0

20-40 mmol/l 1 4,55

Tratamentul chirurgical

Tehnica operatorie Nr

Exereză de coledoc cu coledocojejunoanastomoză pe ansa a la ROUX (după anul 1998)

31

Coledocojejunoanastomoză pe ansa a la ROUX (până la 1998)

12

CDA pe fond de rezecţie gastrică a la ROUX

3

Coledocojejunoanastomoză pe ansa a la ROUX

Exereză de coledoc cu coledocojejunoanastomoză pe ansa Roux

CBP

Letalitatea postoperatorie pe un lot de Letalitatea postoperatorie pe un lot de 3861 pacienţi cu litiază biliară a fost de 3861 pacienţi cu litiază biliară a fost de 19(0,5%) cazuri. Vârsta înaintată, tarele 19(0,5%) cazuri. Vârsta înaintată, tarele concomitente, durata şi gravitatea concomitente, durata şi gravitatea sindromului obstructiv biliar, au reprezentat sindromului obstructiv biliar, au reprezentat factorii favorizanţi şi cei mai frecvenţi în factorii favorizanţi şi cei mai frecvenţi în declanşarea decesului în 11cazuri. În declanşarea decesului în 11cazuri. În celelalte 8 cazuri decesele au survenit din celelalte 8 cazuri decesele au survenit din cauza adresării tardive şi a întârzierii cauza adresării tardive şi a întârzierii gesturilor chirurgicale, unde au evoluat gesturilor chirurgicale, unde au evoluat angiocolita supurativă, în asociere cu angiocolita supurativă, în asociere cu insuficienţa hepato-renală cu declanşarea insuficienţa hepato-renală cu declanşarea ulterioară a şocului septic. ulterioară a şocului septic.

PreparatelePreparatele, , ce actioneaza asuprace actioneaza asupra musculaturii netedemusculaturii netede

Cu actiune la etapa de trecerea impulsului nervos

(neurotrope)

Colinolitice-blocatorii М-colinoreceptorilor

(atropina, beladona, glioscina(buscopan)

platifilin

Cu actiune asupra celuleimusculare netede

(miotrope)

Neselective: -inhibitorii fosfodiesterazei

(drotaverina, papaverina, alverina,benciclana (halidor))

Selective:-blocatorii canalelor de Na+(Duspatalin)

-blocatorii canalelor de Ca++ (pinaverium – dititel)

Caracteristica comparativă Caracteristica comparativă a spasmoliticilor miotropea spasmoliticilor miotrope

Spasmolitecele sistemice Spasmolitecele sistemice

((M-colinoliticele, drotaverinaM-colinoliticele, drotaverina))

Spasmoliticele selective Spasmoliticele selective ((DuspatalinDuspatalin))

Selectivitate către Selectivitate către TGITGI

Neselectivi, reduc tonusul Neselectivi, reduc tonusul musculaturii netede a organelor musculaturii netede a organelor interne, dilatarea vascularăinterne, dilatarea vasculară

Acţionează numai pe Acţionează numai pe musculatura netedă a TGImusculatura netedă a TGI

Tropism către Tropism către sfincterul Oddisfincterul Oddi

Nu posedă tropism selectiv Nu posedă tropism selectiv către sfincterul Oddicătre sfincterul Oddi

De 20-30 de ori mai efectiv De 20-30 de ori mai efectiv ca papaverina, în ceea ce ca papaverina, în ceea ce priveşte capacitatea de priveşte capacitatea de relaxare a sfincterului Oddirelaxare a sfincterului Oddi

Efecte adverseEfecte adverse Tahicardie, palpitaţii, blocada Tahicardie, palpitaţii, blocada A-V, aritmie, hipotonie, vertij, A-V, aritmie, hipotonie, vertij, atonie intestinală, şi alteleatonie intestinală, şi altele

rarerare

Contraindicaţii Contraindicaţii Glaucoma, adenoma prostatei, Glaucoma, adenoma prostatei, graviditate, hipersensibilitate graviditate, hipersensibilitate către preparatcătre preparat

hipersensibilitate către hipersensibilitate către preparatpreparat

Prioritatile principale a preparatului DuspatalinPrioritatile principale a preparatului Duspatalin

Experienta pozitiva de administrare a Duspatalinului pe Experienta pozitiva de administrare a Duspatalinului pe parcursul mai multor aniparcursul mai multor ani: : se folosese foloseşşte din anul1965, anual 7 te din anul1965, anual 7 millioane de pacienti primesc acest preparat. Duspatalinul millioane de pacienti primesc acest preparat. Duspatalinul este efectiv este efectiv şşi inofensiv la diferite vi inofensiv la diferite vâârste. Studiile clinice rste. Studiile clinice statistic demonstreazastatistic demonstreaza: : Duspatalinul Duspatalinul îînlatura durerile nlatura durerile abdominale,meteorismul,abdominale,meteorismul, diarea si constipadiarea si constipaţţia.ia.

Duspatalinul actioneaza selectiv asupra intestinului Duspatalinul actioneaza selectiv asupra intestinului şşi i tractului biliar.tractului biliar.

Lipseste efectul sistemic, toata doza se metabolizeaza la Lipseste efectul sistemic, toata doza se metabolizeaza la trecerea prin peretele intestinal ptrecerea prin peretele intestinal pââna la metabona la metabolliiţiţi neactivi, neactivi, îîn n ssâânge nge şşi plazmi plazmăă nu se depisteaz nu se depisteazăă..

Duspatalinul are o forma farmaceutica nouDuspatalinul are o forma farmaceutica nouăă:: capsula cu capsula cu microsfere cu acmicrosfere cu acţţiune prolongata(12 ore).iune prolongata(12 ore).

Duspatalinul are 2 mecanisme de actiuneDuspatalinul are 2 mecanisme de actiune::îînlatura spazmul nlatura spazmul şşi i previne atonia intestinalprevine atonia intestinalăă..