líquidos y electrolitos rodrigo aceves r1cg. powell-tuck j, gosling p, et-al (2011)british...

Líquidos y Electrolitos

RODRIGO ACEVES R1CG

Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients.

Distribución de solutosExtracelular Intracelular

Na+ 142 10

K+ 4 140

Cl- 110 3

HCO3- 24 10

Inorgánicos 12 137

Glucosa 3 2.5

OSM 300 300

Cristaloides

• Propiedades químicas– 3 componentes principales:• Agua• Electrolitos• Glucosa (Dextrosa)

• Soluciones para reanimación

Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331

Cristaloides

• Soluciones a base de agua• Osmolaridad:– Concentración de particular activas

osmóticamente en 1000 ml de liquido• NORMAL: 285-295 mOsm/l H2O

• Tonicidad: comparación entre la osmolaridad de un liquido con el plasma


CristaloidesSolucion Na Cl K HCO3 Ca Mg Dext

(g/l)mOsm

LEC 142 103 4 27 5 3 - 280-310

Hartmann(Ringer Lactato)

130 109 4 28(como lactato)

3 - - 273

NaCl 0.9% 154 154 - - - - - 308

D5/NaCl 0.45% 77 77 - - - - 50 407

D5W - - - - - - 50 253

NaCl 3% 513 513 - - - - - 1026

Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients.

Coloides

• Preparaciones homogéneas no cristalinas en base de agua

• Grandes macromoleculas o Pequeñas partículas

• Presión oncótica de los coloides• Proporcionan poco liquido libre– Siempre utilizar con sol. Cristalinas


Coloides

• Almidones– Coloides sintéticos• Retarda la hidrolisis por amilasas plasmáticas

– Se caracterizan por su peso y tamaño molecular• Peso molecular:

– Alto >450 kDa – Medio 200 kDa – Bajo 70-130 kDa


• Gelatinas– Hidrolisis de colágeno bovino– Se utilizan en UK

• Dextranos– Preparaciones de polímeros de D-Glucosa • Dextran 40 (40 kDa)• Dextran 70 (70 kDa)

– Filtración renal


• Albumina– Proteína con actividad biológica– 60 kDa– Concentraciones 5-25% en NaCl 0.9%• c/ o s/ aditivos (acetato)

ColoidesSolución Peso Molecular Osm (mOsm/L) Sodio (mEq/L)

Albumina 5 % 70 300 130-160

Albumina 25& 70 1500 130-160

Dextran 40 40 308 154

Dextran 70 70 308 154

Hetalmidon (Voluven)

450 310 154

Hextend 670 307 143

Gelofusine 30 NA 154

Kaplan, L, Fluids, pH, ions and electrolytes, Current Opinion in Critical Care, 2010, 16:323-331Powell-Tuck J, Gosling P, et-al (2011)British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients.

Requerimientos

• Agua– 1.5-2.0 L/dia– 30 -35 ml/kg

• Sodio– 3 a 4 mEq/kg

• Potasio– 1 mEq/kg


• Líquidos de mantenimiento:– Primeros 0-10 kg : 100 ml/kg/día– Siguientes 10-20 kg: 50 ml/kg/día adicionales– Peso > 20 kg. 20 ml/kg/día

• Líquidos para reanimación– 1-2 L seguido de infusión continua• Signos vitales, uresis 0.5-1 ml/kg/hr, y correccion de def

de base

Sodio

• Dieta normal 3-5 gr de NaCl– 50 mmol a 100 mmol de Sodio al día

• Equilibrio renal• Concentración normal 135 – 145 mmol/l• El sodio determina en gran medida la

osmolaridad plasmática:– Posm: 2[Na (mmol/l)]+ K (mmol/l) +[BUN (mg/dl) /2.8] + [Gluc (mg/dl) /18]

• 290-310 mOsm/L

Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ


• Hiponatremia:1. Hiponatremia Isotónica: (pseudohiponatremia)2. Hiponatremia hipertónica:• Hiperglucemia

– En glucemias > 200 mg/dl» Descenso de: 1.3 mmol a 2.4 mmol/L por c/ 100 mg/dl

de Glucosa

3. Hiponatremia hipotónica:

• Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21• Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta ediciòn INCMNSZ

Hiponatremia hipotónica

• Exceso de agua en relación al Sodio• Gran parte relacionadas con pobre excreción

de agua– Se caracterizan con niveles elevados de ADH

Kumar S, Berl Tomas. Electrolyte quintet. Sodium. THE LANCET Vol 352, Julio 18 1998

Causas de hiponatremia / HAD adecuadamente suprimida

• Estados con supresión adecuada de HAD y dilución urinario máxima (Osm <100mOsm/kg)– Polidipsia primaria– Dieta baja en solutos– Insuficiencia renal


Causas de hiponatremia /HAD estímulo apropiado

• Diuréticos– Tiazidas

• Estímulo no osmótico de ADH

• Más común en ancianos y del sexo femenino



• Insuficiencia cardiaca y cirrosis hepática– Disminución del GC y TA

– Existe aumento de reabsorción de Na+ y un aumento desproporcionado de agua.



• Insuficiencia suprarrenal primaria e hipopituitarismo– Hipopituitarismo – Enfermedad de Addison

• Hipotiroidismo


Hoorn Ewuot. Zietse R. Hyponatremia Revisited: Traslating Physiology to Practice. Nephron Physiol 2008;108:p46-p59

• Manifestaciones clínicas:– Aguda: • Leve: 130-135 mmol/l : Usualmente asintomática• Moderada: 130-125 mmol/l• Grave: < 125 mmol/ l

– Síntomas leves: nausea, malestar• Letargo, desorientacion, paro respiratorio, coma,

herniacion del tallo encefalico

– Crónica: puede llegar a 110 mmol/l asintomático• Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21

• Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, INNSZ

Tratamiento

• Hiponatremia sintomática hipotónica– Osmolaridad urinario >200mOsml/kg H2O• Infusión de solución hipertónica• Se puede incluir el uso de diurético de Asa• Reemplazo hormonal (hipotiroidismo o insuficiencia

suprarrenal)


Tratamiento

• Cuando detener la corrección de la hiponatremia sintomática– Moderación de los síntomas– Cuando la concentración de Na+ está entre 125 y

130 mmol/l


Límites de corrección• Sin factores de riesgo– 10mmol/litro en 24hrs– 18mmol/litro en 48hrs– 20mmol/litro en 72hrs

• Con factores de riesgo– 6 a 8 mmol/litro en 24hrs– 12 a 14 mmol/litro en

48hrs– 14 a 16 mmol/litro en

72hrs

Moritz M. , Ayus J. Hospital-acquired hyponatremia—why are hypotonic parenteral fluids still being used? Nephron Physiology 2008;108:p46-p59

•

Para calcular el volumen de infusión requerido

Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hyponatremia. NEJM. Vol 342 No. 21

Hipernatremia

• Na > 145 mEq/l• Hipernatremia hipovolémica: – Diuresis– Perdidas de secreciones de GI– Respiratorias– Traqueostomias

• Hipernatremia hipervolémica– Yatrogena

Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

• Osmolaridad– Osmolaridad urinaria: >400 mOsm / kg: Capacidad

renal para conservar agua se encuentra correcta

– Osmolaridad urinaria <250 mOsm/kg: Diabetes insípida (nefrogénica o cerebral), litio.

Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZAdrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20

Tratamiento

• Mejorar el estado de hidratación• Conocer la causa adyacente• Corregir la hipertonicidad• Hipernatremia aguda– Corregir 1-2 mmol/L/H

• Crónica o causa desconocida– Corregir a 0.5 mmol/L/H; total 10 mmol/L/día

• Anticonvulsivos, ventilación adecuada

Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZAdrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20

Tratamiento

• Reemplazo 50% del déficit de H2O en las primeras 12-24 hrs.

• Electrolitos urinarios cada 1-2 hrs.• Compromiso circulatorio franco NaCl 0.9%

Adrogué Horacio. Madias Nicolaos. Hypernatremia. NEJM. Vol 342 No. 20

• Hipovolemia– Solución isotónica hasta establecer

sistema hemodinámico. Se da NaCl 0.45% o dextrosa 5% para corregir el déficit de H2O

• Hipervolemia– Remoción de Na+, diuréticos con 5% de

dextrosa, si se necesita se inicia diálisis


• Euvolemia– Dextrosa 5%, se calcula el H2O corporal

• DI– Nefrogénica• Tiazidas, amilorida o hidroclorotiazida

– Central• Desmopresina 10-20 microgramos c/12-24

hrs• Vasopresina acuosa 5-10 U c/4-6hrs SC o IM


http://content.nejm.org/content/vol342/issue20/images/large/06t2.jpeg

Potasio

• 40 mmol-80 mmol/ día• Concentración normal: 3.5 – 5 mmol/L

• Hipocalemia:– < 3.5 mEq/l– Hasta 20% hospitalizados– 65% pacientes de quirúrgicos

– Causas • En pacientes quirúrgicos• Síndrome de realimentacion • Hipomagnesemia 50%


Manifestaciones clínicas

• Signos y síntomas:– Suele ser asintomática– Grave (<2.5 mEq/l) : paralisis flacida, hiporreflexia,

hipercapnia y tetania

Dohoerty, G, Manual Washington, Cirugia, MarbanManual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

Diagnostico:

• Uk: <25 m Eq/dia + TTKG: <3 – Diarrea, laxantes, adenoma velloso

• Uk: > 30 mEq/dia + TTKG >7– Hipo-normotenso: estado acido.base– Hipertenso: hiperaldosteronismo 1º y 2º.

TTKG: (K Urinario / K plasmatico) / (Osm. Urinaria/ Osm. Plasm)


• Tratamiento: – Reposición de K IV. (Contenido corporal total 60 mEq/l)

• 3-3.5: déficit 10%• 2.5-2.9: déficit 15%• 2.0-2.4: déficit20%


Tratamiento

– Asintomáticos con hipocalemia leve no requieren corrección

– Asintomático con hipocalemia moderada• 40 -100mEq/día

– La administración IV se reserva para formas graves con o sin síntomas o moderadas con síntomas• <2.5mEq/L sin alteraciones ECG: 10 a 20mEq/hora hasta

40mEq/L• <2mEq/L con alteraciones cardiacas y neurológicas

– 40mEq/hora

– Evitar administrar con soluciones Glucosadas


Hipercalemia– Depósitos de K normales o aumentados– Hipoaldosteronismo– Disminución de la taza de filtración glomerular

– Síntomas: • Debilidad muscular, parálisis flácida, distensión, diarrea• K: > 6.5 cambios electrocardiográficos

• Tratamiento: – Hipercalemia moderada : (5-6 mEq/)

• Reducción del K diario, diurético de asa

– Hipercalemia grave: >6.5 mEql)• Gluconato de calcio al 10%

– 5-10 ml IV durante 2 min (actua inmediatamente)

• Insulina + D5W:– 10 UI IR IV + 50 ml de gluc 50% para 30-60 min

• NaHCO3: 1 mmol/kg o 50-100 ml al 8.4%. – Infundir en 3-5 min, efecto en 15-30 min

• Furosemida: >40 mg IV • Agonistas beta2 inhalados: 10-20 mg en 4 ml de

NaCl 0.9% neb para 20 min• Resinas de recambio iónico:

– 20-50 g en 100 ml de sorbitol al 20% cada 4 hrs


Calcio

• Concentraciones normales:– 8.9 – 10.3 mg/dl

1. Ionizado (45%)2. Unido a proteínas (40%)3. Formando complejos (15%)

– Aporte diario 500 – 1000 mg


Hipocalcemia

• Secuestro de Ca o deficiencia de Vit D– Pancreatitis aguda– Rabdomiolisis– Administración rápida de PG (citrato)

• Transitoria:– Tiroidectomía / paratiroidectomía

• Niveles mas bajos a las 48-72 hrs • Corrige a los 2-3 días

• Hipomagnesemia• Hipoalbuminemia

– -1 gr/dl -0.8mg/dl Manual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, sexta edición INCMNSZ

• Signos y síntomas– Tetania

• Signo de Chvosek• Signo de Trosseau • Prolongación de QT, arritmias ventriculares

• Tratamiento:– Asintomáticos: no requieren tratamiento parenteral– Ataque de tetania: 200 mg de ca elemental en 10 min

• Seguido de una perfusión de mantenimiento de 1mg a 2 mg/kg/hora

Dohoerty, G, Manual Washington, Cirugia, MarbanManual terapéutica medica y procedimientos de urgencia, INNSZ

Hipercalcemia

• Tumores, hiperparatiroidismo, intoxicación por Vit D, inmovilzación, NPT

• Hipercalcemia grave:– Alteraciones mentales, debilidad generalizada,

deshidratación, ileo adinámico, nauseas, vómito

– Diuréticos de asa + NaCl: • 250 ml a 500 ml/hr y furosemidea 20 mg IV cada 4-6 hr


Caso

Femenino de 32 años previamente sana presenta 3 convulsiones posteriores a apendicectomía. Se le administran Diazepam 20mg y Fenitoina 250mg. Se le inicia infusíon con 3L de Sol. Glucosada durante el 1er día PO, posteriormente toma cantidades importantes de agua. Clinicamente se encuentra eovolémica.

Peso 46 kgResponde al dolor.NA 112 mmol/L , K 4.1 mmol/L, Osm sérica 228mOsm/kgH2o. Osmolaridad orina 510 mOsm/kg

DX y plan?????

líquidos y electrolitos rodrigo aceves r1cg. powell-tuck j, gosling p, et-al (2011)british...

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