Lipid Paneli Hangi Yaşta Taranmaya Başlanmalı?Taranmaya Başlanmalı?

Dr. Fatih BAKIRD F KDüzen Laboratuvarlar Grubu

K k l h t l ğ t kl • Koroner kalp hastalığı-ateroskleroz

kl k d• Ateroskleroz çocuk yaş grubundabaşlar ve ileri yaşlarda bulgu verirş y ş g

Çocukluk çağı obezitesi, metabolik Çocukluk çağı obezitesi, metabolik sendrom ve koroner arter h t l ğ i h l kt dhastalığına zemin hazırlamaktadır

Eriskin obezlerin çoğu çocukken de Eriskin obezlerin çoğu çocukken de obezdir.

Bel / kalça oranıBel / kalça oranı

Kızlarda > 0.90

Erkeklerde> 1 iseKoroner kalp hastalığıDiyabetİİnme

riski artmaktadır

Çocuklarda Obezite sıklığını arttıran faktörler:faktörler

• Beslenme alıskanlıklarının değismesi;

1. fast-food tarzı gıda tüketimig

2. Raf ömrü uzun doymuş yağ içeren gıda tüketimi

Ç kl kti it l i i l• Çocukların aktivitelerinin azalması

Hi k l l i i ll i • Hiperkolesteroleminin engellenmesi aterosklerotik kalp hastalığı riski ve

l lmortalitesini azaltır.

• Bu nedenle çocukluk yaş grubundayapılan taramalarla hiperlipidemininyapılan taramalarla hiperlipidemininsaptanması koruyucu çocuk hekimliğiaçısından önemlidiraçısından önemlidir.

•Ulusal Kolesterol Eğitim Programı A ik P di t i Ak d i i ve Amerikan Pediatri Akademisi

“Ailesinde yüksek serum k l st lü 55 ş nd n ön kolesterolü veya 55 yaşından önce kardiyovasküler hastalık bulunan” y

çocukların taranmasını öneriyorçocukların taranmasını öneriyor.

• Ancak bu konu ile ilgili olarak yapılang y pçalışmalar

Sadece aile öyküsü olan çocukların taranmasıyla hiperkolesterolemili çocukların yarısından fazlasının ç y fgözden kaçabileceğini göstermiştir.

• Bunun için yeni tarama stratejilerininç y jgeliştirilmesi gerekmektedir

Bu konudaki en güncel tavsiyeBu konudaki en güncel tavsiye

1.Pozitif ailesel dislipidemi

2.Pozitif erken kardiyovasküler hastalık (erkeklerde 55 kadınlarda 65 yaş altı)

3.Dislipidemik

4 Ail hik i bili diğ i k4.Aile hikayesi bilinmeyen diğer risk faktörlerinden birisine sahip (BMI 85 persentilin

üstü, HT, DM v.b.)

Çocuk ve adelosanlar açlık lipid profiliÇocuk ve adelosanlar açlık lipid profili ile taranmalıdır(CHOL-TRIG-HDL-LDL).

Copyright ©2007 American Academy of Pediatrics

Haney, E. M. et al. Pediatrics 2007;120:e189-e214

Lipid and Lipoprotein Distributions in Subjects Aged 5 to 19 Years

5–9 y 10–14 y 15–19 y 5–9 y 10–14 y 15–19 y

males femalesy y y y y y

Total cholesterol, mg/dL50th percentile 153 161 152 164 159 15775th percentile 168 173 168 177 171 17690th percentile 183 191 183 189 191 19895th percentile 186 201 191 197 205 20895th percentile 186 201 191 197 205 208

Triglyceride, mg/dL50th percentile 48 58 68 57 68 6475th percentile 58 74 88 74 85 8590th percentile 70 94 125 103 104 112p95th percentile 85 111 143 120 120 126

LDL, mg/dL50th percentile 90 94 93 98 94 9375th percentile 103 109 109 115 110 11090th percentile 117 123 123 125 126 12990th percentile 117 123 123 125 126 12995th percentile 129 133 130 140 136 137

HDL, mg/dL5th percentile 38 37 30 36 37 3510th percentile 43 40 34 38 40 38p25th percentile 49 46 39 48 45 4350th percentile 55 55 46 52 52 51

Adapted from the Lipid Research Clinic Pediatric Prevalence Study

Screening and Treatment for Lipid Disorders in Children and Adolescents: Systematic Evidence Review for the US Preventive Services Task Force, PEDIATRICS Vol. 120 No. 1 July 2007, pp. e189-e214

Cut Points for Total Cholesterol and LDL Cut Points for Total Cholesterol and LDL Concentrations in Children and Adolescents

Total Cholesterol LDL Category Percentile

Total Cholesterol, mg/dL

LDL, mg/dL

Acceptable <75th <170 <110p

Borderline 75th–95th 170–199 110–129

Elevated >95th >200 >130

Adapted from NCEP guidelines for children and adolescents.p g

Savar S, Taşar M.A, Tıraş U, Dallar Y, Ege journal of medicine 2008,47,ı 1, 035-045

Bu konudaki en güncel tavsiyeBu konudaki en güncel tavsiye

1.Pozitif ailesel dislipidemi

2.Pozitif erken kardiyovasküler hastalık (erkeklerde 55 kadınlarda 65 yaş altı)

3.Dislipidemik

4 Ail hik i bili diğ i k4.Aile hikayesi bilinmeyen diğer risk faktörlerinden birisine sahip (BMI 85 persentilin

üstü, HT, DM v.b.)

Çocuk ve adelosanlar açlık lipid profiliÇocuk ve adelosanlar açlık lipid profili ile taranmalıdır(CHOL-TRIG-HDL-LDL).

•Bu çocuklarda en erken 2 yaş en geç 10 Bu çocuklarda en erken 2 yaş en geç 10 yaş döneminde tarama mutlaka yapılmalıdır 2 yaşın altında tavsiye yapılmalıdır. 2 yaşın altında tavsiye edilmemektedir.

•Aterosklerotik kardiyovasküler hastalık tespitinde daha iyi bir non-invaziv bir tespitinde daha iyi bir non invaziv bir metod ollamdığından açlık lipid profili taraması önerilmektedir Bu tarama sağlıklı taraması önerilmektedir.Bu tarama sağlıklı çocuk izleminin bir parçası olmalıdır. İlk taramada değerler beklenen aralıkta ise taramada değerler beklenen aralıkta ise hasta 3 ila 5 yıl sonra tekrar test dil lidiedilmelidir.

• Bu yaklaşıma göre 2 yaşından büyük tüm çocuklarda sağlıklı diyet tavsiye tüm çocuklarda sağlıklı diyet tavsiye edilmelidir.(Amerikan diyet guide’ına

) G l k b l d d k ğ göre) Günlük beslenmede düşük yağ içerikli ürünlerle beslenmelidir.ç

•Risk grubundakiler 12 aylıktan 2 yaşa Risk grubundakiler 12 aylıktan 2 yaşa kadar yağı azaltılmış süt tüketmelidir.

•Risk grubundaki LDL değeri yüksek çocuk ve adelosanlarda yaşam stili düzenlemeleriadelosanlarda yaşam stili düzenlemeleriönerilmelidir.

•Risk grunudaki yüksek trigliserid veya düşük g y g y şHDL konsantrasyonuna sahip çocuk hastalarda primer tedavi yaklaşımı beslenme danışmanlığıp y ş ş ğile fiziksel aktivite artışı sonucunda enerji dengesinin iyileştirilmesidir.g y ş

10 ü tü d ki kl d t d i 10 yaşın üstündeki çocuklarda tedaviye ne zaman karar verilir?

Hasta özelliği Karar sınırığ•Risk grubunda değil •LDL değeri diyete rağmen

>190 mg/dL

•Ailesel öyküsü olan yada bir risk faktörü olan •LDL değeri diyete rağmen >160 mg/dL

•LDL değeri >130 mg/dL•DM li çocuk

•American Academy of Pediatrics. National Cholesterol Education Program: report of the expert panel on blood cholesterol levels in children and adolescents. Pediatrics.1992; 89 (3 pt 2):525 –584[•US Preventive Services Task Force. Screening for lipid disorders in children: US Preventive Task Force recommendation statement. Pediatrics.2007; 120 (1).

•İlk hedef LDL değerini 160 tan 130 •İlk hedef LDL değerini 160 tan 130 a çekmek olsa da risk faktörleri de

LDL k t 110 /dL varsa LDL konsantrasyonu 110 mg/dL nin altına indirmek asıl hedef olmalıdır.

• Çocuklarda koroner kalp hastalığı • Çocuklarda koroner kalp hastalığı açısından risk faktörlerinin değerlendirilmesi ve riskli bireylerin değerlendirilmesi ve riskli bireylerin saptanarak yeni korunma yöntemlerini geliştirilmesi amacıyla ilgili olarak daha g ş y ggeniş kapsamlı olarak cins, yaş, etnik yapı, coğrafik durum ve sosyokültürel

d il il di l l ihti yapıyı da ilgilendiren çalışmalara ihtiyaç vardır.

Metabolik sendrom (Sendrom X)Metabolik sendrom (Sendrom X)

• Obeziteİ li di i• İnsülin direnci

• Tip 2 diyabetes mellitus (tip 2 DM)• Hipertrigliseridemi • Hipertansiyonp y

birlikteliği

Koroner, periferal ve serebral damar hastalığı için önemli risk faktörüdürhastalığı için önemli risk faktörüdür

Metabolik Sendrom tanımında

hangi göstergeler kullanılmalı ?

• GünümüzdeGünümüzde– Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)– Ulusal Kolesterol Eğitim Programı [National

Cholesterol Education Program (NCEP)]Cholesterol Education Program (NCEP)]Erişkin Tedavi Paneli (ATP-III) tarafındanbildi il k i l b l kbildirilen kriterler bulunmakta

DSÖ (1998) NCEP ATP III (2001)

BAG BGT DM / i üli di i BAG veya BGT veya DM ve/veya insülin direnci ile birlikte aşağıdakilerden iki yada daha

fazlasının olması

Aşağıdakilerden üçü yada daha fazlasının olması

Bel/kalça >0.85(K), >0.9(E)ve/veya VKİ > 30kg/m2

Abdominal ObeziteAPG ≤ 100 mg/dlve/veya VKİ > 30kg/m APG ≤ 100 mg/dl

Trigliseridler ≥ 150 mg/dl ve/veya Trigliseridler ≥ 150 mg/dl

HDL Kolesterol < 35 mg/dl(K)< 40 mg/dl(E)

HDL Kolesterol < 50 mg/dl (K), < 40 mg/dl (E)

Kan basıncı ≥140/90 mmHgMikroalbuminüri (İdrar albümin

Kan basıncı ≥130/85 mmHgatılımı ≥20µg/dk veya albumin/kreatinin oranı ≥30mg/gün)

Kan basıncı ≥130/85 mmHg

BAG: Bozulmuş açlık glukozu, BGT:Bozulmuş glukoz tolerans,

APG: Açlık Plazma Glukozu, K:Kadın, E: Erkek

Metabolik sendromMetabolik sendromMetabolik sendromMetabolik sendrom

6 11 yaş arası obez çocuklarda aşağıdaki kriterlerden 2’ sinin varlığı 6- 11 yaş arası obez çocuklarda aşağıdaki kriterlerden 2 sinin varlığı ile tanımlanabilir

1. HİPERTANSİYON2. DİSLİPİDEMİ (HDL ↓ veya Trigliserid ↑ )( y g )3. BOZULMUŞ GLUKOZ TOLERANSI

Boney Cm, Pediatrics 115;290, 2005

Analytic framework and key questions

Copyright ©2007 American Academy of Pediatrics

Haney, E. M. et al. Pediatrics 2007;120:e189-e214

Ç k Ad l l d M t b lik S dÇocuk ve Adolesanlarda Metabolik Sendrom Prevalansı

Vücut kitle indeksi Türkiye*(n=249• >95. Persentil %29• 85-95. Persentil %6.8

<85 P til %0 1

%34.2%6.9

• <85 . Persentil %0.1 %2.8

Cook S ve ark. Arch Pediatr Adolesc Med 2003 157 8212003:157:821* Kocaeli, Çizmecioğlu F, Hatun Ş UPEK, 2006

• Hacettepe ÜniversitesiM t b lik d % 31 5 (3 k it il )– Metabolik sendrom % 31,5 (3 kriter ile)

– Hiperinsülinizm % 46,5,

Eur J Pediatr 1999;158:269Eur.J. Pediatr,1999;158:2692005 Hacettepe N; 352

DislipidemiDislipidemi

• Lipid triadıLipid triadı– Trigliserid yüksekliği,g y ğ

– HDL düşüklüğü

– LDL yüksekliği

l k k k d l d dile karekterize aterojenik dislipidemidir

Çocuklarda Serum Lipid DeğerlerininÇocuklarda Serum Lipid DeğerlerininÇ p ğÇ p ğSınıflandırılması Sınıflandırılması

Yüksek Hafif ↑ Normal

Total kolesterol (mg/dl) ≥ 200 170-199 ≤ 170

LDL Kolesterol(mg/dl) ≥ 130 110-129 ≤ 110

Trigliserid (10 y↓) ≥ 100 75-99 ≤75

Trigliserid (10 –19y) ≥130 90-129 ≤ 90r g s r ( 9y) 9 9 9

Düşük Sınırda düşük Normal Düşük Sınırda düşük Normal

HDL Kolesterol(mg/dl) ≤ 35 35-45 ≥ 45

• Ateroskleroz için major risk faktörleri;– lipoprotein metabolizma bozuklukları, p p ,– hipertansiyon – sigara kullanımı.

• minör risk faktörleri ise;– Diabet, – inaktivite, – stres, – obezite,

tik tk l k– genetik yatkınlık

• Ayrıca• Ayrıca • lipoprotein(a) ve • homosistein düzeylerinin bunlardan

bağımsız olarak aterosklerozu etkilediğibağımsız olarak aterosklerozu etkilediği belirtilmektedir.

Stanger O, et al. Z Kardiol 2004 ;93(6):439-53. De Simone M,, et al. J Endocrinol Invest 2003; 26(5): 414–9.

• Koroner arter hastalığına ait belirti ve bulgular ileri yaşlarda ortaya çıkmakla beraber yapılan pek çok longitidunal çalışma ile ve otopsi bulgularıyla aterosklerozun temelinin çocukluk ğ d d ğ ö t il i tiçağına dayandığı gösterilmiştir.

• Aterosklerozu tespit etmek için erken dö d öl ül t d k l l ğ il idönemde ölçülen arter duvar kalınlığının, ileri yaşlarda, yaşla birlikte olaya diğer risk faktörlerinin de eklenmesiyle belirgin olarakfaktörlerinin de eklenmesiyle belirgin olarak arttığı saptanmıştır

• Aterosklerozun, erişkin dönemdekiklinik bulgularının ortaya çıkmasındanklinik bulgularının ortaya çıkmasından önce, çocuk ve genç erişkinlerin , ç g ç şarterlerinde patolojik değişimlerin l i bi kli ikoluşumunu içeren uzun bir preklinik

dönem sonrası geliştiği gösterilmiştirg ş ğ g ş

Başlangıç çocukluk çağı

Semptomlar ileri yaş

Kalp myokard infarktüsüKalp myokard infarktüsü

Beyin serebral infarktBeyin serebral infarkt

Barsak mezenterik oklüzyonBarsak mezenterik oklüzyon

Ekstremite gangrenEkstremite gangren

Terminoloji ve temel histoloji İlerleme evreleri

Esas büyüme mekanizması

En erkenbaşlangıç

Klinik korelasyon

Tip 1 başlangıç lezyonTip I ( başlangıç ) lezyonI

Tip II ( yağ çizgileri) lezyonII

Tip III ( intermediyet) lezyonIII

Tip IV (aterom) lezyonIV

Tip V (fibroaterom) lezyonV

Tip VI (komplikasyonlu) lezyon VI

Recommended LDL Concentrations for Pharmacologic Treatment of Children andRecommended LDL Concentrations for Pharmacologic Treatment of Children and Adolescents 10 Years and Older

Patient Characteristics Recommended Cut Points•No other risk factors for CVD •LDL concentration is persistently No other risk factors for CVD LDL concentration is persistently

>190 mg/dL despite diet therapy

• Other risk factors present, including obesity, hypertension, or cigarette

•LDL concentration is persistently >160 mg/dL despite diet therapyobesity, hypertension, or cigarette

smoking or positive family history of premature CVD

>160 mg/dL despite diet therapy

•Children with diabetes mellitus •Pharmacologic treatment should be considered when LDL concentration is 130 mg/dL

•American Academy of Pediatrics. National Cholesterol Education Program: report of the expert panel on blood cholesterol levels in children and adolescents. Pediatrics.1992; 89 (3 pt 2):525 –584[•US Preventive Services Task Force. Screening for lipid disorders in children: US Preventive Task Force recommendation statement. Pediatrics.2007; 120 (1).