lipertensione nel paziente con alterazione del profilo metabolico dr. carlo massara sc nefrologia e...
TRANSCRIPT
L’IPERTENSIONE NEL PAZIENTE CON ALTERAZIONE DEL PROFILO
METABOLICODr. Carlo Massara
SC Nefrologia e Dialisi – ASL Torino 4
Signor G.L. di 48 anni, di professione impiegato contabile in una azienda di elettronica.
Anamnesi patologica prossimaRiscontro occasionale di ipertensione (145/95 mmHg) circa 4 anni or sono; da allora è in terapia con un ß-bloccante, con un controllo pressorio che viene riferito buono. Non ha eseguito esami strumentali.
Porta con sé degli esami ematochimici recenti, etichettati come “normali” dal medico del lavoro
Anamnesi patologica remota: nulla di rilevante
Signor G.L. di 48 anni, di professione impiegato contabile in una azienda di elettronica.
Anamnesi patologica prossimaRiscontro occasionale di ipertensione (145/95 mmHg) circa 4 anni or sono; da allora è in terapia con un ß-bloccante, con un controllo pressorio che viene riferito buono. Non ha eseguito esami strumentali.
Porta con sé degli esami ematochimici recenti, etichettati come “normali” dal medico del lavoro
Anamnesi patologica remota: nulla di rilevante
Anamnesi familiareMadre ipertesa da circa 20 anni, diabetica da circa 5 anniPadre deceduto per infarto del miocardio all’età di 52 anni
Anamnesi fisiologicaEx moderato fumatore (5-10 sigarette/die per circa 10 anni, ha smesso da 4 anni).
Non segue alcuna dieta specifica (riferisce di essere un buon mangiatore)
Non beve alcolici, assume 2 caffè/die.
È completamente sedentario. Il ritmo sonno-veglia è regolare.
Anamnesi familiareMadre ipertesa da circa 20 anni, diabetica da circa 5 anniPadre deceduto per infarto del miocardio all’età di 52 anni
Anamnesi fisiologicaEx moderato fumatore (5-10 sigarette/die per circa 10 anni, ha smesso da 4 anni).
Non segue alcuna dieta specifica (riferisce di essere un buon mangiatore)
Non beve alcolici, assume 2 caffè/die.
È completamente sedentario. Il ritmo sonno-veglia è regolare.
• Obesità addominale (altezza = m 1,76; peso = Kg 97; BMI = 31,3 kg/m2;circonferenza dell’addome: 108 cm)
• Nulla di rilevante a carico dell’apparato cardiovascolare e respiratorio
• Nulla di rilevante all’esame neurologico
• Fegato debordante di circa 3 dita dall'arcata costale, con margine arrotondato, non dolente
Esame obiettivo (dati salienti)Esame obiettivo (dati salienti)
Pressione arteriosa da noi rilevata in ambulatorio: 145/90 mmHg
ECG basale: ritmo sinusale, F.C. 70 b/min; PR 0.16'', null’altro di rilevante da segnalare
Fundus Oculi: negativo
Pressione arteriosa da noi rilevata in ambulatorio: 145/90 mmHg
ECG basale: ritmo sinusale, F.C. 70 b/min; PR 0.16'', null’altro di rilevante da segnalare
Fundus Oculi: negativo
Chiediamo al Signor G.L. di vedere gli esami eseguiti presso la propria azienda il mese scorso:
-Colesterolo totale 230 mg/dl (mancano le frazioni)
- Glicemia basale 106 mg/dl
- Positività per proteine in tracce all’esame urine
Chiediamo al Signor G.L. di vedere gli esami eseguiti presso la propria azienda il mese scorso:
-Colesterolo totale 230 mg/dl (mancano le frazioni)
- Glicemia basale 106 mg/dl
- Positività per proteine in tracce all’esame urine
1.No, sono sufficienti gli esami ematochimici dallo stesso condotti
2.Sì, ma solo per quanto riguarda ulteriori esami ematochimici
3.Sì, ma solo per un approfondimento diagnostico strumentale
4.Sì, sia per quanto riguarda ulteriori esami ematochimici e delle urine che per un approfondimento diagnostico strumentale
Effettuereste un approfondimento diagnostico nel Signor G.L.?Effettuereste un approfondimento diagnostico nel Signor G.L.?
Sulla scorta di -esami biochimici-familiarità per diabete, -obesità centrale manifesta-obiettività epatica deponente per una possibile steatosi
Sospettiamo la presenza di una anomalia non diagnosticata del metabolismo glicolipidico.
decidiamo in prima battuta di approfondire il “quadro metabolico”,
riservandoci poi di effettuare anche esami di tipo strumentale atti a meglio definire il rischio cardiovascolare globale (?)
ed escludere una ipertensione secondaria (??).
• uricemia 6,4 mg/dl; • glicemia basale 114 mg/dl; • colesterolemia totale 250 mg/dl; • colesterolemia HDL 33 mg/dl; • colesterolemia LDL 177 mg/dl;• trigliceridemia 197 mg/dl; • AST 27 mg/dl, ALT 51 mg/dl;• GT 58 mg/dl;• curva glicemica da carico orale di glucosio:
glicemia a 2 ore 164 mg/dl; • proteine urinarie: 72 mg nelle 24 ore.
Esami ematochimici richiesti (vengono riportati solo i dati salienti)Esami ematochimici richiesti (vengono riportati solo i dati salienti)
1. Alterata glicemia a digiuno (IFG)
2. Ridotta tolleranza per gli idrati di carbonio (IGT)
3. Non alterato
4. Alterato: la glicemia basale è elevata (IFG), mentre la tolleranza glucidica è ridotta (IGT)
Come classifichereste l’equilibrio glucidico del signor GL?Come classifichereste l’equilibrio glucidico del signor GL?
Diabete
≥ 126 mg/dl
Diabete
≥ 200 mg/dl
Glicemia a digiuno
Glicemia dopo carico orale di glucosio
< 100 mg/dl < 140 mg/dl
Normale Normale
< 126 mg/dl
≥ 100 mg/dl
< 200 mg/dl
≥ 140 mg/dl
↓ ↓Linee Guida American Diabetes AssociationLinee Guida American Diabetes Association
0,86
0,88
0,90
0,92
0,94
0,96
0,98
1,00
0 1 2 3 4 5 6 7Anni
Tas
so c
um
ula
tivo
di s
op
ravv
iven
za
NGT
IGT
Diabetico
Mortalità totaleMortalità totale Malattia cardiovascolare(CAD e ictus)Malattia cardiovascolare(CAD e ictus)
0,93
0,94
0,95
0,96
0,97
0,98
0,99
1,00
0 1 2 3 4 5 6 7Anni
Tas
so c
um
ula
tivo
di s
op
ravv
iven
za
NGT
IGT
Diabetico* p < 0,05 * p < 0,05
*
**
**
*
*
***
**
**
**
Percentuale cumulativa di sopravvivenza della popolazione della coorte di Funagata, classificata come appartenente al gruppo con normale tolleranza al glucosio (NGT),ridotta tolleranza al glucosio (IGT), e diabetico
Tominaga M. et al. Diabetes Care 1999; 22: 920-924Tominaga M. et al. Diabetes Care 1999; 22: 920-924Tominaga M. et al. Diabetes Care 1999; 22: 920-924Tominaga M. et al. Diabetes Care 1999; 22: 920-924
Elevato rischio di coronaropatia prima della diagnosi clinica di diabete (20 anni di follow-up)
Elevato rischio di coronaropatia prima della diagnosi clinica di diabete (20 anni di follow-up)
Hu FB et al. Diabetes Care 2002; 25 (7): 1129-1134Hu FB et al. Diabetes Care 2002; 25 (7): 1129-1134
1
2,82
3,71
5,02
0
1
2
3
4
5
6
Non diabeticiper tutto il periodo
dello studio
Prima della diagnosi
di diabete
Dopo la diagnosidi diabete
Diabetico al basale
Ris
ch
io r
elat
ivo
• uricemia 6,4 mg/dl; • glicemia basale 114 mg/dl; • colesterolemia totale 250 mg/dl; • colesterolemia HDL 33 mg/dl; • colesterolemia LDL 177 mg/dl;• trigliceridemia 197 mg/dl; • AST 27 mg/dl, ALT 51 mg/dl;• GT 58 mg/dl;• curva glicemica da carico orale di glucosio:
glicemia a 2 ore 164 mg/dl; • proteine urinarie: 72 mg nelle 24 ore.
Esami ematochimici richiestiEsami ematochimici richiesti
1. Normale
2. C-HDL ridotto
3. C-HDL elevato
4. C-HDL ridotto + C-LDL elevato+ trigliceridemia elevata
Come classifichereste l’assetto lipidico del Signor G.L.?Come classifichereste l’assetto lipidico del Signor G.L.?
Livelli elevati di colesterolo sono associati ad un aumentato rischio di mortalità per cardiopatia ischemica: lo studio MRFIT
Livelli elevati di colesterolo sono associati ad un aumentato rischio di mortalità per cardiopatia ischemica: lo studio MRFIT
Data from MRFIT study. Martin MJ et al. Lancet 1986; ii: 933-936Data from MRFIT study. Martin MJ et al. Lancet 1986; ii: 933-936
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Colesterolo totale, mg/dL
Ta
ss
o d
i m
ort
ali
tà o
gn
i 1
00
0 u
om
ini (
%)
140 160 180 200 220 240 260 280 300
0
Anni di follow-up
Ridker PM. et al. N Engl J Med 2002; 347: 1557-1565Ridker PM. et al. N Engl J Med 2002; 347: 1557-1565Ridker PM. et al. N Engl J Med 2002; 347: 1557-1565Ridker PM. et al. N Engl J Med 2002; 347: 1557-1565
Quintile di C-LDL, mg/dL
1° (≤ 97,6)2° (> 97,6-115,4)3° (> 115,4-132,2)
4° (> 132,2-153,9)
5° (> 153,9)
1,00
0,99
0,98
0,97
0,96
0,00
2 4 6 8
Pro
bab
ilit
à d
i so
pra
vviv
enza
li
ber
a d
a ev
enti
Sopravvivenza libera da eventi in rapporto ai quintili di C-LDL al basaleWomen's Health Study (27.939 donne in postmenopausa)
Sopravvivenza libera da eventi in rapporto ai quintili di C-LDL al basaleWomen's Health Study (27.939 donne in postmenopausa)
0
2
4
6
8
10
12
14
< 40 40–49 50–59 60< 200
230–259
200–229
260
C-HDL (mg/dL)
C-TO
T (m
g/dL
)
Inci
den
za (
%)
di
pat
olo
gia
co
ron
aric
a a
14
ann
i 11,2411,24
11,9111,91
12,5012,50
11,9111,91
6,566,56
4,674,67
9,059,05
5,535,53
4,854,85
4,154,153,773,77
2,782,782,062,06
3,833,83
10,710,7
6,66,6
Rischio di malattia coronarica in rapporto ai livelli di C-HDL e C-TOT; età 48-83 anni
Bassi livelli di C-HDL aumentano il rischio cardiovascolare anche quando il colesterolo totale è normaleFramingham Heart Study
Bassi livelli di C-HDL aumentano il rischio cardiovascolare anche quando il colesterolo totale è normaleFramingham Heart Study
Castelli WP et al. JAMA 1986; 256: 2835-2838Castelli WP et al. JAMA 1986; 256: 2835-2838Castelli WP et al. JAMA 1986; 256: 2835-2838Castelli WP et al. JAMA 1986; 256: 2835-2838
Classificazione NCEP ATP IIIClassificazione NCEP ATP III
Ottimaleo Normale
Quasiottimale
Borderline/ Elevato
ElevatoMolto
elevato
Colesterolo Totale(mg/dL)
< 200 - 200-239 ≥ 240 -
Colesterolo-LDL(mg/dL)
< 100 100-129 130-159 160-189 ≥ 190
Trigliceridemia (ATP II) (mg/dL)
< 200 - 200-399 400-1000 > 1000
Trigliceridemia (ATP III) (mg/dL)
< 150 - 150-199 200-499 ≥ 500
Colesterolo-HDL(mg/dL)
< 40 mg/dL Valore basso≥ 60 mg/dL Valore elevato
Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, andThird Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, andTreatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002; 106; 3143Circulation 2002; 106; 3143
Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, andThird Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, andTreatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002; 106; 3143Circulation 2002; 106; 3143
Per meglio stadiare il rischio cardiovascolare individuale decidiamo di far effettuare al Signor G.L. anche
Ecocardiogramma: ipertrofia ventricolare sinistra di tipo concentrico
ECO-Doppler delle carotidi: normale
Effettuiamo anche alcuni esami di screening per ipertensione secondaria (negativi), eccettuato il dosaggio dell’attività reninica plasmatica e dell’aldosteronemia che implicherebbe la sospensione della terapia antipertensiva.
Viene anche eseguita una ecografia del fegato, che conferma il sospetto clinico di steatosi.
Ipertrofia Ventricolare Sinistra Correlazione con l’incidenza di eventi cardiovascolariIpertrofia Ventricolare Sinistra Correlazione con l’incidenza di eventi cardiovascolari
1,1
1,5
2,3
3,1
1,1
2,42,2
3,2
1,2
2 2,1
3,6
0,6
1,3
2,2
3
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4Koren 1991
Verdecchia 1995 & 1996
Krumholz 1996
Agabiti-Rosei 1997
Normale Rimodellamento concentrico
Ipertrofia eccentrica
Ipertrofia concentrica
N°
even
ti/1
00 P
z/an
no
1. No, ha solo delle modeste anomalie dell’assetto lipidico ed un IGT
2.Sì, manifesta dislipidemia
3.Sì, manifesta dislipidemia, obesità e familiarità per accidenti CV precoci
Sulla base degli esami ematochimici e strumentali effettuati, il Signor G.L. presenta fattori di rischio combinati al suo stato ipertensivo?
Sulla base degli esami ematochimici e strumentali effettuati, il Signor G.L. presenta fattori di rischio combinati al suo stato ipertensivo?
1. Sì, ha ipertrofia ventricolare sinistra (IVS)
2. Sì, ha IVS e microalbuminuria
3. Non ha danno d’organo associato
4. Sì, ha microalbuminuria
Sulla base degli esami clinici effettuati, il Signor G.L. presenta danno d’organo associato?Sulla base degli esami clinici effettuati, il Signor G.L. presenta danno d’organo associato?
1. Nella media
2. Basso
3. Moderato
4. Elevato
5. Molto elevato
Sulla base dei dati clinici ottenuti, come classifichereste il rischio cardiovascolare del Signor G.L.?Sulla base dei dati clinici ottenuti, come classifichereste il rischio cardiovascolare del Signor G.L.?
Linee guida ESH/ESC 2003Stratificazione del rischio cardiovascolare globale nel paziente ipertesoLinee guida ESH/ESC 2003Stratificazione del rischio cardiovascolare globale nel paziente iperteso
Modificato da: Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053Modificato da: Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053Modificato da: Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053Modificato da: Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053
Altri fattori di rischioe storia di malattia
Pressione arteriosa (mmHg)
Normale Normale alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
PAS 120-129o PAD 80-84
PAS 130-139 o PAD 85-89
PAS 140-159 o PAD 90-99
PAS 160-179 o PAD 100-109
PAS ≥180 o PAD ≤110
Nessun altrofattore di rischio
Rischionella media
Rischionella media
Basso rischio aggiuntivo
Moderato rischio
aggiuntivo
Elevato rischio aggiuntivo
1-2 fattori di rischio Basso rischio aggiuntivo
Basso rischio aggiuntivo
Moderato rischio
aggiuntivo
Moderato rischio
aggiuntivo
Rischioaggiuntivo
molto elevato
3 o più fattori di rischio o DDO o DM
Moderato rischio
aggiuntivo
Elevato rischio aggiuntivo
Elevato rischio aggiuntivo
Elevato rischio aggiuntivo
Rischioaggiuntivo
molto elevato
Condizioni cliniche associate
Elevato rischio aggiuntivo
Rischioaggiuntivo
molto elevato
Rischioaggiuntivo
molto elevato
Rischioaggiuntivo
molto elevato
Rischioaggiuntivo
molto elevato
DDO, danno d’organo; DM, diabete mellito
Elevatorischio
aggiuntivo
NCEP-ATPIII. Diabete come equivalente di rischio di CHD: rischio di CHD a 10 anni > 20%Grundy SM, et al. Circulation 2004; 110: 227-239.
1. Nessuna. Rivalutare la presenza di danno d’organo a distanza di un anno
2. Ripetere la stratificazione del rischio a distanza di 3 mesi
3. Intervenire attraverso le modificazioni dello stile di vita
4. Iniziare una terapia non farmacologica ed ottimizzare quella farmacologica
Quale strategia di intervento deve essere attuata nel Signor G.L.?Quale strategia di intervento deve essere attuata nel Signor G.L.?
Consigliamo al Signor G.L. di :
- iniziare una attività fisica aerobia moderata ma regolare (es. 30-45 minuti di passeggiata in piano ogni giorno),
- concordiamo una dieta ipocalorica, normoglucidica ed ipolipidemizzante a basso contenuto di sodio, ma ricca in vegetali, suggeriamo l’assunzione di un bicchiere di vino rosso durante la cena
- prescriviamo un famaco bloccante il sistema renina angiotensina, sospendendo il -bloccante.
Le nostre scelte terapeuticheLe nostre scelte terapeutiche
LA SINDROME METABOLICA VA VISTA COME:
• CONDIZIONE ASSOCIATA AD ALTO RISCHIO DI EVENTI CARDIOVASCOLARI
• MEZZO PER IDENTIFICARE SOGGETTI AD ALTO RISCHIO DI SVILUPPARE DIABETE MELLITO TIPO 2
Sindrome metabolica – ATP III
• Obesità centrale
• Ipetrigliceridemia >150 mg/dl
• Colesterolo HDL basso– <40 mg/dl nell’uomo– <50 mg/dl nella donna
• Valori pressori >130/80 mmHg
• Iperglicemia a digiuno >110 mg/dl
Sindrome metabolica – WHO
• Stato di insulinoresistenza (DM, IFG, IGT)• Ipertensione• Ipetrigliceridemia >150 mg/dl• Colesterolo HDL basso
– <35 mg/dl nell’uomo– <30 mg/dl nella donna
• Microalbuminuria• BMI > 30
S.M. – Prevalenza negli USA• Crescente con l’età
– 20-30% nella pop. generale– >40% oltre i 60 anni– Ma già 10% negli adolescenti e giovani adulti
• Crescente nel tempo– 24% nel periodo 1988-1994– 27% nel periodo 1999-2000
• Variabile nei gruppi etnici
S.M. – Prevalenza in Italia
• 18% con criteri NCEP – ATP III
• 34% con criteri WHO
Valutazione del sovrappeso e dell’obesitàValutazione del sovrappeso e dell’obesità
The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH Publication, October 2000 NIH Pub No 00-4084
The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH Publication, October 2000 NIH Pub No 00-4084
Indice di massa corporea: Peso (kg)/altezza(m2)
Circonferenza addominale
Rischio elevato:
Uomini > 102 cm
Donne > 88 cm
International Diabetes Federation: definizione di Sindrome MetabolicaInternational Diabetes Federation: definizione di Sindrome Metabolica
Alberti KG et al. Lancet 2005; 366 (9491): 1059-62 Alberti KG et al. Lancet 2005; 366 (9491): 1059-62
Obesità centraleObesità centraleCirconferenza addominale* - specifiche per gruppo etnicoCirconferenza addominale* - specifiche per gruppo etnico
Europei*:Europei*: uomini uomini ≥ 94 cm≥ 94 cmdonne ≥ 80 cmdonne ≥ 80 cm
Sud-asiatici:Sud-asiatici: uominiuomini ≥ 90 ≥ 90donne ≥ 80donne ≥ 80
Cinesi:Cinesi: uominiuomini ≥ 90 ≥ 90donne ≥ 80donne ≥ 80
Giapponesi:Giapponesi: uominiuomini ≥ 85 ≥ 85donne ≥ 90donne ≥ 90
America latinaAmerica latina usare i valori asiatici fino a quando non saranno disponibili usare i valori asiatici fino a quando non saranno disponibili dati più specificidati più specifici
Africani sud-saharianiAfricani sud-sahariani usare i valori europei fino a quando non saranno disponibili usare i valori europei fino a quando non saranno disponibili dati più specificidati più specifici
Est-mediterranei e arabiEst-mediterranei e arabi usare i valori europei fino a quando non saranno disponibili usare i valori europei fino a quando non saranno disponibili dati più specificidati più specifici
I valori indicati rispondono a criteri pratici e per legarli ad un preciso rischio sono necessari ulteriori studi. I valori indicati rispondono a criteri pratici e per legarli ad un preciso rischio sono necessari ulteriori studi. Il gruppo etnico si deve basare sulla nazione di origine e non su quella di residenza.Il gruppo etnico si deve basare sulla nazione di origine e non su quella di residenza.*Negli USA è bene continuare ad usare i valori indicati dall’Adult Treatment Panel II (102 cm uomini, 88 cm donne).*Negli USA è bene continuare ad usare i valori indicati dall’Adult Treatment Panel II (102 cm uomini, 88 cm donne). In futuro sarà necessario compiere studi epidemiologici sugli europei e sui nordamericani indipendentemente In futuro sarà necessario compiere studi epidemiologici sugli europei e sui nordamericani indipendentemente dalla nazione di residenza per stabilire valori che consentano un miglior confronto. dalla nazione di residenza per stabilire valori che consentano un miglior confronto.
Classificazione del sovrappeso e dell’obesità con il BMIClassificazione del sovrappeso e dell’obesità con il BMI
The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH Publication, October 2000 NIH Pub No 00-4084.
The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH Publication, October 2000 NIH Pub No 00-4084.
Classe di obesità BMI kg/m2
Sottopeso < 18,5
Normale 18,5 - 24,9
Sovrappeso 25 - 29,9
Obesità I 30,0 - 34,9
II 35,0 - 39,9
Obesità grave III ≥ 40,0
Rischio relativo di infarto miocardicoRischio relativo di infarto miocardico
Yusuf S et al. Lancet 2005; 366: 1640-49Yusuf S et al. Lancet 2005; 366: 1640-49
2.0 -
1.5 -
1.25 -
1.0 -
0.9 -
0.8 -
OR
(95
% C
I)
BMI (Kg/m2)
Circonferenzaaddominale
(cm)
Circonferenzafianchi
(cm)
Rapportovita/
fianchi
Rapportovita/
altezza
L’obesità infantile è in aumento…
…e apre la strada al diabete tipo 2
Epidemiologia del diabete tipo 2
• In Germania Orientale:– 1% di DM2 nel 1965– 4% di DM2 nel 1988
• Germania 1984-1991: rischio relativo di DM2 nelle classi sociali basse verso quelle elevate– 2,7 per la pop. Maschile– 4,2 per la pop. Femminile
Elevato rischio di eventi cardiovascolarinei diabetici di tipo 2Elevato rischio di eventi cardiovascolarinei diabetici di tipo 2
Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998; 339: 229-234Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998; 339: 229-234
Inci
den
za d
i ev
en
ti
card
iova
sco
lari
a 7
an
ni
(%)
Morte cardiovascolare
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Infarto miocardico Ictus
-MI +MI -MI +MI -MI +MI -MI +MI -MI +MI-MI +MI
Soggetti non diabetici
Diabetici di tipo 2
- MI = non infarto miocardico nell’anamnesi+ MI = infarto miocardico nell’anamnesi
NCEP ATP IIINCEP ATP III
JAMA, May 16, 2001 – Vol 285: 2486-2496JAMA, May 16, 2001 – Vol 285: 2486-2496
GLI EQUIVALENTI DI RISCHIO CORONARICO(CHD risk equivalents)
1. ALTRE FORME DI ATEROSCLEROSI:
- ARTERIOPATIA PERIFERICA- ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE- PLACCHE CAROTIDEE
2. DIABETE
3. PIÙ FATTORI DI RISCHIO CHE DETERMINANO UN RISCHIO GLOBALE > 20% A 10 ANNI
GLI EQUIVALENTI DI RISCHIO CORONARICO(CHD risk equivalents)
1. ALTRE FORME DI ATEROSCLEROSI:
- ARTERIOPATIA PERIFERICA- ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE- PLACCHE CAROTIDEE
2. DIABETE
3. PIÙ FATTORI DI RISCHIO CHE DETERMINANO UN RISCHIO GLOBALE > 20% A 10 ANNI
Mortalità coronarica, da cause cardiovascolari e totale in 1.209 uomini con Sindrome Metabolica, ma senza diabete mellito, malattie cardiovascolari o neoplasie all’inizio del follow-up
Mortalità coronarica, da cause cardiovascolari e totale in 1.209 uomini con Sindrome Metabolica, ma senza diabete mellito, malattie cardiovascolari o neoplasie all’inizio del follow-up
Lakka HM et al. JAMA 2002; 288: 2709-2716Lakka HM et al. JAMA 2002; 288: 2709-2716Lakka HM et al. JAMA 2002; 288: 2709-2716Lakka HM et al. JAMA 2002; 288: 2709-2716
Mortalità coronarica
RR (95% CI), 3,77 (1,74-8,17)
0 2 4 6 8 10 12
0
5
10
15
20
Follow-up, anni
Ris
ch
io c
um
ula
tiv
o (
%)
SÌ
NO
RR (95% CI), 3,55 (1,96-6,43)
0 2 4 6 8 10 12
0
5
10
15
20
Follow-up, anni
Mortalità cardiovascolare
SÌ
NO
RR (95% CI), 2,43 (1,64-3,61)
0
5
10
15
20
0 2 4 6 128 10Follow-up, anni
Mortalità totaleSÌ
NO
Sì
No
866
288
852
279
834
234
292
100
866
288
852
279
834
234
292
100
866
288
852
279
834
234
292
100
No. di soggetti a rischioSindrome Metabolica
Stima dell’incidenza di coronaropatia a 10 anni in rapporto ai fattori di rischioStima dell’incidenza di coronaropatia a 10 anni in rapporto ai fattori di rischio
Adattato da Kannel JAMA 1996; 275: 1571Adattato da Kannel JAMA 1996; 275: 1571Adattato da Kannel JAMA 1996; 275: 1571Adattato da Kannel JAMA 1996; 275: 1571
Framingham Heart StudyFramingham Heart Study
0
10
20
30
40
50
60
70
Sti
ma
inc
iden
za (
%)
di
coro
nar
op
atia
a 1
0 a
nn
i
UominiDonne
PAS (mmHg)
Colesterolo (mg/dL)
HDL (mg/dL)
Diabete
Fumo
IVS determinata con ECG
120 160 160 160 160 160 160220 220 259 259 259 259 25950 50 50 35 35 35 35- - - - + + +- - - - - + +- - - - - - +
Recensione del libro “The Metabolic Syndrome” su NEJM 2006 (Arne Astrup)
“Resta da risolvere il quesito principale: la diagnosi di SM permette di stimare il
rischio cardiovascolare in modo migliore rispetto alle tavole di rischio basate sulle
singole componenti della sindrome?
Questo mistero deve ancora essere svelato”.
TRATTAMENTO Linee Guida ESH 2007
• PRIMA strategia terapeutica: CALO PONDERALE
• IPERTENSIONE: è ragionevole (ma non EBM, o non ancora) perseguire valori <130/80 mmHg
• Tuttavia “non è possibile attualmente raccomandare l’impiego di un bloccante il SRAA in pazienti con PA normale-alta”
Copyright ©2003 American Heart Association
Pressioni “normali-alte” e rischio cardiovascolare:
<120/80 vs 120-129/80-84 vs 130-139/85-89
Chobanian, A. V. et al. Hypertension 2003;42:1206-1252
DONNE UOMINI
TRATTAMENTO Linee Guida ESH 2007
• Controindicazione ai beta bloccanti (meno stringente per nebivololo e carvedilolo)
• Controindicazione ai tiazidici ad alte dosi
• Controindicazione soprattutto all’associazione beta bloccante + tiazidico
La terapia antipertensiva con un diuretico aumenta la probabilità di nuova insorgenza di diabeteLa terapia antipertensiva con un diuretico aumenta la probabilità di nuova insorgenza di diabete
Verdecchia P et al. Hypertension 2004; 43: 963-9Verdecchia P et al. Hypertension 2004; 43: 963-9Verdecchia P et al. Hypertension 2004; 43: 963-9Verdecchia P et al. Hypertension 2004; 43: 963-9
1010
7070
6060
5050
3030
8080
Pro
bab
ilit
à d
i n
uo
va
Pro
bab
ilit
à d
i n
uo
va
inso
rgen
za d
i d
iab
ete
(%)
inso
rgen
za d
i d
iab
ete
(%)
4040
2020
004,44,4 4,74,7 5,05,0 5,35,3 5,65,6 6,16,1 6,46,4 6,76,7
Non trattati con diureticiNon trattati con diuretici
Trattati con diuretici*Trattati con diuretici*
5,85,8
Glicemia al basale (mmol/l)Glicemia al basale (mmol/l)
Buono Cattivo
* Più del 90% dei pazienti trattati * Più del 90% dei pazienti trattati con diuretici ha ricevuto HCTZ o clortalidone con diuretici ha ricevuto HCTZ o clortalidone
Ta
ss
o d
i e
ve
nti
(p
er
10
0 p
azi
en
ti/a
nn
o)
0
1
2
3
4
5
Non diabetici Nuovi diabetici
Diabetici
Eventi CV dovuti a nuova insorgenza di diabete
TRATTAMENTO Linee Guida ESH 2007
• Prima scelta: farmaci attivi sul sistema Renina-Angiotensina:
–SARTANI
–ACE INIBITORI
• Seconda scelta: calcio antagonisti
• Terza scelta: tiazidici a basso dosaggio, ev. con antialdosteronici
Effetti metabolici delle diverse classi di farmaci
antipertensivi
Effetti metabolici delle diverse classi di farmaci
antipertensivi
Colesterolemia LDL HDL TrigliceridemiaTolleranzaGlucidica
SensibilitàInsulinica
Diabete BMI
Diuretici ↑ ↑ ↓ ↑ ↓ ↓ Induce –
-bloccanti – ↑ ↓ ↑ – – Induce ↑
Ace inibitori – – – – ↑ ↑ Previene –
ARB – – – – ↑ ↑ Previene –
-bloccanti ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ ↑ – –
Calcioantagonisti
– – – – – – – –
92
64
0
20
40
60
80
100Ipertesi
Trattati%
Pre
vale
nza
Prevalenza e Trattamento dell’Ipertensione Arteriosa
157/171100/157
Boero R et al Giorn It Nefrol 2002;19:413-8
Studio DIANET
Controllo dell’ipertensione in un campione di diabetici di tipo 2
13 14
40
33
05
1015202530354045
<130/85 130-139/85-89 140-159/90-94 =>160/95
Boero R et al Giorn It Nefrol 2002;19:413-8
%N=100 ipertesi in trattamento
Studio DIANET
Pazienti Trattati con Antiipertensivi: Distribuzione per Numero di Farmaci
36.4 38.4
17.2
7.1
105
1015202530354045
1 2 3 4 5
%
Numero di farmaci antiipertensivi
Media = 2 farmaci/paziente
Studio DIANET
Bakris et al Am J Kid Dis, 2000
Numero di antiipertensivi necessari a raggiungere l’obiettivo pressorio
Media = 3,2 farmaci/paziente
L’ipertensione della Sindrome Metabolica è SODIO-SENSIBILE!
La dieta iposodica
• Migliora il controllo pressorio
• Permette di ridurre il numero di farmaci e i loro effetti collaterali
• Permette di utilizzare basse dosi di diuretico
• Riduce l’ipopotassiemia
• Ha un effetto sinergico sull’albuminuria
Efficacia dell’intervento su più fattori di rischio nei pazienti ad alto rischio: studio Steno 2
Efficacia dell’intervento su più fattori di rischio nei pazienti ad alto rischio: studio Steno 2
Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393
% p
azi
en
ti c
he
ha
nn
o r
ag
giu
nto
l’o
bie
ttiv
o d
ell
a t
era
pia
in
ten
siv
a d
op
o u
na
me
dia
di
7,8
an
ni
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Emoglobina glicosilata
< 6,5%
Terapia intensiva
Colesterolo < 175 mg/dl
Trigliceridi< 150 mg/dl
PAS< 130 mmHg
PAD< 80 mmHg
Terapia convenzionale
p= 0,001
(Ipertensione: tutti i pazienti in terapia di combinazione)
Efficacia dell’intervento su più fattori di rischio nei pazienti ad alto rischio: studio Steno 2
Efficacia dell’intervento su più fattori di rischio nei pazienti ad alto rischio: studio Steno 2
Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Emoglobina glicosilata
< 6,5%
Terapia intensiva
Colesterolo < 175 mg/dl
Trigliceridi< 150 mg/dl
PAS< 130 mmHg
PAD< 80 mmHg
Terapia convenzionale
p= 0,001
(Ipertensione: tutti i pazienti in terapia di combinazione)
p < 0,001
% p
azi
en
ti c
he
ha
nn
o r
ag
giu
nto
l’o
bie
ttiv
o d
ell
a t
era
pia
in
ten
siv
a d
op
o u
na
me
dia
di
7,8
an
ni
Efficacia dell’intervento su più fattori di rischio nei pazienti ad alto rischio: studio Steno 2
Efficacia dell’intervento su più fattori di rischio nei pazienti ad alto rischio: studio Steno 2
Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Emoglobina glicosilata
< 6,5%
Terapia intensiva
Colesterolo < 175 mg/dl
Trigliceridi< 150 mg/dl
PAS< 130 mmHg
PAD< 80 mmHg
Terapia convenzionale
p= 0,001
(Ipertensione: tutti i pazienti in terapia di combinazione)
p < 0,001
p= 0,06
% p
azi
en
ti c
he
ha
nn
o r
ag
giu
nto
l’o
bie
ttiv
o d
ell
a t
era
pia
in
ten
siv
a d
op
o u
na
me
dia
di
7,8
an
ni
Steno 2: endpoint composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, bypass coronarico, rivascolarizzazione coronarica, ictus non fatale, amputazione o intervento chirurgico per arteriopatia periferica su base aterosclerotica nel gruppo con terapia convenzionale e con terapia intensiva
Steno 2: endpoint composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, bypass coronarico, rivascolarizzazione coronarica, ictus non fatale, amputazione o intervento chirurgico per arteriopatia periferica su base aterosclerotica nel gruppo con terapia convenzionale e con terapia intensiva
Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393
Mesi di follow-upMesi di follow-up
0
10
20
30
40
50
60
0 12 24 36 48 60 72 84 96
En
dp
oin
t c
om
po
sit
o p
rim
ari
o (
%)
Emoglobina glicosilata < 6,5% p = 0,06
Colesterolo < 175 mg/dl p = 0,001
PAS < 130 mmHg p = 0,001
Terapia convenzionale
Terapia intensiva
Endpoint composito primario p = 0,007
80 72 70 63 59 50 44 41 13
80 78 74 71 66 63 61 59 19
Convenzionale
Intensiva
N° a rischio