L’INSUFFICIENZA MITRALICA POST-ISCHEMICA considerazioni chirurgiche

L’INSUFFICIENZA MITRALICA POST-ISCHEMICA considerazioni chirurgiche

Prof. Antonio Scafuri

Cattedra di Cardiochirurgia Università di Roma Tor Vergata

Assenza di un’alterazione primitiva dei lembi valvolari

Diagnosi di ischemia miocardica precedente a quella di

rigurgito valvolare mitralico

SOPRAVVIVENZA DEI PAZIENTI AFFETTI DA IM

POST-ISCHEMICA

DISTORSIONE COMPLESSA DELLA GEOMETRIA DEL VSx

Geometria della Valvola Mitrale nell’insufficienza post-ischemica

Geometria anulare Geometria muscoli papillari

Geometria dei lembi

Risultato: Distorsione geometrica complessa

L’anuloplastica come L’anuloplastica come gesto gesto

chirurgico in risposta a chirurgico in risposta a unun

SOLO RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA ?

PRINCIPI CHIRURGICI DELLA MITRALE POST-ISCHEMICA

ANELLO ASIMMETRICO

“UNDERSIZING” CON ANELLO RIGIDO (26-28 mm)

SOSTITUZIONE ,SE AUMENTO ECCESSIVO DEL TETHERING

SE SOSTITUZIONE, PRESERVAZIONE DELL’APPARATO CORDALE

RIPARAZIONE O SOSTITUZIONE ?

II III-IV

RIPARAZIONE O SOSTITUZIONE ?

Una protesi anulare con riduzione selettiva nella dimensione settolaterale è più efficace di una protesi convenzionale per il trattamento del “tethering” sui lembi nei casi di rigurgito mitralico funzionale.

• Riduzione della dimensione setto-laterale

• Riduzione delllo stress sui lembi valvolari e sull’apparato sottovalvolare

• Riduzione del tethering

• Compartecipazione nel rimodellamento ventricolare sinistro

RIGIDO

COMPLETO

SPECIFICO

ESISTE L’ANELLO PERFETTO ?

…. E IL VENTRICOLO SINISTRO ?

Tipo IIIb lembo postTipo IIIb lembo post Tipo IIIb lembi post e ant Tipo IIIb lembi post e ant Jet Asimmetrico post P3 ++Jet Asimmetrico post P3 ++ Jet Simmetrico centrale P2 P3Jet Simmetrico centrale P2 P3Locale distorsione VSLocale distorsione VS Distorsione globale VSDistorsione globale VSIM inferiore ++IM inferiore ++ IM Inferiore IM Inferiore IM anteriore IM anteriorePapillare post dislocatoPapillare post dislocato MPapillare post MPapillare post dislocato dislocato

MPapillare ant dislocatoMPapillare ant dislocatoDilatazione VS +Dilatazione VS + Dilatazione VS +++Dilatazione VS +++FE normale or ridottaFE normale or ridotta FE depressaFE depressa

Aspetti chirurgici : valutazione del Jet di rigurgito

Prolasso:Prolasso: Resezione lembo(per rottura cordale)Resezione lembo(per rottura cordale)Neo corde o traslocazioneNeo corde o traslocazioneEdge to edge paracommissuraleEdge to edge paracommissurale

Malapposizione asimmetrica:Malapposizione asimmetrica:Anuloplastica sottodimensionataAnuloplastica sottodimensionataEdge to Edge paracommissuraleEdge to Edge paracommissuraleRivascolarizzazione miocardicaRivascolarizzazione miocardicaPlicatura area infartuataPlicatura area infartuata

Malapposizione simmetrica:Malapposizione simmetrica:Anuloplastica Anuloplastica Edge to Edge centraleEdge to Edge centrale

Riparazione mitralica ischemica: Tecniche chirurgiche

Mitral RegurgitationMitral Regurgitation

OrganicOrganic FunctionalFunctional

RehumaticRehumatic BarlowBarlow DegenerativeDegenerative IschemicIschemic IdiopaticIdiopatic

Jet positionJet position

AsymmetricalAsymmetrical SymmetricalSymmetrical

New RingNew Ring

FLOW-CHART DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA

APPROCCIO CHIRURGICO

Tecniche associate all’uso dell’anello

Neo corde Riposizione del papillare

Edge to edge

FOTO INTRAOPERATORIE

Esperienza Policlinico Tor Vergata 1992-2006

• Pazienti 69(44/25)• IM +/-DS 2.89+/-0.7• FE (%) 40• PAP mmHg 50 +/- 17• AS mm 51 +/- 6• NYHA III-IV 47 (68%)• IMA 40(57.7%)• M O 5.7% (4/69)• FUP a 5aa 61.% +/-9

CONCLUSIONI

Trattare possibilmente l’ insufficienza mitralica media

Trattamento differito durante infarto miocardico anche associata a rottura del papillare

Plastica sicuramente più favorevole della sostituzione

I modelli di anelli sono in evoluzione

Non esiste ancora l’anello ideale

Spesso l’uso di più tecniche chirurgiche dà risultati migliori.