linhas cuidado hipertensao diabetes

Linhas de Cuidado

Hipertenso Arterial e Diabetes

Braslia DF2010

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADEOrganizao Mundial da Sade Representao Brasil

2010 Organizao Pan-Americana da Sade Representao BrasilTodos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.

Tiragem: 1. edio 2010 500 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE REPRESENTAO BRASILSetor de Embaixadas Norte, Lote 19CEP: 70800-400 Braslia/DF Brasilhttp://www.paho.org/bra

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE DIADEMA-SPAv. Antonio Piranga, 655 CentroCEP:09911-160 Diadema/SP Brasilwww.diadema.sp.gov.br

MINISTRIO DA SADECoordenao Nacional de Hipertenso e Diabetes CNHD/DAB/SASSAF/Sul, Trecho 02, Lote 05/06 - Torre II, Auditrio Sala 03 - Edifcio PremiumCEP: 70070-600 Braslia/DF Brasilhttp://www.saude.gov.br

Coordenao e editorial:Enrique Gil e Alfonso Tenrio-Gnecco

Elaborao tcnica:Micheline Marie Milward de Azevedo MeinersAparecida Linhares PimentaFatima LivoratoDouglas SchneiderLidia Siqueira

Reviso Tcnica:Micheline Marie Milward de Azevedo MeinersAparecida Linhares PimentaRosa Maria Sampaio Villa-Nova de Carvalho

Capa e Projeto Grfico:All Type Assessoria editorial Ltda.

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Organizao Pan-Americana da Sade. Linhas de cuidado: hipertenso arterial e diabetes. / Organizao Pan-Americana da Sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2010. 232 p.: il. ISBN 978-85-7967-049-7

1. Ateno Sade 2. Hipertenso 3. Diabetes 4. Redes de Ateno 5. Melhoria da qualidade I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ttulo.

NLM: W 84.6

Unidade Tcnica de Informao em Sade,Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/OMS Representao do Brasil

Ficha Catalogrfica

SumrioApresentao...................................................................................................................................................................5

Justificativa .......................................................................................................................................................................7

Finalidade, propsito e objetivos ..............................................................................................................16

Marco lgico...................................................................................................................................................................18

Resultados de Diadema para a Avaliao do Cuidado s Doenas Crnicas (ACIC) ...................................................................................................................................................................................24

Ferramenta de mudanas..................................................................................................................................29

Indicadores......................................................................................................................................................................33

Fluxograma e Cronograma de Atividades..........................................................................................35

Fluxogramas de atendimento de usurios no municpio de Diadema....................39

1. Hipertenso.........................................................................................................................................................................412. Diabete..................................................................................................................................................................................463. Altadeinternaodoprontosocorroouhospitalmunicipal......................................................50

Anexos.................................................................................................................................................................................53

Anexo 1- Caderno de Ateno Bsica 14:prevenoclnicadedoenacardiovascular,cerebrovascularerenalcrnica

Anexo 2- Caderno de Ateno Bsica 15:hipertensoarterialsistmica

Anexo 3- Caderno de Ateno Bsica 16:diabetesmellitus

Anexo 4- Integrao da rede municipal de ateno

Anexo 5- Formulrios

QuestionriodeAvaliaodaAtenosDoenasCrnicas(ACICverso3.5)

FolhadeCompromissodaUBSparaoPerododeAo

RelatrioMensaldeProgressodaUBS

FichaparaAvaliaodeProjetosColaborativosqueutilizamoModelodeCuidadodeDoenasCrnicasMCC

Apresentao

Estimado Profissional de Sade,

Um dos maiores desafios da sade hoje em Diadema melhorar a qualidade da ateno bsica, e trabalhar com maior integrao entre os servios, construindo linhas de cuida-do e avanando no sentido da integralidade.

Para enfrentar este desafio necessrio contar com trabalho interdisciplinar das equi-pes, investir na maior resolutividade das UBS, com oferta de aes diversas e que com-provadamente colaboram com a melhoria da qualidade de vida e autonomia dos pa-cientes nos seus processos de adoecimento, tais como acolhimento, grupos educativos, terapia comunitria, grupos de atividade fsica, atividades comunitrias, entre outros.

A implementao deste trabalho exige processos de Educao Permanente, que prope mudanas das prticas profissionais baseadas na reflexo crtica sobre o processo de trabalho e incorporao de novos saberes no cotidiano das equipes.

Considerando o aumento expressivo da incidncia e prevalncia da Hipertenso Arte-rial e do Diabetes Mellitus, a Secretaria Municipal de Sade de Diadema decidiu priorizar em 2010 a reorganizao de linhas de cuidados destes pacientes em todo sistema local de sade.

Baseado nos dados do VIGITEL 2008, pesquisa telefnica realizada pelo Ministrio da Sade em todas as capitais brasileiras, Diadema conta atualmente com uma populao estimada de 71.037 pacientes portadores de Hipertenso Arterial e 17.557 pacientes portadores de Diabetes Mellitus, levando-se em conta a populao com idade igual ou superior a 18 anos.

Com o estabelecimento de parcerias com o Ministrio da Sade, com a OPAS (Organi-zao Pan-Americana de Sade) e com a Faculdade de Medicina do ABC, iniciamos esse Projeto que visa o diagnstico atual de nossos servios, reorganizao dos processos de trabalho, educao permanente e a pactuao de protocolos e condutas das equipes mul-tiprofissionais.

5Linhas de Cuidados: Hipertenso Arterial e Diabetes

Construir um novo paradigma no sentido de responsabilizar as equipes pelo cuidado integral, superando a idia de que nosso papel tratar determinadas patologias parte essencial de nosso plano de trabalho.

Nosso objetivo com este projeto melhorar o cuidado oferecido aos portadores de Hi-pertenso Arterial e do Diabetes Mellitus, realizando diagnstico precoce, tratamento adequado, preveno de seqelas e diminuio de internaes, atravs de projetos teraputicos individualizados, com linhas de cuidados que permeiem todos os nossos servios, e que contribuam para a autonomia dos pacientes.

Aparecida Linhares PimentaSecretria de Sade de Diadema

6 Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade, Representao no Brasil e Secretaria Municipal de Sade de Diadema

Justificativa O Plano Municipal de Sade de Diadema 2009/ 2012 foi aprovado pelo Conselho Muni-cipal de Sade em 22/10/2009, e tem como finalidade estabelecer o que vai ser realiza-do na Sade em Diadema no perodo de quatro anos, para garantir a ateno em sade aos usurios, segundo os preceitos de universalidade, equidade e integralidade do SUS. No Plano est expresso o compromisso poltico com a estruturao e implantao das linhas de cuidado para DM e HA. Assim sendo, parte do texto do presente Projeto foi extrado do Plano de Sade de Diadema, e complementado pela parceria com OPAS.

O Plano, alm de aprofundar o diagnstico da situao de sade da populao residen-te em Diadema e detalhar as diretrizes, objetivos e aes prioritrias a serem desenvol-vidas pelos servios, programas e setores do Sistema Municipal de Sade de Diadema SMSD, explicita as referncias de Mdia e Alta Complexidade, de Urgncia e Emergn-cia, Hospitalar, e define as referncias pactuadas regionalmente no Colegiado de Gesto Regional - CGR e na Programao Pactuada Integrada (PPI). O Plano de Sade foi elabo-rado pelo Colegiado Gestor da SMSD, que responsvel pelo planejamento e gesto da Sade no municpio e pela execuo do Plano (PMD, 2010)

Diadema pertence Regio Metropolitana de So Paulo, mais especificamente Regio do Grande ABC, formada por sete Municpios: Santo Andr, So Bernardo do Campo, So Caetano do Sul, Mau, Ribeiro Pires e Rio Grande da Serra e Diadema. Possui uma rea total de 30,7 Km2, e apresenta uma densidade demogrfica de 12.687 habitantes por Km2, uma das maiores do pas. Para efeitos de comparao a Regio do Grande ABC apresenta uma densidade demogrfica de 3.078 habitantes por Km2, e a Regio Metro-politana de So Paulo, 2.410 habitantes por Km2.

Os dados no Censo 2000 mostram que a taxa de urbanizao do municpio corresponde a 100%, e a taxa de alfabetizao a 80,9%. No que diz respeito ao saneamento bsico, 99,1% dos residentes recebem abastecimento de gua pblico, 92,0% possuem rede esgoto e gua pluvial e 99,6% tm coleta pblica de lixo.

O municpio vem acompanhando a transio demogrfica apresentada no Brasil, com mudanas rpidas na composio etria que evidenciam o envelhecimento populacio-nal acelerado. A populao residente estimada de 397.734 habitantes, na proporo de 93,1 homens para cada 100 mulheres, segundo projees divulgadas pelo DATASUS IBGE, para o ano de 2009, como pode ser observado na tabela a seguir (Tabela 1).


Tabela 1: Distribuio demogrfica do municpio de Diadema em 2009, por idade e sexo (segundo projees DATASUS/IBGE)

Faixa Etria Masculino Feminino Total

0 a 09 anos 34.116 33.095 67.211

10 a 19 anos 33.352 33.090 66.442

20 a 29 anos 36.950 39.289 76.239

30 a 39 anos 33.561 36.552 70.113

40 a 49 anos 24.747 27.780 52.527

50 a 59 anos 16.313 19.476 35.789

60 a 69 anos 8.354 9.997 18.351

70 a 79 anos 3.351 4.796 8.147

80 anos e mais 1.035 1.880 2.915

Total 191.779 205.955 397.734

Fonte: DATASUS/IBGE

Os dados dos censos de 1980 a 2000 mostram que no Brasil a proporo dos menores de 15 anos na populao se reduziu de 38,2% para 29,6%. Em Diadema essa queda tam-bm foi observada visto que em 1980 a proporo de menores de 15 anos era de 37,8% e em 2000 passou para 28,45%.

Quanto s principais causas de internao hospitalar (morbidade) no municpio de Dia-dema, verifica-se que nos dois ltimos anos (2007 e 2008) a distribuio foi muito se-melhante: 1 causa relacionada gravidez, parto e puerprio com 20,7%, em 2007, e 20,6% em 2008; seguida das causas respiratrias com 12,8%, em 2007, e 12,7% em 2008; doenas circulatrias com 9,8%, em 2007, e 9,7% em 2008, e causas externas com 7,7% em 2007 e 8,7% em 2008.

No que se refere s doenas do aparelho circulatrio houve predominncia das insu-ficincias cardacas com 20,21%, sendo a maioria em homens com idade acima de 50 anos, seguida de 15,71% de causas por doenas varicosas de membros inferiores em mulheres de 30 a 59 anos de idade, e 11,7% relacionadas a outras doenas isqumicas do corao em homens com idade acima de 50 anos.


No caso de dados de mortalidade geral (tabela 2), segundo as causas mais frequen-tes, pode-se observar que as doenas do aparelho circulatrio ocupam o primeiro lugar (35,4% em 2008) seguidos de causas externas e neoplasias.

Tabela 2: Mortalidade em residentes no municpio de Diadema, segundo causas mais freqentes por captulo do CID-10, no perodo de 2004 a 2008

Causa Captulo (CID 10)

Ano

2004 2005 2006 2007 2008

N % N % N % N % N %

II. Neoplasias 317 15,8 300 15,3 320 16,7 311 15,6 165 12,2

IX. Doenas do aparelho circulatrio

575 28,6 595 30,3 599 31,2 690 34,7 480 35,4

X. Doenas do aparelho respiratrio

205 10,2 192 9,8 197 10,3 193 9,7 154 11,3

XI. Doenas do aparelho digestivo

127 6,3 119 6,1 130 6,8 118 5,9 74 5,5

XX. Causas externas de morbidade e mortalidade

396 19,7 409 20,9 321 16,7 296 14,9 181 13,3

Outras causas 387 19,3 346 17,6 351 18,3 381 19,2 303 22,3

Total 2007 100,0 1961 100,0 1918 100,0 1989 100,0 1357 100,0

Fonte: SEADE

Com relao s doenas do aparelho circulatrio, 56% dos bitos ocorreram no sexo masculino, sendo as doenas isqumicas do corao responsveis por 44,2% dos bitos entre os homens e 33,4% entre as mulheres (tabela 3). Em ambos os sexos a mortali-dade por essa causa mais freqente aps 45 anos de idade.


Tabela 3: Mortalidade por Doenas do Aparelho Circulatrio em residentes no municpio de Diadema, por sexo, segundo grupos mais significativos de causas (CID-10), no ano de 2007.

CID-10Homens Mulheres

N % N %

I20-I25 doenas isqumicas do corao 173 44,2 100 33,4

I60-I69 doenas crebro vasculares 89 22,8 81 27,1

I10-I15 doenas hipertensivas 18 4,6 24 8,0

outras causas de doenas cardiovasculares 111 28,4 94 31,4

I00-I99 doenas do aparelho circulatrio 391 100,0 299 100,0

TOTAL GERAL 690Fonte: SEADE

Esse cenrio local, tambm observado no Brasil, onde a hipertenso arterial e o diabe-tes so responsveis pela primeira causa de mortalidade (DCV) e, nas hospitalizaes e procedimentos de alto custo do SUS, so responsveis por grande parte de amputaes de membros inferiores, dilises (representam mais da metade do diagnstico primrio em pessoas com insuficincia renal crnica que so submetidas dilise) e procedimen-tos cardiovasculares.

A anlise epidemiolgica, econmica e social do nmero crescente de pessoas que vi-vem com ou em risco de desenvolver HA e DM estabelece a necessidade de estabelecer programas e polticas pblicas de sade que minimizem as dificuldades dessas pessoas, de suas famlias e de seus amigos, e propiciem a manuteno da sua qualidade de vida. Fatores de risco, como o aumento do sobrepeso, obesidade e sedentarismo e a mudan-a de estilo de vida da populao observados nos ltimos anos esto associados ao incremento na prevalncia e complicaes da HA e DM (OMS, 2005).

As aes integradas de preveno e cuidado Hipertenso Arterial e ao Diabetes Melli-tus ocorrem prioritariamente na ateno primria, que no Brasil se d, principalmente, atravs da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), funcionando como a porta de entrada do Sistema de Sade e onde as aes de carter comunitrio apresentam possibilidade de serem muito mais eficazes. Os processos de trabalho para produo do cuidado na ESF pressupem que os profissionais de sade capacitados trabalhem de forma inter-


disciplinar, que estabeleam vnculos com os usurios e que se responsabilizem pela Ateno Integral dos cidados.

Quando se trata do cuidado de DCNT, o modelo tradicional, hospitalocntrico, de orga-nizao dos servios no consegue trazer a resolutividade e eficincia necessria ges-to. A proposta de Mendes (2009) que o sistema de sade seja organizado de forma a uma rede polirquica, onde a ateno primria de sade (APS) ocupe a posio central, devendo trabalhar de forma articulada e organizando a rede de ateno dentro de uma linha de cuidado pactuada entre todos os nveis envolvidos.

Figura 1: Organizao polirquica em rede

APS

Ateno Especiali-

zada

Urgncia e Emergncia

AtenoHospitalar

Vigilncia e Monitoramento

VigilnciaSanitria

Fonte: Mendes, 2009


O Sistema Municipal de Sade de Diadema est estruturado da seguinte maneira:

19 Unidades Bsicas de sade UBS com 67 equipes de Sade da Famlia, 44 equipes de sade bucal, e 6 Ncleos de Apoio em Sade da Famlia NASF (ver figura 1 abai-xo a distribuio territorial no municpio);

03 Unidades de Pronto Atendimento- UPA; Um Pronto Socorro Central, que funciona no prdio do Quarteiro da Sade; Um Hospital Municipal de 206 leitos, com Pronto Socorro; Servio de Atendimento Mvel de Urgencia- SAMU Quarteiro da Sade, onde funcionam o Centro Mdico de Especialidades ( CEMED),

o Centro de Especialidades Odontolgicas (CEO), o Laboratrio Municipal de An-lises Clnicas, Servio de Fisioterapia e Reabilitao; Servios de Apoio Diagntico, Centro Cirrgico;

Trs Centros de Ateno Psicossocial CAPS tipo III; Um CAPS de Alcool e Drogas; Um CAPS Infantil; Centro de Referncia em DST/AIDS e Hepatites; Centro de Referncia de Sade do Trabalhador; Vigilncia Sade: Vigilncia Sanitria e Vigilncia Epidemiolgica; Centro de Controle de Zoonoses; Setor de Transporte de Pacientes; Central Municipal de Regulao, Avaliao, Controle e Auditoria

Para construir, equipar e colocar em funcionamento esta ampla e complexa rede de ser-vios, o municpio vem investindo valores significativos de seu oramento prprio em Sade em torno de 30%, o que representa o dobro do percentual definido na emenda Constitucional 29.


Figura 2: Mapa das reas de abrangncia das Unidades Bsicas de Sade (UBS) do municpio de diadema

UBS Maria Tereza

UBS Parque Reid

UBS Centro

UBS Parque Real

UBS Serraria

UBS Eldorado

UBS Vila Paulina

UBS Jardim Inamar

UBS Jardim Ruyce

UBS Casa Grande

UBS Jardim Promisso

UBS Vila Nogueira

UBS Piraporinha

UBS Vila Nova Conquista

UBS Vila So Jos

UBS Jardim Canhema

UBS Jardim das ABC

UBS Jardim das Naes

UBS Jardim Paineiras

Os servios e aes oferecidas nesta rede de Ateno Sade so desenvolvidas por cerca de 4000 profissionais, incluindo 550 mdicos, 293 enfermeiros, 550 profissionais de nvel universitrio de outras cataegorias; 1.000 auxiliares e tcnicos de enfermagem, 450 agentes comunitrios de sade, 500 administrativos, entre outros.

O grande desafio do SUS de Diadema hoje investir na melhoria da qualidade da aten-o oferecida populao, aperfeioando o acolhimento dos usurios, aumentando a resolutividade em toda a rede de servios, incentivando a responsabilizao dos profis-sionais e equipes de sade pelo cuidado dos pacientes, integrando os servios atravs de linhas de cuidado e maior articulao entre os vrios nveis do sistema local de sade. Neste sentido a qualificao da ateno aos usurios com DCNT fundamental, tendo em vista a morbimortalidade do municpio.


Para esta qualificao a Secretaria Municipal da Sade de Diadema estar combinando estratgias de capacitao para todos os profissionais de sade, de pactuao das linhas de cuidado na rede de ateno e de planificao de aes/ intervenes. Na capacita-o, foi iniciado a implementao do Telessade no ms de maro de 2010, em articula-o com o Ncleo de So Paulo, estruturado pela Faculdade de Medicina da Universida-de de So Paulo. J foram realizadas as capacitaes das equipes de todas as UBS, para que os profissionais possam acessar e utilizar os recursos do programa. Nessa etapa de implementao a SMS centrou suas demandas por cursos e capacitaes nos temas da Hipertenso Arterial e da Diabetes. Para apoiar o desenvolvimento de todo o projeto a SMS criou um grupo assessor formado com profissionais de toda a rede municipal para elaborao de propostas e operacionalizao da integrao entre os vrios nveis do Sistema (Anexo 4).

O modelo de gesto que hoje se apresenta como mais apropriado para o cuidado de doenas crnicas, por ter sido validado e estar sendo utilizado em mais de 10 pases, o Modelo de Cuidado de Doenas Crnicas (MCC) desenvolvido por Wagner e colabo-radores no MacColl Institute for Health Inovation de Seatle, EUA. Esse modelo identifica como elementos essenciais de um sistema de sade, para incentivar a alta qualidade do cuidado: a comunidade, a organizao do sistema de sade; o apoio ao autocuidado; o desenho da linha de cuidado para a gesto integrada, o apoio deciso clnica e o siste-ma de informao clnica (WARNER, 1998; OMS, 2003).

O MCC faz uma abordagem organizacional da gesto integral de pessoas com doenas crnicas e avalia-se que poder ser utilizado em municpios brasileiros para a imple-mentao de atividades de estruturao, capacitao e avaliao de linhas de cuidado. Por este motivo se props como modelo a ser desenvolvido no projeto em Diadema, que contar com o apoio e a cooperao tcnica da OPAS e do Ministrio da Sade, que estaro colaborando tecnicamente nas suas etapas de implementao.


Referncias BibliogrficasMENDES, E. V. As redes de ateno sade. Belo Horizonte, Escola de Sade Pblica de Minas Gerais, 2009

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE - Cuidados inovadores para condies crnicas: componentes estruturais de ao. Braslia, 2003.

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Preveno de doenas crnicas: um investimento vital. Braslia, 2005.

PREFEITURA MUNICIPAL DE DIADEMA. Plano Municipal de Sade de Diadema 2009/ 2012. Diadema, 2010

WAGNER, E. H. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998.


Finalidade, propsito e objetivos O Brasil detm uma forte estrutura para integrar a preveno e controle do diabetes e hipertenso, com protocolos estabelecidos e um sistema nacional de cadastro de pes-soas com diabetes. O Ministrio da Sade prioriza entre suas aes do Mais Sade a es-truturao de redes de ateno, assim como aes de preveno e ateno do diabetes e da hipertenso, uma vez que representam para estados e municpios um alto custo, devido ao aumento da prevalncia das DCNT e suas complicaes na populao, assim como da morbidade e mortalidade associadas a estas enfermidades. Os problemas de sade como a HA e DM, que demandam atendimento na AB so em geral pouco estru-turados, esto relacionados com o modo de viver das comunidades e no respondem favoravelmente somente oferta de consultas mdicas - exames de apoio diagnstico medicamentos. Para enfrentar e resolver estes problemas as equipes de sade de-vem trabalhar de maneira interdisciplinar, utilizando conhecimentos dos vrios ncleos profissionais para, por meio de uma clnica ampliada e a regulao com a ateno es-pecializada e os servios de urgncia e emergncia, criar um campo compartilhado de saber fazer que contribua para melhorar o quadro de morbimortalidade e a qualidade de vida da populao.

Finalidade

Expandir a capacidade da estratgia de sade da famlia (ESF) em DCNT em Diadema e qualificar a rede de ateno sade atravs da gesto integral de linhas de cuidado.

Propsito e objetivos

Fortalecer e qualificar o cuidado s pessoas com hipertenso e diabetes na Ateno B-sica, gerindo e regulando de forma integrada suas aes com os servios especializados, de Urgncia e Emergncia, garantindo a avaliao contnua e a melhoria da gesto do cuidado, atravs do enfoque multiprofissional e integral, por meio de cooperao tcni-ca e compartilhamento de experincias.


Os objetivos so:

1. utilizar o conceito de territrio como base para a gesto municipal de sade na linha de cuidado de hipertenso e diabetes: identificar debilidades, planejamen-to local e para o enfrentamento dos principais problemas de sade;

2. atualizar e qualificar os profissionais de sade da ateno primria na preveno e cuidado ao diabetes e hipertenso;

3. construir, em conjunto com os pacientes, estratgias para adquirirem graus cres-centes de autonomia para lidarem com seus processos de adoecimento;

4. utilizar o conceito de vulnerabilidade psicossocial para trabalhar a promoo e preveno da HAS e DM;

5. promover a disseminao de informaes sobre a doena e seus fatores de risco para a populao visando promoo da sade e preveno das referidas doen-as;

6. avaliar continuamente a qualidade do cuidado em diabetes e hipertenso na ateno primria;

7. estimular a formulao de solues atravs da colaborao dos profissionais das equipes de sade locais, com elaborao de modelos para a gesto do cuidado para a preveno e controle de hipertenso e diabetes com base no Modelo de Cuidados de Doenas Crnicas (MCC);

8. integrar as aes de APS com os demais nveis do Sistema, mediante as linhas de cuidado.


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a

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SMS

Re

latrio

s de oficinas de

capa

citao

A2

.1 Reunie

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ra

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validao

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utas

para equ

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pacie

ntes com

DM e

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encaminha

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).

A2

.2 Reunie

s pa

ra

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s protocolos

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ra os

servio

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coordena

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A2

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das cond

utas e protocolos

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de de sad

e.

A2

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oficina

s de cap

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A2

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itoramento dos

encaminha

mentos,

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referncia nas UBS,

pela CAB

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l de

Regu

lao.

* Con

side

raes/ S

uposie

s: Mud

anas n

o cen

rio poltico m

unicipal


OBJETIVOS

INDICADORES

FONTE

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DM e HA da

SMS de

Diad

ema desenvolvido

e dissem

inad

o, para

mon

itoramento e

avaliao contnua

da

qualidad

e da

ateno,

articulad

o ao

SIS-

HIPE

RDIA (transferencia

de cad

astro

s e

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Sistem

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astro

e acom

panh

amento

desenvolvido

e

dissem

inad

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Profiss

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capa

citad

os no sis

tema

desenvolvido

;

Sistem

a desenvolvido

compa

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alim

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mon

itoramento do SIS-

HIPE

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Sistem

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A3

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astro

e acom

panh

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e usu

rios com DM e H

para SMS de Diadema

A3

.2 Seleo

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indicado

res mnim

os

para o m

onito

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qualidad

e e form

ulao

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latrio

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A3

.3 Disp

onibilizao

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s UB

S

A3

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de

oficina

s de cap

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* Con

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raes/ S

uposie

s: Mud

anas n

o cen

rio poltico m

unicipal


OBJETIVOS

INDICADORES

FONTE

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VER

IFICAO

ATIVIDADES

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LTAD

O

ESPE

RADO

4 Ed

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da para discusso

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Educao

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Protocolos c/. crit

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veis na

s UB

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.1 Desenvolvim

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da SMS de Diadema.

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do Diabetes 20

10,

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ra

advocacy.

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.5 Diss

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experi

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s

* Con

side

raes/ S

uposie

s: Mud

anas n

o cen

rio poltico m

unicipal ou da

Universidad

e tron

co do telessa

de


Estrutura do projeto

A organizao do projeto consistir de um comit executivo, um comit consultivo de especialistas locais e nacionais, um coordenador geral, consultores tcnicos con-tratados e pontos focais locais.

Durante os primeiros 2 meses do projeto, ser criada a infra-estrutura necessria para o desenvolvimento das atividades propostas e a elaborao do plano de tra-balho.

Coordenao Geral: Ter a funo de assegurar a sustentabilidade poltica-estrat-gica do projeto no municpio de Diadema e articular com as diferentes instncias da SMS. Dra. Aparecida Pimenta, Secretria de Sade.

Comit Executivo: Ter como funo planejar e tomar as decises sobre o projeto e assegurar o cumprimento dos processos de acordo ao cronograma de atividades estabelecido. O comit ter como membros Secretria/SMS Diadema, CAB/SMS, Re-gulao/SMS, Quarteiro da Sade/SMS, CNHD/MS e OPAS/OMS Brasil.

Comit Consultivo de Especialistas: Membros deste comit incluem especialistas da rea de diabetes, hipertenso, nefrologia, educao, etc. Este comit apoiar o comit executivo na tomada de decises relativas ao projeto, proporcionar e va-lidar materiais tcnicos, educativos etc, necessrios para o desenvolvimento do projeto.

Grupo de Coordenao Local: Ter como funes coordenar as diferentes aes e atividades estabelecidas pelo comit executivo e relacionadas aos resultados espe-rados, de forma a garantir o cumprimento do cronograma, supervisionar as ativida-des dos apoiadores, elaborar os relatrios tcnicos do projeto e garantir a dissemina-o de documentos e experincias por meio de diferentes veculos de comunicao.

Grupo de Apoiadores das UBS: Profissionais da CAB responsveis pelo desenvol-vimento de atividades com as Unidades de Sade, como oficinas e levantamentos locais. Daro assessoria ao Grupo de Coordenao Local na superviso e monitora-mento dos compromissos e metas assumidos pelas UBS para os perodos de ao do projeto, apoio aos gerentes de UBS no preenchimento dos relatrios mensais, o


preenchimento das fichas de avaliao de progresso e a coordenao de oficinas e reunies locais.

Pontos Focais locais: Profissionais de sade das Unidades Bsicas de Sade, in-seridos no projeto e tero como funo desenvolver as atividades no nvel local, coordenando os planos de ao, as estratgias de capacitaes locais, os grupos teraputicos de pacientes.


Resultados de Diadema para a Avaliao do Cuidado s Doenas Crnicas (ACIC) Uma ferramenta prtica para medir a melhoria da qualidade

Os sistemas de sade requerem ferramentas prticas de avaliao para guiar os esfor-os de melhoria da qualidade e para avaliar mudanas feitas na ateno s doenas crnicas. Em resposta a esta necessidade, desenvolveu-se o Questionrio de Avaliao da Ateno a Doenas Crnicas (Assessment of Chronic Illness Care - ACIC) (Bonomi e outros, 2002).

O ACIC proposto para ser utilizado por equipes de sade para: (1) identificar reas para a melhoria da ateno em doenas crnicas antes da implementao de aes/ projetos de melhoria de qualidade, e (2) avaliar o nvel e a natureza das melhorias feitas em res-posta s intervenes adotadas.

O questionrio ACIC derivou de intervenes especficas, baseadas em evidncia, para os seis componentes do modelo de ateno para doenas crnicas, conforme figura3 (recursos da comunidade, organizao do sistema de sade, apoio para o auto-cuidado, desenho da linha de cuidado, suporte para decises clnicas e sistema de informaes clnicas) (Wagner, 1998). Como o modelo, o ACIC aborda os elementos bsicos para me-lhorar o cuidado s doenas crnicas na comunidade, no sistema de sade, na prtica clnica e no nvel do paciente.


Figura 3: Modelo de cuidado para doenas crnicas

InteraesProdutivas

PacienteInformado e

Empoderado

SISTEMA DE SADE

COMUNIDADE

Recursos &Polticas

Apoio paraAuto-cuidado

Organizao daAteno Sade

Desenho daLinha de Cuidado

Apoio Decises

Sistema deInformaes

Clnicas

MELHORIA DOS RESULTADOS

Equipe de SadePreparada e

Proativa

A atividade de avaliao foi realizada atravs do preenchimento do questionrio ACIC Verso 3.5 por todas as 19 unidades bsicas de sade (UBS) e pela Coordenao da Aten-o Bsica da SMS de Diadema durante o ms de dezembro de 2009.

Os resultados demonstram uma perspectiva de um local (UBS) e municipal (CAB/SMS), quanto disponibilidade dos servios que se oferecem nas unidades de sade para o cuidado das pessoas com hipertenso e diabetes e esto representadas por valores que variaram de 0 a 11, onde 0 corresponderia a no desenvolvido e 11 plenamente de-senvolvido, com estgios que so representados pelos nveis D, C, B ou A (3 em cada nvel).

Conforme pode ser observado no Grfico 2, existem resultados bastante discrepantes en-tre as unidades - valores compreendidos entre 2,5 e 7,7 -, que devem refletir o processo


que foi utilizado para preencher o questionrio, que foi a mdia de cada membro da equi-pe/ UBS e no o consenso aps a discusso de cada componente. O valor mdio para o municpio foi de 4.

Grfico 1: Escore mdio final do ACIC por UBS/CAB do municpio de Diadema

CAB

ABC

CASA

GR

CANH

EMA

CENT

RO

ELDO

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INAM

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S. JO

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10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

3.8

7.7

4.2 4.3

3.43.7

4.7

2.5

3.2

3.94.3

3.1 2.9 3.0

4.54.2

3.6 3.5

4.9

3.3

Quanto aos resultados mdios do municpio de Diadema para cada um dos componen-tes do modelo, pode-se observar no grfico 3, que a mdia variou entre 5 (organizao do sistema de sade, apoio para o auto-cuidado e desenho da linha de cuidado) e 4 para os demais componentes.


Grfico 2: Escore mdio final do ACIC por componente do modelo no municpio de Diadema

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Organizao do Sistema de Sade

Recursos Comunitrios

Apoio para o Auto-Cuidado

Suporte para Decises Clnicas

Componentes do ACIC

Md

ia d

e D

iade

ma

5

4 4 4 4

5 5

Desenho da Linha Cuidado

Sistema de Informao Clnica

Integrao dos Componentes do MCC


De acordo com os componentes do modelo de doenas crnicas, os indicadores que tiveram menores pontuaes entre as unidades de sade foram:

Organizao do Sistema de Sade Capacitaes, materiais educativos e de apoio

Metas organizacionais para a ateno s DC

Recursos Comunitrios: Planos de Sade Regionais ou Locais

Associar os pacientes com recursos da comunidade (externos)

3a Apoio para o Auto-cuidado Suporte psicossocial aos pacientes e familiares

Avaliao e documentao das necessidades de auto-cuidado e atividades realizadas

3b Desenho da linha de cuidado Educao das Equipes em Ateno s DC

Informao aos Pacientes sobre as Diretrizes

3c Suporte para Decises Clnicas Sistema de Agendamento

Monitoramento

3d Sistema de Informao Clnica Registro (lista de pacientes com condies especficas)

Planos Teraputicos dos Pacientes

Estes indicadores foram levados em considerao no momento de se programar as in-tervenes que sero realizadas pela SMS de Diadema, para implementar a melhoria da qualidade de ateno nas linhas de cuidado da hipertenso e diabetes.


Ferramenta de mudanas

Capacitao eImplementaode Protocolos

Clnicos

Gesto de

Medicamentos e Insumos

Programas deEducao em

Sade ao Usurio

Sistema deInformao

MELHORIA DOCUIDADO HA e DM

Alcanar Metas Teraputicas

Preveno deComplicaes

Linhas decuidado para

HA e DM

Objetivo Geral

Fortalecer e qualificar o cuidado s pessoas com hipertenso e diabetes na Ateno B-sica, gerindo e regulando de forma integrada suas aes com os servios especializados, de Urgncia e Emergncia, garantindo a avaliao contnua e a melhoria da gesto do cuidado, atravs do enfoque multiprofissional e integral, por meio de cooperao tcni-ca e compartilhamento de experincias.


Objetivos Especficos

1. Utilizao do conceito de territrio como base para a gesto municipal de sade na linha de cuidado de hipertenso e diabetes: identificar debilidades, planeja-mento local e para o enfrentamento dos principais problemas de sade;

2. Atualizar e qualificar os profissionais de sade da ateno primria na preveno e cuidado ao diabetes e hipertenso e promover a disseminao de informa-es sobre a doena e seus fatores de risco para a populao visando promoo da sade e preveno primria;

3. Avaliar continuamente a qualidade do cuidado em diabetes e hipertenso na ateno primria;

4. Estimular a formulao de solues atravs da colaborao dos profissionais das equipes de sade locais, com elaborao de modelos para a gesto do cuidado para a preveno e controle de hipertenso e diabetes com base no Modelo de Cuidados de Doenas Crnicas (MCC);

5. Empoderar usurios e familiares: implementar programa de educao em sa-de para o auto-cuidado s pessoas com HA e DM e estimular a participao em grupos de apoio (terceira idade, atividade fsica, etc) na comunidade de forma a contribuir com aspectos emocionais e estimular hbitos de vida saudveis;

6. Buscar o controle dos niveis glicmicos e pressricos entre os usurios (A1c < 7% e presso arterial < 130X85mmHg) para prevenir ou retardar o desenvolvimento de complicaes crnicas.

Estratgias de mudanas a ser implementadas

1. Organizar capacitao das equipes de sade utilizando atividades presenciais e distncia: Mdicos e enfermeiros Tcnicos e auxiliares de enfermagem Agentes Comunitrios de Sade (ACS)

2. Priorizar educao em sade aos usurios em cada UBS e elaborar um programa de educao e monitorar as atividades desenvolvidas.

3. Identificar grupos de pacientes com maior risco de complicaes e oferecer cui-dado diferenciado (obesos, alto valor de glicemia, no adeso ao tratamento, alto Framinghan ou risco renal).


4. Fazer a gesto do cuidado na APS, registrando e monitorando as referncias e contrarreferncia.

5. Implantar apoio matricial com especialista para os casos de difcil manejo. 6. Distribuir e monitorar o seguimento dos protocolos estabelecidos pelo MS (CAB

14, 15 e 16).7. Contribuir para a construo de redes sociais, identificando recursos comunit-

rios para oferecer apoio aos usurios.8. Incentivar todos os usurios HA e DM em acompanhamento na UBS a participa-

rem de programas de educao em sade, e outras atividades desenvolvidas na unidade atividade fsica, alimentao saudvel, etc.

9. Monitorar os indicadores do sistema informatizado, para verificao da melhoria da qualidade da ateno e emitir relatrios a cada 6 meses.

Outras estratgias que podero ser implementadas nas UBS

a) Preveno de complicaes Dialogar e pactuar com o usurio em cada consulta suas metas teraputicas; Garantir seu controle mensal: glicose capilar ou PA nas atividades de educao em

sade ou consultas mdicas ou enfermagem. Garantir o acesso a medicamentos e insumos e monitorar a adeso ao tratamento. Garantir a realizao anual exames de urina (Creatinina/ Proteinria) assim como

perfil lipdico. Realizar Exame dos ps dos diabticos nas consultas mdicas ou de enfermagem. Encaminhar o usurio para consulta especializada quando necessrio. Orientar e anotar no pronturio, em cada consulta, as mudanas de estilos de vida

(alimentao e atividade fsica).

b) Integrao da equipe Garantir, na medida do possvel, a presena de um paciente nas reunies Nomear um relator que anote acordos e compromissos nas reunies


c) Apoio ao usurio Promover a incluso de usurios e familiares em atividades comunitrias identifica-

das no territrio. Incluir nas atividades de Educao em Sade estagirios ou residentes de Nutrio,

Educao Fsica, Psicologia, etc. Oferecer ao usurio e sua famlia avaliao e apoio psicolgico. Disponibilizar material educativo aos pacientes. Implementar consultas coletivas utilizando os grupos de auto-ajuda.

d) Vigilncia e monitoramento de informao Verificar a qualidade dos registros nos pronturios clnicos (claros e completos) Documentar todas as atividades desenvolvidas pelas ESF, ACS e Educao/ grupos. Elaborar relatrios e discutir resultados de cada equipe. Apoiar as supervises e avaliar seus resultados.


IndicadoresIndicadores a serem utilizados para medir o impacto da implantao das Linhas de Cui-dado de HA e DM em Diadema

Indicador Definio Fonte para a coleta da informao

Nivel basal

Meta a alcanar

Tipo de indicador

Internao por AVC

Taxa de internao por AVC da populao residente em Diadema

Pacto de Sade Impacto

Internao por DM e suas complicaes

Taxa de internao por DM e suas complicaes da populao residente em Diadema

Pacto de Sade Impacto

bitos precoces por AVC

Taxa de bitos precoces ( em < de 60 anos) por AVC

SMS de Diadema

Impacto

bitos precoces por DM

Taxa de bitos precoces ( em < de 60 anos) por

SMS de Diadema

Impacto

Controle glicmico

Cifra menor a 126 mg de glicose

Sistema Informtico ou Hiperdia

Resultado intermedirio

Hemoglobina glicosilada

Cifra menor que 7% Sistema Informtico ou Hiperdia


Presso arterial Cifra menor a 140/90 mm de Hg

Sistema Informtico ou Hiperdia


Registro de exame dos ps

Reviso da pele, unhas, temperatura, presena de pulsos e reflexos dos ps de pessoas com DM.

Pronturio Clnico

Processo


Indicador Definio Fonte para a coleta da informao

Nivel basal

Meta a alcanar

Tipo de indicador

Participao em atividades de Capacitao

Interesse do usurio em conhecimentos para o auto-monitoramento da enfermidade

Registro e Controle de presena

Processo

Participao em atividades de atividade fsica

Adeso do usurio ao tratamento no farmacolgico


Processo

Grau de adeso s consultas

Interao/ adeso de usurio ao SS


Processo

Dispensao de medicamentos

Medicamentos dispensados aos pacientes em tratamento / medicamentos prescritos

Sistema Informtico ou Hiperdia e Sistema Horus

Estrutural

Cobertura de usurios com HA acompanhados nas UBS

Capacidade da UBS em diagnstico precoce e busca ativa de usurios com HA

SIAB (linha de base)Sistema Informtico ou Hiperdia

Estrutural

Cobertura de usurios com DM acompanhados nas UBS

Capacidade da UBS em diagnstico precoce e busca ativa de usurios com DM

SIAB (linha de base)Sistema Informtico ou Hiperdia

Estrutural


Fluxograma de atividades

Reu

nio

de

Sen

sibi

liza

o16

/12/

09

Reu

nio

de

Esp

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lista

s 13

/04/

10

Reu

nio

de

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1

3 e

4 /0

5

SA

329

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0/03

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0

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A

P

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A

P

F

E

Jun/

11


Cron

ograma de

Ativida

des

Atividad

e/ M

s (Dez/09=

1)

12

34

56

78

910

1112

1314

1516

A1.1 - 0

1 Oficina mun

icipa

l para

sensibilizao pa

ra o projeto.

X

A1.2 Aplica

o do

question

rio

ACIC nas UBS, p

ara avaliao da

ateno H

e DM

X

A1.3 1 Oficina com especialistas

mun

icipa

is e 1 oficina

com

gerentes

das UB

S pa

ra elabo

rao de plano

de ao.

X

A1.4 03

Sesses de Ap

rend

izagem

region

ais pa

ra desenvolvim

ento,

implem

entao e avaliao do

s plan

os de ao.

X

X

X

A1.5 Oficina Mun

icipa

l para

Avaliao e ap

resentao

de

experi

ncias locais

X

A1.6 - Diss

eminar as experi

ncias

atravs de docum

entos tcnico

s

X

XX


Atividad

e/ M

s1

23

45

67

89

1011

1213

1415

16

A2.1 Desenvolvim

ento e validao

(te

ste piloto) d

o sis

tema de cad

astro

e

acom

panh

amento d

e usu

rios com DM

e H

para SM

S de Diadema

X X

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A2.2 Seleo

de indicado

res mnim

os

para o m

onito

ramento de qu

alidad

e e

form

ulao

de relatrio

mensal.

XX

A2.3 Disp

onibilizao do

sistem

a na

s UB

SX

X

A2.4 Realizao

de oficina

s de

capa

citao

no sis

tema

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A2.5 Exportao do

ban

co de da

dos

do sistem

a mun

icipa

l para o SIS-

HIPE

RDIA, d

o DA

TASU

S/ M

S

XX

XX

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A2.6 Disp

onibilizao de re

latrio

s tcnico

s de avaliao continua

de

qualidad

e do

cuida

do

XX

XX

XX

X


Atividad

e/ M

s1

23

45

67

89

1011

1213

1415

16

A3.1 Dispon

ibilizar o

con

ted

o do

AV

EA, p

ara os profissio

nais de sa

de

da SMS de Diadema.

X X

XX

XX

XX

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A3.2 Distrib

uir m

ateriais de

apoio pa

ra pacientes e profissio

nais

(Identifica

o de m

ateriais existentes e

elab

orao

de pu

blica

o pa

ra as UB

S)

XX

XX

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A3.3 Realizar m

dulos presenciais e

distn

cia no AV

EA para profiss

iona

is de sa

de H, DM, etc.

XX

XX

XX

X

A3.4 Planejar e

promover cam

panh

a pa

ra o Dia M

undial do Diab

etes 201

0,

com m

ateriais pa

ra ad

vocacy

XX

XX

A3.6 Diss

eminar as experi

ncias

atravs de docum

entos tcnico

sX

XX


Fluxogramas de atendimento de usurios com hipertenso no municpio de Diadema

A Secretaria Municipal de Sade de Diadema, no mbito da Ateno Bsica, adota como parte integrante de seus protocolos os seguintes documentos:

Cadernos de Ateno Bsica n 14 / Preveno Clnica de Doena Cardiovascu-lar, Cerebrovascular e Renal Crnica

Cadernos de Ateno Bsica n 15 / Hipertenso Arterial Sistmica Cadernos de Ateno Bsica n 16 / Diabetes Mellitus

Em relao s atribuies dos profissionais das equipes e os fluxos de ateno classifica-o e estratificao de risco, a SMS resolve:

1. Manter as atribuies e competncias da equipe de sade estabelecidas nos Ca-dernos de Ateno Bsica.

2. Adotar os Critrios Diagnsticos, Classificao e Estratificao de Risco adotadas nos referidos Cadernos de Ateno Bsica.

Investigao clnico laboratorial

A investigao clnico laboratorial tem como objetivo confirmar o diagnstico de hi-pertenso e/ou diabetes; identificar fatores de risco cardiovasculares; avaliar leses de rgo alvo e presena de doena cardiovascular; diagnosticar doenas associadas hi-pertenso; estratificar o risco cardiovascular do paciente e diagnosticar HA secundria.

Para atingir tais objetivos, so fundamentais:

- histria clnica - exame fsico - avaliao laboratorial inicial e complementar se houver indicao.

1. Exames laboratoriais iniciais (aps confirmao do diagnstico): urina I (em diabticos se protena negativa solicitar microalbuminria e se posi-

tiva, solicitar proteinria de 24 horas) potssio


creatinina (utilizar frmula de Cockcroft-Gault para estimar a depurao) glicemia de jejum hemoglobina glicada (se for diabtico) colesterol total, fraes (LDL e HDL) e triglicrides acido rico plasmtico Eletrocardiograma(ECG) convencional RX de trax

Para investigao da FUNO RENAL realizar o clculo da filtrao glomerular es-timada pela frmula Cockroft-Gault:

TFGE (ml/min) = [140 idade] x peso (kg) / creatinina plasmtica (mg/dl) X 0,85 ( se mulher)

Funo renal normal: > 90ml/min Disfuno renal leve: 60-90ml/min Disfuno renal moderada: 30-60ml/min Disfuno renal grave: < 30ml/min

2. Exames de rotina para seguimento:

2.1 Para usurios com hipertenso arterial, solicitao anual dos seguintes exames:

urina I ( em diabticos se protena negativa solicitar microalbuminria e se posi-tiva, solicitar proteinria de 24 horas)

potssio creatinina glicemia de jejum colesterol total, fraes (LDL e HDL) triglicerdeos cido rico (a critrio clnico) eletrocardiograma - ECG (a critrio clnico)

2.2 Para portadores de diabetes, realizar os exames anuais propostos para os portadores de hipertenso ( relacionados acima ) e hemoglobina glicada semestral.


1. Hipertenso

1.1. Fluxograma de atendimento do usurio com suspeita de hipertenso (usurio no diagnosticado)

Busca Ativa Demanda espontnea

PA 120x80

Dispensar com

orientaes

PA 120-139x80-89

Solicitar aferio

diria por uma semana

3 medidas alteradas?

Sim

No

Encaminhar para a

equipe de Sade da

Famlia para orientaes sobre estilo

de vida

PA 180x 110 PA >140-179x90-109

Sintomtico?

Sim No Agendar CE

CM imediata

3 medidas alteradas? Sim No

CEOrientaes sobre estilo de vida

CM com resultados de exames

eSF: equipe de Sade da FamliaCE: Consulta de EnfermagemCM: Consulta Mdica

- Classificar HAS pelo escore de Framingham (fluxograma 2)- Iniciar tratamento medicamentoso e no-edicamentoso- Orientaes sobre estilo de vida

Orientaes:- Histria familiar- Solicitar aferio da presso arterial diria por uma semana

Orientaes: Solicitar exames GLI, CT, LDL, HDL, TGC, K, Cr, TGO, TGP, U1, ECG e radiografia do trax


1.2. Fluxograma de Avaliao de risco de Framingham modificado para usurios com hipertenso

Avaliao Inicial LaboratorialGLI, CT, LDL, HDL, TGC, K, Cr, U1, ECG e radiografia

do trax.

Aconselhamento quanto a:Fumo- Nutrio: alimentao saudvel- Manuteno de peso/cintura- Atividade fsica- nfase em medidas no farmacolgicas- Prescrio mdica: diurtico de baixa dose para hipertenso, estgio 1, quando presente- Vacinao anual contra influenza em adultos >60 anos

Adicionar:- Intensificao de conselhos sobre estilo de vida- Nutrio: dieta com caractersti-cas cardioprotetoras- Considerar programa estruturado de atividade fsica- Prescrio mdica: considerar farmacoterapia contra tabagismo- Prescrio mdica: aspirina em baixa dose

Adicionar:- Intensificao de alvos de tratamento para hipertenso- Prescrio mdica: Estatinas; Beta-bloqueadores para pacientes ps-infarto, angina; IECA para pacientes diabticos e com doena renal crnica.

Escore de risco individual global de Framingham

Intercalar com CE

BAIXO RISCO20% em 10 anos

Intervenes de alta intensidade

NefropatiaHipertrofia de

ventrculo esquerdo

Avaliao Clnica Inicial (CM)

Doena vascular aterosclertica estabelecida ou doena renal crnica


1.3. Fluxograma de tratamento medicamentoso de hipertenso (somente para mdicos)

- - Diurticos para a maioria- Pode-se considerar IECA, inibidores de receptores de angiotensina, beta-bloqueadores, bloqueadores de canais de clcio ou combinao

- Combinao de dois medicamentos (usualmente diurticos tiazdicos e inibidores da ECA ou inibidores de receptores de angiotensina, beta-bloqueadores, bloqueadores de canais de clcio)

- Medicamentos direcionados para leses de rgo-alvo- Outros anti-hipertensivos (diurticos, considerar inibidores da ECA, inibidores dos receptores de angiotensina, beta-bloqueadores, bloque-adores de canais de clcio), segundo necessidade

Mudanas de Estilo de Vida

Fora da meta de presso arterial (

1.4. Fluxograma de atendimento do usurio com hipertenso diagnosticado

CE: Consulta de EnfermagemCM: Consulta Mdica

PA>140x90

Sintomtico? Sim No CM imediata

Adeso ao tratamento?

CE

No

Discusso do caso em

equipe

Sim No

Curvapressrica alterada?

Dispensar com orientaes

Retorno em uma semana

Sim

CM


1.5. Fluxograma de acompanhamento do do usurio com hipertenso

Nveis pressricos controlados?

No

CM mensal intercalada com CE at controle

Sim

Sugere -se CM semestral intercalada com CE e grupo HAS

Sugere-se CM anual intercalada com CE e grupo HAS

Risco Moderado

Baixo Risco

Sugere-se CM trimestral intercalada com CE e grupo HAS

AltoRisco

CE: Consulta de EnfermagemCM: Consulta Mdica

Os encaminhamentos para o CEMED - Centro de Especialidades Mdicas - devero ser feitos mediante consulta aos Protocolos de Regulao e devero ser realizados somente por profissionais mdicos.


2. Diabete

2.1. Fluxograma de atendimento do usurio com suspeita de diabete (usurio no diagnosticado)

CE: Solicitar glicemia de jejum

Solicitar glicemia casualCM imediata

< 100 126 a < 200 200> 100 a 125

CM (considerar

outras causas)

CM imediata

CE com resultado

CM (considerar

outras causas)

Busca AtivaDemanda espontnea

CG )

Sintomas: polidipsia, poliria, polifagia e perda inexplicada de peso

GC >70 e 100 GC >100 a

2.2. Fluxograma de Avaliao de risco de Framinghan modificado para usurios com diabete

Avaliao Clnica Inicial (CM)

Doena vascular aterosclertica estabelecida ou doena renal crnica

Nefropatia Hipertrofia de ventrculo

esquerdo Escore de risco individual

global de Framingham

BAIXO RISCO 60 anos

RISCO MODERADO 10% a 20% em 10 anos

Intervenes de moderada intensidade

Adicionar: - Intensificao de conselhos sobre estilo de vida - Nutrio: dieta com caractersticas cardioprotetoras - Considerar programa estruturado de atividade fsica - Consulta mdica: considerar farmacoterapia contra tabagismo; aspirina em baixa dose

ALTO RISCO >20% em 10 anos

Intervenes de alta intensidade

Adicionar: - Intensificao de alvos de tratamento para hipertenso - Consulta mdica: estatinas; beta-bloqueadores para pacientes ps-infarto, angina; IECA para pacientes diabticos e com doena renal crnica

Avaliao Inicial LaboratorialGLI, CT, LDL, HDL, TGC, K, Cr, U1, A1c,

microalbuminria e ECG


2.3. Fluxograma de tratamento medicamentoso de diabete (somente para mdicos)

Diagnstico de DM2

Considerar metformina, se IMC 30kg/m2

Considerar insulina, se hipergligemia severa ( 270mg/dl), cetonria e cetonemia, doena renal, infeco, cirurgia e emagrecimento rpido e inexplicado

Mudana efetiva de estilo de vida (por 1 a 3 meses)

A1c 7% No Sim

+ Metformina (por 2 a 3 meses)

A1c 7% No Sim

+ Sulfoniluria

ou

A1c 7% No Sim

(por 6 a 12 meses)

Insulina intensificada +

Metformina +

Sulfoniluria (ou outro frmaco)

Manter a prescrio

anterior

Iniciar com 10U de insulina NPH ao deitar-se. Em pacientes idosos, considerar dose inicial menor. As doses podem ser ajustadas conforme controle glicmico (ver Caderno de Ateno Bsica n16)

+ Insulina


2.4. Fluxograma de atendimento do usurio com diabete diagnosticado

GC

Sintomtico (1)

Orientaes Verificar

adeso ao tratamento

(CM critrio da Enfermeira)

CE: Consulta de Enfermagem CM: Consulta Mdica

Assintomtico

CM imediata 70 ou 270

CM imediata

> 160 e < 270

CE

> 70 e < 160

CE

Orientaes Verificar

adeso ao tratamento

Avaliar outras causas (CM

critrio da Enfermeira)

(1) Hiperglicemia: polidpsia, polifagia, poliria, desidratao, vmitos, alterao do nvel de conscincia, viso turva, fadiga, nuseas, hiperventilao e dor abdominal.Hipoglicemia: tontura, taquicardia, sudorese, alterao do nvel de conscincia, fraqueza, tremores, cefalia, convulso e coma.Outros sintomas: considerar a possibilidade de leso em rgo-alvo e outras patologias.

- Usurio compensado - Intercalar CM e CE a cada 90 dias- Usurio descompensado intervalo de avaliao critrio clnico com CM e CE intercaladaOs encaminhamentos para o Centro de Especialidades Mdicas (CEMED) devero ser feitos mediante consulta aos Protocolos de Regulao e devero ser realizados somente por profissionais mdicos.


3. Alta de internao do pronto socorro ou hospital municipal

3.1. Fluxograma para os usurios hipertensos e/ou diabticos que ficaram internados no HOSPITAL MUNICIPAL (HM)

a) Uma vez por semana o HM enviar para as UBSs relatrios de alta hospita-lar, via malote.

b) Os relatrios sero feitos em duas vias. Uma das vias ser entregue para o usurio na sua alta junto com os exames realizados durante a internao e a outra via ser enviada para a UBS. Ficou acordado que o relatrio dever ter o nome completo e o endereo do usurio.

c) Nos casos em que os profissionais (responsveis pela interna identifica-rem a necessidade de seguimento, em breve, como consulta na UBS ou vi-sita domiciliar aps a alta, o agendamento ser feito por telefone.

d) A Coordenao da Ateno Bsica (CA ficar responsvel pela discusso do fluxo pactuado e pela elaborao da relao de profissionais (por UB que ficaro responsveis pelo recebimento das ligaes e agendamento de consultas.

e) Em relao aos medicamentos, o usurio sair de alta com prescrio de medicamentos contnuos para 30 dias. Nos casos agendados por telefone a prescrio dever ser da alta at a data da consulta.

3.2. Fluxograma para os usurios hipertensos e/ou diabticos que ficaram internados nos PRONTOS SOCORROS:

a) Pronto Socorro Municipal Enviar para cada UBS relao dos usurios com nome e endereo, de 15

em 15 dias, via malote. Incio a partir de 17/08/2010.b) Pronto Socorro do Hospital Municipal

Enviar para cada UBS relao dos usurios com nome e endereo a partir da implantao da classificao de risco, prevista para agosto de 2010.

c) Os relatrios sero feitos em duas vias. Uma das vias ser entregue para o usurio na sua alta junto com os exames realizados durante a internao e a outra via ser enviada para a UBS. Ficou acordado que o relatrio dever ter o nome completo e o endereo do usurio.


d) Nos dois Prontos Socorros os profissionais encaminharo os usurios para as UBS e faro a prescrio dos medicamentos contnuos ser para sete (07) dias.


AnexosCadernos de Ateno Bsica (14, 15 e 16)

Integrao da rede municipal de ateno

Formulrio ACIC

Folha de Compromisso

Relatrio Mensal

Ficha de Avaliao

CADERNOS DE

ATENO BSICA

MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Ateno Sade

Departamento de Ateno Bsica

PREVENO CLNICA DE DOENA

CARDIOVASCULAR,

CEREBROVASCULAR E RENAL

CRNICA

Cadernos de Ateno Bsica - n. 14

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia - DF

2006

II. Introduo

III. Risco Global - Conceito

IV. Risco Cardiovascular - ClassificaoEstratificao de riscoFluxograma de classificao de risco vascularAvaliao clnico-laboratorialEscore de risco globalEscore Framingham Revisado para HomensEscore Framingham Revisado para Mulheres

V. Risco de Doena Renal Crnica - Conceito e Classificao

VI. Intervenes preventivas1. Preveno no-farmacolgica1.1 Alimentao saudvel1.2 Controle de peso1.3 lcool1.4 Atividade Fsica1.5 Tabagismo2. Preveno farmacolgica2.1 Anti-hipertensivos2.2 Aspirina2.3 Hipolipemiantes2.4 Frmacos hipoglicemiantes2.5 Vacinao contra-influenza2.6 Terapia de Reposio hormonal3. Abordagem integrada das intervenes

VII. Intervenes preventivas renais

VIII. Atribuies e competncias da equipe de sade

IX. Critrios de encaminhamentos para referncia e contra-referncia

X. Bibliografia

10

14

16161818202122

23

262626293031333636373840404040

44

47

51

53

SUMRIO

I. Apresentao 08

8CADERNOS DE ATENO BSICA

I. APRESENTAO

Ao longo dos dois ltimos

sculos, a revoluo tecno-

lgica e industrial, com con-

seqncias econmicas e sociais, re-

sultaram em uma mudana drstica

do perfil de morbimortalidade da

populao com grande predomnio

das doenas e mortes devidas s do-

enas crnicas no transmissveis

(DCNT), dentre elas o cncer e as do-

enas cardiovasculares.A carga eco-

nmica das DCNT produz elevados

custos para os sistemas de sade e da

previdncia social devido mortali-

dade e invalidez precoces, e, sobre-

tudo para a sociedade, famlias e as

pessoas portadoras dessas doenas.

A doena cardiovascular representa

hoje no Brasil a maior causa de mor-

tes; o nmero estimado de portado-

res de Diabetes e de Hipertenso

de 23.000.000; cerca de 1.700.000

pessoas tm doena renal crnica

(DRC), sendo o diabetes e a hiperten-

so arterial responsveis por 62,1%

do diagnstico primrio dos subme-

tidos dilise.

Essas taxas tendem a crescer nos pr-

ximos anos, no s pelo crescimento

e envelhecimento da populao,

mas, sobretudo, pela persistncia de

hbitos inadequados de alimentao

e atividade fsica, alm do tabagismo.

O Ministrio da Sade vm adotan-

do vrias estratgias e aes para re-

PREVENO CLNICA DE DOENAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS9

duzir o nus das doenas cardiovas-

culares na populao brasileira como

as medidas anti-tabgicas, as polti-

cas de alimentao e nutrio e de

promoo da sade com nfase na

escola e, ainda, as aes de ateno

hipertenso e ao diabetes com ga-

rantia de medicamentos bsicos na

rede pblica e, aliado a isso, a

capacitao de profissionais. A cam-

panha do Pratique Sade um bom

exemplo como estratgia de massa

para a disseminao da informao

e sensibilizao da populao para

a adoo de hbitos saudveis de vida.

importante registrar que a adoo

da estratgia Sade da Famlia como

poltica prioritria de ateno bsica,

por sua conformao e processo de

trabalho, compreende as condies

mais favorveis de acesso s medidas

multissetoriais e integrais que a abor-

dagem das doenas crnicas no

transmissveis (DCNT) exige.

Esse protocolo uma proposio do

Departamento de Ateno Bsica/

Departamento de Ateno Especi-

alizada da Secretaria de Ateno

Sade, sendo a primeira iniciativa bra-

sileira de ao estruturada e de base

populacional para a preveno pri-

mria e secundria das doenas

cardiovasculares (DCV) e renal crni-

ca em larga escala. Foi rigorosamen-

te baseado nas evidncias cientficas

atuais e teve a contribuio efetiva de

profissionais de reconhecido saber e

das sociedades cientificas da rea.

Deve ser implementado na rede p-

blica de sade, sobretudo, nas cerca

de 25 mil Equipes Sade da Famlia

hoje existentes no Brasil. Isso exige um

esforo conjunto dos gestores pbli-

cos federal, estaduais e municipais,

sociedades cientficas, instituies de

ensino, profissionais de sade e soci-

edade em geral para o completo xi-

to na preveno e controle das do-

enas cardiovasculares e renais do

nosso pas.

Jos Gomes Temporo

Secretrio de Ateno Sade


II. INTRODUO

As doenas circulatrias so

responsveis por impacto

expressivo na mortalidade

da populao brasileira, correspon-

dendo a 32% dos bitos em 2002, o

equivalente a 267.496 mortes. As

doenas do aparelho circulatrio

compreendem um espectro amplo

de sndromes clnicas, mas tm nas

doenas relacionadas aterosclerose

a sua principal contribuio,

manifesta por doena arterial

coronariana, doena cerebro-

vascular e de vasos perifricos,

incluindo patologias da aorta, dos

rins e de membros, com expressiva

morbidade e impacto na qualidade

de vida e produtividade da

populao adulta. Em adio s

doenas com comprometimento

vascular, as doenas renais crnicas

tm tambm um nus importante na

sade da populao, sendo estimado

que 1.628.025 indivduos sejam

portadores de doena renal crnica

(DRC) no Brasil, e 65.121 esto em

dilise.

So inmeros os fatos que podem

estar relacionados com a importncia

cada vez maior destas doenas. Parte

pode ser devida ao envelhecimento

da populao, sobrevida das

doenas infecciosas, incorporao de

novas tecnologias com diagnstico

mais precoce das doenas e reduo


de letalidade, mas uma parcela

importante pode ser atribuda ao

controle inadequado, e por vezes em

ascenso, dos fatores associados ao

desenvolvimento destas doenas.

Os principais fatores de risco esto

descritos no Quadro 1. A presena de

9 destes fatores explica quase 90%

do risco atribuvel de doena na

populao ao redor do mundo. Vale

ressaltar que muitos desses fatores de

risco so responsveis tambm pelas

doenas renais, sendo que a

hipertenso arterial sistmica (HAS)

e o diabete melito (DM) respondem

por 50% dos casos de DRC terminal.

Dos fatores potencialmente

controlveis, HAS e DM, so crticos

do ponto de vista de sade pblica.

No Brasil, dados do Plano de

Reorganizao da Ateno

Hipertenso Arterial e ao Diabete

Melitus de 2001 apontaram para

uma prevalncia destes fatores na

populao brasileira acima de 40

anos de idade de 36% e 10%,

respectivamente. Estima-se que mais

de 15 milhes de brasileiros tm HAS,

sendo aproximadamente 12.410.753

usurios do SUS. Mais de um 1/3

Quadro 1. Fatores de risco para doena cardio-

vascular.

Histria familiar de DAC prematura (familiar

1. grau sexo masculino 55 anos

Tabagismo

Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)

Hipertenso arterial sistmica

Diabete melito

Obesidade ( IMC > 30 kg/m)

Gordura abdominal

Sedentarismo

Dieta pobre em frutas e vegetais

Estresse psico-social


desconhecem a doena e menos de

1/3 dos hipertensos com diagnstico

apresentam nveis adequados de

presso arterial com tratamento

proposto. Em relao ao diabete

melito, dos 3.643.855 estimados

como usurios do SUS, quase metade

desconhecia este diagnstico e

apenas 2/3 destes indivduos esto

em acompanhamento nas unidades

de ateno bsica.

H consenso sobre a importncia da

adoo de estratgias de ateno

integral, cada vez mais precoces ao

longo do ciclo de vida, focadas na

preveno do aparecimento de HAS

e DM e suas complicaes. Esto bem

estabelecidas as aes de sade que

devem ser implementadas para um

efetivo controle desses fatores de

risco visando preveno da doena

e de seus agravos. O principal desafio

traduzir em aes concretas de

cuidado integral a indivduos e

comunidades o conhecimento

cientfico e os avanos tecnolgicos

hoje disponveis e coloc-los no

mbito populacional ao alcance de

um maior nmero possvel de

indivduos.

Com um espectro amplo de terapias

preventivas de benefcio comprova-

do hoje existentes e com uma

capacidade crescente de se

identificar as pessoas com maior risco

de doenas, a escolha deve obedecer

a critrios racionais de eficcia e

eficincia, no sendo possvel e nem

conveniente prescrever "tudo para

todos", levando-se em conta o risco

de efeitos indesejveis e a

necessidade de otimizar os recursos

para cuidados de sade.

Para maximizar benefcios e

minimizar riscos e custos, preciso

organizar estratgias especficas para

diferentes perfis de risco, levando em

conta a complexidade e a

disponibilidade das intervenes.

Felizmente, h muito que pode ser

feito na preveno cardiovascular de

menor custo e maior eficincia. A

diversidade de opes preventivas

reitera a necessidade de uma escolha

racional, levando em conta o risco

absoluto global, as preferncias e os

recursos do paciente. A velocidade

de mudanas nessa rea requer

ateno continuada para as

novidades, tanto nos esquemas de

classificao de risco quanto nas

intervenes.


Este Manual tem como objetivo

nortear planos de ao de cuidado

integral, com foco na preveno

destas doenas, sistematizando as

condutas atuais recomendadas com

base em evidncias cientficas para a

identificao e manejo de indivduos

sem doena manifesta e em risco de

desenvolverem doenas cardacas

aterosclerticas, cerebrovas culares e

renais, aqui denominadas conjunta-

mente de doenas cardiovasculares,

se no especificadas. parte da

Poltica Nacional de Ateno Integral

a HAS e DM, seus fatores de risco e

suas complicaes e dirigido aos

profissionais da rede pblica do

Sistema nico de Sade, visando

reduzir o impacto destes agravos na

populao brasileira. A identificao,

manejo e respectivas condutas

preventivas em indivduos com

doena manifesta so importantes,

mas sero abordados nos Manuais

especficos de cada doena.


III. RISCO GLOBAL - Conceito

Mais importante do que

diagnosticar no

indivduo uma patologia

isoladamente, seja diabetes,

hipertenso ou a presena de

dislipidemia, avali-lo em termos de

seu risco cardiovascular,

cerebrovascular e renal global.

A preveno baseada no conceito de

risco cardiovascular global significa

que os esforos para a preveno de

novos eventos cardiovasculares sero

orientados, no de maneira

independente pelos riscos da

elevao de fatores isolados como a

presso arterial ou o colesterol, mas

pelo resultado da soma dos riscos

imposta pela presena de mltiplos

fatores, estimado pelo risco absoluto

global de cada indivduo.

Sob o enfoque preventivo, quanto

maior o risco, maior o potencial

benefcio de uma interveno

teraputica ou preventiva. O

benefcio de uma terapia na

preveno de desfechos no

desejveis pode ser expresso em

termos relativos (p. ex., pela reduo

relativa de risco com o uso de

determinado frmaco), ou em

termos absolutos que levam em

conta o risco individual ou a

probabilidade de um indivduo de

ter eventos em um perodo de tempo


(p. ex., 2% de mortalidade em 3

anos). Embora tradicionalmente

terapias com redues relativas de

morbimortalidade sejam atrativas, o

uso racional de intervenes,

levando em considerao equidade

no sistema de sade, deve incorporar

estimativa absoluta de risco.

Por meio desta estimativa possvel

otimizar o uso de intervenes

implemantadas de acordo com o

risco cardiovascular global de cada

indivduo, uma vez que o grau de

benefcio preventivo obtido

depende da magnitude desse risco.


IV. RISCO CARDIOVASCULAR -

Classificao

Aintensidade das intervenes

preventivas deve ser determi-

nada pelo grau de risco cardio-

vascular estimado para cada

indivduo e no pelo valor de um

determinado fator. Em termos

prticos, costuma-se classificar os

indivduos em trs nveis de risco -

baixo, moderado e alto - para o

desenvolvimento de eventos

cardiovasculares maiores. Os eventos

tradicionalmente computados

incluem morte por causa vascular,

infarto do miocrdio e acidente

vascular cerebral.

A Estratificao de Risco baseia-se na

classificao inicial levando-se em

conta o exame clnico e avana para

a indicao de exames comple-

mentares quando o exame clnico

apontar que o grau de risco sugere

risco moderado a alto (Figura 1).

A classificao de risco pode ser

repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre

que eventos clnicos apontarem a

necessidade de reavaliao.

Estratificao de Risco

Avaliao Clnica

Conforme demonstrado no Quadro

2, a classificao inicial baseia-se em

dados clnicos como idade e sexo,


histria clnica (principalmente, em

relao a manifestaes vasculares,

sintomas de diabetes), presso

arterial, circunferncia abdominal,

peso e altura (ndice de massa

corporal), e um exame clnico

focalizado em manifestaes de

aterosclerose.

Indivduos mais jovens (homens com

menos de 45 anos e mulheres com

menos de 55 anos), sem manifestao

de doena ou sintomas e sem

nenhum dos fatores intermedirios

descritos no Quadro 2 so

caracterizados como sendo de BAIXO

RISCO (Figura 1). Estes indivduos no

se beneficiam de exames

complementares, entrentanto,

devem ser encorajados a manterem

um perfil de vida saudvel.

Homens com idade superior a 45

anos e mulheres com mais de 55 anos

requerem exames laboratoriais para

estimar mais precisamente o risco

cardiovascular. Indivduos mais

jovens que j apresentam um ou

mais fatores de risco devem passar

para a avaliao clnico-laboratorial

subseqente. Pacientes identificados

nessa avaliao clnica como de alto

Quadro 2. Avaliao clnica: Achados no

exame clnico indicativos de alto risco ou da

necessidade de exames laboratoriais.

Indicadores de alto risco

Infarto do miocrdio prvio

Acidente vascular cerebral ou ataque

isqumico transitrio prvio

Doena aneurismtica de aorta

Doena vascular perifrica

Insuficincia cardaca congestiva de etiologia

isqumica

Angina de peito

Doena renal crnica

Indicadores intermedirios de risco

Idade > 45 anos homens, > 55 anos mulheres

Manifestaes de at

linhas cuidado hipertensao diabetes

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