Linee Guida per il Trattamento

della Malattia di Parkinson 2002

Guest Editor: Prof. B. Bergamasco (Torino)

Prof. Giovanni Abbruzzese (Genova)Prof. Alberto Albanese (Milano)Dr. Angelo Antonini (Milano)

Dr. Paolo Barone (Napoli)Dr. Vincenzo Bonifati (Roma)Prof. Ubaldo Bonuccelli (Pisa)Prof. Fulvio Bracco (Padova)Prof. Giovanni Corsini (Pisa)Prof. Paolo Lamberti (Bari)

Dr. Michele Lanotte (Torino)Prof. Leonardo Lopiano (Torino)Prof. Emilia Martignoni (Novara)Prof. Letterio Morgante (Messina)

Prof. Stefano Ruggieri (Roma)Prof. Massimo Scerrati (Ancona)Prof. Mario Zappia (Catanzaro)

Con il contributo di

Bristol-Myers Squibb S.p.A.

lega italiana per la lotta contro la malattia di parkinson le sindromiextrapiramidali e le demenze

LIMPE

Supplement Volume 23September 2002

Neurological Sciences

Linee Guida per il Trattamento

della Malattia di Parkinson 2002

S1 Prefazione

S3 La diagnosi di malattia di Parkinson

S11 La terapia della malattia di Parkinson

S63 Glossario delle manifestazioni cliniche della malattia di Parkinson

Neurol Sci (2002) 23:S1 Springer-Verlag 2002

Questa seconda edizione (2002) delle Linee Guida per il

Trattamento della Malattia di Parkinson nasce dalla necessit,

dopo due anni, di un aggiornamento dell'atteggiamento che il

Neurologo deve avere nei confronti della diagnosi e delle pro-

spettive terapeutiche. Il trattamento di questa malattia, com'

noto, deve durare per lintera vita del paziente e modificarsi con

levoluzione naturalmente e inesorabilmente progressiva del-

laffezione.

Si voluto per questo ampliare i criteri diagnostici, che

come esposto sono praticamente clinici anche se possono avere

un certo margine di errore: dai dati attendibili e recenti di

Jankovic et al. [1] basati su un follow-up di circa 6 anni ed in

alcuni casi reperti autoptici, si evince che solo nel 8,1% la dia-

gnosi clinica non stata confermata. Questo accurato studio (su

800 pazienti reclutati per una precedente indagine svolta un

decennio fa) fa giustizia di numeri in libert ( stato riferito

recentemente che il 45% delle diagnosi sono errate). Tali affer-

mazioni non corrette sono suggerite probabilmente a scopo

commerciale, e indicano che solo la SPECT con il radiotrac-

ciante Ioflupane in grado di fornire una diagnosi sicura di

malattia di Parkinson; asserzione assolutamente erronea (tuttal

pi utile nella diagnosi differenziale tra malattia di Parkinson e

tremore essenziale), in quanto il gruppo severo di parkinsonismi

(MSA, PSP, etc.) non viene identificato, poich il radiotraccian-

te informa sulla funzionalit dei neuroni dopaminergici della

substantia nigra e non dice se c perdita dei neuroni striatali

(come infatti succede nei vari parkinsonismi). Recentemente

Morrish pubblica su Movement Disorders [2] un paper dal tito-

lo Is it time to abandon functional imaging in the study of neu-

roprotection?.

Tali informazioni errate tendono, tramite giornali forse sen-

sibilizzati da case produttrici di strumenti e traccianti, a stimo-

lare medici, pazienti e lopinione pubblica a richiedere questi

tipi di esami come routine, facendo carico al SSN del loro ele-

vatissimo costo (oltre 3.300.000 di vecchie lire per fiala di

radiotracciante), senza evidente proporzionale utilit. Anche

come conseguenze terapeutiche nella eventualit di diagnosi

Prefazione

preclinica con le sopradette indagini, non vi sarebbero conse-

guenze pratiche, in quanto non vi alcun dato provato sul van-

taggio della terapia precoce e delleventuale neuroprotezione

(vedi citato lavoro di Morrish su Movement Disorders). Le

recenti Linee Guida ribadiscono con laccordo di tutti gli

Autori, la complementariet di questi esami onde evitare spre-

chi, misuse o abuse.

Altro punto di novit la parte dedicata alla terapia chirur-

gica della malattia di Parkinson ed in particolare alla stimola-

zione del nucleo subtalamico (DBS), ormai con casistiche mon-

diali assai consistenti. Si voluto indicare Linee Guida sulla

selezione dei pazienti candidati a questo intervento, sulla proce-

dura chirurgica e sullindispensabile follow-up. Nello stesso

Capitolo sono indicate anche le modificazioni della terapia

medica post-intervento e gli eventuali effetti collaterali.

La preziosa collaborazione della Dott.ssa E. Torre della

Clinica Neurologica I dellUniversit di Torino ha facilitato

lopera di fusione dei vari contributi. A Lei va il mio ringra-

ziamento; alla Bristol-Myers Squibb il nostro grazie per il

contributo fornito alla realizzazione di questo importante

progetto.

Bibliografia

1. Jankovic J, Rajput AH, McDermott MP, Perl DP (2000) for

the Parkinson Study Group. The evolution of diagnosis in

early Parkinson disease, Arch Neurol 57:369372

2. Morrish P, (2002) Is it time to abandon functional imaging in

the study of neuroprotection? Mov Disorders 17(2):229232

Prof. Bruno Bergamasco

Past President LIMPE

Editor in Chief Linee Guida

per il Trattamento della

Malattia di Parkinson 2002

I criteri clinici

La diagnosi di malattia di Parkinson (MP) comunemen-te ritenuta una diagnosi semplice. In realt solo il 75%delle diagnosi cliniche di MP sono confermate dai riscon-tri autoptici [12]; ci dovuto al fatto che i segni carat-teristici della malattia parkinsoniana (segni extrapiramida-li) possono riscontrarsi frequentemente anche in altre con-dizioni cliniche, nosograficamente inquadrate comeparkinsonismi atipici (atrofia multisistemica, paralisisopranucleare progressiva, degenerazione cortico-basale,malattia da corpi di Lewy diffusi ed altre degenerazionimultisistemiche) o, pi genericamente, come sindromiparkinsoniane (comprendenti anche le forme secondariea idrocefalo, lesioni vascolari, encefalite, uso di farmacineurolettici).

Analizzando retrospettivamente casistiche cliniche, dicui era disponibile la verifica autoptica, sono stati, pertan-to, sviluppati dei criteri diagnostici per la diagnosi clinicadi MP idiopatica. Tra quelli utilizzati pi comunementesono da considerarsi i criteri della United KingdomParkinsons Disease Society Brain Bank [3] che identifi-cano: 1. Sintomi essenziali per la diagnosi di sindromeparkinsoniana; 2. Criteri di esclusione per la diagnosi diMP; 3. Criteri di supporto della diagnosi di MP.

Una pi recente revisione dei criteri diagnostici di MP stata svolta da Gelb et al. [4], sottolineando come la dia-gnosi clinica di MP sia basata sulla combinazione di alcu-ni segni motori cardinali e sullesclusione di sintomiritenuti atipici.

Criteri diagnostici di MP secondo Gelb et al. [4]

1. Segni motori cardinali

- tremore di riposo, distale (36 Hz): costituisce il tipodi tremore pi frequentemente osservato nella MP

(69100% dei casi), pur essendo riscontrabile anche inaltri quadri clinici extrapiramidali;

- rigidit: segno comune a molte condizioni cliniche, mapresente in una percentuale elevata di casi di MP(8999%);

- bradicinesia: si manifesta nel 7798% dei casi, ma nonpu considerarsi carattere esclusivo della MP;

- esordio asimmetrico: costituisce la pi frequente moda-lit di distribuzione iniziale della sintomatologia(7275% dei casi), pur essendo anchesso un caratterenon esclusivo.

Linstabilit posturale non viene considerata un segnocardinale essendo riscontrabile solo nel 37% dei pazienticon durata di malattia < 5 anni, mentre spesso il picomune sintomo desordio dei parkinsonismi atipici.

2. Responsivit alla levodopa

Ai segni motori cardinali viene aggiunto il criterio dellaresponsivit alla levodopa (L-dopa) che, seppur con spora-diche eccezioni ( presente nel 94100% dei casi), costi-tuisce un requisito necessario per la diagnosi, ma nonesclusivo, in quanto inizialmente riscontrabile anche informe atipiche.

Poich una risposta terapeutica favorevole alla terapiacronica con levodopa e/o dopaminoagonisti uno dei cri-teri principali per la diagnosi di MP, la somministrazionein acuto di una dose di levodopa (100250 mg per os) o diapomorfina (50100 mg/kg sottocute) pu essere preditti-va della risposta cronica e rappresentare potenzialmente unvalido ausilio per la diagnosi differenziale fra MP eparkinsonismi. Il valore predittivo positivo del test abba-stanza elevato, collocandosi intorno all8090%; sfortuna-tamente i falsi negativi possono raggiungere una frequen-za del 40%, soprattutto nei pazienti con malattia iniziale.Pertanto la validit del test risulta maggiore nei pazienticon parkinsonismo pi avanzato e comunque in caso dirisposta positiva [5].

Neurol Sci (2002) 23:S3S10 Springer-Verlag 2002

La diagnosi di malattia di Parkinson

3. Sintomi atipici

Le manifestazioni cliniche suggestive di una diagnosialternativa a quella di MP idiopatica (sintomi atipici) com-prendono, invece, principalmente: instabilit posturaleprecoce (entro 3 anni dallesordio), fenomeni di freezingprecoce, allucinazioni non correlabili alla terapia, decadi-mento intellettivo precoce, paralisi dello sguardo di verti-calit, grave disautonomia non correlabile alla terapia,movimenti involontari patologici atipici e precoci, causeaccertate di parkinsonismo sintomatico (lesioni focali, usodi neurolettici, etc.).

Non essendo alcun singolo parametro clinico sufficien-temente sensibile e specifico, Gelb et al. [4] hanno propo-sto varie combinazioni dei parametri clinici sopra ricorda-ti al fine di identificare differenti livelli di diagnosi: possi-bile, probabi