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Lıneas de Blaschko y otros mosaicismos cutaneos
Blaschko’s lines and other cutaneous mosaicisms
Ana Isabel Rodrıguez Bandera *, Marta Feito Rodrıguez, Kristyna Vorlicka yRaul de Lucas Laguna
Servicio de Dermatologıa, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espana
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PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
En arte, el mosaico es la obra taraceada con piedras o vidrios,
generalmente de varios colores. Este mismo termino se usa en
medicina para referirse a la convivencia, en el mismo
individuo, de celulas con distinto genotipo1, originadas por
un mismo cigoto. El mosaicismo se manifiesta, fenotıpica-
mente, cuando un clon celular porta una mutacion que da
lugar a alteraciones expresables, que se localizaran en el lugar
donde se encuentren las celulas mutadas. Ası, cuando el
mosaicismo afecta a celulas cutaneas, se observan lesiones en
la piel que siguen distribuciones caracterısticas, la distribu-
cion de las celulas mutadas.
El facil acceso a la piel ha supuesto una oportunidad u nica
para visualizar y estudiar los diversos patrones de mosaicismo
de un modo que no es posible para los organos internos. En 1901,
Alfred Blaschko, tras el estudio de los patrones lineales de
distribucion de nevos epidermicos en mas de 150 pacientes,
presento en el septimo congreso aleman de Dermatologıa, en
Breslau, un sistema de lıneas sobre la superficie corporal que
representaban los patrones lineales que seguıan los nevos
epidermicos2. Cien anos mas tarde, Happle completa el
diagrama de lıneas mediante el estudio de 186 lesiones lineales
en cabeza y cuello3. El sistema de lıneas descritas por Blaschko y
completado por Happle, se conoce hoy en dıa como «lıneas
de Blaschko» y constituye uno de los patrones clasicos de
mosaicismo cutaneo. Desde entonces se han descrito otros
patrones de mosaicismos que detallaremos a continuacion.
Aunque todavıa se desconocen muchos de los mecanismos
moleculares que subyacen a estos trastornos, los avances
tecnologicos proporcionaran las herramientas que permitiran
ampliar el conocimiento de los mecanismos patogenicos
responsables de estos mosaicismos cutaneos.
* Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected] (A.I. Rodrıguez Bandera).
Como citar este artıculo: Rodrıguez Bandera AI, et al. Lıneas de Blaschk10.1016/j.piel.2013.01.013
0213-9251/$ – see front matter # 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos loshttp://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2013.01.013
Mecanismos de formacion de mosaicismos
Mosaicismo genomico
El mosaicismo genomico aparece por una mutacion ex novo en
el genoma de una celula que se transmite a las celulas que de
ella provienen. La mutacion estara presente en tantas mas
celulas cuanto mas temprano, en el curso de la embriogenesis,
se produzca4–6.
Este tipo de mosaicismo no siempre tiene que expresarse
como una alteracion o un empeoramiento de alguna de las
funciones de las celulas afectas. En ocasiones, la nueva
mutacion corrige una mutacion preexistente, sustituyendo en
la cadena de aminoacidos de ADN el aminoacido previamente
mutado por el aminoacido adecuado para la funcionalidad de
la proteına7. De esta forma coexisten en un mismo individuo
celulas con una mutacion heredada y celulas «sanas» que han
corregido, de forma espontanea, durante la embriogenesis, la
mutacion heredada. Este fenomeno se conoce como mosai-
cismo revertido y se considera como una «terapia genica
natural». Se describio por primera vez en un nino con
sındrome de Lesch-Nyhan en 1988 en el que el retraso mental
era mucho mas leve de lo esperado8. Desde entonces, el
mosaicismo revertido se ha descrito en una amplia variedad
de enfermedades, incluyendo genodermatosis tales como la
ictiosis en confeti y algunos tipos de epidermolisis bullosa8.
La ictiosis en confeti es una genodermatosis rara, de
probable herencia autosomica dominante, debida a mutacio-
nes en el gen de la queratina 10. Se manifiesta en el nacimiento
o y otros mosaicismos cutaneos. Piel (Barc). 2013. http://dx.doi.org/
derechos reservados.
Figura 1 – Varon de 5 anos con lesiones cutaneas
producidas por el fenomeno de «didimosis»: lesiones
hipopigmentadas e hiperpigmentadas que siguen lıneas
de Blaschko y se situan en mismo dermatomo.
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con eritrodermia, escamas prominentes y queratodermia
palmoplantar. Desde el primer ano de vida comienzan a verse
miles de areas de piel sana, dispuestas como «en confeti» y que
son el resultado de la correccion, en algunas celulas, de la
mutacion heredada por recombinaciones mitoticas9.
El primer caso de mosaicismo revertido en un paciente
con epidermolisis bullosa distrofica recesiva fue descrito por
Jonkman et al. en 1997. Se demostro que, en las celulas de
piel no afecta, uno de los alelos del gen COL17A1, implicado
en la sıntesis de colageno VII, no estaba afecto10. Desde
entonces se han descrito otros casos de mosaicismo
revertido en pacientes con esta misma enfermedad por
mutaciones correctoras espontaneas en uno de los alelos de
4 de los 13 genes que pueden estar implicados en la
patogenesis de esta enfermedad: COL17A110–13, KRT1414,15,
LAMB316 y COL7A117.
Mosaicismo funcional o epigenetico
El mosaicismo funcional o epigenetico se da por la expresion
de mutaciones heredadas en un grupo de celulas y su
inactivacion en otras. La activacion o inactivacion de genes
depende de varios mecanismos como la metilacion o
desmetilacion del ADN (que inactiva o activa, respectiva-
mente, el gen), o la acetilacion o desacetilacion de histonas
(que activa o inactiva, respectivamente, el gen)18.
El fenomeno de lionizacion es el mejor ejemplo de
mosaicismo funcional. Consiste en la inactivacion, al azar,
de uno de los 2 cromosomas X en cada una de las celulas del
embrion femenino19,20. De esta forma, todas las mujeres son
mosaicos funcionales ya que cada celula ha inactivado, de
forma aleatoria, uno u otro cromosoma X. Cuando la mujer
hereda una mutacion en uno de los 2 cromosomas X, solo
podra tener repercusion si se encuentra en el cromosoma X
que permanece activo. Tendra mayores o menores conse-
cuencias en funcion del nu mero de cromosomas X mutados
no inactivados.
Los transposones o «genes saltarines», segmentos de ADN con
capacidad de moverse a lo largo del genoma, constituyen uno
de los elementos clave en la formacion de mosaicos
funcionales. Estos genes, de origen viral, representan hasta
el 42% del genoma humano, aunque la mayorıa de las veces se
encuentran inactivos. En las celulas en las que se encuentren
activos pueden dar lugar a mutaciones que seran transmitidas
a las celulas que de ellas deriven21–23.
Manchas gemelas o didimosis
La presencia concurrente, en una misma region, de 2 areas de
tejido mutante, diferentes entre sı, y del tejido normal
circundante es un fenomeno conocido como «manchas
gemelas» o didimosis24 (fig. 1). Se supone que, partiendo de
una celula heterocigota, para 2 mutaciones distintas entre si,
situadas en el mismo cromosoma, un fenomeno de recombi-
nacion somatica, entre cromosomas homologos, producida
durante la mitosis puede dar lugar a 2 celulas hijas que son
homocigotas para las 2 mutaciones iniciales. Las manchas
gemelas pueden deberse a mutaciones que suceden en el
mismo alelo (didimosis alelica) o en distintos alelos (didimosis
no alelica).
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Las manchas gemelas alelicas se manifiestan como areas
donde confluyen alteraciones «por exceso» y alteraciones «por
defecto»25. Dos ejemplos clasicos son la concurrencia de nevo
anemico y de nevo telangiectatico y la asociacion de un area de
hipopigmentacion yuxtapuesta a un area de hiperpigmen-
tacion, que se conoce como cutis tricolor.
Las manchas gemelas no alelicas son 2 manchas diferentes
que coexisten en el mismo individuo. Ejemplos los constituyen
la facomatosis pigmentoqueratosica o la facomatosis pig-
mentovascular26. La facomatosis pigmentovascular consiste
en la asociacion de un nevo vascular telangiectasico con un
nevo pigmentario y verrugoso. La facomatosis pigmentoque-
ratosica es una entidad que asocia un nevo epidermico,
generalmente con diferenciacion sebacea, a un nevo lentigi-
noso moteado de tipo papular o nevo de Spilus junto con otras
alteraciones extracutaneas, fundamentalmente, desviacion
de la postura, hiperhidrosis y asimetrıa esqueletica27.
Particularidades de los mosaicismos enenfermedades monogenicas y poligenicas
Mosaicismos en enfermedades ligadas al X que afectan la piel
En las enfermedades ligadas al X que se heredan con caracter
recesivo, el mosaicismo por lionizacion no afecta a la
expresividad de la enfermedad. El varon expresa la enferme-
dad completa, sin poder transmitir la enfermedad a sus hijos,
pero puede transmitir el estado de portador a sus hijas. La
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mujer es portadora asintomatica y puede transmitir la
enfermedad al 50% de sus hijos varones y el estado de
portadora al 50% de sus hijas.
Son las enfermedades ligadas al X que se heredan con
caracter dominante las que se ven beneficiadas del mosai-
cismo por fenomeno de lionizacion. La mujer presentara una
enfermedad mas o menos severa en funcion del nu mero de
cromosomas X mutados que permanezcan activados; pero, en
ningu n caso, la expresividad sera completa, y la enfermedad
sera compatible con la vida28. En el varon, estas enfermedades
suelen ser letales, aunque pueden expresarse gracias a un
mosaicismo funcional en un varon con sındrome de Kline-
felter (XXY)29,30; o gracias a un mosaicismo genomico por una
mutacion ex novo poscigotica que se perpetu a en un clon
celular en un individuo que no habıa heredado la enfermedad,
o por una mutacion en un varon que haya heredado la
enfermedad que impida en algunas celulas la mutacion que da
lugar a la enfermedad31.
Mosaicismos en genodermatosis de herencia autosomicadominante
Aparecen en general por mutaciones de novo por lo que se
consideran mosaicismos genomicos. Solo seran heredados
por la descendencia si la nueva mutacion afecta a celulas
gonadales.
Alteraciones segmentarias tipo 1La mutacion que caracteriza la enfermedad no se hereda sino
que se produce, ex novo, en una celula durante la embrioge-
nesis y se transmite a las celulas que de ella derivan. Ası, las
alteraciones derivadas de esa mutacion solo ocurriran en un
grupo de celulas. Cuando las celulas afectadas son celulas
cutaneas, las lesiones adoptaran uno de los patrones de
mosaicismo cutaneo, que corresponde a la distribucion de las
celulas mutadas. El resto de la piel, compuesto por celulas no
afectas, no exhibe ninguna alteracion. La cantidad de piel
afectada sera mayor cuanto antes se produzca la mutacion en
el curso de la embriogenesis, ya que se presentara en mayor
cantidad de celulas.
Este tipo de mosaicismo se ha descrito en una amplia
variedad de genodermatosis de herencia autosomica domi-
nante como en la enfermedad de Darier32, la neurofibroma-
tosis tipo 133,34, el sındrome de Apert35 o la enfermedad de
Hailey-Hailey36. Debido a la no despreciable casuıstica, en
algunas de estas genodermatosis, este tipo de mosaicismo se
considera una variante de la enfermedad que se denomina
«variante segmentaria o lineal».
Alteraciones segmentarias tipo 2Se produce en pacientes que han heredado de sus progenitores
la mutacion que caracteriza la enfermedad. Estos pacientes
tienen mutado uno de los alelos del gen responsable en
todas las celulas y presentaran el fenotipo propio de la
enfermedad. Este tipo de mosaicismo se caracteriza por
la aparicion de una mutacion ex novo en el alelo sano del gen
afecto en una celula durante el periodo embrionario. Esta
mutacion ex novo se perpetu a en las celulas hijas y estara
presente en un grupo de celulas. Las manifestaciones
fenotıpicas seran mas severas en las regiones en las que
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se encuentren las celulas con los 2 alelos del gen
mutado. De esta forma, el individuo con una genodermatosis
de herencia autosomica dominante con alteraciones
segmentarias tipo 2 presentara las manifestaciones propias de
la enfermedad en toda la piel y, en un segmento, siguiendo la
distribucion de uno de los patrones de mosaicismo cutaneo,
alteraciones mas severas y/o mas tempranas.
Este tipo de mosaicismo se ha descrito en enfermedades
tales como la enfermedad de Hailey-Hailey37, la neurofibro-
matosis tipo 138, la enfermedad de Darier39, la leiomiomatosis
hereditaria40–42, los glomangiomas mu ltiples familiares43–45, el
sındrome de Brooke-Spiegler o tricoepiteliomas familiares
mu ltiples o cilindromatosis46.
Mosaicismos en enfermedades autosomicas letales y herenciaparadominante
Algunas mutaciones en genes autosomicos serıan incompati-
bles con la vida si estuvieran presentes en todas las celulas del
organismo, por lo que solo pueden expresarse, fenotıpica-
mente, si estan presentes u nicamente en un grupo de celulas.
Esta teorıa explicarıa la presencia de enfermedades que se
manifiestan siempre con alteraciones cutaneas que siguen
patrones de mosaicismo como el sındrome de McCune-
Albright, el sındrome Proteus, el sındrome de Klippel-
Trenaunay, el sındrome de Sturge-Weber, el sındrome de
Schimmelpenning o del nevo sebaceo y el nevo melanocıtico
congenito47–49.
Se habla de herencia paradominante cuando se hereda una
mutacion que en heterocigosis no se expresa, pero, en
homocigosis es letal. La expresion fenotıpica de mutaciones
paradominantes se da u nicamente cuando en un sujeto
heterocigoto para la mutacion se produce, ex novo durante
la embriogenesis, una mutacion en una celula en el alelo sano
del gen implicado, y esta mutacion aparece solo en el grupo de
celulas descendientes de la nuevamente mutada. Este tipo
de herencia se ha usado para explicar los casos familiares
ocasionales del nevo de Becker, del nevo melanocıtico
congenito y el sındrome de Klippel-Trenaunay. Segu n Happle,
la presencia de casos familiares en las enfermedades
paradominante es excepcional50,51.
Mosaicismos en enfermedades poligenicas
En enfermedades multifactoriales en las que se han implicado
varios genes no se deberıa hablar de mosaicismos segmenta-
rios tipo 1 o tipo 2, reservando estos terminos para clasificar
los mosaicismos que afectan a las enfermedades monoge-
nicas. Happle propone los terminos «manifestaciones segmenta-
rias aisladas» cuando la enfermedad se presenta u nicamente
con lesiones que siguen las lıneas de Blaschko, y «manifes-
taciones segmentarias superimpuestas» cuando aparecen, en el
contexto de una enfermedad preexistente, lesiones mas
intensas en un segmento del cuerpo, siguiendo las lıneas de
Blaschko o cualquier otro patron propio de mosaicismo
cutaneo52. En pacientes con enfermedades poligenicas
con manifestaciones segmentarias aisladas no podemos
asegurar que, a lo largo de la vida, no vayan a presentarse
nuevas lesiones no segmentarias. De igual forma, tampoco
podemos asegurar que las manifestaciones segmentarias
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Figura 2 – Esquema en el que se representan los 5 patrones
que pueden seguir las lesiones cutaneas resultantes de
mosaicismos geneticos: patron 1 o que sigue las lıneas de
Blaschko, patron 2 o en damero, patron 3 o filoide, patron 4
o gran parche que no respeta la lınea media, y patron 5 o
de lateralizacion.
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superimpuestas hayan aparecido por una perdida de
heterocigocidad53.
Patrones de mosaicismo cutaneo y ejemplosclınicos
Los mosaicismos que afectan a las celulas de la piel se
caracterizan por dar lugar a alteraciones cutaneas que siguen
determinados patrones. Se han descrito 5 patrones distintos:
lıneas de Blaschko, patron en damero, patron filoide, patron en
forma de parches sin separacion de la lınea media y patron de
lateralizacion18,54 (fig. 2).
Patron 1, lıneas de Blaschko
En 1901, Blaschko describio las «lıneas de Blaschko» en cuerpo
y extremidades como lıneas imaginarias segu n las cuales los
nevos epidermicos y sebaceos se distribuıan. Dibujo lıneas en
arco en el torax, en forma de S en el abdomen y en forma de V
en la lınea media posterior2. En 2001, Happle completo el
diagrama describiendo la disposicion de estas lıneas en cabeza
y cuello3.
Las lıneas de Blaschko constituyen el primer patron de
mosaicismo cutaneo descrito. Se divide en 2 subtipos en
funcion del grosor de las lıneas imaginarias y, por tanto, de la
lesion: patron Ia (lıneas finas), o Ib (lıneas gruesas).
Este patron puede verse en lesiones hamartomatosas,
como los nevos epidermicos gracias a los cuales fue descrito;
en lesiones inflamatorias como el liquen estriado o la
blaschkitis, en enfermedades por alteraciones de la pigmen-
tacion y en lesiones propias de enfermedades monogenicas18
(tabla 1).
Nevos epidermicos y sındromes asociadosLos nevos epidermicos son hamartomas que se originan en el
ectodermo embrionario por mutaciones poscigoticas en
celulas pluripotenciales de la capa basal de la epidermis.
Durante el desarrollo normal de la piel, estas celulas originan
Tabla 1 – Ejemplos de enfermedades que suelen o pueden presde Blaschko
Hamartomas Enfermedades inflamatoriaspoligenicas y multifactoriales
Nevo epidermico verrugoso
NEVIL
Nevo comedoniano
Nevo sebaceo
Nevo poroqueratosico de
los ostios y los ductos
ecrinos
Hamartoma de celulas
foliculares basaloides
Liquen estriado
Blaschkitis
Liquen plano
Liquen nitidus
Psoriasis lineal
Toxicodermia liquenoide
Exantema fijo medicamentoso
Lupus eritematoso
EICH
Poroqueratosis
Morfea
Atrofodermia de Moulin
Liquen escleroso
Dermatitis atopica
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los queratinocitos, las glandulas sebaceas, los folıculos
pilosos, las glandulas apocrinas y ecrinas, por lo que los
nevos epidermicos pueden estar constituidos por cualquiera
de estos elementos55. Aparecen de forma congenita o a edad
temprana con una prevalencia aproximada de 1 cada 1.000
nacidos vivos56. En ocasiones pueden asociarse a sıntomas
extracutaneos, conformando diferentes sındromes.
entarse con lesiones cutaneas dispuestas segun las lıneas
Enfermedades poralteracion en la capacidad
de producir pigmento
Enfermedades monogenicas
Hiperpigmentacion que sigue
las lıneas de Blaschko
Hipopigmentacion que sigue
las lıneas de Blaschko
Enfermedad de Darier
Incontinencia pigmenti
Enfermedad de Hailey-Hailey
Sındrome de CHILD
Sındrome de Goltz
Sındrome de McCune-Albright
Enfermedad de Menkes
Displasia ectodermica
hipohidrotica con
inmunodeficiencia
Conradi-Hunerman-Happle
Vitıligo
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Figura 3 – Nevo epidermico verrugoso con lesiones
queratosicas, verrugosas, marronaceas, que siguen las
lıneas de Blaschko en un adolescente de 14 anos que no
presentaba sintomatologıa extracutanea.
Figura 4 – Nevo epidermico verrugoso inflamatorio lineal
en la extremidad inferior de un nino de 8 anos. Se
observan lesiones eritematosas, descamativas, costrosas
que recuerdan a la psoriasis y siguen las lıneas de
Blaschko.
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El nevo epidermico verrugoso es el nevo epidermico en el que
predomina el queratinocito. Se manifiesta clınicamente como
placas papuloqueratosicas de superficie aterciopelada, colo-
racion parduzca-marronacea, u nicas o mu ltiples, circunscri-
tas o sistematizadas, que siguen tıpicamente las lıneas de
Blaschko (fig. 3). Histologicamente se dividen en nevos
epidermicos epidermolıticos y no epidermolıticos, segu n
presenten o no una hiperqueratosis epidermolıtica. Los nevos
epidermicos epidermolıticos parecen ser la expresion del
mosaicismo de la mutacion que caracteriza la hiperqueratosis
epidermolıtica cuando se encuentra en todas las celulas. Se
trata de una mutacion en los genes de las citoqueratinas 1 y
1056. Los nevos epidermicos no epidermolıticos son los que se
asocian con mayor frecuencia a manifestaciones extracuta-
neas y se han asociado con diferentes sındromes como
el sındrome Proteus, el mosaicismo segmentario tipo 2 del
sındrome de Cowden y el sındrome de Garcıa-Hafner-Happle.
El sındrome Proteus asocia ademas del nevo epidermico
queratinocıtico no epidermolıtico, nevos cerebriformes de
tejido conjuntivo en palmas y plantas, y crecimiento asime-
trico de los huesos y tejidos acompanantes de extremidades,
craneo, costillas y vertebras. El mosaicismo segmentario tipo 2
de la enfermedad de Cowden aparece por una perdida en un
clon celular de la heterocigocidad para la mutacion del gen
PTEN que da lugar al sındrome de Cowden. Se caracteriza por
la presencia de un nevo queratinocıtico especial conocido
como nevo lineal de Cowden que es especialmente verrugoso y
papilomatoso y se asocia, entre otras manifestaciones, a
hemihipertrofia y glomeruloesclerosis focal y segmentaria. El
sındrome de Garcıa-Hafner-Happle se da por mutaciones a
nivel del gen del receptor de crecimiento fibroblastico tipo 3 y
asocia manifestaciones neurologicas al nevo epidermico56,57.
El nevo epidermico verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL) (fig. 4) es,
como su nombre indica, una variante inflamatoria del nevo
epidermico verrugoso que se caracteriza clınicamente por
lesiones psoriasiformes muy pruiginosas, e histologicamente
por un infiltrado de celulas mononucleadas en dermis que lo
diferencia del resto de los nevos epidermicos verrugosos58.
El nevo sebaceo es el nevo epidermico en el que predominan
las glandulas sebaceas. Se manifiesta generalmente en la
infancia como una placa amarillenta o anaranjada, suave, que
sigue las lıneas de Blaschko y que, con el tiempo, se va
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haciendo mas visible, mas oscura, mas hiperqueratosica y
mas verrugosa. Se localiza sobre todo en el cuero
cabelludo, cara o cuello. Puede asociarse a manifestaciones
sistemicas como anomalıas cerebrales (neuropatıa del VI o VII
par, convulsiones, retraso mental), colobomas y tumor
lipodermoide de la conjuntiva, dando lugar al sındrome
de Schimmelpenning-Feuerstein-Mims, tambien llamado
sındrome de Solomon o facomatosis del nevo sebaceo de
Jadhasson59. La necesidad de hacer pruebas de imagen
cerebrales de rutina en ninos con nevo sebaceo es contro-
vertida. Se ha descrito ademas una ocasional asociacion con
raquitismo hipofosfatemico por resistencia a la vitamina D. El
potencial de malignizacion del nevo sebaceo tampoco esta
realmente claro, ya que la mayorıa de los casos aportados de
transformacion a carcinoma basocelular eran en realidad
tricoblastomas57. Aunque la mayorıa de las veces aparece de
forma esporadica, se han descrito casos familiares que se han
explicado por una herencia paradominante51,60. Reciente-
mente se ha reportado un caso en el que tanto la madre como
las 2 hijas presentaban lesiones en cuero cabelludo, lo que
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Figura 5 – Liquen estriado en una nina de 11 anos. Se
observan papulas planas eritematosas, parduzcas que
siguen las lıneas de Blaschko.
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harıa pensar en un modelo de herencia autosomico domi-
nante61. El nevo sebaceo puede tambien, como ya se ha
comentado previamente, constituir un hallazgo de la faco-
matosis pigmentoqueratosica.
El nevo comedoniano es el hamartoma de la unidad
pilosebacea. Clınicamente se caracteriza por la aparicion de
lesiones similares a comedones abiertos que aparecen en una
zona circunscrita siguiendo las lıneas de Blaschko. Suele
localizarse en cara, cuello, tronco o extremidades superiores.
Se ha relacionado con manifestaciones extracutaneas como
anomalıas esqueleticas (escoliosis, alteraciones vertebrales,
sindactilia, clinodactilia, ausencia del quinto dedo. . .), altera-
ciones del sistema nervioso central (epilepsia, alteraciones en
el EEG, microcefalia, retraso mental, disgenesia del cuerpo
calloso. . .) y cataratas58,59. Histologicamente se caracteriza por
la presencia de mu ltiples infundıbulos foliculares dilatados,
rellenos de una queratina laminar basofila y ortoqueratosica62.
La etiopatogenia se desconoce. No debe confundirse con el
nevo acneiforme de Munro, mosaicismo cutaneo del sındrome
de Apert que se relaciona con mutaciones a nivel del gen del
receptor del factor de crecimiento de fibroblastos tipo 2, gen
relacionado con el acne57,63.
Otros hamartomas, como el nevo poroqueratosico de los
ostios64 y los ductos ecrinos o el hamartoma de celulas
foliculares basaloides pueden presentarse siguiendo un
patron blaschkoide.
Enfermedades inflamatoriasSon muchas las enfermedades inflamatorias de origen
poligenico y multifactorial que, en ocasiones, pueden pre-
sentarse con lesiones que siguen las lıneas de Blaschko. Se han
descrito casos de lesiones con patron blaschkoide en la
psoriasis65,66, el liquen plano67–69, el lupus eritematoso70,71,
la dermatomiositis72, la morfea73,74, la enfermedad injerto
contra huesped75,76, el liquen escleroso extragenital77–79, el
granuloma anular80, las toxicodermias81, la poroqueratosis82 y
la dermatitis atopica83,84. Existen ademas enfermedades
inflamatorias que se caracterizan por lesiones que siempre
se presentan siguiendo las lıneas de Blaschko como el liquen
estriado, la blaschkitis o la atrofodermia lineal de Moulin85.
El liquen estriado es una enfermedad asintomatica y auto-
limitada que suele aparecer durante la infancia. Se caracteriza
por la presencia de papulas planas generalmente eritemato-
marronaceas, con descamacion fina en superficie, que se
disponen siguiendo una banda lineal (fig. 5). Suele localizarse
en extremidades y menos frecuentemente en tronco o cara.
Cuando la afectacion se produce en la region distal de
extremidades, puede asociarse con distrofia ungueal. Gene-
ralmente la lesion progresa durante algunas semanas, se
estabiliza, y regresa de forma espontanea en uno o 2 anos.
Histologicamente, los hallazgos mas caracterısticos son la
dermatitis liquenoide acompanada de infiltrado linfocıtico
perivascular profundo y acu mulos de histiocitos en la dermis
papilar y leve espongiosis de la epidermis86–88.
La blaschkitis, enfermedad propia de adultos, consiste en
lesiones papulovesiculosas muy pruriginosas dispuestas
de forma multilineal siguiendo las lıneas de Blaschko. Suele
localizarse en el tronco. Es autolimitada, resolviendose
generalemente de forma espontanea en menos de 2 meses,
pero recurrente. Histologicamente predomina la dermatitis
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espongiotica. Algunos autores piensan que el liquen estriado y
la blaschkitis deberıan considerarse dentro del espectro de
una misma enfermedad89,90.
Enfermedades por alteracion de la pigmentacionEntre las enfermedades por alteracion de la pigmentacion
en las que las lesiones siguen tıpicamente las lıneas de
Blaschko, destaca la hipopigmentacion que sigue las lıneas
de Blaschko y la hipermelanosis nevoide lineal y en
remolinos. Tambien el vitıligo puede presentarse con un
patron blaschkoide91.
La hipopigmentacion segu n las lıneas de Blaschko es mas
comu nmente conocida por «hipomelanosis de Ito». Se debe
a la existencia de un clon celular con alteraciones geneticas
que disminuyen la capacidad para producir pigmento. Se
han descrito una gran variedad de alteraciones cromoso-
micas estructurales y numericas en relacion con esta
anomalıa, un 90% de las cuales afectan a genes responsables
de la pigmentacion. Se caracteriza por la presencia de rayas
y remolinos hipopigmentados con localizacion variable,
mas o menos extensos, distribuidos de forma unilateral o
bilateral. Pueden estar presentes desde el nacimiento o
hacerse notables durante la infancia. La exposicion solar
acentu a el contraste y evidencia las lesiones. Puede
asociarse con manifestaciones extracutaneas, sobre todo
con alteraciones a nivel del sistema nervioso central
(convulsiones, retraso en el desarrollo. . .), de los ojos o del
sistema musculoesqueletico. Esta asociacion esta, segura-
mente, sobrevalorada, ya que una gran parte de los
pacientes presentan lesiones imperceptibles y, al no
presentar sintomatologıa asociada, no acuden a consultas
y, por tanto, no se diagnostican. Por ello, no se recomienda
realizar pruebas de imagen a todos los pacientes con este
tipo de hipopigmentacion sino, u nicamente, a los que
presenten alguna anomalıa en la exploracion rutinaria92.
La hipermelanosis nevoide lineal y en remolinos o hiperpigmen-
tacion epidermica siguiendo las lıneas de Blaschko se debe a la
o y otros mosaicismos cutaneos. Piel (Barc). 2013. http://dx.doi.org/
Figura 6 – Lesiones de incontinencia pigmentaria en fase de
hiperpigmentacion en nina de un ano de edad.
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 3 ; x x ( x x ) : x x x – x x x 7
PIEL-642; No. of Pages 12
existencia de un clon celular con alteraciones geneticas que
aumentan la capacidad para producir pigmento. Se han
descrito una gran variedad de alteraciones cromosomicas
responsables de este trastorno. Las lesiones pueden estar
presentes desde el nacimiento o hacerse evidentes durante la
infancia. La extension es variable. Puede asociarse a manifes-
taciones extracutaneas, sobre todo a alteraciones del sistema
nervioso central o del sistema musculoesqueletico93,94.
Enfermedades monogenicasSon muchas las enfermedades monogenicas que pueden
presentarse con mosaicismos cutaneos de patron blaschkoide.
En general, las genodermatosis que se heredan con patron
dominante ligado al X presentan lesiones cutaneas que
siguen las lıneas de Blaschko, como ocurre en la
incontinentia pigmenti. Dos excepciones las constituyen el
sındrome de CHILD, genodermatosis ligada al X, que se
presenta con lesiones cutaneas que siguen un patron
de lateralizacion, y la hipertricosis congenita ligada al X
que se presenta en mujeres con un patron en damero. La
incontinentia pigmenti, que se hereda con patron dominante
ligado al X, esta causada por una mutacion a nivel del gen
NEMO el cual se localiza en el cromosoma X (locus Xq28). Es
una enfermedad propia de mujeres quienes sobreviven
gracias al mosaicismo por lionizacion. La enfermedad es
letal para los varones, aunque se han aportado casos en
varones con sındrome de Klinefelter que sı pueden benefi-
ciarse del mosaicismo. Se trata de una displasia ectodermica,
por lo que las pacientes afectadas pueden presentar
alteraciones dermatologicas (casi el 100% de los casos),
visuales (40%), neurologicas (30%), alteraciones dentales y
alopecia, entre otras. Las manifestaciones cutaneas comien-
zan desde la edad neonatal y reflejan el mosaicismo
genetico, ya que aparecen lesiones que siguen las lıneas
de Blaschko y que, habitualmente, pasan por 4 estadios:
vesicular, verrugoso, hiperpigmentado y atrofico95 (fig. 6).
Tambien enfermedades con herencia autosomica domi-
nante pueden presentarse con lesiones que siguen las lıneas
de Blaschko. La enfermedad de Darier es una genodermatosis de
herencia autosomica dominante debida a una mutacion a
nivel del gen ATP2A2, localizado en el brazo largo del
cromosoma 12, que provoca una queratinizacion prematura
de los queratinocitos y una perdida de adhesion entre
ellos, con la consiguiente formacion de hendiduras supraba-
sales. Clınicamente se caracteriza por la aparicion de papulas
queratosicas, eritematoanaranjadas, que suelen localizarse
en areas seborreicas del tronco y la cara, y con menor
Tabla 2 – Ejemplos de enfermedades que suelen o pueden pre
Lesiones hiperpigmentadas Lesioneshipopigmentadas
L
Manchas cafe con leche, por
ejemplo en el sındrome
de McCune-Albright o en
la neurofibromatosis
segmentaria tipo 1
Nevo de Spilus
Nevo de Becker
Nevo despigmentoso
Vitıligo segmentario
Mancha en
Telangiectas
Cutis marm
Malformacio
Hemangiom
Malformacio
Como citar este artıculo: Rodrıguez Bandera AI, et al. Lıneas de Blaschk10.1016/j.piel.2013.01.013
frecuencia en pliegues. Pueden asociarse a lesiones blanque-
cinas puntiformes en mucosas y a estriaciones ungueales
longitudinales con hiperqueratosis subungueal96. Histologi-
camente se caracteriza por una disqueratosis acantolıtica.
Una variante de esta enfermedad es la enfermedad de Darier
segmentaria, en la cual las lesiones siguen un patron
blaschkoide. En la enfermedad de Darier segmentaria tipo 1,
las lesiones se situ an en un u nico segmento de piel, quedando
el resto sin lesiones, y se atribuye a una mutacion poscigotica
en un clon celular. En la enfermedad de Darier segmentaria
tipo 2 las lesiones se localizan de forma difusa, pero, en algu n
segmento, las lesiones aparecen con mayor intensidad y se
atribuye a una perdida de heterocigosidad para la mutacion
implicada97.
Patron 2, en damero o en tablero de ajedrez
El patron en damero se caracteriza por la presencia de cuadros
de piel afectada que alternan con cuadros de piel sana. Las
lesiones que siguen este patron suelen localizarse en el tronco
y estar muy bien delimitadas en la lınea media.
Se presentan segu n este patron las alteraciones cutaneas
resultantes de mosaicismos en celulas derivadas del meso-
dermo, como las celulas vasculares, y los fibroblastos, o de
celulas de tejido neural y melanocitos. Ejemplos de lesiones
que pueden seguir este patron son la macula cafe con leche, el
sentarse con lesiones cutaneas dispuestas en damero
esiones vasculares Lesiones papulo-nodulares
vino de Oporto
ia nevoide unilateral
orata telangiectasico congenito
nes capilares-linfaticas-venosas
a segmentario infantil
nes glomovenosas
Leiomiomatosis segmentaria
Neurofibromas en
neurofibromatosis segmentaria
tipo 1
o y otros mosaicismos cutaneos. Piel (Barc). 2013. http://dx.doi.org/
Figura 7 – Mancha en vino de Oporto en hemicara de nina
de 10 anos con sındrome de Sturge-Weber.
Figura 8 – Lesiones hiperpigmentadas en la espalda de una
nina de 8 anos que siguen un patron filoide.
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 3 ; x x ( x x ) : x x x – x x x8
PIEL-642; No. of Pages 12
nevo despigmentoso, el nevo lentiginoso moteado, el nevo de
Becker, la mancha en vino de Oporto, el cutis marmorata
telangiectatico congenito, y malforaciones glomovenosas
(tabla 2).
El nevo despigmentoso es una mancha hipopigmentada bien
delimitada que se presenta, de forma esporadica, desde el
nacimiento. Se atribuye a una alteracion en el paso de los
melanosomas desde los melanocitos hacia los queratinocitos.
Se caracteriza por la ausencia de alteraciones en superficie y
en la consistencia, y por no cambiar de forma ni tamano a lo
largo de la vida98.
El nevo de Becker es un hamartoma hiperpigmentado, a
menudo con hipertricosis en superficie, de bordes geograficos,
que generalmente se localiza en hombros o torax y suele
presentarse como un parche bien delimitado en la lınea media.
Se considera un nevo epidermico y como los demas puede
asociarse a otras manifestaciones extracutaneas. El sındrome
de Becker se caracteriza fundamentalmente por la trıada
nevo de Becker, escoliosis e hipoplasia ipsilateral de la mama.
En general, se presenta de forma esporadica, aunque hay
descritos algunos casos familiares. Se piensa que se da por una
mutacion poscigotica que, si se presenta en todas las celulas,
es letal y que solo es compatible con la vida cuando aparece en
forma de mosaicismo; es decir, que se considera un trastorno
paradominante99.
La mancha en vino de Oporto es una malformacion capilar
y, por tanto, esta presente desde el nacimiento. Puede
afectar cualquier parte del cuerpo, pero la localizacion
mas frecuente es la cara. Se presenta como un parche
Como citar este artıculo: Rodrıguez Bandera AI, et al. Lıneas de Blaschk10.1016/j.piel.2013.01.013
eritematoso de mayor o menor intensidad (fig. 7). Puede
ser un marcador de una gran variedad de sındromes,
como el sındrome de Sturge-Weber, el sındrome de
Klippel-Trenaunay, el sındrome Proteus, el sındrome
de Cobb, el sındrome de Beckwith-Wiedemann, el
sındrome CLAPO, el sındrome CLOVES y otros100.
Patron 3 o filoide
El patron filoide se manifiesta por la combinacion
de lesiones hipo e hiperpigmentadas en forma de hoja y
lesiones oblongas que recuerdan a un adorno floral
(fig. 8). Este tipo de patron se ha asociado sobre todo con
lesiones derivadas de mosaicismos cromosomicos. Consti-
tuyen ejemplos de lesiones cutaneas que se distribuyen
segu n este patron la hipomelanosis con patron filoide
consecuencia de mosaicismo de la trisomıa 13 y la
hiperpigmentacion con patron filoide que aparece por
mosaicismo de tetrasomıa 5 p. La hipomelanosis con patron
filoide se asocia a maculas telangiectaticas, hipertricosis,
retraso mental, convulsiones, agenesia del cuerpo calloso,
sordera de transmision, colobomas y defectos oseos
digitales101,102.
Patron 4 o patron en forma de parches sin separacion en lıneamedia
El patron en forma de parches sin separacion de la lınea
media es el patron que, con frecuencia, siguen los nevos
melanocıticos congenitos de gran tamano. Estos
nevos afectan toda la anchura de la espalda y se extienden
por los flancos, respetando cierta area central del abdomen
(fig. 9). Los nevos congenitos de gran tamano en traje de
bano o con forma de capa representan variantes de este
patron103.
o y otros mosaicismos cutaneos. Piel (Barc). 2013. http://dx.doi.org/
Figura 9 – Nevo melanocıtico congenito gigante en un nino
de 3 anos. La lesion tiene un patron en parche sin
delimitacion a nivel de la lınea media.
Puntos clave
� El mosaicismo genetico consiste en la coexistencia, en
un mismo individuo, de celulas con distinto genotipo,
provenientes de un mismo cigoto.
� Se dividen, segu n el mecanismo de produccion, en
mosaicimos genomicos y mosaicismos funcionales o
epigeneticos.
� El mosaicismo genomico aparece por una mutacion ex
novo en una celula, durante la embriogenesis; mutacion
que se perpetu a en el clon celular que desciende de la
celula mutada.
� El mosaicismo funcional consiste en la inactivacion o
activacion aleatoria de genes.
� Los mecanismos principales por los que se da el mosai-
cismo funcional son el fenomeno de lionizacion, que
consiste en la inactivacion al azar de un cromosoma X
cuando existe mas de uno, y los transposones o «genes
saltarines».
� Las enfermedades dominantes ligadas al X, general-
mente letales en varones, se expresan en mujeres
gracias al fenomeno de lionizacion.
� Los mosaicismos que aparecen en enfermedades auto-
somicas dominantes, generalmente genomicos, se
dividen en «segmentario tipo 1» si el individuo porta
la mutacion caracterıstica de la enfermedad en un
u nico clon celular; y «segmentaria tipo 2» si el sujeto
es portador de la mutacion en todas sus celulas, pero,
en un clon celular, por una mutacion ex novo, se pierde
la heterocigocidad y se quedan afectados los 2 alelos del
gen implicado.
� Los mosaicismos que aparecen en enfermedades poli-
genicas y multifactoriales no deberıan dividirse en
segmentario tipo 1 y tipo 2; siendo mas adecuado
dividirlos en «manifestacion segmentaria aislada» y
«manifestacion secundaria superimpuesta».
� Los mosaicismos cutaneos pueden manifestarse
siguiendo 5 patrones: el patron tipo 1 o que sigue las
lıneas de Blaschko, el patron tipo 2 o en damero, el
patron tipo 3 o filoide, el patron tipo 4 o en gran parche
que no respeta la lınea media, y el patron tipo 5 o de
lateralizacion.
� Cada vez mas son las enfermedades, tanto monogeni-
cas como poligenicas, que se manifiestan con mosai-
cismos geneticos.
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 3 ; x x ( x x ) : x x x – x x x 9
PIEL-642; No. of Pages 12
Patron 5 o de lateralizacion
En el patron de lateralizacion, las lesiones se restringen a un
solo hemicuerpo. Este patron es caracterıstico del sındrome
CHILD, un trastorno hereditario, ligado al X, que se caracteriza
por la presencia en un hemicuerpo de una placa eritemato-
descamativa, muy bien delimitada en la lınea media, que se
acompana de alteraciones en organos internos y defectos
oseos ipsilaterales. Se debe a una mutacion a nivel del gen de
NSDHL, localizado en el locus 28 del brazo corto del
cromosoma X, que codifica la 3-beta-hidroxiesteroide deshi-
drogenasa, involucrada en la sıntesis de colesterol104.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu n conflicto de intereses.
Como citar este artıculo: Rodrıguez Bandera AI, et al. Lıneas de Blaschk10.1016/j.piel.2013.01.013
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