UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CÁTEDRA DE CIRUGÍA

• LINEAS DE REFERENCIAS ABDOMINALES

• INSICIONES ABDOMINALES

CECILIA PARRALES A.

La clínica para un mejor estudio a dividido a el abdomen en :

Cuad

rant

es

Sectores

División del abdomen por cuadrantes :

Se trazan dos líneas imaginarias

perpendiculares que pasan por el ombligo y

delimitan cuatro cuadrantes: superior

derecho e izquierdo, e inferior derecho e

izquierdo.

Cuadrante superior derecho

partes del tubo digestivo

(ángulo hepático del

colon).

glándula suprarrenal

derecha

parte del riñón derecho

cabeza del páncreas

hígado y vesícula biliar

Cuadrante superior izquierdo

bazo

partes del tubo

digestivo (ángulo

esplénico del colon).

glándula suprarrenal

izquierda

parte del riñón

izquierdo

cuerpo y cola del páncreas

lóbulo izquierdo del

hígado

Cuadrante inferior derecho

canal inguinal.

otras partes del tubo digestivo

(colon ascendente)

polo inferior del riñón y

uréter derecho

ovario y trompa derecha

ciego y apéndice;

Cuadrante inferior

izquierdo

canal inguinal.

polo inferior del riñón y

uréter izquierdo

ovario y trompa

izquierda

colon sigmoides y

parte del colon descendente

División del abdomen por sectores :

• Si se divide en nueve

secciones o regiones

• Se constituyen así las

siguientes regiones, de

derecha a izquierda: en el

tercio más alto:.

vesícula biliar

lóbulo hepático derecho

ángulo hepático del

colon.

glándula suprarrenal

parte del riñón derecho

Hipocondrio derecho:

Hip

oco

nd

rio

izq

uie

rdo

glándula suprarrenal.

ángulo esplénico del colon

bazo, cola del páncreas

polo superior del riñón izquierdo

Epigastrio

parte del hígado

aorta, vena cava inferior.

estómago, duodeno, páncreas,

• parte del riñón derecho y del colon ascendente.

Flanco derecho:

• Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.

Región umbilical:

• Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.

Flanco izquierdo:

Región del hipogastrio o suprapúbica:

útero, vejiga, colon

sigmoides.

Región ilíaca derecha:ciego,

apéndice, extremo

inferior del íleon, ovario,

desembocadura del uréter, canal

inguinal.

Región ilíaca izquierda: colon

sigmoides, ovario,

desembocadura del uréter, canal

inguinal.

INCISIONES

Limites: -Superior: Cara inferior del diafragma-Inferior: Limite estrecho superior de la pelvis-Paredes: posterior y anterolateral.

Pared Antero lateral:

Músculos largos:

Recto anterior del abdomen

Piramidal del abdomen:

Músculos anchos:

Tipos de incisiones:

Verticales:Pueden ser:• Medianas o paramedianas• Supraumbilicales o infraumbilicales

Transversales u oblicuas( Mc Burney, subcostal de Kocher, pfannenstiel )

• Abdominotoraxica

INCISION DE LA LINEA MEDIA

Organos accesados:Todo órgano contenido en la cavidad abdominal

Técnica quirúrgica: Laparotomía media infra y supraumbilical (Fig. 1). Apertura cutánea con bisturí frío e incisión del

tejido subcutáneo con bisturí eléctrico. Apertura de la fascia de los rectos con sección de la

misma en sentido longitudinal desde la sínfisis del pubis hasta el apéndice xifoides. En función del tipo de cirugía, la incisión puede no extenderse hasta el xifoides.

Se incide la vaina posterior de los rectos. Entre dos pinzas se eleva la grasa preperitoneal y el peritoneo en la zona supraumbilical, para abrirlo con tijera de Metzenbaum longitudinalmente (Fig. 2). Una vez abierto el peritoneo se prolonga suincisióna lo largo de toda la herida, con bisturíeléctrico y bajo visión directa. Si el paciente ha sufrido cirugías abdominales previas, la apertura peritoneal debería realizarse con precaución, por si existen adherencias de las asas intestinales a la pared abdominal (Fig. 3).

INCISION MEDIA SUPRAUMBILICAL

Órganos accesados:HígadoVesícula y Vía BiliarEstomagoPáncreasBazo

INCISION MEDIA INFRAUMBILICAL

Organos accesados:VejigaOvariosAnexosApéndice

INCISION PARAMEDIA DERECHASUPRAUMBILICAL

Organos accesados:Vesícula y Vía BiliarHígado

Constituye una alternativa a la incisión de línea media para acceder a la cavidad peritoneal y es de elección para el acceso retroperitoneal. • Posición: Decúbito supino con la mesa en flexión ligera para elevar la pelvis y leve posición de Trendelemburg.

• Técnica quirúrgica: - Incisión pararrectal (borde externo del recto) a la altura del orificio umbilical hasta el borde de la sínfisis pubiana (Fig. 4). - Apertura cutánea con bisturí frío e incisión del tejido subcutáneo con bisturí eléctrico.- Apertura de la fascia de los rectos con sección de la misma en sentido longitudinal. - Se colocan pinzas de Kocher en el borde fascial externo de la incisión y se levanta para exponer el borde del músculo recto y seccionar las inserciones del músculo en su fascia anterior (Fig. 5).

• Disección de la grasa entre el borde del recto y su fascia anterior, hasta visualizar los vasos epigástricos.

• Se progresa en profundidad, hasta localizar el ligamento redondo en las mujeres o el cordón espermático en los hombres. El ligamento redondo se rechaza o secciona ligandolo con suturas del 0 de ác. poliglicólico (DEXON®). El cordón espermático se rechaza mediante un vessel loop hacia la zona medial, para acceder al espacio retroperitoneal.

• Se separa mediante disección roma o digital el peritoneo de la cara posterior de los rectos. Una vez separado se incide con bisturí eléctrico sobre la vaina posterior de los rectos a nivel del borde externo muscular (Fig. 6).

• De esta forma se accede al espacio retroperitoneal, sin penetrar en la cavidad abdominal.

• Si la intención es entrar en cavidad abdominal, la vaina posterior es abierta sobre la línea arcuata, y posteriormente se abre el peritoneo.

INCISION PARAMEDIA IZQUIERDASUPRAUMBILICAL

Organos accesados:Bazo

INCISION PARAMEDIA DERECHA INFRAUMBILICAL

Organos accesados:Apéndice cecalOvario y Anexo derecho

INCISION PARAMEDIA IZQUIERDA INFRAUMBILICAL

Organos accesados:Ovario izqAnexo izq

INCISION PARAMEDIA DERECHA SUPRAINFRA UMBILICAL

INCISION PARAMEDIA IZQUIERDA SUPRA E INFRA UMBILICAL

INCISION SUBCOSTAL DERECHA(KOCHER)

Organos accesados:VesiculaVia Biliar

Cuando se practica en el lado derecho deja al descubierto la vesícula biliar y el colédoco, y cuando se realiza al lado izquierdo ofrece una exposición para una esplenectomía o una anastomosis esplenorrenal.Se inicia a dos traveces de dedos de la unión costoxifoidea derecha, a un travezde dedo del reborde costal derecho, sigue la dirección de este, unos 10 cm. La ampliación de esta incisión la convierte en incisión de Harthmman. Utilizada para colecistectomía abierta.

INCISION SUBCOSTAL IZQUIERDA

Organos accesados:Bazo

INCISION SUBCOSTAL BILATERAL(CHEVRON)

Organos accesados:Pancreas

Permite un excelente acceso al polo superior del riñón y a la glándula suprarrenal. El hígado puede ser movilizado con facilidad mediante esta incisión, accediendo a la vena cava para una cavotomía si el tumor lo requiere.Constituye un buen abordaje para tumores renales grandes. • Posición: Decúbito supino con la mesa en flexión ligera por debajo de la última costilla.

• Técnica quirúrgica: - Incisión cutánea paralela y por debajo del borde costal de forma bilateral (Fig. 7). - Incisión del tejido subcutáneo con bisturí eléctrico.- Apertura de la vaina de los rectos con tijera de Mayo. - Incisión con bisturí eléctrico del músculo recto del abdomen, así como del oblicuo externo e interno.- Apertura del peritoneo en la línea de incisión. Identificación y sección del ligamento falciforme hepático

INCISION DE McBURNEY

Organos accesados:Apendice cecal

Es la vía de abordaje para tratar patologías de la fosa ilíaca derecha, más comúnmente la exploración y extirpación del apéndice. Se efectúa del lado derecho en ángulo oblicuo por debajo del ombligo y a través del flanco. Esta incisión se denomina "estrellada", ya que divulsionamanualmente las fibras musculares sin seccionarlas. El paciente se encuentra en posición decúbito dorsal. El campo ofrecido es muy limitado y no es fácil su ampliación. La incisión tiene dirección oblicua y se realiza teniendo en cuenta una línea imaginaria que va desde la espina ilíaca anterosuperior al ombligo; la incisión se practica en la unión del tercio externo con el tercio medio y mide aprox. De 5 a 6 cm

INCISION ROCKEY- DAVIS

Organos accesados:Apendice cecal

Esta incisión es cosmética, transversal, de unos 3 cm longitud, sigue la línea biespinosa, a un travez de dedo por dentro de la espina iliaca anterosuperior derecha. Utilizada para apendicectomia no complicada en paciente con poco panículo adiposo.

INCISION PFANNENSTIEL

Organos accesados:Utero

Permite un excelente acceso extraperitoneal a los órganos pélvicos. Es la incisión más cosmética de todas las abdominales al estar incluida en la zona púbica. • Posición: Decúbito supino con ligera hiperextensión por encima del hueso iliaco

• TÉCNICA QUIRÚRGICA: - Incisión cutánea con bisturí por encima del borde superior del pubis (unos 4 cm o dos traveses de dedo), dibujando una semiluna con la concavidad dirigida hacia el ombligo. Apertura del tejido subcutáneo con bisturí eléctrico. - Apertura de la vaina de los rectos con bisturí de hoja fría, prolongando la incisión horizontalmente con tijera de Mayo (Fig. 9). La vaina de los rectos se separa de sus inserciones del músculo recto hasta la zona umbilical proximalmente, y hasta el pubis distalmente. Se aplica un punto de ác. poliglicólico (DEXON®) del 0 del borde cutáneo inferior de la herida a la hoja de la fascia inferior, para exponer con facilidad el borde del hueso pubis. - El músculo recto es separado por su línea media y retraído lateralmente. - El peritoneo es desplazado proximalmente y la fascia transversalis abierta en su línea media para acceder al espacio retroperitoneal de Retzius.

INCISION OBLICUA DERECHAINGUINAL

Corrección de hernias inguinales derecha

Indicada para la cirugía del canal inguinal y cordón espermático: hernia, varicocele y orquiectomía radical. • Posición: Decúbito supino.

• TÉCNICA QUIRÚRGICA: - Se realiza una incisión cutánea de 2-3 cm sobre una línea imaginaria que une la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico. Esta incisión se extiende longitudinalmente (paralela al ligamento inguinal). - Se secciona el tejido subcutáneo y la fascia de Scarpa. Los vasos epigástricos superficiales y las venas circunflejas deben ligarse y seccionarse. - Se abre la aponeurosis del músculo oblicuo externo en la dirección de sus fibras, evitando el nervio ilioinguinal, el cual se encuentra de forma superficial al cordón sobre el oblicuo externo (Fig. 12). - El cordón inguinal es movilizado y disecado, según la etiología de la patología.

INCISION OBLICUA IZQUIERDAINGUINAL

Corrección de hernias inguinales izquierda

INCISION DE SIMS O LUMBOTOMIA

Órganos accesados:Riñón

se utiliza para el abordaje extraperitoneal del riñón, colocando al paciente en posición lateral y arqueado para exponer mejor la zona lumbar. La incisión va desde el ángulo que forman la última costilla y la masa sacrolumbar hasta la espina ilíaca anterosuperior. Incide el músculo oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso del abdomen exponiendo la celda renal. Es utilizada exclusivamente para cirugía benigna de extirpación o reconstructiva. Excepcionalmente se utiliza en tumores renales pequeños.