lijst van kwaliteitsindicatoren voor de ziekenhuishygiëne in acute

Lastenboek voor de indicatoren 07/05/2012-vs4 1

Lijst van kwaliteitsindicatoren voor de ziekenhuishygiëne in acute ziekenhuizen

Lastenboek: definities, instructies voor het invullen en

bewijselementen

Elk ziekenhuis dient voor elke indicator alle bewijselementen gedefinieerd in dit lastenboek te verzamelen in een dossier. Het dossier moet in het ziekenhuis beschikbaar blijven voor de auditeurs. Bij elk ontbrekend bewijselement zal aangenomen worden dat niet voldaan is aan de betrokken indicator.

Lastenboek voor de indicatoren· 07/05/2012-vs4 2

Inhoud

I. Gemeenschappelijke indicatoren voor de 3 doelstellingen .......................................4 Categorie organisatie ............................................................................................................4

I.O.1 a en b Algemeen strategisch plan op lange termijn (3-5 jaar) voor de

ziekenhuishygiëne ...............................................................................................4

I.O.2 Aantal vergaderingen van het comité voor ziekenhuishygiëne .............................5

I.O.3 Gedetailleerd jaarlijks actieplan voor de ziekenhuishygiëne .................................6

I.O.4 Jaarverslag voor de ziekenhuishygiëne ................................................................7

I.O.5 Verpleegkundige-ziekenhuishygiënist lid van het verpleegkundig middenkader ...8 Categorie middelen ..............................................................................................................9

I.M.1 Effectief aantal geneesheren-ziekenhuishygiënisten (FTE) .................................9

I.M.2 Effectief aantal verpleegkundigen-ziekenhuishygiënisten (FTE) .......................10

I.M.3 Aanwezigheid van referenten in de ziekenhuishygiëne .......................................11 I.M.4 a en b Aantal referenten in de ziekenhuishygiëne in de eenheden voor intensieve

zorgen ...............................................................................................................12 I.M.5 a en b Totaal aantal referenten in de ziekenhuishygiëne in de eenheden onder toezicht

van een hoofdverpleegkundige ..........................................................................13 I.M.6 Aantal uren/contacten voor opleidingen met betrekking tot ziekenhuishygiëne

gegeven door het team voor ziekenhuishygiëne aan het personeel .....................14 Categorie acties ..................................................................................................................15

I.A.1 Deelname van de directie aan de vergaderingen van het comité voor

ziekenhuishygiëne .............................................................................................15 I.A.2 Deelname van het team voor ziekenhuishygiëne aan de vergaderingen van het

regionaal samenwerkingsplatform voor ziekenhuishygiëne ................................16

I.A.3a Lokaal systeem voor toezicht op MRSA ...........................................................17

I.A.3b Deelname aan het nationale toezicht op MRSA .................................................17

I.A.4a Lokaal systeem voor toezicht op septicemieën .................................................18

I.A.4b Deelname aan het nationale toezicht op septicemieën over het hele ziekenhuis .18

I.A.5a Lokaal systeem voor toezicht op multiresistente gramnegatieve bacteriën ........19 I.A.5b Deelname aan het nationale toezicht op multiresistente gramnegatieve

bacteriën ...........................................................................................................19

I.A.6 Lokaal systeem voor toezicht op toxinogene Clostridium difficile infecties ...........20

I.A.7 Lokaal systeem voor toezicht op infecties in eenheden voor intensieve zorgen 20

I.A.8 Lokaal systeem voor toezicht op postoperatieve wondinfecties ........................20

I.A.9 Lokaal systeem voor toezicht op vancomycine-resistente enterokokken ...........20


I.A.10 a en b Een ander lokaal surveillancesysteem voor zorggerelateerde

infecties/multiresistente bacteriën .....................................................................21 I.A.11 Systematische interactie (alarmsysteem) tussen het laboratorium en het team

voor ziekenhuishygiëne .....................................................................................22

I.A.12 a en b Lokale audit op naleving van de handhygiëne buiten de nationale campagne ....23 I.A.13 Lokale audit van processen met betrekking tot de kritieke punten in de zorg

van de centrale lijnen .........................................................................................24 I.A.14 Lokale audit van processen met betrekking tot de kritieke punten in de zorg

van de kunstmatige ventilatie .............................................................................24 I.A.15 Lokale audit van processen met betrekking tot de kritieke punten in de zorg

van de urinewegkatheters ..................................................................................24 I.A.16 Lokale audit van processen met betrekking tot de kritieke punten van de

preventie van postoperatieve infecties ...............................................................24 I.A.17 a en b Een andere lokale audit van processen met betrekking tot kritieke punten in

de zorg of preventie van infecties ......................................................................25

I.A.18 Deelname aan de nationale campagne voor handhygiëne ..................................26 I.A.19 Deelname aan de prevalentiestudie met betrekking tot zorggerelateerde

infecties en antibioticagebruik ...........................................................................26

II. Specifieke indicatoren naargelang de doelstelling ......................................................27 Uitkomstindicatoren ...........................................................................................................27

II.R.1 Incidentie van nosocomiaal verworven MRSA ..................................................27 Uitkomstindicatoren ...........................................................................................................28

II.R.2 Incidentie van kathetergerelateerde septicemieën (hospital wide) .......................28 Procesindicatoren ...............................................................................................................29

II.R.3 Totale consumptie van handalcohol ..................................................................29 II.R.4 Compliantie inzake handhygiëne op de eenheden voor intensieve zorgen

tijdens de nationale campagne .......................................................................................30


I. Gemeenschappelijke indicatoren voor de 3 doelstellingen

Categorie organisatie

I.O.1 a en b Algemeen strategisch plan op lange termijn (3-5 jaar) voor de ziekenhuishygiëne

a. Is er een algemeen strategisch plan op lange termijn (3-5 jaar) voor de beheersing van zorggerelateerde infecties uitgewerkt door het team voor ziekenhuishygiëne en goedgekeurd door het comité voor ziekenhuishygiëne? b. Zo ja, is dit in het strategisch plan van het ziekenhuis geïntegreerd? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN ‘JA’ antwoorden op vraag ‘a’ als het algemeen strategisch plan een periode van ten minste 3 jaar bestrijkt en ten minste 3 van de onderstaande elementen bevat: - een strategische nota met de visie, de actieprogramma’s en de prioritaire doelstellingen; - de organisatorische structuur van het team voor ziekenhuishygiëne; en - een budget van het team voor ziekenhuishygiëne met de geplande inkomsten (financiering door de overheid), de personeelskosten (aantal effectieve FTE) en de werkingskosten. Als de inhoud van uw strategisch plan beantwoordt aan het stramien opgesteld in overeenstemming met uw gezondheidsinspectie mag u ‘ja’ antwoorden op de vraag, ook al verschilt de inhoud een beetje van de bovenstaande vereisten. BEWIJSELEMENTEN I.O.1 a. Het algemeen strategisch plan met ten minste de 3 hierboven beschreven

elementen of de elementen beantwoordend aan het stramien van uw gezondheidsinspectie.

Het verslag van de vergadering van het comité voor ziekenhuishygiëne waarin het algemeen strategisch plan is voorgesteld.

I.O.1 b. Het deel van het strategisch plan van het ziekenhuis met het algemeen strategisch

plan voor de beheersing van zorggerelateerde infecties.



I.O.2 Aantal vergaderingen van het comité voor ziekenhuishygiëne

Hoeveel vergaderingen heeft het comité voor ziekenhuishygiëne in de loop van het jaar belegd? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN Onder vergaderingen verstaan wij ‘plenaire zittingen’ waarop alle leden van het comité verondersteld zijn aanwezig te zijn. Opm.: Dit aantal zal worden vergeleken met het minimum aantal opgelegd door het koninklijk besluit. BEWIJSELEMENTEN Verslag van elke vergadering van het comité voor ziekenhuishygiëne in de loop van het jaar.



I.O.3 Gedetailleerd jaarlijks actieplan voor de ziekenhuishygiëne

Is dit jaar een gedetailleerd actieplan voor de beheersing van zorggerelateerde infecties uitgewerkt door het team voor ziekenhuishygiëne en goedgekeurd door het comité voor ziekenhuishygiëne? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN ‘JA’ antwoorden als het jaarlijks actieplan ten minste de volgende 5 elementen bevat:

- de specifieke jaardoelstellingen;

- de nodige middelen (financieel, personeel en logistiek);

- de gebruikte indicatoren, procedures; - de verwachte resultaten; en

- de evaluatieprocedure (audit). NB: De verwachte resultaten en de evaluatieprocedure kunnen over verschillende jaren

worden gespreid. Als de inhoud van uw jaarlijks actieplan overeenstemt met het stramien opgesteld in overeenstemming met uw gezondheidsinspectie, mag u ‘ja’ antwoorden op de vraag, ook al verschilt de inhoud een beetje van de bovenstaande vereisten. BEWIJSELEMENTEN Het jaarlijkse actieplan met ten minste de 5 hierboven beschreven elementen of de elementen beantwoordend aan het stramien van uw gezondheidsinspectie. Het verslag van de vergadering van het comité voor ziekenhuishygiëne waarop het jaarlijkse actieplan is voorgesteld.



I.O.4 Jaarverslag voor de ziekenhuishygiëne

Heeft het team voor ziekenhuishygiëne een jaarverslag over de activiteiten van het voorgaande jaar voor de beheersing van zorggerelateerde infecties uitgewerkt en is het door het comité voor ziekenhuishygiëne goedgekeurd? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN ‘JA’ antwoorden als het jaarverslag ten minste de volgende 5 elementen bevat:

- een evaluatie van de ondernomen acties: de resultaten van de indicatoren en de vergelijking ervan met de gestelde doelen;

- de acties die hun vooropgesteld doel hebben bereikt;

- de stappen die moeten worden genomen voor de acties die hun vooropgesteld doel nog niet hebben bereikt;

- de toekomstige doelen; en

- de middelen die werden toegekend en gebruikt: inkomsten (financiering door de overheid), personeel (aantal effectieve FTE) en logistiek (werking).

NB: De evaluatie van de acties die op middellange of lange termijn worden ondernomen, kan over meerdere jaren worden gespreid.

Als de inhoud van uw jaarverslag overeenstemt met het stramien opgesteld in overeenstemming met uw gezondheidsinspectie, mag u ‘ja’ antwoorden op de vraag, ook al verschilt de inhoud een beetje van de bovenstaande vereisten. BEWIJSELEMENTEN Het jaarverslag met ten minste de 5 hierboven beschreven elementen of de elementen beantwoordend aan het stramien van uw gezondheidsinspectie. Het verslag van de vergadering van het comité voor ziekenhuishygiëne waarop het jaarverslag is voorgesteld.



I.O.5 Verpleegkundige-ziekenhuishygiënist lid van het verpleegkundig middenkader

Behoren alle verpleegkundigen-ziekenhuishygiënisten, die deel uitmaken van de wettelijk bepaalde minimaal vereiste bestaffing, tot het verpleegkundig middenkader? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN Hiervoor wordt gekeken naar de positie van de verpleegkundigen-ziekenhuishygiënisten in het organigram van het verpleegkundig departement en niet naar hun loonbarema. De wettelijk bepaalde minimaal vereiste bestaffing wordt bepaald in het BFM (Budget van Financiële Middelen) van het ziekenhuis. Dit stemt overeen met het aantal FTE berekend op basis van het aantal gewogen bedden. Antwoord ‘JA’ als inderdaad alle verpleegkundigen-ziekenhuishygiënisten, die deel uitmaken van de wettelijk bepaalde minimaal vereiste bestaffing, behoren tot het verpleegkundig middenkader . BEWIJSELEMENTEN Het organigram van het ziekenhuis.


Categorie middelen

I.M.1 Effectief aantal geneesheren-ziekenhuishygiënisten (FTE)

Wat is het EFFECTIEVE aantal geneesheren-ziekenhuishygiënisten (uitgedrukt in aantal FTE’s) in uw ziekenhuis dit jaar? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN FTE = full time equivalent, 100% activiteit EFFECTIEF = werkelijke arbeidstijd. Deze informatie dient te verschijnen in het jaarverslag. Als de geneesheer-ziekenhuishygiënist zijn tijd over verschillende activiteiten in het ziekenhuis verdeelt, houdt u alleen rekening met het deel gewijd aan de ziekenhuishygiëne. Opm.: Het aantal FTE dat effectief actief is in een ziekenhuis wordt vergeleken met het aantal FTE berekend op basis van het aantal gewogen bedden voor de financiering van deze activiteit door de overheid (zoals beschreven in het koninklijk besluit). BEWIJSELEMENTEN Via het jaarverslag.


Categorie middelen

I.M.2 Effectief aantal verpleegkundigen-ziekenhuishygiënisten (FTE)

Wat is het EFFECTIEVE aantal verpleegkundigen-ziekenhuishygiënisten (uitgedrukt in aantal FTE’s) in uw ziekenhuis dit jaar? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN FTE = full time equivalent, 100% activiteit EFFECTIEF = reële arbeidstijd. Deze informatie moet in het jaarverslag verschijnen. Als de verpleegkundige-ziekenhuishygiënist zijn tijd over verschillende activiteiten in het ziekenhuis verdeelt, houdt u alleen rekening met het deel gewijd aan de ziekenhuishygiëne . Opm.: Het aantal FTE dat effectief actief is in een ziekenhuis zal worden vergeleken met het aantal FTE, berekend op basis van het aantal gewogen bedden voor de financiering van deze activiteit door de overheid (zoals beschreven in het koninklijk besluit). BEWIJSELEMENTEN Via het jaarverslag.


Categorie middelen

I.M.3 Aanwezigheid van referenten in de ziekenhuishygiëne

Maakt het ziekenhuis gebruik van referenten in de ziekenhuishygiëne? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN Antwoord ‘JA’ als voldaan is aan ten minste de 3 onderstaande voorwaarden:

- Er is een functiebeschrijving voorhanden. De functiebeschrijving is naar eigen inzicht opgesteld door het ziekenhuis.

- Interne of externe vorming van de referenten in de ziekenhuishygiëne wanneer zij deze functie opnemen (ten laatste in de loop van het eerste jaar).

- Deelname van de referenten in de ziekenhuishygiëne aan de specifiek voor hen door het team voor ziekenhuishygiëne georganiseerde vergaderingen.

BEWIJSELEMENTEN De lijst van referenten in de ziekenhuishygiëne, als dusdanig erkend door het ziekenhuis. De functiebeschrijving. Een bewijs van de aanwezigheid van de referenten in de ziekenhuishygiëne op de interne of externe vorming. Het verslag van elke vergadering met de referenten in de ziekenhuishygiëne en de aanwezigheidslijsten van deze vergaderingen.


Categorie middelen

I.M.4 a en b Aantal referenten in de ziekenhuishygiëne in de eenheden voor intensieve zorgen

a. Hoeveel referenten in de ziekenhuishygiëne tellen uw eenheden voor intensieve zorgen? b. Hoeveel eenheden voor intensieve zorgen telt uw ziekenhuis? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN Het gaat om alle eenheden voor intensieve zorgen voor volwassenen, kinderen en pasgeborenen; een eenheid wordt gedefinieerd als een functionele entiteit die door een hoofdverpleegkundige wordt geleid. Opm.: Deze indicator zal automatisch in een quotiënt worden omgezet:

Teller: totaal aantal referenten in de ziekenhuishygiëne in de eenheden voor intensieve zorgen Noemer: totaal aantal eenheden voor intensieve zorgen

BEWIJSELEMENTEN De lijst van referenten in de ziekenhuishygiëne, als dusdanig erkend door het ziekenhuis, in de eenheden voor intensieve zorgen.


Categorie middelen

I.M.5 a en b Totaal aantal referenten in de ziekenhuishygiëne in de eenheden onder toezicht van een hoofdverpleegkundige

a. Hoeveel referenten in de ziekenhuishygiëne zijn er in totaal in de eenheden onder toezicht van een hoofdverpleegkundige (inclusief de eenheden voor intensieve zorgen)? b. Hoeveel eenheden onder toezicht van een hoofdverpleegkundige (inclusief de eenheden voor intensieve zorgen) telt uw ziekenhuis? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN Eenheid = functionele entiteit onder toezicht van een hoofdverpleegkundige. Opm.: Deze indicator zal automatisch in quotiënt worden omgevormd

Teller: totaal aantal referenten in de ziekenhuishygiëne Noemer: totaal aantal eenheden onder toezicht van een hoofdverpleegkundige

BEWIJSELEMENTEN De lijst van referenten in de ziekenhuishygiëne, als dusdanig erkend door het ziekenhuis.


Categorie middelen

I.M.6 Aantal uren/contacten voor opleidingen met betrekking tot ziekenhuishygiëne gegeven door het team voor ziekenhuishygiëne aan het personeel

a. Wat was het totaal aantal uren voor interne opleiding in ziekenhuishygiëne gegeven door het team voor ziekenhuishygiëne aan het ziekenhuispersoneel (voor het nieuw aangeworven personeel, het verzorgend personeel, het medisch personeel, …) over een jaar?

b. Hoeveel deelnemers telden deze opleidingen in ziekenhuishygiëne in totaal over een jaar?

INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN Deze indicator zal automatisch worden omgevormd in een product: totaal aantal deelnemers aan opleiding * totaal aantal uren opleiding BEWIJSELEMENTEN Documenten gebruikt tijdens de opleiding (powerpointpresentatie, samenvattende fiche, ...), de duur van elke opleiding en de aanwezigheidslijst van elke opleiding.


Categorie acties

I.A.1 Deelname van de directie aan de vergaderingen van het comité voor ziekenhuishygiëne

Is er dit jaar op elke vergadering van het comité voor ziekenhuishygiëne ten minste één persoon van de directie aanwezig geweest? → met name de directeur, de hoofdgeneesheer of het hoofd van het verpleegkundig departement INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN De 3 personen van de directie kunnen zich laten vertegenwoordigen door een officiële vervanger. BEWIJSELEMENTEN De aanwezigheden op het verslag van elke vergadering van het comité voor ziekenhuishygiëne in de loop van het jaar.


Categorie acties

I.A.2 Deelname van het team voor ziekenhuishygiëne aan de vergaderingen van het regionaal samenwerkingsplatform voor ziekenhuishygiëne

Is er dit jaar op elke vergadering van het regionaal samenwerkingsplatform voor ziekenhuishygiëne ten minste een lid van het team voor ziekenhuishygiëne van uw ziekenhuis aanwezig geweest? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN / BEWIJSELEMENTEN Aanwezigheidslijsten van de vergaderingen van het regionaal samenwerkingsplatform voor ziekenhuishygiëne (door het ziekenhuis zelf op te vragen bij de coördinatoren van het regionaal samenwerkingsplatform voor ziekenhuishygiëne).


Categorie acties I.A.3a Lokaal systeem voor toezicht op MRSA

I.A.3b Deelname aan het nationale toezicht op MRSA

a. Beschikt uw ziekenhuis over een lokaal systeem voor toezicht op MRSA? b. Zo ja, heeft het dit jaar deelgenomen aan het nationale toezicht op MRSA? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN Als men deelneemt aan het nationale toezicht beschikt men de facto ook over een lokaal surveillancesysteem. ‘JA’ antwoorden als het lokale systeem voor toezicht op MRSA de volgende elementen bevat:

- een protocol van de surveillance;

- een registratieformulier; en - een opvolging van de surveillance (collectie en analyse van de data).

De 3 bovenstaande elementen mogen eigen documenten van het ziekenhuis zijn en hoeven niet noodzakelijk de nationale documenten van het WIV te zijn. De surveillance mag intermittent gebeuren (over een bepaalde en begrensde periode van enkele maanden per jaar bijvoorbeeld) en hoeft niet noodzakelijk continu te gebeuren. Wat het lokale systeem betreft, wordt de beslissing over het aantal eenheden waarop toezicht wordt gehouden overgelaten aan het team voor ziekenhuishygiëne. BEWIJSELEMENTEN Lokaal surveillancesysteem: Het protocol en het registratieformulier van de surveillance van MRSA. Het document (excelsheet bijvoorbeeld) met de registraties (data) van MRSA. Deelname aan het nationale toezicht Via het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid


Categorie acties I.A.4a Lokaal systeem voor toezicht op septicemieën

I.A.4b Deelname aan het nationale toezicht op septicemieën over het hele ziekenhuis

a. Beschikt uw ziekenhuis over een lokaal systeem voor toezicht op septicemieën ? b. Zo ja, heeft het dit jaar deelgenomen aan het nationale toezicht op septicemieën over het hele ziekenhuis ? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN Als men deelneemt aan het nationale toezicht beschikt men de facto ook over een lokaal surveillancesysteem. Antwoord ‘JA’ als het lokale systeem voor toezicht op septicemieën de volgende elementen bevat:



De 3 bovenstaande elementen mogen eigen documenten van het ziekenhuis zijn en hoeven niet noodzakelijk de nationale documenten van het WIV te zijn. De surveillance mag intermittent gebeuren (over een bepaalde en begrensde periode van enkele maanden per jaar bijvoorbeeld) en hoeft niet noodzakelijk continu te gebeuren. Wat het lokale systeem betreft, wordt de beslissing over het aantal eenheden waarop toezicht wordt gehouden overgelaten aan het team voor ziekenhuishygiëne. BEWIJSELEMENTEN Lokaal surveillancesysteem: Het protocol en het registratieformulier van het toezicht op septicemieën . Het document (excelsheet bijvoorbeeld) met registraties (data) van septicemieën . Deelname aan het nationale toezicht Via het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid


Categorie acties I.A.5a Lokaal systeem voor toezicht op multiresistente gramnegatieve bacteriën

I.A.5b Deelname aan het nationale toezicht op multiresistente gramnegatieve bacteriën

a. Beschikt uw ziekenhuis over een lokaal systeem voor toezicht op multiresistente gramnegatieve bacteriën? b. Zo ja, heeft het dit jaar deelgenomen aan het nationale toezicht op multiresistente gramnegatieve bacteriën? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN Als men deelneemt aan het nationale toezicht beschikt men de facto ook over een lokaal surveillancesysteem. ‘JA’ antwoorden als het lokale systeem voor toezicht op multiresistente gramnegatieve bacteriën de volgende elementen bevat:



De 3 bovenstaande elementen mogen eigen documenten van het ziekenhuis zijn en hoeven niet noodzakelijk de nationale documenten van het WIV te zijn. De surveillance mag intermittent gebeuren (over een bepaalde en begrensde periode van enkele maanden per jaar bijvoorbeeld) en hoeft niet noodzakelijk continu te gebeuren. Wat het lokale systeem betreft, wordt de beslissing over het aantal eenheden waarop toezicht wordt gehouden overgelaten aan het team voor ziekenhuishygiëne. BEWIJSELEMENTEN Lokaal surveillancesysteem: Het protocol en het registratieformulier van de surveillance van multiresistente gramnegatieve bacteriën. Het document (excelsheet bijvoorbeeld) met de registraties (data) van multiresistente gramnegatieve bacteriën. Deelname aan het nationale toezicht Via het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid


Categorie acties I.A.6 Lokaal systeem voor toezicht op toxinogene Clostridium difficile infecties

I.A.7 Lokaal systeem voor toezicht op infecties in eenheden voor intensieve zorgen

I.A.8 Lokaal systeem voor toezicht op postoperatieve wondinfecties

I.A.9 Lokaal systeem voor toezicht op vancomycine-resistente enterokokken Heeft uw ziekenhuis een lokaal systeem voor toezicht op - toxinogene Clostridium difficile infecties? - infecties in eenheden voor intensieve zorgen? - postoperatieve wondinfecties *? - vancomycine-resistente enterokokken ? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN Als men deelneemt aan het nationale toezicht beschikt men de facto ook over een lokaal surveillancesysteem. ‘JA’ antwoorden als het lokale systeem voor toezicht op zorggerelateerde infecties/multiresistente bacteriën de volgende elementen bevat:


- een registratieformulier; en

- een opvolging van de surveillance (collectie en analyse van de data). De 3 bovenstaande elementen mogen eigen documenten van het ziekenhuis zijn en hoeven niet noodzakelijk nationale documenten van het WIV te zijn. De surveillance mag intermittent gebeuren (over een bepaalde en begrensde periode van enkele maanden per jaar bijvoorbeeld) en hoeft niet noodzakelijk continu te gebeuren. Wat het lokale systeem betreft, wordt de beslissing over het aantal eenheden waarop toezicht wordt gehouden overgelaten aan het team voor ziekenhuishygiëne. *Precisering met betrekking tot postoperatieve wondinfecties: om ‘ja’ te antwoorden volstaat de surveillance van ten minste één soort interventie en opvolging na ontslag van de patiënt is niet nodig. BEWIJSELEMENTEN Het protocol en het registratieformulier van toezicht op zorggerelateerde infecties/multiresistente bacteriën. Het document (excelsheet bijvoorbeeld) met registraties (data) van zorggerelateerde infecties/multiresistente bacteriën.


Categorie acties

I.A.10 a en b Een ander lokaal surveillancesysteem voor zorggerelateerde infecties/multiresistente bacteriën

a. Beschikt uw ziekenhuis over een ander lokaal surveillancesysteem voor

zorggerelateerde infecties/multiresistente bacteriën dan hierboven beschreven? b. Zo ja, welke? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN Antwoord ‘JA’ als het lokale surveillancesysteem voor zorggerelateerde infecties of multiresistente bacteriën de volgende elementen bevat:

- een surveillanceprotocol;


De 3 bovenstaande elementen zijn eigen documenten van het ziekenhuis. BEWIJSELEMENTEN Het protocol en het registratieformulier van de surveillance waarvan sprake. Het document (excelsheet bijvoorbeeld) met de registraties (data) van de surveillance waarvan sprake.


Categorie acties

I.A.11 Systematische interactie (alarmsysteem) tussen het laboratorium en het team voor ziekenhuishygiëne

Bestaat er een systematische interactie tussen het laboratorium en het team voor ziekenhuishygiëne die het mogelijk maakt om de lijst van de micro-organismen waarvoor bijkomende voorzorgsmaatregelen nodig zijn snel en vlot te delen? (alarmsysteem) INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN Onder systematische interactie verstaan wij een samenwerking/dagelijks contact (elke dag van de week), op de een of andere manier (al dan niet geautomatiseerd met behulp van software), tussen het laboratorium en het team voor ziekenhuishygiëne; het alarmsysteem is meer specifiek gericht . Wij gebruiken bewust een brede definitie omwille van de grote diversiteit aan ‘interacties’ tussen het laboratorium en het team voor ziekenhuishygiëne. De kritische beoordeling van het al dan niet bestaan van een reële samenwerking met het laboratorium wordt overgelaten aan het team voor ziekenhuishygiëne. BEWIJSELEMENTEN De gestructureerde communicatie (bijvoorbeeld onder de vorm van e-mails) tussen het laboratorium en het team voor ziekenhuishygiëne van een lijst van micro-organismen waarvoor bijkomende voorzorgsmaatregelen nodig zijn.


Categorie acties

I.A.12 a en b Lokale audit op naleving van de handhygiëne buiten de nationale campagne

a. Voert uw ziekenhuis een lokale audit uit op naleving van de aanbevolen procedures voor de handhygiëne buiten de nationale campagne? b. Zo ja, hoeveel opportuniteiten voor handhygiëne zijn er dit jaar geobserveerd? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN Vraag ‘b’ zal automatisch in verband worden gebracht met de omvang van het ziekenhuis (aantal bedden of aantal ligdagen). BEWIJSELEMENTEN Het document met alle registraties van de opportuniteiten voor handhygiëne die dit jaar zijn waargenomen.


Categorie acties

I.A.13 Lokale audit van processen met betrekking tot de kritieke punten in de zorg van de

centrale lijnen

I.A.14 Lokale audit van processen met betrekking tot de kritieke punten in de zorg van de kunstmatige ventilatie

I.A.15 Lokale audit van processen met betrekking tot de kritieke punten in de zorg van de urinewegkatheters

I.A.16 Lokale audit van processen met betrekking tot de kritieke punten van de preventie van postoperatieve infecties

Voert uw ziekenhuis een lokale audit uit van de processen met betrekking tot de kritieke punten in de zorg of de preventie van de centrale lijnen? de kunstmatige ventilatie? de urinewegkatheters? de postoperatieve infecties? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN Er is bewust gekozen voor het ruime begrip ‘audit’ om niet te beperkend te zijn. De methodologie van de ‘care bundles’ wordt uiteraard als een waardevolle audit beschouwd. ‘JA’ antwoorden als de audit de volgende elementen bevat:

- een protocol; - een registratieformulier; en

- de opvolging van deze audit (data). De 3 bovenstaande elementen zijn eigen documenten van het ziekenhuis. Er wordt natuurlijk over een in de tijd beperkte audit gesproken (één of enkele keren per jaar), die niet noodzakelijk continu hoeft te gebeuren. BEWIJSELEMENTEN Het protocol en het registratieformulier van de audit waarvan sprake. Het document (excelsheet, bijvoorbeeld) met de registraties (data) van de audit.


Categorie acties

I.A.17 a en b Een andere lokale audit van processen met betrekking tot kritieke punten in de zorg of preventie van infecties

a. Voert uw ziekenhuis een andere lokale audit uit van processen met betrekking tot

kritieke punten in de zorg (met relevantie tot de ziekenhuishygiëne) of preventie van infecties dan hierboven beschreven?

b. Zo ja, welke? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN ‘JA’ antwoorden als de audit de volgende elementen bevat:

- een protocol;

- een registratieformulier; en

- de opvolging van deze audit (data). De 3 bovenstaande elementen zijn eigen documenten van het ziekenhuis. BEWIJSELEMENTEN Het protocol en het registratieformulier van de audit waarvan sprake. Het document (excelsheet, bijvoorbeeld) met de registraties (data) van de audit .


Categorie acties

I.A.18 Deelname aan de nationale campagne voor handhygiëne

I.A.19 Deelname aan de prevalentiestudie met betrekking tot zorggerelateerde infecties en antibioticagebruik

Heeft uw ziekenhuis deelgenomen aan de nationale campagne ‘U bent in goede handen’ (enkel van toepassing als de nationale campagne in het desbetreffende jaar heeft plaatsgevonden)?

Heeft uw ziekenhuis deelgenomen aan de prevalentiestudie met betrekking tot zorggerelateerde infecties en antibioticagebruik (enkel van toepassing als de prevalentiestudie in het desbetreffende jaar heeft plaatsgevonden)? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN / BEWIJSELEMENTEN Via het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid


II. Specifieke indicatoren naargelang de doelstelling

Uitkomstindicatoren

II.R.1 Incidentie van nosocomiaal verworven MRSA

Hoeveel bedraagt de incidentie van nosocomiaal verworven MRSA/1000 ligdagen in uw ziekenhuis dit jaar (zoals gedefinieerd door het protocol van het WIV)? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN Gegevens worden rechtstreeks verzameld via de rapporten van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. BEWIJSELEMENTEN Via het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid


Uitkomstindicatoren

II.R.2 Incidentie van kathetergerelateerde septicemieën (hospital wide)

Hoeveel bedraagt de incidentie van kathetergerelateerde septicemieën (hospital wide)/1000 ligdagen in uw ziekenhuis dit jaar (zoals gedefinieerd door het protocol van het WIV)? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN Gegevens worden rechtstreeks verzameld via de rapporten van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. BEWIJSELEMENTEN Via het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid.


Procesindicatoren

II.R.3 Totale consumptie van handalcohol Hoeveel bedraagt dit jaar de totale consumptie (volume in liters) van handalcohol in de zorgeenheden van uw ziekenhuis? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN Zorgeenheden zoals gedefinieerd in het WIV-protocol = alle acute ziekenhuisdiensten . Het gaat om de volgende diensten: - intensieve zorgen (ICU), intensieve diensten voor neonatologie, dienst coronaire zorgen (CCU), gemengde diensten (H-index), - chirurgie, geneeskunde, pediatrie, materniteit, neonatologie (n-index), - psychiatrie, - geriatrie en Sp-index voor zover deze diensten fysiek aan het ziekenhuis of aan de fusie toebehoren. Opm.: Dit cijfer zal automatisch worden omgezet in volume/ligdagen. Ligdagen zoals gedefinieerd in het WIV-protocol = het totale aantal dagen dat een ziekenhuisbed door een opgenomen patiënt is gebruikt. BEWIJSELEMENTEN De facturen en bestellingen van handalcohol voor de zorgeenheden via de farmacie of elk ander departement belast met deze bestellingen.


Indicatoren voor processen

II.R.4 Compliantie inzake handhygiëne op de eenheden voor intensieve zorgen tijdens de nationale campagne

Wat is de compliantie (percentage) voor handhygiëne op de eenheden van intensieve zorgen tijdens de nationale campagne voor handhygiëne? INSTRUCTIES VOOR HET INVULLEN Gegevens worden rechtstreeks verzameld via de rapporten van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Opm.: De nationale campagne ‘U bent in goede handen’ vindt om de twee jaar plaats en deelname is vrijwillig. BEWIJSELEMENTEN Via het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid

lijst van kwaliteitsindicatoren voor de ziekenhuishygiëne in acute

Documents