MEDICINA INTERNA

MEDICINA INTERNA

LO COTIDIANO, LO AGUDO, LO COMPLEJO

TOMO 1

NEUMONOLOGA

2DA EDICION

Prof Dr Ricardo Juan Rey

Profesor Titular asociado de Medicina Interna

Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcel

Especialista en Medicina Interna y Terapia Intensiva

Prof Dr Luis A. Solari

Profesor titular de Medicina Interna

Facultad de Medicina (UBA)

Especialista en Medicina Interna, Terapia Intensiva,

Neumonologa y Cardiologa.

Profesor de Medicina Interna. (Facultad de Medicina

de la Fundacin H. A Barcel)

Prof Dra Marisa GutierrezMdica especialista en Medicina Interna Mdica especialista en Neumonologia

Jefa del laboratorio de Bacteriologia de

la tuberculosis Htal Torn Bs As

Docente de Tisiologa de la facultad de

Medicina de la Fundacin H. A. Barcel.

Prlogo

Tenemos una gran satisfaccin al entregar a nuestros alumnos y colegas el primer tomo de la serie de Medicina Interna que nos hemos propuesto realizar.

El objetivo ha sido confeccionar un manual accesible y prctico para la enseanza de la materia, que tenga un equilibrio entre la importancia de la precisin diagnstica y la eleccin teraputica adecuada.

Creemos que el enfoque de la obra es original ya que hemos dividido a las especialidades clnicas en patologas cotidianas o frecuentes, patologas agudas o graves y patologas complejas. Consideramos esto de gran utilidad ya que le permite al alumno orientarse en el estudio de los temas discriminando su importancia por frecuencia, por su gravedad o por su dificultad.

La base con que hemos confeccionado el libro es el material utilizado en las clases de Medicina Interna que dictamos en la Facultad de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud de la Fundacin H. A Barcel desde hace 15 aos. Nuestro profundo agradecimiento al Sr Rector Prof Dr Hctor A. Barcel por la permanente confianza que ha depositado en nosotros para llevar a cabo nuestra tarea docente en esta casa de estudios y su apoyo a la concrecin de esta obra. Nuestro agradecimiento tambin al Sr Decano Prof Dr Flix Etchegoyen por su prdica incansable para la innovacin y mejora de la enseanza de la medicina.

En esta segunda edicin hemos agregado temas como Mal de Montaa, Oxigenador de Membrana extracorporea, Hemoptisis masiva, Patologia pulmonar producida por drogas. Hemos modificado la distribucin de otros temas y hemos actualizado la farmacologa con las nuevas drogas pulmonares que han aparecido en el mercado.

Esperamos seguir contando con el apoyo de los mdicos jvenes y residentes de Medicina Interna, asi tambin de los alumnos de Medicina Interna que han encontrado a la primera edicin de este libro de utilidad.

Deseamos dedicar este libro al Prof Dr Bonifacio Snchez que desde su ctedra de Medicina Interna del Hospital Durand ha sido para nosotros un ejemplo permanente por su entusiasmo en la enseanza de la Medicina Interna y por su continuo empeo en el estudio y en la excelencia acadmica.

COLABORADORES

Dr Diego Sala Mdico egresado de la Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcelo. Docente de la ctedra de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcel. Temas: asma en consultorio, crisis asmtica, mal de montaa agudo, hemoptisis masivaDra Virginia Montero: Mdico egresado de la Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcelo. Docente de la ctedra de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcel. Temas: EPOC, EPOC descompensado, Neumona en el inmunocomprometido.

Dr Sergio Aguirre: Mdico egresado de la Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcelo. Docente de la ctedra de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcel. Temas: EPIC, Derrame pleural, Absceso pulmonar.

Dra Mnica Sanjurjo: Mdica, especialista en Medicina Interna. Jefa de Clinica mdica de la Clnica Modelo de Lans. Temas : insuficiencia respiratoria, apnea del sueo, atelectasia, bronquiectasias.Erika Guadalupe Morais: alumna del internado rotatorio de la carrera de Medicina de la Facultad de Medicina Interna de la Fundacin H. A. Barcel

Ayudante de la Ctedra de Medicina Interna de dicha facultad. Temas: hemorragia alveolar, enfisema subcutneo, fibrosis qustica, neumotrax

Mariana Galarza alumna del internado rotatorio de la carrera de Medicina de la Facultad de Medicina Interna de la Fundacin H. A. Barcel

Ayudante de la Ctedra de Medicina Interna de dicha facultad. Temas: Cianosis, Neumona atipica, asistencia respiratoria mecnica.

LO COTIDIANO EN NEUMONOLOGIACAPITULO 1

EL PACIENTE QUE CONSULTA POR DISNEA

La disnea es la percepcin de dificultad para respirar. El paciente puede expresarla como sensacin de falta de aire, o de ahogo. Se origina en la activacin de receptores sensoriales que participan del control de la respiracin. Slo se experimenta al estar despierto. Se producira por trastornos en el mecanismo central de integracin respiratorio que depende de los centros bulbo-protuberanciales, del control cortical de la respiracin, de los quimiorreceptores que responden a las variaciones de PaO2 y de PaCO2, de los mecanorreceptores de la va area, pulmn y pared torcica y an de las vivencias psicolgicas del paciente.

Se cree que se genera disnea cuando hay una desproporcin entre el impulso respiratorio central y la respuesta mecnica ventilatoria. Durante el ejercicio al aumentar las demandas ventilatorias la disnea se suele exacerbar. Las enfermedades que cursan con broncoespasmo como el asma o el EPOC, o con fibrosis intersticial suelen cursar con disnea ya que se requiere un nivel mayor de impulso central para lograr un mismo resultado ventilatorio. La fatiga muscular o las enfermedades neuromusculares producen desequilibrio neuromecnico y disnea.

En las paredes alveolares y en la pared de los capilares hay receptores C y J que se estimulan con el edema intersticial y alveolar y a travs del vago inducen disnea

Los quimiorreceptores centrales se ubican en la zona ventral del bulbo, en el ncleo del tracto solitario y en el locus coeruleus. Responden a cambios en el pH del lquido cefalorraqudeo. Los quimiorreceptores perifricos se ubican en la aorta y en las cartidas y responden a la concentracin de H+ y a la PaO2. Tanto la hipoxia como la hipercapnia inducen disnea.

Causas pulmonares de disnea aguda

1- Neumotrax

2- Tromboembolismo pulmonar

3- Edema pulmonar

4- Crisis asmtica

5- Descompensacin de EBOC

6- Neumona

7- Derrame pleural

8- Atelectasia masiva aguda

9- Hemorragia alveolar

10- Neumona

Causas de disnea crnica pulmonar

Causas respiratorias: asma, EPOC, fibrosis qustica, EPIC, neumonas crnicas, neoplasias pulmonares o pleurales, hipertensin pulmonar, tromboembolismo pulmonar crnico, malformaciones arteriovenosas pulmonares, vasculitis pulmonares, enfermedad neuromuscular, linfangitis pulmonar, oclusin de la va area superior, enfermedad laboral pulmonar,

Causas cardacas: insuficiencia cardiaca izquierda, miocardiopatias, valvulopatias, cardiopatia isqumica.

Acidosis metablica

Hipertiroidismo

Anemia

Disnea de causa psicgena (ataque de pnico)

Reflujo gastro esofgico

Disnea en el paciente sano: puede deberse a sobrepeso, falta de entrenamiento muscular, en ancianos, en emanciados, y en embarazo.

Se deber interrogar al paciente acerca de si su disnea aparece en reposo o slo durante el esfuerzo.

Se denomina ortopnea, a la disnea que slo aparece al adoptar el decbito supino (decbito dorsal). Es tpica de la insuficiencia cardaca izquierda, ya que cuando el paciente adopta este decbito se produce la reabsorcin parcial de sus edemas perifricos, con aumento de la volemia y mayor claudicacin del ventrculo izquierdo insuficiente. El paciente se ve obligado a permanecer semisentado para respirar con mayor confort. Es fundamental en el interrogatorio preguntarle al paciente con cuantas almohadas duerme y por qu razn se ve obligado a usar varias almohadas para dormir en posicin semisentado. Se ha descrito ortopnea en asmticos, en pacientes con EPOC y con parlisis bilateral diafragmtica.

La trepopnea es una disnea que ocurre cuando el paciente adopta uno de los decbitos laterales (izquierdo o derecho)

La platipnea se observa en pacientes que no tienen disnea al estar acostados pero la presentan al ponerse de pie. Se la ha descrito en pacientes con deficiente musculatura abdominal, con prdida del apoyo abdominal a la accin diafragmtica.

La disnea paroxstica nocturna aparece en pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda. Muchas veces est precedida por ortopnea y por episodios de asma cardaca provocada por excesivo edema bronquial. Esta disnea aparece a las dos a tres horas de estar acostado, el paciente se despierta angustiosamente con severa falta de aire, tiende a sentarse en la cama, a levantarse para abrir las ventanas o prender un ventilador por la severa falta de aire que sufre. Se produce porque la reabsorcin de los edemas durante la noche incrementa la volemia y produce un cuadro de pre-edema agudo pulmonar. Se puede asociar a 3er ruido en el rea mitral, crepitantes en las bases pulmonares y expectoracin serosa asalmonada. Puede evolucionar al edema agudo pulmonar mortal.

En los pacientes con cardiopata isqumica se ha descrito la disnea como equivalente anginoso. Son pacientes que tienen reiterados episodios de disnea, se produciran por vasoespasmo coronario con claudicacin durante algunos minutos de la funcin del ventrculo izquierdo. Es frecuente en los pacientes con enfermedad oclusiva del tronco coronario.

Metodologa de estudio del paciente con disnea

1)Rx de trax frente y perfil izquierdo 2) Gases en sangre 3)Espirometra 4) Ecocardiograma 5) Tomografia computada trax 6) Broncoscopa.

INDICE DE DIFERENCIACIN DE LA DISNEA

IDD = Pico flujo en ml/seg x PaO2

1000

Si es menor de 13, tiene 82% de sensibilidad y 74% de especificidad para que la disnea sea de causa respiratoria. Se utiliza para diferenciar entre disnea cardaca y pulmonar.

Determinacin de los niveles de precursor del factor natriurtico

Los niveles plasmticos del precursor del factor natriurtico pueden ayudar a diferenciar entre la disnea de origen cardaco y la de origen pulmonar. Los niveles plasmticos menores de 100 pg/ml excluyen a la falla cardaca como causa, en cambio los valores mayores de 400 pg/ml confirman a la insuficiencia cardaca como causa. Los valores intermedios requieren de la realizacin de nuevos estudios para su confirmacin.

Clasificacin del grado de disnea

Grado I : disnea a grandes esfuerzos

Grado II: disnea a medianos esfuerzos

Grado III: disnea al efectuar las actividades ordinarias

Grado IV: disnea de reposo

Prueba de ejercicio cardiopulmonar

En el paciente sano la respuesta ventilatoria no limita la capacidad de esfuerzo durante el ejercicio. Ante l, se aumenta al comienzo hasta un 50% la capacidad vital, y luego se incrementa la frecuencia respiratoria intensamente. El gasto cardaco crece con el ejercicio unas 4 a 6 veces, la frecuencia cardaca aumenta significativamente, y el volumen de ejeccin del ventrculo se duplica. La tensin arterial aumenta durante el ejercicio, y la diferencia arteriovenosa de oxgeno aumenta dos a tres veces, indicando que hay una mayor extraccin tisular del oxgeno.

El umbral anaerobio o lctico indica el nivel de ejercicio en el cual ya no se puede sostener el trabajo muscular con la energa obtenida por catabolismo de la glucosa en el ciclo de Krebs y en la cadena respiratoria. Este umbral se determina dosando el nivel circulante de lactato, o mediante la determinacin del punto en el cual se produce un aumento significativo de la PaCO2, en exceso con respecto al consumo de oxgeno, llevando al cociente respiratorio a 1 o por encima de uno (su valor normal es 0,8). El umbral anaerobio suele ocurrir en el 55% del consumo mximo de oxgeno. Este parmetro est disminuido en los pacientes cardipatas, en cambio en el EPOC es normal o no llega a alcanzarse por la reducida capacidad para el esfuerzo.

Otro parmetro que puede determinarse es el llamado pulso de oxgeno cuya frmula es consumo de oxgeno/ frecuencia cardaca. Es la cantidad de oxgeno removido con cada latido y su reduccin indica disminucin del volumen de eyeccin. En el EPOC este parmetro est disminuido pero mantiene una pendiente similar a la del sujeto normal, en cambio en el paciente con disnea de causa cardaca se alcanza una meseta o plateau que no puede ser superada.

Las pruebas de oxgeno suelen efectuarse en laboratorio pulmonar, con cinta o bicicleta fija, el paciente respira en boquillas por la boca con pinzamiento nasal.

Las indicaciones para efectuar la prueba son:

a) Aclarar si la disnea de un paciente es de causa pulmonar o cardaca cuando el paciente tiene patologa de ambos tipos.

b) Cuando hay disociacin entre el grado de disnea manifestado subjetivamente por el paciente y las determinaciones oximtricas obtenidas por las pruebas en reposo.

c) En pacientes que van a sufrir reseccines pulmonares quirrgicas.

d) En la fibrosis pulmonar nos permite tener determinaciones basales y compararlas a lo largo del tiempo y en funcin de los tratamientos.

e) En el EPOC y en la fibrosis qustica permite cuantificar el grado de disfuncin del paciente.

f) Para confirmar el asma asociado a ejercicio

g) Para valorar la discapacidad pulmonar

h) En la valoracin de los pacientes que se enviarn a transplante pulmonar

i) En la hipertensin pulmonar (se debe efectuar con mucho cuidado ya que puede provocar angor y arritmias ventriculares)

Los patrones patolgicos ms comnmente encontrados son:

EPOC: consumo mximo de oxgeno disminuido, disminucin de la reserva ventilatoria, umbral anaerbico normal, o bajo o indeterminado, pulso de oxgeno reducido con respecto al consumo mximo de oxgeno.

Fibrosis pulmonar: similar al anterior pero con gran aumento de la frecuencia respiratoria y mayor cada de la PaO2.

Enfermedad cardaca o hipertensin pulmonar: hay disminucin del consumo mximo de oxgeno, bajo umbral anaerobio, PaO2 normal, Pulso de oxigeno disminuido en meseta o plateau.

Se est utilizando como prueba de oxgeno ms sencilla, la llamada prueba de marcha durante un perodo controlado que puede ser de 6 a 12 minutos. El paciente camina en un corredor de 30 metros y debe tratar de recorrer la mxima distancia en el tiempo estipulado, caminando a paso vivo. Si el paciente recibe oxgeno permanente, la prueba se realiza con oxgeno. La prueba tiene pocas contraindicaciones (angor o angor inestable, infarto reciente, hipertensin no controlada o frecuencia cardaca en reposo mayor de 120 por minuto). Esta prueba se ha estandarizado y nos brinda una gran informacin de la capacidad funcional del paciente.

CAPITULO 2

EL PACIENTE CON DOLOR TORCICO NO CARDIACO

Slo hay terminaciones nerviosas en la trquea, en la pleural parietal, en mediastino, en los vasos y en los bronquios de gran tamao, por ello las lesiones pulmonares no provocan dolor, salvo que tengan contacto con las estructuras sealadas. El dolor originado en la pleura se transmite por los nervios intercostales. El dolor de la pleura que recubre la cpula diafragmtica es trasmitido por el nervio frnico, y el dolor de la pleura que reviste la parte perifrica del diafragma por los intercostales 5to y 6to.

El dolor pleurtico se relaciona con los movimientos respiratorios, se agrava con la tos y con la respiracin profunda, puede ser retrosternal, o referido al apex cardaco, o localizarse en la base pulmonar y en la parte alta del abdomen. Mejora al flexionar el tronco y empeora con el decbito supino. Este dolor es punzante tipo puntada de costado, intermitente y se agrava con el estornudo, la risa y el bostezo. Puede irradiarse al hombro y cuello , si afecta la zona de la cpula diafragmtica.

El dolor originado en trquea y en grandes bronquios es urente, molesto, retrosternal y empeora con la tos.

El sndrome de Pancoast Tobias se produce ante tumores ubicados en el vrtice del pulmn que invaden rpidamente la pleura, el simptico cervical y el plexo braquial. Los pacientes tienen dolor en el hombro, con irradiacin al brazo, parestesias en el brazo con atrofia de los msculos de la mano y pueden presentar sndrome de Claude Bernard Horner y de Pourfour du Petit.

El dolor esofgico se observa en pacientes con trastornos motores esofgicos, sobre todo con acalasia, es retroesternal, urente, quemante, irradia al cuello, hombros y brazos.. El alcohol, el fro y el stress pueden desencadenarlo y puede asociarse a pirosis.

El dolor torcico de causa osteoarticulomuscular: puede deberse a osteocondritis, fracturas costales, artrosis cervical o metstasis vertebrales u osteoporosis con fractura vertebral.

El herpes zster puede producir dolor siguiendo el trayecto nervioso de un nervio intercostal, luego de algunos das aparecen las tpicas vesculas herpticas.

El dolor que acompaa a los cuadros ansigenos y a la depresin suele ser inframamario, ms frecuente del lado izquierdo, asociado a disnea psicgena y sntomas de pnico.

CAPITULO 3

EL PACIENTE CON CIANOSIS

Cianosis es la coloracin azulada de piel y mucosas provocada por la excesiva acumulacin de hemoglobina reducida (una concentracin de ella mayor de 5 g/%, que corresponde a una saturacin del oxgeno menor del 85%).

Se la clasifica en

Cianosis central: en ella la sangre que se expulsa del ventrculo izquierdo tiene una marcada insaturacin de oxgeno. Afecta a piel y tambin a las mucosas, se la identifica mejor en labios y en la lengua. Si es de causa respiratoria mejora al administrarle al paciente oxgeno al 100%, ello no ocurre si es de causa cardaca.

Cianosis perifrica: afecta a los miembros, no se observa en las mucosas, slo en la piel, se produce o por disminucin del volumen minuto (insuficiencia cardaca izquierda) o por obstrucciones venosas o arteriales dinamicas o fijas en la circulacin perifrica. Se acompaan de frialdad de la extremidad. Mejoran al elevar el miembro afectado, o al sumergirlo en agua caliente.

Causas de cianosis central

1- Insuficiencia respiratoria de causa pulmonar

2- Insuficiencia respiratoria de causa extrapulmonar

3- Edema pulmonar

4- Cardiopatias con shunt de derecha a izquierda (CIV-CIA-Ductus persistentente cuando desarrollan sndrome de Eisenmenger. Este grupo no mejora con oxgeno al 100%.

Causas de cianosis perifrica

1- Insuficiencia cardaca descompensada sin edema agudo pulmonar

2- Exposicin al fro

3- Trombosis venosa

4- Trombosis arterial

5- Sndrome de la vena cava superior

6- Fenmeno de Raynaud

7- Enfermedad de Raynaud

8- Acrocianosis: afecta las zonas distales de dedos, manos, pies, nariz, orejas. Puede a veces evolucionar a la necrosis. Se ha descrito en la sepsis, la coagulacin intravascular diseminada, el sndrome antifosfolipdico, las ditesis trombticas, las vasculitis, y las crioglobulinemias.

9- Intoxicacin con ergotamina: puede llegar a la necrosis digital

10- Metahemoglobulinemia, y sulfohemoglobulinemia, y hemoglobinas con alta afinidad por el oxgeno.

Pseudocianosis: es la coloracin azulada de la piel por impregnacin de la misma con sales de oro o de plata. Ocurre en pacientes con exposicin laboral a estas sustancias o que estn en tratamiento con sales de oro.

CAPITULO 4

MANEJO CLINICO DEL PACIENTE

CON TOS Y EXPECTORACIN

La tos es un reflejo mediado por un centro tusgeno situado cerca del centro respiratorio. Este centro est en ntimo contacto con el centro del vmito y estimulara adems la produccin y el transporte del moco. Recibe informacin aferente de receptores perifricos ubicados en la pared posterior de la laringe, la regin inter-aritenoidea, la regin inferior de las cuerdas vocales, la trquea y los bronquios.

Tambin puede producir tos, la patologa de los senos paranasales, las adenoides, las amgdalas y las faringitis crnicas. Estimulos corticales explican la presencia de tos de causa psicogna. La estimulacin vagal por irritacin de la pared torcica, pleura, diafragma o pericardio puede provocar tos. La irritacin del odo externo tambin pueden inducirla. El reflujo gastroesofgico puede producir tos, sobre todo nocturna y al adoptar el decbito supino.

La va eferente del reflejo sale del centro tusgeno bulbar y por los nervios frnico, intercostales y larngeos inferiores lleva la informacin a los msculos intercostales, dorsal ancho, y rectos del abdomen y a la zona gltica para producir tos.

Cuando ocurre la tos se produce el cierre de la glotis seguido de una espiracin brusca, luego de la cual la glotis se abre sbitamente y mediante la contraccin de los msculos intercostales internos y abdominales se expulsa el are a gran velocidad.

En el epitelio de la va area existen receptores de sustancias irritantes que pueden ser activados por estmulos mecnicos o qumicos provocando tos. Las fibras nerviosas aferentes que inervan a los receptores de la tos convergen a los nervios vago, larngeo recurrente, y glosofarngeo y a travs de estos nervios la informacin llega al bulbo a la zona dorsolateral y a reas de la protuberancia que forman el llamado centro de la tos.

Cuando la tos se acompaa de abundante expectoracin, en general se evita suprimirla, ya que la retencin de las secreciones puede conducir a un empeoramiento del estado pulmonar. Slo se requiere tratamiento de la tos si el paciente presenta una tos seca, perruna, reiterada que puede interrumpir el sueo, producir sncope (por intenso estmulo vagal: sincope tusgeno) y cefaleas y provocar dolor en pacientes con fracturas costales o cirugas torcicas. La tos es un acompaante de las metstasis mediastinales por irritacin vagal, requiriendo tambin en estos casos su control farmacolgico. Los pacientes con hemoptisis requieren de sedacin de la tos para evitar la repeticin de la hemoptisis.

Tipos de tos

Tos seca: No est acompaada por secreciones, sin expectoracin, si es frecuente se habla de tos perruna.

Tos productiva: es aquella en la cual se percibe el ruido provocado por la movilizacin de las secreciones, puede o no acompaarse de expectoracin.

Tos emetizante: son accesos de tos seguidos de vmitos, es frecuente en la tos convulsa.

Tos quintosa: es una tos en la cual el paciente presenta varios golpes de tos sucesivos que se repiten rpidamente. Es tpica de la tos convulsa.

Tos ineficaz: es la que se presenta en pacientes con secreciones, pero cuya fuerza muscular es escasa para lograr la movilizacin de las mismas. Ello ocurre con frecuencia en el paciente anciano y explica porqu en estos enfermos una neumona puede ser fcilmente letal, ya que la no eliminacin de las secreciones perpeta y agrava la evolucin de la neumona.

Clasificacin de la tos

Tos aguda: es aquella que dura menos de 3 semanas

Tos subaguda: es aquella que dura ms de 3 semanas y menos de dos meses

Tos crnica: es aquella que dura ms de dos meses.

Causas de tos aguda

1- Infeccin viral del tracto respiratorio superior

2- Sinusitis

3- Bronquitis

4- Laringitis

5- Crisis asmtica

6- Insuficiencia cardaca izquierda

7- Aspiracin de cuerpo extrao

Causas de tos subaguda

1- Asma crnica

2- Sinusitis crnica

3- Cuadros postvirales de vas areas superiores

Caractersticas de la expectoracin

La flema normal se forma en el aparato respiratorio y es desplazada por las cilias del epitelio bronquial y luego es deglutida o expulsada con la tos. En condiciones patolgicas asistimos a un incremento o un cambio en las caractersticas del material expectorado. El esputo debe recogerse en un recipiente estril y es obligacin del mdico ver diariamente las caractersticas del material expectorado.

Para su estudio el esputo puede obstenerse mediante a) expectoracin espontnea b) expectoracin inducida con nebulizaciones, para ello a veces se emplean concentraciones salinas mayores que la fisiolgica, para provocar irritacin bronquial y aumentar la tos. C) lavado broncoalveolar mediante endoscopia d) lavado gstrico matinal: (en pacientes que degluten el material expectorado, en presuntos tuberculosos)

Se interrogar al paciente respecto de color, cantidad, aspecto, fluidez y olor del material expectorado. Se le proveer de un recipiente seco para recolectar las secreciones. Segn sus caractersticas la expectoracin se clasifica en:

1- Serosa: es la tpica del edema agudo pulmonar cardiognico, de color asalmonado.

2- Mucosa: de color blanquecina y viscosa, tpica de las bronquitis virales

3- Mucopurulenta: de color verdoso tipica de las infecciones bacterianas.

4- Ftida: se presenta en pacientes portadores de bronquiectasias y en enfermos con abscesos pulmonares.

5- Esputo hemoptoico: es el que presenta estras de sangre. Se tendr en cuenta que en la neumona a Serratia puede haber esputo de color rojizo por produccin de pigmentos por parte del grmen.

6- Esputo herrumboso: tiene un color verdoso con matices amarronados, que recuerda a los materiales oxidados. Se lo observa en la neumona a neumococo y en el infarto pulmonar.

7- Esputo bilioso: se observa cuando hay comunicaciones anmalas biliobronquiales.

8- Esputo achocolatado: se produce cuando un absceso heptico amebiano se abre en un bronquio.

9- Esputo con restos de alimento: se puede observar en la fstula broncoesofgica maligna o benigna.

10- Esputo perlado: se observa en el asma bronquial, la expectoracin mucosa presenta pequeas bolitas de moco que simulan perlas

11- Esputo numular: tiene forma de moneda, aplanado, se observa en pacientes con cavernas tuberculosas.

Se habla de broncorrea cuando la cantidad de material expertorado supera los 400 ml por da. Se la observa en el cncer bronquiolo alveolar, y puede provocar deshidratacin.

Se llama vmica a la expulsin con la tos de una gran cantidad de pus o de lquido. Suele asociarse a accesos intensos de tos y sofocacin. Las causas son a) abscesos pulmonares b) bronquiectasias infectadas c) ruptura de quiste hidatdico pulmonar d) absceso subfrnico e) empiema con fistula broqnuial. En el caso del quiste hidatdico pulmonar la vmica esta precedida de hemoptisis y se expulsa un lquido claro, cristalino con fragmentos del parsito.

Expulsion de elementos macroscopicos anormales en el esputo

1- Granos riciformes: son similares a granos de arroz, de consistencia caseosa son ricos en bacilos de Koch.

2- Tapones de Dittrich: son granos amarillentos de olor ptrido formados por celulas epiteliales y bacterias, se observan en el absceso pulmonar

3- Espirales de Curschmann: son espirales de extremos deshilachados y transparentes, grises o amarillentos de 2 o ms cm. Se observa en el asma bronquial.

4- Moldes bronquiales: son cilindros blanquecinos, ramificados , se observan en el asma bronquial

5- Clculos o litos pulmonares: son restos calcificados se observan en la microlitiasis pulmonar y en cavernas antiguas calcificadas.

6- Membrana hidatdica: parece clara de huevo, de gusto salado, si hay vesculas hijas parecen pequeas uvas.

7- Membranas diftricas se pueden observar en el paciente con difteria.

8- Granos de azufre: se los observa en las infecciones por Actinomyces israeli, son granos amarillentos, duros del tamao de un cabeza de alfiler a un grano de arroz.

Elementos hallados en el esputo al microscopio

1- Cristales de Charcot Leyden: son tpicos de los pacientes asmticos

2- Eosinfilos abundantes: son tpicos del paciente asmtico

3- Fibras elsticas: indican destruccin alveolar, se los observa en la tuberculosis y en los abscesos pulmonares

4- Hongos

5- Bacilo de Koch, otras micobacterias

6- Macrofagos con hemosiderina: se ven en la insufciencia caardaca izquierda, la estenosis mitral crnica y en la hemosiderosis pulmonar idioptica.

CULTIVO Y CITOLOGICO SERIADO DE ESPUTO

Para la recoleccin de la muestra de esputo, se le indica al paciente que debe lavarse la boca y la garganta, tomar aire profundamente y luego toser y expectorar con fuerza. El esputo puede ser inducido con solucin salina hipertnica o con mucolticos.

El material para la observacin directa de extendidos de esputo con la tcnica de gram para identificacin de bacterias requiere en primer lugar que la muestra sea representativa. Para elllo se debe tener una muestra de expectoracin y no una de saliva. Para detectar muestras intiles se debe observar al microscopio de 100x y si hay 10 o ms clulas epiteliales exfoliadas de la orofaringe, se considera que la muestra no es til para consideraciones bacteriolgicas. Se considera una buena muestra si tiene pocas clulas epiteliales y si hay ms de 10 a 25 neutrfilos por campo. Se considera el gram positivo para neumococo, si hay por lo menos 10 diplococos gram positivos por campo, al considerarlo de esta manera el esputo tiene 85% de especificidad y un 62% de sensibilidad.

Para detectar Micobacterium tuberculosis se utiliza la tincin con la tcnica de Ziehl Neelsen o la tincin con auramina-rodamina.

El examen de esputo teido con la tcnica de Wright permite observar la presencia de eosinfilos en pacientes con asma, vasculitis de Churg Strauss, o neumona eosinfila.

El examen citolgico de esputo teido por la tcnica de Papanicolau, permite detectar clulas neoplasicas pulmonares. En el citolgico seriado de esputo se toman muestran durante varios diaas sucesivos (3 a 5) y luego son procesados y teidos con Papanicolau.

La presencia en el esputo de cristales birrefrengintes de oxalato, ayuda en el diagnstico de aspergilosis pulmonar.

La presencia en el esputo de fibras de elastina pulmonar con los extremos cortados, es un gran indicador de neumona necrotizante.

En la Strongiloidiasis pulmonar se observa la presencia de larvas filariformes en el esputo.

Los pacientes con asbestosis presentan cuerpos ferruginosos en el esputo de color amarillo amarronado. Se observa en ellos macrfagos con ffibras de asbestos.

Los inhaladores de crack tienen un material de color negro carbn en el esputo en el interior de los macrfagos.

La presencia de globulos de grasa en el esputo es tpica de la neumona lipoide por uso de gotas nasales lipidicas o de tromboembolismo pulmonar graso.

CAPITULO 5EL PACIENTE CON TOS CRNICA

Se define la tos crnica como aquella que dura ms de dos meses. En Argentina la tos crnica nos debe alertar acerca de la posibilidad de tuberculosis y de cncer de pulmn.

Las causas usuales se dividen en:

Causas comunes

1- Asma

2- Reflujo gastroesofgico

3- Uso de inhibidores de la enzima convertidora

4- Goteo postnasal por rinitis o sinusitis

Causas menos comunes

1- Tuberculosis

2- Bronquitis cronica

3- Bronquiectasias

4- Tos post gripe

5- Bronquitis eosinoflica no asmtica

6- Exposicin laboral a irritantes

Causas poco comunes

1- Bronquiolitis

2- Cncer de pulmn

3- EPIC

4- Neumona crnica

5- Sarcoidosis

6- Tos psicgena

7- Irritacin del conducto auditivo externo.

8- Metstasis mediastinales

9- Sindrome de Sjgren

Goteo postnasal: se presenta en pacientes con rinitis o sinusitis por drenaje de material proveniente de los senos paranasales, se puede ver por la boca el material cayendo por la pared posterior de la faringe, se pueden solicitar radiografas de senos paranasales, tomografa de senos paranasales e interconsulta con el otorrinolaringlogo.Reflujo gastro-esofgico: es una causa comn de tos crnica, sobre todo al acostarse y por la noche, el paciente puede tener acidez, pirosis y regurgitaciones acidas. Desaparece con el tratamiento con omeprazol. Puede solicitarse una pHmetra esofgica para documentarlo.

Efecto adverso de los IECA: El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (enalapril, lisinopril, captopril) puede provocar tos seca, reiterada y perruna por interferencia con la bradiquinina pulmonar. Aparece en 10% de los casos, es ms comn en mujeres y puede requerir la suspensin de la medicacin.

Bronquitis eosinfila no asmtica: son pacientes que presentan aumento de los eosinfilos en el esputo pero no tienen asma, y sus espirometras son normales, mejoran con corticoides inhalados, suele ser una patologa que dura solo un tiempo, son raros los casos persistentes.

Tos post viral: un paciente convaleciente de una virosis respiratoria puede tener tos durante uno a tres meses como consecuencia de dicho cuadro.

METODOLOGIA DE ESTUDIO EN EL PACIENTE CON TOS CRNICA

Se solicitarn:

1- Rx de trax frente y perfil izquierdo

2- Rx de senos paranasales, frontonaso y mentonaso placa

3- Espirometra

4- PPD

5- Reumatograma

6- Test de Schirmer (sequedad ocular)

7- pH metra esofgica

8- Tac de trax

CAPITULO 6ENFISEMA SUBCUTNEO

Es la presencia de gas o aire en la capa subcutnea de la piel. La causa ms frecuente es que el aire provenga de la cavidad torcica, por ello el enfisema se localiza en trax, cuello y cara.

CAUSAS

1- Trauma de trax y del cuello

2- Ahorcamiento

3- Gangrena gaseosa y gangrena de Fournier

4- Neumotrax o neumomediastino

5- Oclusin de tubo de drenaje torcico

6- Post operatorio de trax o de esfago

7- Fracturas costales

8- Barotrauma

9- Ruptura de esfago

10- Laparoscopa por la insuflacin abdominal

11- Secundario a cricotiroidectomia o traqueostoma o intubacin

12- Secundario a ciruga dentaria

MANIFESTACIONES CLINICAS

El paciente se presenta con tumefaccin del cuello y del trax, dolor de garganta, dolor del cuello, dificultad para tragar, sibilancias y dificultad ventilatoria. Se percibe la crepitacin de las burbujas de aire subcutneas.

METODLOGIA DE ESTUDIO

La radiografa de trax permite ver el gas en el tejido subcutneo y ver si hay neumotrax o neumomediastino.

La tomografa computada de cuello y torax permite visualizar la causa de la lesin en muchos casos

Laringoscopia y endoscopa respiratoria si se sospecha ruptura de aringe o traquea.

TRATAMIENTO

La mayora de los casos no requieren tratamiento.

Si la cantidad de aire es considerable puede interferir con la respiracin y ser poco confortable para el paciente. En casos severos, se requiere descompresi{on con colocacin de agujas en el tejido subcut{aneo para permitir la ms rpida eliminacin del aire. Tambin se pueden hacer incisiones en el tejido subcutneo para permitir la salida del aire. La administracin de oxgeno ayuda a absorber con mayor velocidad el aire subcutneo.

CAPITULO 7

LAS DROGAS ANTITUSIVAS

Las drogas antitusivas se clasifican en:

Antitusivos de accin perifrica

Anestsicos de la mucosa respiratoria: la lidocana se utiliza como anestsico local previa a la realizacin de endoscopas respiratorias. Se expenden adems pastillas para la garganta y colutorios con benzocana, etoformo o fenol que son anestsicos leves que alivian la irritacin de los receptores farngeos que pueden inducir tos.

Broncodilatadores beta mimticos: (vide infra)

Ipratropio y sus derivados. (vide infra)

Mucocinticos: (vide infra)

Antitusivos de accin central:

Actan sobre el centro de la tos deprimiendo su sensibilidad a los estmulos aferentes, se los clasifica en:

Narcticos: son derivados del opio, con su uso en dosis elevadas existe el peligro de deprimir al centro respiratorio y pueden producir adiccin. Los ms utilizados son:

Codena

Se la considera el frmaco antitusivo standard contra el que se compara la eficacia de los otros antitusivos. Tiene bajo riesgo adictivo, y menor riesgo de depresin respiratoria. La dosis antitusiva es de 5 a 20 mg oral o subcutneo cada 3 a 6 hs. Sus efectos colaterales son: sedacin, mareos, somnolencia, nuseas, vmitos, constipacin, boca seca, aumento de la viscosidad de las secreciones. Un 10% de la dosis se convierte en morfina, se metaboliza en el hgado y se excreta en el rin. En Argentina, se expende en jarabe.No narcticos

Dextrometorfano

Es el antitusivo no narctico ms importante. Su capacidad antitusiva es similar a la codena, disminuye la hidratacin de la mucosa respiratoria y puede estimular al centro respiratorio. Se degrada en el hgado. Se lo expende en jarabe, pastillas, tabletas y pldoras para la tos. La dosis es de 15 a 30 mg, 3 a 4 veces por da (1 mg/kg/da). Sus efectos adversos son somnolencia, mareos y nuseas.

Otras drogas antitusivas no narcticas que se suelen utilizar son la oxeladina y el butamirato.

CAPITULO 8EL PACIENTE CON HEMOPTISIS

La hemoptisis es la eliminacin de sangre con la tos, proveniente del aparato respiratorio. Puede ser simplemente la presencia de estras sanguinolentas en el esputo, a una hemorragia masiva que puede producir la muerte por shock y por asfixia (Ver captulo de hemoptisis masiva). Se debe diferenciar la hemoptisis de la hematemesis, de la epistaxis posterior, de la gingivorragia o sangrado de la lengua o del cavum.

En la hemoptisis la sangre es eliminada por un golpe de tos, es roja brillante, luego de ella se siguen eliminando esputos hemoptoicos, el ph es alcalino y la sangre tiene burbujas de aire en su interior

Para entender el origen de la hemoptisis es necesario repasar la circulacin pulmonar, el pulmn es un rgano con un doble sistema de irrigacin:

La arteria pulmonar se divide siguiendo las ramas bronquiales, hasta llegar a los capilares de los alveolos pulmonares, las venas pulmonares convergen en la aurcula izquierda.

Las arterias bronquiales son de 2 a 4, nacen de la aorta por lo general (a veces pueden nacer de la mamaria interna, de la subclavia o de arterias intercostales), tienen alta presin y se ramifican siguiendo el arbol bronquial. Abastecen de sangre a los bronquios, a la trquea, al tercio medio del esfago, a la pleura visceral diafragmtica y mediastinal, a los ganglios linfaticos peritraqueales e hiliares y a la pared de la propia arteria y vena pulmonar.

El flujo venoso drena en la vena cigos y hemicigos y retorna a la aurcula derecha, pero por la presencia de anastomosis con la arteria pulmonar parte retorna a la aurcula izquierda. Las anastomosis entre ambos sistemas se ubican sobre todo en la periferia pulmonar.

La hemoptisis se origina en el 90% de los casos en las arterias bronquiales.

Las causas de hemoptisis provenientes de la arteria pulmonar son:

Aneurisma de Rasmussen en la tuberculosis

Malformacin arteriovenosa pulmonar

Lesiones por catteres de la arteria pulmonar

Infartos pulmonares necrticos

Insuficiencia cardiaca congestiva

Absceso pulmonar

Aneurisma de la arteria pulmonar

Las causas usuales de hemoptisis son:

Bronquiectasias:

Tuberculosis

Histoplasmosis

Aspergiloma

Neumonas

Neumona por paragonimiasis (sudeste asiatico)

Cncer de pulmn

Carcinoide bronquial

Estenosis mitral

TEP

Infarto pulmonar por vasculitis

Malformaciones arteriovenosas pulmonares

Enfermedad de Rendu-Weber-Osler

Fibrosis qustica

Trauma torcico

Post biopsia transbronquial, transparietal o endoscopa

Fstula trqueo-arterial en traqueostomizados

Hemorragia alveolar

Hemoptisis catamenial

Paciente anticoagulado o con trastornos de la coagulacin

Enfermedad de Sjgren

Fstula broncovascular

Nefropata por IgA

Esquistosomiasis, amebiasis, ascaridiasisLa hemorragia alveolar puede deberse a enfermedad de Wegener, sndrome de Goodpasture, lupus eritematoso sistmico, esclerosis sistmica progresiva, leptospirosis, legionelosis.

La hemoptisis catemenial se produce por la presencia de material ectpico endometrial en un bronquio, aparece en mujeres a las 48 a 72 hs luego de una menstruacin.

Metodologa de estudio del paciente con hemoptisis

Laboratorio: estudio completo de coagulacin, sedimento urinario, esputo seriado para citolgico, cultivo de esputo, ANCA, ANA, Anti DNA. Uremia y creatininemia.

Radiografa de trax frente y perfil

Broncoscopio flexible (si es masiva se prefiere el broncoscopio rgido)

Tomografa computada toracica con y sin contraste

Ecocardiograma con y sin contraste (diagnostica las malformaciones arteriovenosas pulmonares)

Angiografa

Tratamiento

Todo paciente con hemoptisis debe ser internado, si es masiva en terapia intensiva

Reposo en cama en decbito lateral, con el pulmn de donde proviene la hemoptisis hacia abajo.

Sedar la tos

Oxgeno

Laxantes para que no aumente la presin al efectuar la maniobra de Valsalva.

Va perifrica

Control de la coagulacin y de las plaquetas.

Evaluar si requiere transfusin sanguinea o uso de expansores por hipotensinEndoscopa respiratoria para detectar la zona de sangrado. Intentar cohibir el sangrado con Instilacin de adrenalina o suero fisiolgico fro, o control con lser de la hemorragia. Se puede efectuar el taponaje del bronquio afectado

CAPITULO 9EL PACIENTE CON HIPO

El hipo es una contraccin abrupta involuntaria de los musculos inspiratorios, seguida de un cierre brusco de la glotis lo que produce su sonido caracterstico. Son usuales los breves episodios de hipo, que no requieren atencin mdica. Pero algunos pacientes pueden tener episodios recurrentes y prolongados de hipo, que pueden obedecer a causas serias y deben ser estudiados y tratados.

El hipo comienza con una inspiracin por la contraccin involuntaria del diafragma, los msculos intercostales y los msculos escalenos anteriores. A veces la contraccin puede ser unilateral, preferentemente izquierda. Es seguido del cierre abrupto de la glotis por la presin negativa torcica o por la contraccin del msculo adductor larngeo. La va aferente del reflejo del hipo incluye al nervio vago, al nervio frnico, al simptico torcico (D6-D12) y al plexo farngeo (C2-C4) . Se ha sugerido que ciertas aferencias del plexo pelviano tambin podran producirlo. El centro del reflejo estara localizado en el bulbo superior. La va eferente incluye al frnico, a los nervios larngeos recurrentes, y a los nervios de los msculos intercostales externos y escalenos.

El comienzo agudo del hipo puede ocurrir espontneamente pero puede ser precipitado por la excesiva distensin gstrica, la ingesta de bebidas fras, la ingesta de alcohol, el fumar o la excitacin emocional. A veces el hipo agudo puede aparecer luego de la ciruga desencadenado por la combinacin de la intubacin, la anestesia y la manipulacin de las vsceras abdominales. Puede interferir con la ventilacin del paciente, puede impedir la adecuada cicatrizacin de las heridas y dificulta el sueo.

El hipo persistente es aquel que dura ms de 48 hs o que se presenta como frecuentemente recurrente. Las causas que puede provocarlo son:

Trauma cerebral

Neoplasias cerebral, absceso, isquemia o hemorragia cerebral, meningoencefalitis, sfilis del sistema nervioso central y epilepsia.

Influenza, herpes zoster

Malaria, fiebre tifoidea

Fiebre reumtica

Presencia de objetos en el odo externo

Faringitis y laringitis

Asma, bronquitis, neumonas y tuberculosis.

Pleuritis y empiema

Mediastinitis y masas mediastinales

Infarto de miocardio de cara inferior o lateral

Tumor del nervio frnico o del diafragma

Hernia diafragmtica

Esofagitis, acalasia y reflujo gastroesofgico

Gastritis, lcera y cncer gstrico

Ileo, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y apendicitis

Colecistitits y colelitiasis

Pancreatitis y cncer de pncreas

Peritonitis y absceso intraperitoneal

Causas metablicas: uremia, acidosis metablica, hiponatremia, hipokalemia, hipocalcemia, alcalosis respiratoria.

Drogas: cefotetan, sulfas, metilprednisolona, dexametasona, benzodiacepinas, barbitricos, alfa metil dopa, etopxido, nicotina.

Psiquitrico: histeria, shock emocional, trastornos de personalidad.

Complicaciones del hipo: disconfort, dificultad con la alimentacin, reflujo gastroesofgico, alcalosis respiratoria (slo en los traqueostomizados), dehiscencia de suturas, deprivacin del sueo, alteraciones psiquitricas.

TRATAMIENTOManiobras recomendadas para finalizar el hipo agudo

Tomar un vaso de agua

Estimular con una sonda colocada por la nariz la pared posterior de la faringe 20 segundos.

Retener la respiracin

Respirar dentro de una bolsa de papel madera

Toser

Maniobra de Valsalva

Masaje del seno carotdeo

Tratamiento del hipo persistente

a) Clorpromazina 25 a 50 mg IM o iv, luego continuar con 25 a 50 mg 3 a 4 veces por da (xito en 80% de los casos)

b) Metoclopramida 10 mg IM o iv, luego 10 a 20 mg por da

c) Baclofeno 5 mg dos a tres veces por da, aumentar lentamente hasta 60 mg por da

d) Haloperidol 2 a 5 mg por dia

e) Nifedipina 30 a 60 mg por da

f) Carbamacepina o cido valproico como ltima opcin.

CAPITULO 10

BRONCOSCOPA

Distinguimos dos tipos de broncospas posibles:

a) Broncoscopa rgida: se la utiliza en la extraccin de cuerpos extraos alojados en la va area y en el manejo de la hemoptisis severa.

b) Broncoscopa flexible con sistema de video: es la ms utilizada, con una cmara de video microscpica adosada que permite imgenes de alta resolucin.

Para poder efectuar la broncoscopa el paciente debe recibir sedantes benzodiacepnicos y atropina intramuscular (media ampolla) sta ltima para evitar reacciones vagales que pueden inducir bradicardia, sncope y paro cardaco. Se suele administrar una anestesia local con lidocana en aerosol, en la zona farngea.

INDICACIONES DE LA BRONCOSCOPA

A) Fin diagnstico

1- Permite evaluar la integridad de la va area sobre todo de larnge, trquea y bronquios.

2- Permite detectar la presencia de fstulas traqueo-esofgicas o bronco-pleurales.

3- Permite detectar la ruptura traumtica de trquea o bronquios secundaria a accidentes.

4- Permite evaluar el estado de las suturas bronquiales en pacientes que han sido transplantados.

5- Permite la deteccin de lesiones de la mucosa de la va erea, sobre todo tumorales.

6- Evaluacin del paciente con hemoptisis. Si se efecta precozmente puede detectar su origen en 90% de los casos.

7- Deteccin de compresin extrnseca bronquial

8- Realizacin de biopsias bronquiales y del parnquima pulmonar transbronquiales.

9- Para efectuar un lavado broncoalveolar o para obtener muestras bacteriiolgicas con cepillo envainado en caso de infecciones pulmonares.

En todo paciente en que se presuma un cncer pulmonar debe efectuarse una broncoscopa para detectar la presencia de masas tumorales en las vas areas principales. La capacidad de deteccin de tumores precoces in situ se mejora con la administracin previa intravenosa de sustancias fotosensibilizadoras que son captadas por las clulas tumorales y emiten fluorescencia que puede ser detectada si son iluminadas con luz de color azul.

B)Fin teraputico

1- Remocin de cuerpos extraos en la va area

2- Control teraputico de la hemoptisis masiva

3- Aspiracin de secreciones y tapones mucosos

4- Efectuar lavado broncoalveolar teraputico en la proteinosis alveolar.

5- Tratamiento paliativo de la obstruccin bronquial: se utilizan para ello diferentes metodologas que pueden incluir a : a) lser intrabronquial, b) terapia fotodinmica intrabronquial c) electrocauterio, d) crioterapia e) radiacin intrabronquial f) colocacin de stent intrabronquial o intratraqueal g) dilatacin con baln de la va area.

6- Cierre de fstulas bronquiales.

COMPLICACIONES DE LA BRONCOSCOPA

El 50% de las complicaciones se relaciona con la premedicacin y con la anestesia.

Puede ocurrir laringoespasmo y broncoespasmo severo postendoscopa.

Puede ocurrir una hipoxemia severa durante la endoscopa, por ello se administrar siempre oxgeno suplementario y se efectuar con el paciente usando un saturmetro en su dedo. El lavado broncoalveolar puede producir severa desaturacin durante algunos minutos.

Puede ocurrir la presencia de febriculas y de leve hemoptisis luego de la endoscopa. Se administran antibiticos antes de su realizacin slo si hay riesgo de adquisicin de endocarditis.

La incorrecta esterilizacin del endoscopio favorece la aparicin de infecciones pulmonares.

Con la realizacin de procedimientos teraputicos puede ocurrir quemaduras y perforacin de la va area.

La puncin biopsia transbronquial puede producir neumotrax.

CONTRAINDICACIONES DE LA BRONCOSCOPIA

Plaquetopenia o ditesis hemorrgica.

Hipoxemia severa a pesar de suplementos de oxgeno.

Broncoespasmo muy severo

Convulsiones activas

Hipertensin endocraneana

Infarto agudo de miocardio o angina inestable aguda

Arritmias inestables

Excitacin psicomotriz.

CAPITULO 11LAVADO BRONCOALVEOLAR

El lavado broncoalveolar consiste en lavar un segmento pulmonar son 150 a 200 ml de solucin fisiolgica durante la realizacin de una endoscopia respiratoria. Este estudio permite luego aspirar el lquido de lavado y obtener material proveniente de 1.000.000 de alvolos.

La muestra se toma del bronquio segmentario que drena la zona pulmonar presuntamente afectada, y si la enfermedad pulmonar es difusa se recoge el material de la lngula o del lbulo medio derecho ya que es ms sencillo de obtener. El fludo recogido suele ser un 50% del utilizado en el lavado.

Para poder efectuarlo el paciente debe tener un VEF1 mayor del 50%, y no menor de 1000 ml, con una saturacin mayor del 90%, sin broncoespasmo y en un sitio con posibilidad de efectuar resucitacin cardiopulmonar.

Lquido de lavado broncoalveolar normal permite observar un 85% de macrfagos, un 10% de linfocitos (la mayora T, y del tipo CD4), neutrfilos menor del 3%, y eosinfilos y basfilos menor del 1%.

El lavado broncoalveolar permite diagnosticar:

Diagnstico de tuberculosis

Toma de muestra en neumonas graves a grmenes comunes

Diagnstico de neumona por P. jirovecchi

Diagnosticar una neumona eosinfila

Diagnosticar una proteinosis alveolar o una histiocitosis

Diagnosticar una sarcoidosis (linfocitosis, con relacin CD4/CD8 mayor de 3,5)

Diagnosticar fibrosis pulmonar

En las alveolitos alrgicas extrnsecas hay linfocitosis, mastocitosis y disminucin de la relacin CD4/CD8.

En la bronquiolitis organizadora de neumonas hay linfocitosis, con neutrfilos y eosinfilos elevados, y relacin CD4/CD8 disminuida.

Permite obtener material citolgico para diagnstico de neoplasias pulmonares.

El lavado broncoalveolar puede ser tambin una medida teraputica como ocurre en los pacientes con proteinosis alveolar, en los cuales se usa el lavado alveolar para remover la glucoprotena anmala que ocupa los alvolos.

COMPLICACIONES DEL LAVADO BRONQUIOALVEOLAR

Se han descrito como complicaciones: fiebre, aparicin de densidades radiolgicas alveolares transitorias, disminucin transitoria de la PaO2. Son muy raros el neumotrax y la hemoptisis.

CAPITULO 12ESTUDIOS ESPIROMTRICOS

La prueba espiromtrica ms utilizada es la curva flujo-volumen. Para su realizacin se ocluye con un broche la nariz del paciente y luego se le pide que efectue una inspiracin mxima seguida de una exhalacin con toda la fuerza que pueda hasta vaciar totalmente los pulmones. La prueba se repite 2 a 3 veces para mejorar su reproducibilidad. Los resultados estn estandarizados de acuerdo a edad, sexo, peso y talla. Dentro del grfico obtenido se miden:

Capacidad vital forzada: es el volumen total de aire espirado con la mxima fuerza. Puede disminuir por dos mecanismos a) por reduccin de la capacidad pulmonar total como ocurre en las enfermedades pulmonares restrictivas o por b) aumento del volumen residual pulmonar como ocurre con los pacientes con aumento del atrapamiento areo (EPOC).

VEF1: es el volumen espiratorio forzado en el primer segundo. Su disminucin refleja obstruccin de la va area, se consideran normales valores del 80% o ms respecto de los normales estandarizados. Est disminuido en el paciente con EPOC: CUANTO MENOR SEA EL VEF1 MAYOR LA GRAVEDAD DEL EPOC.

Cuando se comprueba su disminucin se aconseja repetir la espirometra previa nebulizacin con 3 cm3 de solucin fisiolgica con 20 gotas de salbutamol. Se considera que la respuesta a los broncodilatadores es positiva cuando los valores mejoran al menos un 12%.

Indice de Tiffenau: es el cociente entre el VEF1/CVF. Es normal cuando se ubica por encima del 75%. Permite diferenciar patologia obstructiva en la cual est disminuido, de la patologa restrictiva en la cual est normal o aumentado.

VEF25-75: es el volumen espiratorio obtenido entre el 25% y el 75% de la capacidad vital forzada. Su disminucin indica obstruccin de la pequea va erea, suele ser el primer parmetro que se daa en los pacientes fumadores.

Con los patrones espiromtricos tradicionales se divide a los pacientes en aquellos con:

Patrn obstructivo: tienen disminucin del VEF1 y un indice de Tiffenau disminuido. Lo observamos en el asma, EPOC, bronquiectasias, enfisema.

Patron restrictivo: tienen gran disminucin de la capacidad vital forzada, con leve disminucin del VEF1 e indice de Tiffenau normal o aumentado. Este patrn lo encontramos en pacientes con enfermedad intersticial crnica, neumoconiosis, neoplasias pulmonares, neumotrax, derrame pleural, enfermedades de la pared torcica, ascitis masiva, enfermedades neuromusculares, linfangitis carcinomatosa.

La curva flujo volumen permite adems:

1- Detectar una obstruccin de la va erea superior laringo-traqueal. Puede deberse a tumor de trquea o larnge o granuloma larngeo postintubacin.

2- Permite diferenciar estenosis fijas de la va area superior de estenosis reversible, siendo ejemplos de stas ltimas la traquomalacia o la parlisis de cuerda vocal.

Volumen Ventilatorio mximo

En esta prueba se le pide al paciente que respire lo ms rpido que pueda, lo ms profundo que pueda durante un minuto, y se mide el volumen movilizado por dicho esfuerzo. Es el parmetro ms til para evaluar evaluar la tolerancia pulmonar a una ciruga prxima.

Prueba de la metacolinaEsta prueba se utiliza como test de provocacin para detectar asma y para diferenciar bronquitis agudas a repeticin del paciente asmtico. Consiste en administrar por nebulizacin cantidades pequeas y crecientes de metacolina (se comienza con una dilucin 1/10000, y luego 1/5000 y as en dosis crecientes).

La metacolina es un broncoconstrictor efectuandose una espirometra luego de cada nebulizacin. En los pacientes asmticos la prueba provoca broncoespasmo con dosis menores que en los no asmticos. La prueba debe efectuarse en una institucin que cuente con terapia intensiva y respiradores, y con equipo de reanimacin a mano.

Prueba de difusin con monxido de carbono

Esta prueba se utiliza para el diagnstico de fibrosis pulmonar. El paciente efecta una nica inspiracin de una mezcla con monxido de carbono marcado con una sustancia radiactiva, luego de 10 segundos espira en una cnula conectada a un recipiente en el que se mide la concentracin de monxido en el aire espirado. Cuando mayor la cantidad eliminado, menor ha sido la cantidad que ha difundido por la barrera alveolo-capilar, permitiendo as cuantificar la dificultad de la difusin de los gases en los pacientes con enfermedad intersticial pulmonar (EPIC). Los trastornos en la difusin se deberan a la fibrosis intersticial que aleja a la pared del alvolo del capilar pulmonar.

Medicin de volumen espiratorio por peak flow

Es un dispositivo portatil con forma de flauta, el paciente inspira profundamente y luego espira con su mayor fuerza en el aparato hasta quedar sin aire. Se lo utiliza en pacientes asmticos moderados a severos. Su realizacin diaria permite cuantificar el flujo usual del paciente y detectar precozmente el da que presenta mayor obstruccin bronquial. El paciente es instrudo para que se comunique inmediatamente con su mdico si las cifras del peak flow se han deteriorado significativamente.

El dispositivo tiene un cursor que se desplaza segn la intensidad del flujo espirado. Se mide en litros por minuto, cifras por encima de 200 se consideran satisfactorias en pacientes asmticos, en cambio cifras menores de 120 l/min indican internacin.

Se lo utiliza para pesquizar variaciones en los asmticos durante su seguimiento, para evaluar la eficacia de tratamientos, y para seguir la evolucin de los asmticos descompensados por guardia.

CAPITULO 13NEUMONA GENERALIDADES Y CLASIFICACIN

(Integracin con ctedra de Microbiologia e Infectologa)

La neumona es una inflamacin del parnquima pulmonar debida a un agente infeccioso. Distinguimos a la neumona adquirida en la comunidad o extrahospitalaria, de la que aparece en pacientes ingresados en el hospital expuestos a una flora microbiana ms severa y con peor pronstico (neumona intrahospitalaria), a partir de las 48 horas de su estancia en el hospital.

La inhalacin es la forma ms frecuente en que alcanzan el tracto respiratorio las bacterias, los virus, organismos atpicos, hongos y micobacterias. Est precedida por la colonizacin de las vas areas superiores y luego la aspiracin de secreciones contaminadas produce la propagacin de la infeccin al tracto respiratorio inferior. Los mecanismos de defensa pulmonares suelen estar alterados en estos pacientes por la presencia de una tos ineficaz (comn en ancianos), trastornos deglutorios, alteraciones del transporte mucociliar, la inactivacin de sustancias antimicrobianas y la ineficacia de los macrfagos alveolares y los linfocitos pulmonares

.

El 2% de las neumonas de la comunidad tienen asociado un cancer de pulmon oculto, que slo en la mitad de los casos puede identificarse en la radiografa inicial.

NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA

Dentro de ellas distinguimos:

Neumona tpica

Neumona atpica

Neumona del paciente con EPOC

Neumona aspirativa Neumonia del inmunosuprimido

NEUMONA INTRAHOSPITALARIA

Dentro de ella distinguimosNeumona tipica

Neumona atipica (muy rara)

Neumonia del EPOC

Neumona espirativa

Neumona del inmunocomprometido

Hemos dejado para el apartado de paciente pulmonar agudo el tema de neumona critica de la comunidad

CAPITULO 14NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA

TPICA NEUMOCOCICA

Integracin con ctedra de Microbiologa e Infectologa

El Streptococo pneumoniae es el patgeno que ms frecuentemente se asocia con neumona extrahospitalaria (85% de los casos). Afecta a adultos y se asocia con frecuencia a EPOC, insuficiencia cardaca, diabetes mellitus, alcoholismo y cirrosis e insuficiencia renal.

En ancianos y en desnutridos es comn que se presente como una bronconeumona (consolidacin pulmonar irregular en parches que afecta uno o varios lbulos en la que el exudado neutrfilo se ubica alrededor de los bronquios y de los bronquolos).

S. pneumoniae coloniza la nasofarnge y puede aislarse en el 5 al 10% de los adultos sanos y el 20 al 40% de los nios sanos. Los neumococos se propagan por el aire como consecuencia del contacto prximo prolongado.

En los adultos las epidemias se asocian a situaciones de hacinamiento. Un 10% de las neumonas a neumococo requieren hospitalizacin, y de ellas el 5-10% requiere cuidado intensivo. La mortalidad de los pacientes ambulatorios oscila entre un 1 - 5%, un 25% de los hospitalizados fallece, en los pacientes internados en cuidado intensivo dicho porcentaje asciende a un 21- 47%. A veces la neumona es el evento final de un paciente con severo deterioro general.

La neumona se produce por la aparicin de un exudado inflamatorio localizado en las porciones distales del bronquiolo terminal incluyendo sacos alveolares y alvolos, adonde llega por propagacin de los grmenes provenientes de la orofaringe y de los senos paranasales. La respuesta inicial a la infeccin alveolar es un exudado edematosa con eritrocitos (hepatizacin roja), seguida horas ms tarde por leucocitos polimorfonucleares (hepatizacin gris). Las bacterias son transportadas por los linfticos a los ganglios linfticos regionales y luego a la sangre provocando bacteremia y sepsis a Neumococo incrementando notoriamente la mortalidad del cuadro.

El neumococo ataca y mata a las clulas alveolares tipo II, mediante una neumolisina que favorece la replicacin intraalveolar, la invasin del intersticio y la diseminacin hematgena.Se consideran factores de mal pronstico:

Hospitalizacin reciente

Fiebre > 38.5*.

pO2 < 50mm Hg

Bacteremia.

Inmunodepresin.

Mayor 65 anos.

Antecedente de diabetes, insuficiencia renal y cardaca

MANIFESTACIONES CLINICAS

Los sntomas que sugieren neumona incluyen fiebre, escalofros, tos con expectoracin mucopurulenta o herrumbosa, dolor pleural tipo puntada de costado y disnea. Es frecuente el antecedente de infeccion viral previa de las vas respiratorias superiores. En un paciente con bronquitis crnica, puede aumentar el volumen de expectoracin que se torna amarilla o verdosa y ms espesa de lo habitual.

En los ancianos, el cuadro puede ser especialmente insidioso y presentarse con trastornos del sensorio, hipotermia y an shock.

En el exmen fsico:

1- El paciente est taquicrdico y taquipneico.

2- Es frecuente la coexistencia de lesiones herpticas labiales durante el episodio neumnico.

3- El dolor pleurtico puede provocar una disminucin de la excursin respiratoria del lado afectado.

4- Las vibraciones vocales estn aumentadas en la zona del block neumnico

5- La percusin en la zona del block neumnico ser mate.

6- La percusin de la columna es sonora

7- Se auscultan crepitantes inspiratorios al comienzo y al final de la neumona. En pleno perodo de estado desaparece el murmullo vesicular que es reemplazado por un soplo tubario.

8- Hay pectoriloquia y pectoriloquia fona sobre el bloc neumnico.

9- Se debern buscar signos de insuficiencia respiratoria. La encefalopata puede estar en relacin a la hipoxemia o al propio cuadro sptico.

Se recordar que las neumonas del lbulo medio derecho slo pueden detectarse semiolgicamente por la parte anterior del trax ya que el lbulo medio no est en contacto con la pared posterior.

METODOLOGIA DE ESTUDIO

La radiografa de trax muestra imgenes de consolidacion alveolar lobar o segmentaria con contornos borrosos o netos con broncograma areo,. No es infrecuente la afectacion multilobular. Cuando el bloc neumnico toma contacto con el corazn produce el signo de la silueta (borramiento de la silueta cardaca si el infiltrado se localiza a su mismo nivel).

La radiografa es til para detectar la presencia de derrame pleural paraneumnico. A veces puede poner en evidencia signos de enfermedad pulmonar subyacente al cuadro neumnico como cncer de pulmn o EPOC.

Con el tratamiento de la neumona la mejora radiolgica suele retrasarse respecto de la mejora clinica, por ello a menos que se sospechen complicaciones agregadas recin se repetirn las placas para chequear la evolucin satisfactoria a las tres semanas.

En el laboratorio hay leucocitosis con desviacin a la izquierda y neutrofilia pero en 5 al 10% de los casos podemos encontrar recuentos inferiores a 6 000 blancos por mm3. Los niveles de lactato deshidrogenasa pueden estar levemente elevados.

Se efectuar tincin de gram en esputo y cultivo del esputo para identificar el grmen. Entre un 10 y un 30% de los pacientes son no productivos, un 15 y un 30% han recibido antibiticos los das previos a su hospitalizacin lo que puede negativizar los cultivos. Habitualmente se informan resultados negativos en 50% de los cultivos de esputo. La muestra a estudiar debe ser adecuada, es decir debe tener ms de 25 leucocitos polimorfonucleares y de 10 clulas epiteliales para considerarla significativa. (Si no llega a esas cifras se considera que proviene de la saliva del paciente)

Siempre que haya neumona tpica extrahospitalaria se deben tomar 3 muestras de hemocultivo.

Los hemocultivos son positivos en el 30% de los casos, lo que indica sepsis a Neumonococo y peor pronstico. Se solicitar en estos casos ecocardiograma bidimensional para descartar endocarditis por neumococo.

En todo muestra bacteriolgica positiva para Neumococo se medir la concentracin inhibitoria mnima para la penicilina. Cuando la CIM para el neumococo es de 0,1 a 1 ug/ml ello indica resistencia moderada a la penicilina, si la CIM es mayor de 2, ello indica alta resistencia a la penicilina.

La deteccin del antgeno del Neumococo en la espectoracin mucopurulenta tiene una sensitividad de 63-94% y una especificidad de 82-96%, esta tcnica permite identificar la neumona neumococica en pacientes tratados con antibiticos previo al ingreso hospitalario.

RESISTENCIA DEL NEUMOCOCO A LA PENICILINA

Se han detectado infecciones por neumococos resistentes a la penicilina, y dicha resistencia puede condicionar que su tratamiento sea ms dificultoso y su curso clnico ms grave.

Los porcentajes de resistencia en el mundo varian entre un 40% a un 15%. En Argentina se consideran cifras de resistencia de un 15%, pero ella es ms alta en Brasil y en Espaa (30%), en EEUU se habla de un 25% deresistencia.

Entre los nios son comunes los neumococos resistentes a penicilina y al cefotaxime o con resistencia mltiple. Los serotipos 6A, 6B,14, 9V, 23F, 19A. suelen ser los resistentes. Se prefiere el uso de levofloxacina para el tratamiento de estas cepas resistentes a penicilinas y cefalosporinas. Puede usarse tambin vancomicina.

CONSENSO INTERNACIONAL PARA EL TRATAMIENTO

GRUPO I: se trata de pacientes menores de 60 aos, sin enfermedades asociadas, en buen estado general, en condiciones econmicas de afrontar un tratamiento ambulatorio, con buen nivel de alarma, es un grupo de baja mortalidad (1 al 5%). Se los puede tratar con amoxicilina oral, 1g/8 horas; ceftriaxona 1 g cada 12 hs IM, levofloxacina oral 400 mg por da, claritromicina oral 500 mg cada 8 hs. El tratamiento debe durar 14 das.

En pacientes alrgicos a los beta lactmicos se deben usar macrlidos o levofloxacina.

GRUPO II: Pacientes que requieren internacin por ser mayores de 60 aos, tener enfermedades asociadas, o presentar una neumona con repercusin clnica moderada. Mortalidad entre 5 y 25%. Se los medica los primeros das por va intravenosa. Se sugiere plan con Penicilina 12.000000 U por da, o levofloxacina 400 mg iv por dia o ceftriaxona 1 g iv cada 12 horas. Si luego de unos das la respuesta es satisfactoria pueden continuar el tratamiento por va oral. Hay una tendencia lentamente creciente a medicar a estos pacientes con dos antibiticos, uno de los cuales es un macrlido (claritromicina o roxitromicina) con la fundamentacin de que as se cubrira tanto la neumona tipica como las atipicas. INDICACIONES DE INTERNACIN

Enfermedad concomitante: EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardaca congestiva, dao heptico crnico alcoholismo, desnutricin, inmunosupresin: neoplasia, hospitalizacin en el ltimo ao, esplenectoma, alteracin del sensorio, sospecha de aspiracin, mayores de 65 aos.

Alteraciones fisiolgicas: taquipnea con frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto, hipotensin arterial (sistlica menor de 90 mmHg y diastlica menor de 60 mmHg), temperatura mayor de 38 C, presencia de metstasis spticas a meninges o artritis, encefalopata.

Alteraciones de laboratorio: Leucopenia < 4000/mm3 o Leucocitosis >30.000/mm3, Pa O2 < 60 mmhg o PaCO2 > 50 mmhg, alteracin de la funcin renal creatinina >1.2 mg/dl o nitrgeno ureico >20 mg/dl), hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 gr/dl.

Alteraciones radiolgicas: Afeccin de ms de un lbulo, presencia de cavitacin o derrame pleural.

Sospecha de sepsis: trombocitopenia, aumento del tiempo de Quick y KPTT, aumento de los PDF, acidosis metablica.

Razones sociales: bajo nivel de alarma, dificultad econmica para afrontar tratamiento, dificultad para el cuidado en el hogar.

EVOLUCIN Y DURACIN DEL TRATAMIENTO

La duracin del tratamiento para el Streptococus pneumoniae es de 14 das. Se puede rotar a antibiticos orales luego de los primeros cinco das si la evolucin es favorable y el paciente tiene tolerancia digestiva.

Se consideran signos de buena evolucin: la fiebre cae entre el 2do al 4to da, los leucocitos se normalizan alrededor del 4 da, los signos clnicos se mantienen ms all de 7 das en el 40% de los pacientes, las imgenes radiolgicas se aclaran ms lentamente pudiendo hasta tardar un mes en normalizar la placa de trax.

La pauta antibitica inicial seleccionada no debera modificarse antes de las primeras 72 horas, a no ser que se produzca un deterioro clnico significativo.

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Si la clnica no mejora o se produce un deterioro luego de iniciada la terapia emprica debemos considerar:1- Empiema pleural, absceso pulmonar

2- Patgeno no cubierto por la pauta emprica

3- Presencia de neumococos resistentes

4- Patologa no infecciosa: Enfermedad pulmonar que presente fiebre e infiltrados pulmonares pero no es neumona: Tromboembolismo pulmonar, vasculitis, sindrome de condensacin no neumnico

5- Sepsis, artritis o meningitis Neumoccica

La falla teraputica puede ser precoz (sin respuesta a las 72 hs de terapia) o tarda (respuesta inicial pero luego de 72 hs deterioro).

La neumona va acompaada casi siempre de una pleuritis fibrinosa o serofibrinosa con un derrame paraneumnico pequeo que puede producir dolor tipo puntada de costado.. bilateral). El diagnstico de empiema se realiza mediante la puncin del lquido pleural que sera purulento o un exudado con pH menor de 7,15 y glucosa muy baja. La importancia de la deteccin del empiema es que estos pacientes requiren la colocacin de un tubo de drenaje pleural a cargo del cirujano de trax ya que los antibiticos son incapaces de lograr la erradicacin de la infeccin por s solos cuando sta ha invadido la pleura. En todo paciente con empiema se solicitar una tomografa computada de trax para detectar progresin purulenta hacia la pleura mediastinal En un 4 a 20% de los casos de neumona se observa una pericarditis fibrinosa concomitante. Por diseminacin hematgena se presenta una meningitis en un 2%, endocarditis en 6%, y, menos frecuentemente, una artritis o una osteomielitis (en menos de 1% de los casos). En un 6% se produce un absceso pulmonar. Recordar que puede haber sepsis a Neumococo con hemocultivos positivos lo que implica mayor gravedad.

En caso de dudas bacteriolgicas puede ser necesario recurrir a :

Fibrobroncoscopa con cepillo protegido o lavado bronquioalveolar (til en el 41% de los casos) permite la bsqueda de grmenes poco frecuentes como hongos, mycobacterias, P. jirovecchi. La fibrobroncoscopa permite descartar obstruccin de la va area por tumor o cuerpo extrao. La muestra obtenida por fibroscopia con cepillo envainado tiene una sensibilidad del 91%, y una especificidad del 95%. El BAL tiene una sensibilidad del 86 al 100% y una especificidad del 100%.

Aspiracin Pulmonar Percutnea: Mtodo poco usado en Estados Unidos pero con mayor experiencia en Europa, consiste en punzar el trax en la zona de mayor consolidacin dentro del block neumnico. Suele ser bien tolerada y muy efectiva en los procesos neumnicos que se extienden hasta la pared pleural aunque con un 8% de posibilidades de provocar neumotrax.

Biopsia pulmonar por toracoscopa: permite tomar muestras y enviarlas al laboratorio de bacteriologa y a anatoma patolgica.

Para descartar otros procesos patolgicos que pueden confundirse con neumona puede ser til la tomografa computada pulmonar y un la angiografa pulmonar.

PROFILAXIS DE LA INFECCIN POR NEUMOCOCO

La vacuna neumoccica contiene polisacridos capsulares de los 23 serotipos de mayor prevalencia. En los adultos menores de 55 aos las tasas de proteccin son como mnimo de 85%, incluso 5 aos despus de la vacunacin. Se administra una vez en la vida.

Se recomienda la administracin de la vacuna neumoccica a adultos con EPOC, enfermedades cardiovasculares avanzadas, diabetes mellitus, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal crnica as como toda persona de ms de 65 aos.

Tambin deben vacunarse aquellos con disfuncin esplnica, los pacientes sin bazo, mieloma mltiple, linfoma, enfermedad de Hodgkin, infeccin por HIV o sometidos a transplantes de rganos.

OTRAS BACTERIAS QUE PRODUCEN NEUMONA DE LA COMUNIDAD

La neumona a Estafilococo aureus representa el 3% de las neumonas de la comunidad Los factores de riesgo son diabetes, alcoholismo, fibrosis qustica, bronquiectasias y gripe previa. Puede producir consolidacin o infiltrado difuso o en parches y tiene alta tendencia a la cavitacin.

La incidencia por Haemophilus influenzae vara entre un 2 y un 11%, y afecta a pacientes ancianos o con otra enfermedad de base como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Presenta un moco muy viscoso en clara de huevo.

Moraxella catarrhalis se detecta en pacientes con enfermedad respiratoria, y su incidencia como causa de neumona no supera el 2% de los casos.

Es excepcional la presencia de una neumona extrahospitalaria por grmenes gramnegativos, hemos tenido ocasin de ver algn caso de Klebsiella pneumoniae sobre todo en enfermos crnicos, ancianos, alcoholicos y un nico caso de Serratia. .EL PROBLEMA DE LAS NEUMONAS

EXTRAHOSPITALARIAS POR ESTAFILO METICILINO RESISTENTES

Hay evidencias en el mundo de un nmero creciente de neumonas extrahospitalarias por Estafiloco aureus meticilino resistentes, que podra llegar a corresponder a 9% de las neumona extrahospitalarias tpicas.

El foco primario a partir del cul se adquiere la neumona es una infeccin de piel y partes blandas. Afecta por lo general a individuos jvenes y sanos hasta entonces.

Es una neumona muy grave, con fiebre elevada, hipotensin, hemopotisis con rpida progresin al shock sptico con infiltrados multilobares pulmonares y tendencia a la cavitacin.

Sera una neumona necrotizante hemorrgica que requiere pase a Terapia Intensiva en muchos casos y asistencia respiratoria mecnica. La mortalidad es del 36%.

El plan antibitico suele ser de vancomicina 2 g por dia + rifampicina 300 mg cada 12 horas por va intravenosa. Se reservan como segunda opcin clindamicina, trimetoprima-sulfametozasol, ciprofloxacina, linezolide.

EL PACIENTE CON IMAGEN PULMONAR ALVEOLAR, NO NEUMONICA

(DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SINDROME DE CONDENSACIN)

Estos pacientes presentan en la radiografa de trax imgenes radiopacas generalizadas difusas o localizadas en reas extensas. El diagnostico diferencial incluye a:

Edema agudo pulmn cardiognico

Distress respiratorio

Estados de hipervolemia (falla renal con sobrecarga hdrica)

Edema pulmonar por altura

Edema pulmonar por reexpansin

Hemorragia alveolar

Infarto pulmonar

Sarcoidosis

Neumona eosinfila

Bronquiolitis organizadora de Neumona

Neumonitis descamativa intersticial

Proteinosis alveolar

Pneumonitis por hipersensibilidad

Carcinoma broncoalveolar

Infiltracin alveolar por adenocarcinoma

Microlitiasis pulmonar alveolar

CAPITULO 15NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA ATIPICA

Integracin con ctedra de Microbiologa e Infectologa

Se caracterizan por la disociacin clnico-radiolgica. El paciente presenta un cuadro de tos no productiva o mucosa, y manifestaciones de tipo general como mialgias, artralgias, cefalea y fiebre sin escalofros, simulando un cuadro gripal.

En el exmen fsico al ser neumonas que afectan sobre todo el intersticio pulmonar, no se encontrar un sindrome de condensacin, slo se auscultan crepitantes en la zona de la neumona.

En la radiografa de trax no suele haber signos de consolidacin pulmonar y son ms frecuentes las imgenes radiopacas subsegmentarias mltiples de aspecto intersticial. que suelen predominar en las bases (en vidrio esmerilado). Desde el punto de vista radiolgico las lesiones pueden ser uni o bilaterales. Los agentes que ms frecuentemente las producen son

1- Virus

2- Micoplasma pneumoniae

3- Clamidiae pneumoniae y Clamidia psitacci

4- Coxiella burneti (fiebre Q)

5- Legionella

NEUMONIA POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE El Mycoplasma pneumoniae es responsable del 10 al 35% de las neumonas de la comunidad. Es un patgeno importante en jvenes y en ancianos.

Su cuadro clnico tiene algunas peculiaridades: 1- suelen cursar con dolor retrosternal porque produce una traqueobronquitis 2- cursa con faringitis y rinitis 3- es comn la otitis y la miringitis con inflamacin de la membrana del tmpano (se puede ver con otoscopio) 4- pueden tener broncoespasmo asmatiforme.

Desde el punto de vista radiolgico las lesiones pueden ser uni o bilaterales, con infiltrados intersticiales tipo vidrio esmerilado y con predominio en campos inferiores. No es raro encontrar compromiso pleural, a veces expresado slo por dolor, o con derrame pleural serofibrinoso o en ocasiones ligeramente hemorrgico.

En el laboratorio Hay una eritrosedimentacin acelerada, y una leve leucocitosis, sin neutrofilia. Puede producir una anemia hemoltica por anticuerpos fros por inducir la aparicin de crioaglutininas.

Estudios serolgicos como la fijacin del complemento (da resultados positivos entre la segunda y cuarta semana de la enfermedad), aglutinacin y ELISA (permite resultados rpidos con alta especificidad y sensibilidad) son los ms utilizados para confirmar su etiologa. Estos estudios requieren tomar una muestra al comienzo del cuadro y una segunda luego de su recuperacin por lo cual el diagnstico ser retrospectivo.

Las complicaciones graves son CID, Raynaud, gangrena perifrica, hepatitis, eritema multiforme, SIADH, pericarditis, miocarditis, meningitis asptica, meningoencefalitis, mielitis transversa, sindrome de Guillain Barr. 2% requieren hospitalizacin y la mortalidad global es del 0,1%.

En el tratamiento, estn indicados en primer lugar los macrlidos. Se las suele medicar por va oral ya que la mayora no son graves, por su mejor tolerancia digestiva utilizamos roxitromicina 150 mg cada 8 horas, o claritromicina 500 mg cada 8 horas. Tambin se pueden medicar con doxiciclina 100 mg cada 12 horas (tetraciclinas) Los derivados modernos de las fluoroquinolonas parecen tener accin sobre este microorganismo. La teraputica antibitica no debe ser inferior a 14 das.

NEUMONIA POR CHLAMYDIA PNEUMONIA

La Chlamydia pneumoniae es una bacteria Gram-negativa, intracelular obligatoria, que causa epidemias estacionales, constituyendo entre el 3 y el 22 % de las neumonas adquiridas en la comunidad.

El cuadro clnico y radiolgico es bastante similar a la producida por el Streptococcus pneumoniae, a veces an ms severa, siendo entonces causa de hospitalizacin. Puede producir cuadros de bronquiolitis obliterante con neumona organizada. El diagnstico de certeza se realiza con fijacin del complemento, microinmunofluorescencia o por ELISA. La teraputica est basada en la administracin de macrlidos (roxitromicina o claritromicina) o tetraciclinas (doxiciclina).

NEUMONIA POR CHLAMYDIA PSITTACILa psitacosis, es una zoonosis transmitida por loros, pjaros silvestres y domsticos causada por la Chlamydia psittaci. Los animales infectados eliminan las bacterias con las heces o las secreciones nasales y estos por inhalacin penetran al organismo. Los pacientes suelen estar en contacto con aves: criadores de aves, de palomas, veterinarios, personal de zoolgicos.

Simula un cuadro gripal con fiebre, escalofros, gran decaimiento, cansancio, cefaleas, mialgias y artralgias. La tos es seca y penosa, a veces con escasa expectoracin o con expectoracin hemoptoica.

Los pacientes ms comprometidos pueden estar tener insuficiencia respiratoria con cianosis, encefalopata y diarrea con un cuadro que simula una fiebre tifoidea. El examen del aparato respiratorio no revela una consolidacin, pero puede haber algunos estertores localizados. Puede haber hepato y/o esplenomegalia.

La radiologa de trax muestra una opacidad, a veces extendida, pero insospechada en el examen clnico. Es una neumona radiolgica sin neumona semiolgica.

El diagnostico se confirma con la serologa. Se han desarrollado mtodos de PCR para amplificar ADN de Chlamydia psitacci de esputos. Otros mtodos incluyen la demostracin de anticuerpos por inmunofluorescencia directa.

El tratamiento con tetraciclinas en dosis de 2 a 3 gramos por da es el preferido. Se logra una evolucin favorable en 3 o 4 das, pero la terapia antibitica debe mantenerse durante 3 semanas. Se suele asociar a macrlidos y las quinolonas en los casos severos. El paciente suele persistir con una marcada astenia por muchas semanas.

NEUMONA POR LEGIONELLA

La enfermedad de los Legionarios es una enfermedad febril con neumona causada por Legionella spp. Su prevalencia, vara entre un 2 a 16% de las neumonas adquiridas en la comunidad. La Legionella pneumophila es una bacteria aerobia Gram-negativa, oxidasa-positiva, catalasa positiva, que crece en un estrecho margen de pH y temperatura. El serotipo 1 es responsable del 80% de los casos. Es un parsito intracelular crece en agua estancada, en refrigeradores, humidificadores y nebulizadores.

El cuadro clnico puede ser el de una neumona atpica pero hay casos severos con rpida evolucin a la consolidacin que remedan una neumona tpica con derrame y an casos con evolucin al distress respiratorio.

El paciente se presenta con un comienzo agudo con quebrantamiento general, decaimiento, cefaleas y mialgias, alcanzando la temperatura los 39,5 a 40C. Los sntomas avanzan rpidamente y aparece tos y manifestaciones generales de toxicidad. La tos es inicialmente no productiva, pero luego es moderadamente purulenta, pocas veces de carcter hemoptoico. Puede haber dolor torcico de origen pleural y desarrollarse un derrame, de carcter modesto y muy rara vez de tipo purulento.

Dentro de los signos o sntomas extra-respiratorios, son importantes la cefalea, desorientacin o confusin producida por una hiponatremia dilucional por secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, y desde el punto de vista gastroenterolgico, diarrea de tipo acuosa como sntoma precoz, que en algunas series alcanza al 50 % de los pacientes. Tambin pueden estar presentes nuseas, vmitos y dolor abdominal que a veces hacen pensar en cuadros de la va biliar.

En la radiografa se suele ver infiltrados en parche al comienzo con rpida evolucin (en horas) a la consolidacin y en 70% de los casos derrame pleural.

Los exmenes de laboratorio muestran una moderada leucocitosis, con desviacin a la izquierda. Puede hallarse proteinuria, hiponatremia, hipofosfatemia, azoemia elevada, transaminasas hepticas elevadas, y una eritrosedimentacin acelerada.

La Legionella spp puede ser identificada en cultivos, o detectarse sus anticuerpos por fluorescencia directa. Serolgicamente puede hacerse la prueba de inmunofluorescencia indirecta buscando anticuerpos o por ELISA, o investigar la presencia del antgeno urinario de la Legionella.

Desde el punto de vista teraputico, al provocar cuadros tan graves se prefiere su cobertura con tres antibiticos, se usa eritromicina intravenosa + doxiciclina + levofloxacina. Otra alternativa es utilizar rifampicina. El tratamiento dura 14 das.

NEUMONA POR COXIELLA BURNETIEsta rickettsia produce fiebre Q. Se contrae por contacto con ganado ovino, vacuno, cabras, o roedores infectados por una garrapata. El contagio es por la leche, la orina los excrementos o las placentas de los animales infectados. La infeccin se produce sobre todo en la poca de paricin de los animales. Puede producir neumona, hepatitis granulomatosa o endocarditis. Los gatos y las aves de corral pueden tambin trasmitir la enfermedad. En nuestro pas hay casos en la provincia de Crdoba y La Rioja por la presencia de ganado caprino. La infeccin es comn en la zona de Mallorca en Espaa. Afecta a veterinarios y personas en contacto con animales.

El cuadro clnico comienza con fiebre, tos, cefalea, mialgias. La neumona es moderada a severa y a veces rpidamente evolutiva con parches e imgenes alvolo intersticiales. La serologa confirma el diagnstico: Tiene una mortalidad del 1%. Como complicaciones pueden presentar endocarditis, pericarditis y miocarditis. Se trata con doxiciclina + rifampicina + macrlidos (roxitromisina o claritromicina). NEUMONA VIRAL Se cree que la mitad de las neumonas estn causadas por virus. Suelen estar precedidas por infecciones de las vas areas superiores. Pueden ser seguidas por infecciones bacterianas pulmonares. Pueden ocurrir brotes institucionales en hospitales, asilos, geritricos.

La neumona viral es de inicio insidioso, se acompaa de febrcula, cefalea, mialgias y fotofobia. La tos no es productiva. Posteriormente se instala una taquipnea leve o moderada, y la auscultacin puede no ser normal por la presencia de crepitantes.

El diagnstico definitivo se basa en el aislamiento del virus en las secreciones infectadas o en la elevacin de los ttulos de anticuerpos especficos.

Inicialmente la radiografa muestra una imagen intersticial en la periferia de los lbulos inferiores que se extiende hacia los hilios y los lbulos superiores, a veces con consolidacin alveolar.

Los principales virus que producen infeccion respiratoria son:

Rhinovirus: son virus ARN, hay ms de 100 diferentes tipos de rhinovirus. Producen resfriado, sinusitis, faringitis y bronquitis.

Coxsackie virus A : Produce cuadros de la va area superior. Coronavirus: Algunos tipos pueden causar resfriados.

Adenovirus: los pacientes se presentan con faringitis, conjuntivitis y en algunos casos: bronquitis. La infeccin persiste en las amgdalas y en las adenoides, de ah su nombre.

Echoviruses: Los tipos 11 y 20 pueden causar resfriados. La neumona que se complica con infeccin bacteriana secundaria.

Influenza A or B: Hay una mayor susceptibilidad a la infecciones por este virus en las personas mayores y en los enfermos crnicos. El virus de la influenza tiene la singular capacidad de cambiar constantemente las protenas de la envoltura y, de este modo, continuar con los ciclos de infeccin. El virus de tipo A se asocia con epidemias cada 2 a 3 aos, con una incidencia mxima durante los meses de invierno, siendo la principal causa de neumona viral en adultos. La amantadina, si se administra precozmente en la evolucin de la influenza A no complicada, suele reducir los sntomas. No es claro si previene la neumona primaria por influenza o si tiene efecto sobre la neumona establecida. Al parecer la amantadina acta en las fases tempranas del ciclo de replicacin. La dosis recomendada en adultos es de 100 mg por va oral dos veces al da.

Se est utilizando con mejor resultado el oseltamivir en comprimidos de 75 mg dos por da por lo menos durante 7 a 10 das en pacientes con cuadros agudos severos.

Virus sincitial respiratorio: es responsable de las neumonitis en los nios y de los resfriados en los adultos. Es una infeccin invernal y la mayor mortalidad ocurre en los bebs de 3-4 meses. El virus puede infectar a los bebs a pesar de los anticuerpos adquiridos de la madre de modo pasivo y la infeccin no produce una inmunidad completa (posibilidad de reinfeccin). Se tratan con ribavirina aerolizada y/ inmunoglobulinas anti-RSV. No hay vacunas disponibles.

Virus parainfluenza : Puede causar laringitis aguda y neumona viral en los nios menores de 5 aos y en los adultos causar enfermedad en el tracto respiratorio superior. No hay vacuna disponible ni antivirales.

Virus del sarampin: produce neumona viral y estos pacientes tienen alta probabilidad de adquirir luego una neumona bacteriana grave.

Virus varicella-zoster:: Pueden causar neumona en jvenes adultos durante la primoinfeccin. Estas neumonas pueden ser graves y provocar la muerte en 10% de los casos. Se los trata con aciclovir intravenoso, y pueden curar dejando como secuelas calcificaciones pulmonares.

Muchas infecciones virales se acompaan de alteracin en las pruebas de funcin hepticas, linfocitosis atpica, leucopenia y trombocitopenia. Los pacientes con neumona viral tienen