libro 2 - fundatal · trastorno de plaquetas y trastornos de glóbulos rojos). los trastornos de...

ISBN: 978-9963-623-47-1

Todos los derechos reservados.

Ninguna parte de este libro puede ser reproducida, almacenada en un sistema de re-cuperación ni transmitida de forma alguna ni por ningún medio, electrónico,mecánico, fotocopiado, microfilmado, grabado o de otra forma sin permiso escrito dela TIF.

Impreso en Nicosia, Chipre.

© 2007 Team up Creations Ltd14 Othonos str, 1016 Nicosia, Chipre

PUBLICADO POR LA FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE TALASEMIA

Traducido al castellano por ALHETA-Asociación española de lucha contra las hemo-globinopatías y talasemias.ALHETA agradece al Dr. Jorge Groiss Buiza su colaboración desinteresada en la re-visión de la traducción, cualquier error en la misma sólo es atribuible a ALHETA.

Traducción y reproducción de la versión española con la colaboración de NovartisFarmaceútica S.A.

Introducción PÁGINA 04

La sangre (sangre completa) PÁGINA 04Hemoglobina PÁGINA 05

La Herencia PÁGINA 06Acerca de los portadores del rasgo de la AnemiaDrepanocítica PÁGINA 09

¿Cómo se sabe si se es portador? PÁGINA 10Pruebas de laboratorio para establecer si sees portador PÁGINA 11Resultados clínicos de la herencia de HbS conotras variantes PÁGINA 16

¿Qué es la Anemia Drepanocítica PÁGINA 17Desarrollos en el control de la Anemia Drepanocítica PÁGINA 18Hydroxyurea PÁGINA 19Transplante de médula ósea PÁGINA 19Terapia génica PÁGINA 21

¿Cómo se diagnostica laAnemia Drepanocítica? PÁGINA 21

¿Se puede diagnosticar un bebé nonato en el útero? PÁGINA 22

Finalización del embarazo PÁGINA 24

Otros métodos PÁGINA 25

¿Dónde se encuentra la Anemia Drepanocítica y otrostrastornos de la hemoglobina? PÁGINA 26

01Anemia drepanocítica

CONTENIDOS

Este folleto (número 3) contiene información básica acerca de laanemia drepanocítica (SCD). Sea un portador o un paciente, osimplemente esté interesado en conocer más sobre la SCD, leanimamos a que lea este folleto. Los autores han hecho todo elesfuerzo para incluir información útil acerca de la enfermedad, suherencia, prevención y tratamiento.

Si necesita más detalles sobre cualquier aspecto descrito en estefolleto, le aconsejamos que consulte a su médico o la autoridadde salud nacional. A los autores de este folleto, les encantaráresponder a sus cuestiones en la medida de lo posible.

La TIF está enormemente agradecida a la Dra. Androulla Elef-theriou y al Dr. Michael Angastiniotis, miembros del grupo de ex-pertos científicos consejeros de la TIF, por su incalculablecontribución a la preparación de estos tres folletos incluyendoéste, que tiene como objetivo proporcionar datos importantes deuna manera simple a todo el que esté interesado en informarseacerca de la beta talasemia (folleto 1), la alfa talasemia (folleto2)y la Anemia drepanocítica (folleto 3)

PANOS ENGLEZOSPRESIDENTE DE LA TIF

Espero que este folleto, que constituye parte de nuestromaterial educativo, contribuya de forma significativa alos esfuerzos de la TIF en la difusión de la concienciasobre los trastornos de la hemoglobina en todo el mundo,su prevención y el tratamiento.

PRÓLOGODELPRESIDENTE

Anemia drepanocítica02

ACERCA DE LAFEDERACIÓN

INTERNACIONALDE TALASEMIA

Anemia drepanocítica 03

La Federación Internacional de Talasemia (TIF) se establecióen 1987 con la misión de fomentar la institución de programasde control nacionales para la prevención efectiva y el controlclínico apropiado de la talasemia, en todos los países afecta-dos del mundo. La TIF, una federación "que engloba", se com-pone de 98 asociaciones nacionales de talasemia de 60países, que representa cientos de miles de pacientes en todoel mundo.

La TIF ha tenido relaciones oficiales con la Organización Mun-dial de la Salud (OMS) desde 1996, y ha desarrollado una ex-tensa red de colaboración con profesionales científicos ymédicos de más de 60 países en el mundo, así como con otroscuerpos sanitarios nacionales e internacionales, empresas far-macéuticas y otras organizaciones de pacientes orientadas aenfermedades.

El programa educativo de la TIF es una de sus más importan-tes y exitosas actividades. Incluye la organización de tallereslocales, nacionales, regionales e internacionales, conferenciasy seminarios, y la preparación, publicación, traducción y libredistribución de panfletos, revistas y libros para los profesiona-les sanitarios y para los pacientes/padres, en más de 60 paí-ses.

"LA UNIDAD ES NUESTRA FUERZA"Nuestro lema

"Acceso equitativo a una asistencia sanitariade calidad para todos los pacientes con talase-

mia del mundo"Nuestra misión

TRASTORNOSDE LA HEMOGLOBINAHEMOGLOBINOPATÍAS


Introducción:

Los trastornos de la hemo-globina son un grupo decondiciones que afectan alos glóbulos rojos- una im-portante parte de la san-gre humana- el líquidovital que proporciona nu-trientes, tales como el oxí-geno (O2), hormonas, proteínas, grasas e hidratos de carbono,a los órganos del cuerpo y los tejidos, y arrastra sustancias dedesecho como el dióxido de carbono ( CO2), la urea y el ácidoúrico.

La Sangre (sangre completa):

En los adultos, la sangre seproduce exclusivamente enun tejido especial llamadotuétano, que se encuentraen la cavidad central de loshuesos (médula ósea). Lasangre está compuesta pordos componentes principa-les:I. El plasma, el líquido amarillo que constituye sobre el 55%del volumen de la sangre y contiene agua, sales y proteínas im-portantes, y;II. La parte que contiene los tres tipos de células, bloquesconstructores microscópicos, trillones de los cuales integran elcuerpo humano. Las células son:• Los glóbulos blancos o leucocitos• Las plaquetas o trombocitos, y

ACERCA DELA ANEMIADREPANOCÍTICA

Médula ósea

Composición de la sangre


• Los glóbulos rojos o eritrocitosCada tipo de célula sanguínea tiene funciones específicas y cadauna contribuye, a su manera especial, al bienestar del organismohumano, incluyendo protección contra las infecciones (glóbulosblancos), limitando la pérdida de sangre cuando un vaso estádañado (plaquetas) y la provisión de oxígeno a los tejidos y a losórganos vitales (glóbulos rojos).

Muchas enfermedades en los humanos están causadas poranormalidades en la sangre y éstas se clasifican según el com-ponente de la sangre afectado (trastorno de glóbulos blancos,trastorno de plaquetas y trastornos de glóbulos rojos).Los trastornos de los glóbulos rojos incluyen entre otras, las he-moglobinopatías hereditarias o los trastornos de la hemoglobina,el más grave de los cuales son las talasemias (alfa (α) y beta (β)y la anemia drepanocítica , y también se denominan así, porqueresultan de anormalidades de una proteína especial dentro delos glóbulos rojos de la sangre que se llama hemoglobina.

La hemoglobina:

De 4.500.000 a 5.000.000 de glóbu-los rojos circulan en la sangre hu-mana y cada uno de ellos está llenode 300 millones de moléculas de he-moglobina. La hemoglobina le da alos glóbulos rojos su capacidad detransportar el oxígeno, que es sufunción más importante en la sangre(el oxígeno es esencial para el cre-cimiento y la función de las células ylos órganos del organismo hu-mano). La molécula de la hemoglo-bina por sí sola se compone de dosparte principales (i) la globina y (ii) la hemo:

(i) la globina es una proteína compuesta de unidades más pe-queñas, denominadas cadenas- las cadenas alfa (α) y la no-alfacomo la Beta (β), Gamma (γ), Delta (δ). Las cadenas alfa (α) seemparejan con las cadenas beta (β) para constituir la hemoglo-

bina (HbA) que es la dominante en los adultos, y hasta un 10%de la hemoglobina del feto. Las cadenas alfa (α) también se em-parejan con otras cadenas integrando las hemoglobinas que seencuentran en varias fases de la vida humana, desde la gesta-

ción, pasando por el feto, hasta el nacimiento.(ii) La parte de hemo contiene hierro-un metal que es esencialpara el crecimiento y normal funcionamiento de las células. Elhierro tiene la capacidad de aglutinar y perder oxígeno fácil-mente, proporcionando a la molécula de la hemoglobina la ca-pacidad de trasportar y distribuir fácilmente el oxígeno a lostejidos y los órganos del cuerpo. Los adultos tiene sobre 4g. delhierro en su cuerpo, el 75% del cual se usa para sintetizar lasmoléculas de hemoglobina de los glóbulos rojos.El nivel de hemoglobina que se encuentra en un examen rutina-rio de sangre en el laboratorio reflejará, por tanto, el nivel del hie-rro individual.

La herencia:

Las hemoglobinopatías son trastornos genéticos que se pasande padres a hijos según a lo que se denomina en biología "pa-trón autosomal recesivo mendeliano de herencia", esdecir, todas las características se pasan de padres a hijos a tra-vés de los genes. Las unidades biológicas de la herencia queproporcionan toda la información necesaria para controlar el cre-cimiento y el desarrollo a lo largo de la vida humana. La contri-bución de los genes de ambos padres (recesivos) es esencialpara la herencia de estos trastornos, los cuales pueden afectara varones y mujeres por igual (autosomal).

Ácido Desoxirribonucleico, una sustancia química que a menudo

Figura 2.13: Grupos de genes de la α y la β -globina en los cromosomas 16 y 11 respectivamente. En losgenes extendidos de α y β- globina los intrones están sombreados en oscuro, las regiones no- codificadoras5´ y el 3´ están incubados y los exones no están sombreaos


NOTA: las palabras alfa, beta, gamma y delta mencionadas en este texto sereferirán a sus abreviaturas respectivas α, β, γ, δ.


se denomina por su abreviatura, ADN, constituye laparte clave de los genes, de los cuales se necesita ungran número para llevar a cabo las numerosas ycomplicadas funciones biológicas del organismo hu-mano. Los genes que se enlazan juntos en la célulasobre los pilares largos del ADN se llaman cromoso-mas, de los cuales existen 23 pares, la mitad here-dados de un padre y la mitad del otro.

En el caso de la hemoglobina adulta, por ejemplo, la produccióny la síntesis de sus cadenas α y β, que integran su componenteprincipal, se controla con los genes de los cromosomas especí-ficos. Cuatro (4) genes de α-globina en el cromosoma 16 y dos(2) de no α-globina como los genes (β, γ y δ) en el cromosoma11 son los responsables de la producción, en números exacta-mente iguales, de las cadenas α y β respectivamente.

Cualquier defecto en un gen respon-sable de la producción de cadenasalfa (o denominadas en términoscientíficos "codificación" para las ca-denas alfa), puede causar la reduc-ción de la producción de estascadenas, lo que resulta en un esta-tus de portador de alfa talasemia, Siel defecto involucra a más genes,entonces se producen menos cade-nas alfa y el individuo puede estar

afectado de forma más significativa. Del mismo modo, un de-fecto en el gen codificador de las cadenas beta (el gen β-glo-bina) puede causar una reducción o pérdida total de las cadenasbeta. El grado de reducción de la cadena beta determinará si unindividuo es portador de beta talasemia o un paciente con betatalasemia intermedia o mayor.

A diferencia de las talasemias en las que la producción de la glo-bina está afectada, existen condiciones en las que el defecto en

Cromosomas

el gen causa la producción de clases de proteínas erróneas- lla-madas variantes de hemoglobina anormales o estructurales-cuya estructura y también su función, son diferentes de aquellasde la hemoglobina común (HbA). Se hace referencia a su he-rencia y sus resultados clínicos en los folletos 1,2 y 3.Los principales trastornos de la hemoglobina son:

Este folleto describe como la variante de hemoglobina S (HbS)se pasa a los hijos, según las características genéticas de suspadres. También se hace referencia a las variantes HbE, HbC,HbD y HbO Arab. En los folletos 1 y 2 la herencia de la beta y laalfa talasemia, así como otras variantes en combinación conéstas, se describen respectivamente.

1) HbA/HbASi ambos padres tiene hemoglobina común de adulto (HbA),cada y todas las veces que esperen un hijo existe cuatro de cua-tro posibilidades (100%) que sus hijos hereden esta hemoglo-bina común. No hay posibilidad de que sus hijos heredenninguna hemoglobina anormal atípica.

2) HbS/HbACuando uno de los padres es portador de la variante de hemo-

08 Anemia drepanocítica

globina falciforme (abreviado HbS) y el otro padre porta hemo-globina común (HbA) cada hijo nacido de estos padres tiene unade dos posibilidades (o el 50%) de heredar la variante de HbS,es decir, que será portador de HbS, del mismo modo que unode sus padres. Otros nombres que describen al individuo queporta la variante de HbS son:

I. Portadores del rasgo de Anemia drepanocíticaII. Individuos heterocigotos de Hemoglobina S (HbS)III. Portadores de anemia falciforme

Acerca de los portadores del rasgo de la AnemiaDrepanocítica

Los portadores de la hemoglobina S no tienen la enfermedad.No tienen síntomas ni físicos ni mentales y no necesitan unadieta especial, ni consejo médico ni tratamiento.

Sus glóbulos rojos normalmenteson similares en tamaño a aque-llos de los individuos no portado-res, ya que la cantidad dehemoglobina no está reducida.Los glóbulos rojos más pequeños,a veces se observan en aquellosportadores de HbS quienes hanco-heredado la alfa talasemia, unacombinación común en muchaspoblaciones. Por otra parte, losglóbulos rojos examinados en el microscopio pueden ser indis-tinguibles de los glóbulos rojos normales.

A veces se observan formas alteradas (poikilocitosis) y célulascon terminaciones puntiagudas, pero la forma típica de la anemiafalciforme, característica de este trastorno en el estado homoci-goto, no se ven en los portadores.

El estatus de portador, puede no (como en el caso de la beta yla alfa talasemia) convertirse en una enfermedad a lo largo deltiempo, De hecho, la mayoría no será consciente de que son

Anemiadrepanocítica



portadores, a menos que se examine específicamente.Portar la hemoglobina S no tiene efectos en la salud la duracióno la calidad de la vida. La excepción rara a esto ocurre cuandoun portador está en una situación de falta de oxígeno grave enla que puede experimentarse dolor y bloqueo de los vasos san-guíneos.

¿Qué ocurre con las mujeres embarazadas que son porta-doras?Como otras mujeres embarazadas, las mujeres que portan HbSpueden tener deficiencia de hierro y pueden necesitar hierroextra. La anemia mejorará después de que nazca el bebé. Laembarazada portadora también tiene tendencia a las infeccio-nes urinarias comparadas con las no portadoras.¿Existe algún tratamiento para dejar de ser portador?No, una persona que nace siendo portador de HbS siempre seráportador a lo largo de toda su vida.¿Se puede transmitir el rasgo de la anemia drepanocítica oadquirirse en un estado más tardío de la vida?El rasgo de la anemia drepanocítica no se puede adquirir o trans-mitir a través del ambiente, la transfusión u otros medios por loscuales las personas se pueden infectar.¿Los portadores pueden donar sangre?Los portadores pueden ser donantes de sangre apropiados si sunivel de hemoglobina cumple con los criterios nacionales de in-clusión.

¿Cómo se sabe si se es portador?En la mayoría de los casos, pruebas de laboratorio simples peroespecíficas pueden identificar si una persona porta el rasgo dela anemia drepanocítica u otro trastorno de la hemoglobina. Elasesoramiento genético antes y después de las pruebas, esdecir, la provisión de información fiable, el consejo y la guía porespecialistas en el campo, cubrirán aspectos importantes de laprevención que incluyen:

-dónde hacerse las pruebas-qué significan los resultados de las pruebas-qué significa ser portador-que opciones están disponibles para las parejas enlas que ambos son portadores-la naturaleza y el tratamiento del trastorno de HbH.


Pruebas de laboratorio para establecer si se esportador

Las pruebas de laboratorio para la anemia drepanocítica y otrashemoglobinopatías, incluyen un examen rutinario de sangre co-nocido como recuento completo de sangre (CBC) y otras medi-das que se relacionan con el contenido de la hemoglobina y elvolumen y el tamaño de los glóbulos rojos [(volumen medio cor-puscular (MCV), hemoglobina media corpuscular (MCH)]. ElMCV y el MCH pueden ser normales en individuos que porten elrasgo de la anemia drepanocítica, al contrario que en aquellosque portan el rasgo de la β talasemia.

Otras pruebas que determinan la presencia del estado de porta-dor, incluyen un proceso de laboratorio conocido como electro-foresis de hemoglobina, que facilita la medición de la cantidadde HbA y HbA2, el componente principal y menor de la hemo-globina común adulta respectivamente, y otras hemoglobinasque incluyen la hemoglobina fetal (HbF) y la HbS. En el caso delos portadores de la anemia drepanocítica el nivel de HbA2 esnormal, pero la fracción de HbS constituye hasta el 40% de la he-moglobina total.

Otras formas de diagnosticar la enfermedad incluyen otros mé-todos de electroforesis conocida como isoelectric focusing (IEF),y otra metodología conocida como cromatografía líquida de altapresión (HPLC)*. Éste último es una cara tecnología de labora-torio, pero que debido a su sensibilidad y especificidad, y su rá-pido resultado diario, se considera en la actualidad como unmétodo de referencia para confirmar el diagnóstico de las he-moglobinopatías. Las muestras de laboratorios que no estánequipados con tecnologías especializadas tales como IEF oHLOC pueden ser derivadas a un laboratorio nacional de refe-rencia que pueda enfrentar la dificultad de identificar los casos yel uso de tales pruebas especializadas.

Si las pruebas anteriores no son concluyentes, especialmente silas combinaciones con otras variantes o con las talasemias estáninvolucradas, y no permiten que los científicos de laboratorio pro-porcionen un diagnóstico confirmado, otras pruebas más espe-

cializadas están disponibles. Estas son pruebas genéticas, esdecir, pruebas que examinan el material genético, el ADN de lasangre del individuo, pero también con frecuencia de otros miem-bros de la familia para que se pueda hacer un diagnóstico defi-nitivo.* El bio-Rad HPLC por ejemplo se considera como el estándar de oro para ladeterminación de Hb.

3) HbS/HbSSi ambos padres tienen el rasgo de la anemia drepanocítica(HbS), cada y todas las veces que esperen un hijo hay una dedos posibilidades o el 50% de que el hijo será portador del rasgode la anemia drepanocítica, y una de cuatro (25%) posibilidadesde que el hijo estará completamente sin afección, es decir, he-redarán la hemoglobina común (HbA) y una de cuatro posibili-dades (25%) de que sus hijos pudieran heredar anemiafalciforme (HbSS), denominada de otro modo como anemia fal-ciforme u homocigoso para la anemia drepanocítica.Otras posibilidades incluyen las siguientes combinaciones:(ILUSTRACIÓN A)

4) HbS/HbSSSi uno de los padres tiene el rasgo de la anemia drepanocítica(HbS) y el otro padre tiene anemia falciforme (HbSS), cada unay todas las veces que esperen un hijo:Existe dos de cuatro posibilidades (50%) de que su hijo pudieraheredar el rasgo de la anemia drepanocítica (HbS) y dos de cua-tro posibilidades (50%) de que su hijo pudiera heredar la ane-mia falciforme (HbSS)

5) HbS/Beta talasemiaSi alguno de los padres tiene el rasgo de la anemia drepanocí-tica (HbS) y el otro padre tiene anemia falciforme (HbSS), caday todas las veces que esperen un hijo:Existe una de cuatro posibilidades (25%) de que sus hijo pudie-ran heredar la hemoglobina usual (HbA), una de cuatro (25%)de que sus hijos pudieran heredar el rasgo de anemia drepano-cítica (HbS), una de cuatro posibilidades (25%) de que sus hijospudieran heredar el rasgo de beta talasemia y una de cuatro po-


sibilidades (25%) de que su hijo pudiera heredar anemia drepa-nocítica beta talasemia (HbS/β Tal).ILUSTRACIÓN 1

6) HbS/trastorno de HbCSi uno de los padres tiene el rasgo de la anemia drepanocítica(HbS) y el otro padre es portador de otra variante de la hemo-globina, la hemoglobina C (HbC), cada y todas las veces que es-peren un hijo:Existe una de cuatro posibilidades (25%) de que su hijo pudieraheredar hemoglobina común (HbA), o una de cuatro posibilida-des (25%) de que su hijo pudiera heredar el rasgo de la hemo-globina C (HbC), o una de cuatro posibilidades (25%) de que suhijo pudiera heredar el rasgo de la anemia drepanocítica y unade cuatro posibilidades (25%) de que su hijo pudiera heredar eltrastorno de la anemia falciforme de hemoglobina C (HbS/C).


ILUSTRACIÓN A

AMBOS PADRESTIENE EL RASGO

DE LA ANEMIADREPANOCÍTICA

25 %PACIENTES

CON SCD (HbSS)25 % NO

AFECTADOS

50% PORTADORES DELRASGO DE ANEMIA

DREPANOCITICA

LAS POSIBILIDADES SON:

NO AFECTADOβ-TALASEMIA

HbS


ILUSTRACIÓN 1

HbSY

β TALASEMIA

LAS POSIBILIDADES SON:

NO AFECTADOβ-TALASEMIA

HbS

25 %CON HbS/β

25% PORTADORESDEL RASGO DEβ-TALASEMIA

25%PORTADORESDEL RASGO

HbS25 % NO

AFECTADOS



7. HbS/HbD PunjabSi uno de los padres tiene el rasgo de la anemia drepanocítica/HbS) y el otro padre tiene hemoglobina D (Punjab), cada y todaslas veces que es esperen un hijo:Existe una de cuatro posibilidades (25%) de que su hijo pudieraheredar la hemoglobina común (HbA), una de cuatro posibilida-des (25%) de que el hijo pueda heredar el rasgo de hemoglo-bina D Punjab (ésta es inofensiva), una de cuatro posibilidades(25%) de que el hijo pueda heredar el rasgo de hemoglobina S(ésta es inofensiva), una de cuatro posibilidades (25%) de que elhijo pueda hereda hemoglobina D punjab de un padre y hemo-globina S del otro. Este niño tendría el trastorno de hemoglobinaS/D.

8. HbS/HbECuando uno de los padres porta la hemoglobina S y el otro portala hemoglobina E, en cada embarazo hay cuatro posibilidades:Existe una de cuatro posibilidades (25%) de que su hijo puede noportar nada en absoluto, una de cuatro posibilidades (25%) deque el hijo pueda portar hemoglobina E (ésta es inofensiva), unade cuatro posibilidades (25%) de que el hijo pueda portar he-moglobina S (ésta es inofensiva) y una de cuatro posibilidades(25%) de que el hijo pueda heredar hemoglobina E de un padrey hemoglobina S del otro. Este niño tendría el trastorno de he-moglobina S/E.

9. HbS/HbO ArabCuando un padre porta hemoglobina S y el otro padre porta he-moglobina O Arab, en cada embarazo hay cuatro posibilidades:Existe una de cuatro posibilidades (25%) de que su hijo here-dará la hemoglobina común, una de cuatro posibilidades (25%)de que el hijo pueda portar hemoglobina O Arab (ésta es in-ofensiva), una de cuatro posibilidades (25%) de que el hijo puedaportar anemia drepanocítica (ésta es inofensiva) y una de cua-tro posibilidades (25%) de que el hijo pueda heredar hemoglo-bina O Arab de un padre y hemoglobina S del otro. Este niñotendría el trastorno de hemoglobina S/O Arab.


Resultados clínicos de la HbS hereditaria con otrasvariantes

Los trastornos Hbs/HbC, HbS/HbD Punjab, HbS/HbE yHbS/HbO Arab son anemia falciforme. Son raros y general-mente, son un tipo leve de anemia drepanocítica.Algunas, en cambio, pueden desarrollar varios grados de anemiay tener ataques de dolor severo en articulaciones u otras partesdel cuerpo de vez en cuando. Alguna de ella puede incluso ex-perimentar problemas de salud graves y necesitar ingresos hos-pitalarios frecuentes. Las personas con estos trastornos debenasistir a una clínica de anemia falciforme de forma regular paraun examen médico y asesoramiento.

En la actualidad no es posible predecir si una pareja particularpodría tener hijos con trastornos Hbs/HbC, HbS/HbD Punjab,HbS/HbE y HbS/HbO Arab leves, moderados o graves. En cam-bio, es posible examinar al bebé de estos trastornos en un em-barazo incipiente. Las parejas en riesgo deberían ver un asesorexperto en trastornos de hemoglobina para hablar de sus opcio-nes. Deberían hacer esto al comenzar el embarazo o tan prontocomo sea posible.La herencia del rasgo de la beta talasemia de un padre y d HbS del otroresultará en una trastorno de hemoglobina (HbS/β), el resultado clínicosimilar a la anemia drepanocítica, el cual es muy diferente a la beta ta-lasemia mayor/intermedia y, consecuentemente se controla del mismomodo que la anemia drepanocítica. La gravedad clínica de la HbS/ β-ta-lasemia varía tal y como con la anemia drepanocítica.

¿Qué es la anemia drepanocítica o falciforme?En esta condición casi toda la hemoglobina en la sangre del pa-ciente es HbS. Los glóbulos rojos que contiene esta variantecambiarán en forma, de disco bicóncavo a forma de media lunao de hoz, pero también en flexibilidad, siendo considerablementemás rígidas. Esto significa que no pueden cambiar su forma,como hacen los glóbulos rojos con Hb común (HbA), para que elpasar por los vasos sanguíneos pequeños sea difícil. La pérdidade la flexibilidad puede tornarse grave en condiciones de faltade oxígeno o en el caso de una infección con fiebre o cuando seesté deshidratado y en estas situaciones los glóbulos rojos fal-ciformes aumentan enormemente en número y puede bloquear


el paso de sangre (crisis falciforme);esto resulta en que el paciente sientadolor en el área del cuerpo que no re-cibe sangre. Tales sucesos tambiénpueden ser suficientemente graves paradañar los tejidos tales como las articu-laciones, el bazo, los riñones e incluso,el cerebro. Además, ya que estos gló-bulos rojos alterados (células falcifor-mes) no sobreviven en la circulacióntanto como las células normales, y asíse destruyen continuamente, los pa-cientes experimentan un grado de anemia, el cual puede vol-verse grave bajo ciertas circunstancias, llevando a la necesidadde una transfusión sanguínea.

Como trastorno crónico, la anemia drepanocítica requiere trata-miento en centro especializados centrados en la prevención y elcontrol de las complicaciones. Esto incluye la prevención de in-fecciones por medios de inmunización e ingesta regular de pe-nicilina. También significa el control del dolor que puede sersuficientemente grave para necesitar tratamiento hospitalario.Para prevenir de forma eficiente alguna de estas complicacio-nes, es necesario tener al paciente bajo observación desde suinfancia. Para suministrar al niño afectado con la asistencia mé-dica apropiada centrada en prevenir y minimizar el desarrollo decomplicaciones, se recomienda un plan de acción con los reciénnacidos para que tal niño puede identificarse desde el naci-miento.

Desarrollos en el control de la anemiadrepanocítica

La anemia falciforme afecta a las personas en diferentes mane-ras. Algunas personas están levemente afectadas, mientras queotras están afectadas gravemente, incluso en la misma familia.Las razones para esto no están siempre claras, pero variascosas se han unido con la severidad de la anemia drepanocí-tica. Por ejemplo, el nivel de la hemoglobina F del bebé (HbF),

Anemia drepanocítica


que algunas personas continúan produciendo en la adultez, esimportante. Normalmente, el nivel de hemoglobina F desciendesobre el 1% al final del primer año de vida y permanece com-pletamente a este nivel durante la adultez, pero los niños conanemia falciforme pueden continuar produciendo niveles másaltos de hemoglobina F de lo usual durante más tiempo y nive-les superiores al 7% parecen estar relacionados a una crisis fal-ciforme menor y menos complicaciones de la anemiadrepanocítica. El nivel de HbF puede ser aumentado por el usode ciertos medicamentos, el cual es actualmente el método másprometedor para reducir la falciformidad en las células sanguí-neas. La ventaja de la hemoglobina fetal es que no se vuelve fal-ciforme y su presencia evita que los glóbulos rojos se tornen falciformes.

Hydroxyurea

Algunos medicamentos han demostrado incrementar la produc-ción de hemoglobina fetal; de estos la hydroxyurea es el másprometedor, y el que actualmente se prescribe. Existe una buenaevidencia ahora que la hydroxyurea reduce las crisis falciformesy la necesidad de transfusiones sanguíneas. La hydroxyureapuede no ser apropiada para todos los pacientes con SCD. Tieneel potencial de reducir la actividad de la médula ósea, lo que au-menta el peligro de infección. No se debería usar por pacientesque probablemente se queden embarazadas o aquellas que ten-gan dificultad en seguir las instrucciones dadas por el trata-miento.

Se necesita un cuidadoso seguimiento, con vistas regulares a laclínica. Es importante comprender que la hydroxyurea no es unacura para la anemia drepanocítica. Es un tratamiento efectivopara revenir o reducir las crisis falciformes y su efecto sólo du-rará en tanto la persona se tome el medicamento.

Transplante de médula ósea (BMT)

Por el momento, esta es la única cura de la anemia drepanocí-tica. El BMT involucra extraer la médula ósea normal de un pa-riente compatible o un donante y dársela a la persona conanemia drepanocítica. Esto es después de que hayan tenido un


tratamiento con medica-mentos fuertes para anularsu propia médula ósea queestá produciendo glóbulosrojos falciformes. Mientrasque este tratamiento se harealizado con éxito en mu-chos pacientes con anemiadrepanocítica, hay variosproblemas. Se hace mejorcon un hermano o hermana compatible, posiblemente antes deque cualquier complicación haya surgido, pero que se esperanocurran en el futuro. Ya que la gravedad de la anemia falciformepuede ser tanvariable, es di-fícil justificarun tratamientode alto riesgocomo el BMTpor el que al-gunos morirány algunos so-brevivirán conproblemas alargo plazo, sinmanera de seleccionar aquellos que se beneficien probable-mente o a aquellos en mayor peligro de complicaciones graves.Una de las pruebas que miden el flujo sanguíneo en el cerebro(Doppler transcraneal) puede identificar pacientes en riesgo dedesarrollar un derrame y por eso, éstos pueden ser buenos can-didatos. Los riesgos y los beneficios del transplante deben serevaluados en cada caso individual.

Como en el caso de la beta talasemia, con frecuencia es difícilencontrar un pariente con una médula ósea compatible, ha-ciendo que este método curativo sea aplicable sólo a una porciónde pacientes. Los índices de éxito y la supervivencia libre decomplicaciones varían y dependen no sólo del estatus de saludde los pacientes previo al BMT, sino que también de la calidad yexperiencia del centro de BMT.

HLA - Typing

Procedure of BMT


Terapia génica

En el futuro es probable que la terapia génica se ofrezca parasustituir el gen defectuoso por un gen normal. Las investigacio-nes en esta área han hecho avances significativos en años re-cientes, pero la aplicación de estas a humanos para una curafinal todavía tiene un largo camino que recorrer. Para averiguarmás sobre estos desarrollos pregunte a su orientador o doctor.

¿Cómo se diagnostica la anemia drepanocítica?Un niño nacido con anemia drepanocítica no mostrará indicios vi-sibles de la enfermedad. El bebé puede ser diagnosticado si sedispone de un programa de examen neonatal en el país dondela familia vive. Esto es particularmente importante si los padresno han sido examinados, no se llevaron a cabo exámenes pre-natales y no hay otro niño afectado en la familia. Es posible diag-nosticar la anemia drepanocítica en esta etapa de edadincipiente por medio de pruebas de laboratorio simples, pero es-pecíficas, incluyendo la electroforesis, IEF y HLPC, como se des-cribe anteriormente para el diagnóstico del rasgo de la anemiadrepanocítica.

Métodos hematológicos comúnmente usados paradiagnosticar la anemia drepanocítica

(i) Índices hematológicos. Estos parámetros hematoló-gicos se miden con equipos electrónicos- contador de glóbulosrojos-que evalúa el tamaño y el volumen de los glóbulos rojos yla cantidad de hemoglobina que contienen. Algunos índices he-matológicos que se encuentra más comúnmente en pacientescon esta condición se muestran a continuación:

Range, (Mean)Hb g/dl 4.1 - 13 (8)MCV fl 70 - 90 (87)MCHC g/dl 27 - 41 (33)

(ii) Película sanguínea y morfología de RBC. Observa-dos en un microscopio los glóbulos rojos en la mayoría tiene for-mas anormales; principalmente los glóbulos rojos con falciformes


(sobre el 10% de todas las células), la notable poikilocitosis (for-mas variadas) y los diferentes tamaños (anisocitosis).

(iii) Electroforesis de hemoglobina. Este es un procesoque separa las diferentes proteínas que integran una moléculade hemoglobina- es decir, HbA, HbA2 y HbF. Se indica un diag-nóstico de anemia falciforme cuando los niveles de HbS esténmás altos de lo normal y puedan variar entre 20-90%, HbA2, quenormalmente es responsable de hasta el 3% de la hemoglobinanormal adulta, oscilando de 1,5 a 3,6% y HbF oscilando de 5 a10% (ocasionalmente hasta un 40%). La variabilidad de estasmedidas dependen de si hay HbS/S o de si hay otras combina-ciones tal como con la beta y la alfa talasemia.

(iv) Pruebas genéticas. Estos son formas especializa-das de confirmar u obtener información más específica usandolas investigaciones de ADN. Por ejemplo, con tales pruebas lasmutaciones (cambios genéticos) que causan la condición sonidentificados, información que en adición a la confirmación deldiagnóstico, también puede ofrecer una indicación de la grave-dad clínica de la enfermedad.

Es muy importante confirmar un diagnóstico precoz y preciso dela anemia drepanocítica para prevenir el desarrollo y el trata-miento puntual de cualquier complicación grave.

¿Se puede examinar un bebé nonato en el útero?Existen un número de formas de evaluación para averiguar si unbebé nonato tiene una condición genética. Estas pruebas se de-nominan diagnóstico prenatal (PND). Informan que tipo de he-moglobina ha heredado su bebé de usted y su pareja. Merece lapena pensar sobre estas opciones antes de quedarse embara-zada para tener la oportunidad de averiguar de antemano tantocomo sea posible sobre estas pruebas.

(i) Amniocentesis:La amniocentesis se realiza en el segundo trimestre del emba-razo, después de la semana 15 de gestación. Usando el ultra-sonido como guía, un obstetra formado inserta una aguja muyfina a través del abdomen de la madre. Se extrae una pequeñacantidad de líquido amniótico que contiene células del feto. Ésta


se analiza luego en el labora-torio para determinar si el fetotiene anemia drepanocítica.El riesgo que esta prueba re-presenta para la madre y elfeto no son significativos.Existe un pequeño peligro deaborto, que ocurre en 1:200-1:400 de los casos (menos del 0,5%).El obstetra especialista, sin embargo, se capaz de explicar y co-mentar con detalle todos los aspectos de esta prueba.

(ii) Cordocentesis (muestra de la sangre fetal)Bajo la dirección del ultrasonido, se inserta una fina aguja a tra-vés del abdomen en el cordón umbilical del feto, a través del cualse aspira un pequeño volumen de sangre. La sangre fetal se se-para y se analiza en el laboratorio. Con manos expertas, se ob-tienen tanto como el 100% de células fetales puras desde elprimer intento en la mayoría de los casos. El obstetra especiali-zado en el examen prenatal será el más capacitado para expli-car y comentar las causas del fallo en obtener sangre fetal pura,así como cualquier otros peligros potenciales, cuando se sometea este procedimiento. La cordocentesis se realiza después delas 18 semanas de embarazo. Los riesgos incluyen aborto (1-2%), pérdida de sangre, infección y goteo del líquido amniótico.El diagnóstico precoz y específico por métodos moleculares hasustituido casi por completo a la cordocentesis, que en la actua-lidad se indica principalmente sólo en mujeres embarazadas queacuden tarde.

(iii) Muestra de vellosidad coriónica (CVS)El CVC es un método de diag-nóstico de los trastornos dehemoglobina en el feto y sepuede realizar más pronto quela amniocentesis, sobre la se-mana 10-11 de gestación. Uti-lizando el ultrasonido comodirección, el obstetra especia-lista sustrae una muestra pequeña de la vellosidad coriónica, esdecir, las células que contienen la misma información genética

Amniocentesis Cordocentesis

CVS


que el feto y que formarán finalmente la placenta. Las células sedesprenden o con una aguja fina insertada a través del abdo-men de la madre (transabdominal) o con un catéter fino inser-tado a través de la vagina (transcervical). Las células se analizanentonces y se hace el diagnóstico. Existe un pequeño peligro deaborto e incluso un riesgo más pequeño de infección o sangradocomparado con los procedimientos previamente descritos. Ade-más, hay un muy pequeño riesgo de anormalidades en las ex-tremidades, que se excluye prácticamente si la CVS se realizadespués de las 10 semanas.Como con otros métodos de diagnóstico prenatal, la informaciónde riesgos potenciales y los beneficios del uso de este procedi-miento se los da a la pareja el obstetra especialista.

¿Cómo se realiza el diagnóstico del feto después de obtenerlas muestras usando los métodos anteriores?La Amniocentesis y la CVS están ambas basadas en el ADN, deotro modo conocidas como pruebas genéticas, e involucran laidentificación de anormalidades genéticas (mutación) presenteen los padres.Este tipo de pruebas constituyen el medio más preciso de diag-nosticar enfermedades hereditarias. Como con todas las prue-bas, hay una posibilidad de error de laboratorio, aunque muypequeño. En el caso de la CVS, por ejemplo, los científicos de la-boratorio estudian los genes de hemoglobina contenidos en elADN de las células de la vellosidad coriónica para ver si el bebéserá sano, con genes no afectados, si será un portador de tala-semia o si tendrá afectados los genes de Hb.Los análisis de la muestra normalmente tardan sobre una se-mana. El cese del embarazo, si es culturalmente aceptable yaprobado médicamente, sólo se justifica si se prevé un trastornograve de HbH o si se diagnostica Hydrops Fetalis.

Cese del embarazo

Finalización precozEl cese precoz se puede llevar a cabo cuando una mujer estáembarazada de menos de 14 semanas. Se les debe dar toda lainformación a la pareja y abordar sus preocupaciones con ase-soramiento apropiado. Deberían ser informados, por ejemplo,


por un obstetra o un orientador que la finalización no reducirálas posibilidades de la mujer que tener otro bebé y que cada em-barazo concebido en una pareja de riesgo comporta el mismoriesgo de procrear un niño afectado.Además, se debe explicar claramente que si la pareja deseasaber si los bebés concebidos posteriormente portan talasemia,el diagnóstico prenatal tendrá que llevarse a cabo otra vez, in-volucrando exactamente los mismos procedimientos y con losmismos beneficios y riesgos.

Finalización tardíaEl procedimiento para el cese del embarazo en la semana14 in-volucra inducir el parto de la mujer embarazada introduciendohormonas (prostagladin). El parto puede durar varias horas y elprocedimiento es mucho más perturbador psicológicamente parala mujer que un cese precoz.

Otros métodos

El diagnóstico prenatal y la finalización del embarazo son méto-dos que puede que no acepten todas las parejas de riesgo o cier-tas poblaciones debido a creencias religiosas y culturales.Desgraciadamente, sin embargo, la prevención no puede ba-sarse sólo en la identificación de portadores y el examen nopuede ser efectivo y exitoso en ausencia del diagnóstico prena-tal y la finalización del embarazo.Otros métodos de prevención se han desarrollado, mientras queotros están todavía en una fase de investigación, ambos paraminimizar la intervención y el estrés psicológico, así como paraque sean más aceptables cultural y religiosamente por ciertaspoblaciones y parejas individuales. Por ejemplo, el análisis delas células fetales que circulan en la sangre de la madre esuna prueba en la que se ha concentrado significativas investi-gaciones en la última década. Sin embargo, esto tiene limitacio-nes y no puede ofrecer hasta el momento una alternativa fiableal examen prenatal tradicional.Diagnóstico genético de pre-implantación (PGD), es otro mé-todo que involucra el uso de las técnicas de fertilización in-vitroy tecnología de ADN. Se toman unas pocas células de un em-brión incipiente o se selecciona un óvulo libre de trastornos de


Hb de una mujer portadora, el cual es después fertilizado en ellaboratorio e introducido en el útero.

El PGD demuestra ser más aceptable que el diagnóstico prena-tal, particularmente a aquellos individuos que se oponen a la fi-nalización del embarazo, a pesar del hecho de que la tecnologíatodavía es costosa, y con frecuencia se necesitan varios inten-tos para un embarazo de éxito.

¿Dónde se encuentra la anemia drepanocítica yotros trastornos de Hb?Se cree que la variante de la anemia falciforme de hemoglobinase ha originado en África, donde se encuentra más comúnmente,mientras que se considera a la India como un origen adicional.Desde estas áreas, la emigración ha llevado el gen a casi todaslas regiones del mundo.

Se cree que en estas áreas delmundo, los organismos humanosse sometieron a un leve cambio ensus genes- un ajuste genético ouna mutación, como se denominaen biología. Esta alteración llevó aimportantes cambios en el entornode los glóbulo rojos que evitabaque los parásitos de la malaria cre-cieran y se multiplicaran en ellos,y que les daba a las personas unaventaja de supervivencia sobreaquellos en los que esta transfor-mación genética no ocurrió. Seconsidera, en algunos casos cien-tíficamente establecidos, que losportadores del rasgo de la talase-mia (alfa y beta), así como los por-tadores de otros trastornos de Hb,fueron así más capaces de sobre-vivir a la malaria que individuos sanos. El número de portadoresaumentó de forma significativa a lo largo de los años en las re-giones endémicas de malaria del mundo al morir grandes

Países afectados por malariaantes de establecerse losprogramas de control

Mapa de los trastornos dehemoglobina en todo el mundo"Directrices para el control dela talasemia, 2000"


cantidades de individuos sanos como resultado de la infeccióngrave de malaria.Las emigraciones de la población y los matrimonios mixtos entregrupos étnicos diferentes han introducido la talasemia y la ane-mia drepanocítica, como se ha mencionado anteriormente, encasi todos los países del mundo, endémicos de malaria o no, in-cluyendo el norte de Europa y otros países donde la talasemia noexistía previamente.

Según reciente información epidemiológica sobre el 7% de la po-blación global porta un gen de hemoglobina afectado, con entre300.000-500.000 niños nacidos afectados anualmente. Sobre el80% de ellos tiene anemia falciforme y la mayoría vive en elmundo en vías de desarrollo, principalmente en África. Incluso enla actualidad, un número significativo de niños afectados, naci-dos en países en vías de desarrollo, mueren sin diagnosticar ocon diagnósticos erróneos, reciben tratamiento por debajo de loóptimo o se dejan sin tratar del todo.

La Organización Mundial de la Salud y las organizaciones de pa-cientes como la TIF trabajan estrechamente para apoyar a lasautoridades nacionales para promover el establecimiento de pro-gramas de control nacional efectivos, para reducir el número denacimientos afectados anuales y para mejorar la asistencia mé-dica y la calidad de vida de los pacientes con trastornos de Hbgraves en todo el mundo.

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