diligelrciamienio de cla sulicitud puecle ser corrcultada en nu€stl'a su{ulsal o agencia mm PrÓxima $ con su asesor de seguos.

Cétligo §ucursal I ADN Clave Inter:n'rediarir:¡ Itazór"r soeial intermediario

to cie ldentidad Lu¡;ar Nacimierto de Nacimiento

Libertv lGenerales

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I _t'rotcccrónSeguros S.A. I E,mpresarial

§eguro intsgial pava su elnpl@

Solicitud Póliza de SeguroLiberty Protección Empresari al

Nornbre(s)

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Apeilidos o Razón Social

Dircccion Domicilio

Nr:rxbr.e de1 Representante Lr:¡¡al

Descripción detailada de ia :¡ctividad t¡conÓmica

Códula Núnrero Tipo de li*tprcsaI'rii¡lical.,...l l'rivacta il-)

Cuá1?

Actividad.Ei--<¡ní:mir:alnrLustri¡l : -. l¡ansl{rrtt' ;...-..1

Comercial . ('orolruitirin IlUuál?

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f)irección Dornicilio

hrdiqr,re los vlnculos existe;rtes entre el 'lbmadi:r, Asegurado y Beuefii:iario

Í...-_l Famihnr i..-..i Cor¡rercial i......1 Labt¡ral i...-l Cttrt¡

l_l No ha sufrido siniestrns I §i ira sufrido si¡Íestros lleclamó a alguna com¡añÍa de seguros? Si l-l Cuái?

En caso que su respuesta haya sicier afirmativa, favor detalle las úrcunstancias r1e ¡nodo, tiempo -v lugar de'ocurrencia de ide los) sirtiestro(s):

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Cuanlí¿ de lapértlida L .l _ _

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Le han cancelado illg*na vez alguna Pfiiiza cle Segr.rro? Si f: Nc i_l

M<¡nto irtclomnizado r¡n taso de t¡rc h*1'areciam¿rclc a aiguna «tmpañia ile seguros is

¿'Iiene otros seguros que esté.n am de este segurr:? 5; ¡".1

Un caso afirntativrr, ¿en qué conrpañía? ".-......-. No. de

Tipo de l)ocumento

c.c.i::l c.t.al Nil"[:l

T'ipo de Documento Número Dscumel"tte] de Identidad Fecha dt-' Nacinrie:rtnAñ0 lues

,,.r-....-r........r-.-....1....,-...i..--..i--nÍa...

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C.Ci] C,E.T:] NiTÜ,Apeilidc,s o Razórr S¿¡cial

Direr-'cif,rlt Donücilicr Departamento Teléfor:o / Celular

Li-mail I'r'ofesiónt-.--1 Arqnitectura i.. ..j t.liencirs ,le la Saliill-- l llstudiantc i. -'i Are,rAdürinistrativa

i -.,1f--l

llarrir:

y/o l{azón Social

i c,c I c.E. f:l NIr [,::]

Cíudad

l{cr:2009-11

Actividad que se desanolla m el predio obieto

fl Itesidencial i-_l Comercial [-_i Servicios l*l hrdustrial tll Salttd [--l Educacitln

Aiiui de ronstrncción (marqrtc con ura X)

[---] Antes de 1960 i--..:l 196G1975

Dirección del predio obieto

r,: 1975-1eM l:-) 19U-"t998 L"-.1 Después de 1998

I)r.partammto Codigo llwlal (No. oblitatorid

¿La Em¡rresa está registraria el la Cánrara de Comerio? Si i--.-....] N" t.. .....]

¿Lleva libos rie acuerrio con la Ley y están actualizados? Si L:f No l_l¿|.'imr'".ti.,"[üi*a..-",ir"éá;*;; ¿;;;i"i sr"¡-j ilt--] - -"

Itt'gisto Ciontable:

Corníurl- ] Sirnplifica<ro l--] otul I

Númen de Registo Metmtil

:lsfBr,rs.a.dki¡¡ 4la?e §rt§ursel $ó{i1q rt,I¿' : É0ae¡&.tt¡q.Sdi.-4e, ' 're¡fii¿ü

Cobertura ,,.;,i;,-viü,¡.§:,áid-fl{.*básico incendio ¡'peligos aliados $

Asonada, Motfu, Conme*ión CivÍl o Popular

actos mal intsnciorlados de terens

Tcrrcmoto, tcmblor y/o eapción volcánica

Srrstracr'ión co¡r violencia

Srrtrart'iin sin violcncia T$Corrientc dÉ*ril

llohrra de unafla

Indíce variablt'

-1{,

Anual para: ¡ flr f-.l <:f--l n[--l nl---lpl--l

Cobertun

lgqt:9tl'r9¿ogrglig:_:E-q:'

-LucD cesmtc por fuonada, Motin, Conmoción

Clivil o L1.1,_:§l¡t!§t113!Sd"_§I9:lLucn por terrc¡rOkr gastos fijos

]9-¡¡Ei1tc rlg13!919s!iTri)- -Otns

Acüvos Fiios: Activos Flotantcs: l)eclaraciones Mtlrusualüs rálor I'pmedio Anual

Merancias Refrigeradas:

Renta:

Inritndio y/ o rayo en aparatos eléctrict»:

Gastos Adicionales (máximo 20%);

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Cánr¡n Mensual $

Valor Asegurado $ -.....--..-.---..---..-.--.....-.:..-

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Perít¡dodelndenuüzaci(¡n----.---**- Dlscs

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