LỢI ÍCH VÀ THÁCH THỨC CHI PHÍ Y TẾ

CỦA KỶ THUẬT LỌC MÁU HDF-online

TS.BS Nguyễn Bách

Khoa Nội Thận-Lọc máu, BV Thống Nhất TPHCM

Will online HDF be standard treatment?

Nội dung

1. Lợi ích kỹ thuật HDF-online.

Chứng cứ y học.

2. Thách thức về chi phí y tế của kỹ thuật cao.

3. Kết luận.

1. Lợi ích kỷ thuật HDF-online.

Chứng cứ y học.

Lợi ích tất yếu về mặt kỹ thuật

Yếu tố HD thông thường HDF -online

Màng lọc LF, HF, thải chất có TLPT nhỏ

HF với KUF lớn, thải chất có TLPT lớn

Dịch lọc Pure Ultrapure

BFR Thấp Cao

Cơ chế lọc Khuếch tán Khuếch tán + siêu lọc

Diffusion Convection

Low-flux HD

High-flux HD

Hemodiafiltration Hemofiltration

Diffusion + Convection

Dialysate out + Ultrafiltration

Dialysate in

Pump Replacement fluid

Mechanism of solute clearance

– Có TLPT lớn như nBeta2-microglobulin (11,800 Da), leptin

(16,000 Da), and complement factor D (23,500 Da)

– Chất hòa tan gắn kết với protein có TLPT nhỏ như p-cresol

Thải chất có TLPT lớn

• Small water-soluble compound (MW< 500 Da)

important for ‘acute mortality’

• Larger ‘middle molecules’

Adiponectin Endothelin

Advanced glycation end products Ig light chains

Advanced oxidation products Leptin

β2 microglobulin Neuropeptide Y

Complement factor D PTH

Dinucleoside polyphosphates Resistin

Cytokines

• Protein-bound compounds

Asymmetric dimethylarginine p-cresylsulfate

Homocysteine Phenylacetic acid

Indoxyl sulfate

CVD death

Uremic toxins and inflammation

200

100

150

50

250

0

+22% +16%

+75%

FMC-PS-1.4m2

Qb 300 Qs 0

FMC-PS-2.2m2

Qb 300 Qs 0 FMC-PS-2.2m2

Qb 500 Qs 0

FMC-PS-2.2m2

Qb 500 Qs 120

On-line postdilution

HDF HF-HD

Wizemann NDT 2001

ß2-M clearance, ml/min

Thanh thải B2M tùy theo kỹ thuật lọc máu

• Ổn định về huyết động

• Kiểm soát HA tốt hơn

• Kiểm soát thiếu máu tốt hơn

• Nguy cơ bệnh tạo keo do lọc máu thấp hơn

• Lợi ích về thời gian sống còn: thử nghiệm mù đôi có đối chứng)

:CONTRAST; TURKISH và ESHOL

Lợi ích của HDF về lâm sàng

Hạ huyết áp trong lọc máu

Chulalongkorn Hospital

Ổn định huyết động

Chulalongkorn Hospital

Lợi ích về dinh dưỡng của HDF-online

Tỷ lệ tử vong do tim mạch trong HDF-online

Cardiovascular mortality

The COnvective TRansport STudy (CONTRAST)

RCT post-dilution OL-HDF (n=358) vs. Low-flux HD (n=356)

Cải thiện tỷ lệ sống còn: Nghiên cứu CONTRAST

Mean convective volume 20.7

L/session

= substitution volume 17.7 L/session

The COnvective TRansport STudy (CONTRAST)

RCT post-dilution OL-HDF (n=358) vs. Low-flux HD (n=356)

Substitution > 80 mL/min

(Substitution 18.95)

TURKISH HDF STUDY :

RCT post-dilution OL-HDF (n=391) vs. High-flux HD (n=391)

> 72.5 mL/min

Median substitution 17.4 L/session

Cải thiện tỷ lệ sống còn: Nghiên cứu TURKISH

Spanish HDF study [ESHOL]

RCT post-dilution high-efficiency OL-HDF (n=456) vs. HD (n=450)

Cải thiện tỷ lệ sống còn: Nghiên cứu SPANISH

Median quarterly

substitution

20.8-21.8

L/session

Convective

volume 22.9-23.9 L/session

30% lower all cause mortality (HR 0.7)

NNT: Switching 8 patients from HD to OL-HDF

may prevent one annual death

33% lower riak of CV mortality (p = 0.06) 55% lower risk of infection-related mortality (p=0.03)

Spanish HDF study [ESHOL]

RCT post-dilution high-efficiency OL-HDF (n=456) vs. HD (n=450)

20

Nghiên cứu ESHOL

Maduell JASN 2013

HR: 0,70 (0,53-0,92)

p=0,01

Đột quỵ và nhiễm trùng

Thể tích truyền: 21 lít

Tỷ lệ sống còn: kết quả phân tích gộp

Convective therapies (High-flux HD + HDF) vs. Low-flux HD

HDF tại VN hiện nay - Liều xen kẽ 3 tháng 2 lần ? - Thời gian 3 giờ/ cuộc lọc ? - Thể tích dịch bù ít # 15 L/ca ? Có lợi ích không ?, lợi ích gì ?, chứng cứ y học ?

PR- β2M (%) PN1

(n=64)

PN2

(n=46)

PN3

(n=32)

p

ANOVA

- 0,8 2,1 26,0 5,7 69,9 ± 7,2

< 0,001 Cao nhất 2,71 38,46 85,01

Thấp nhất - 10,45 9,16 55,06

SDX

Cải thiện LS: chán ăn, tần suất hạ HA trong lọc

Hiệu quả lọc β2M

Nguyễn Hữu Dũng và cộng sự (2015) .ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LỌC MÁU CỦA KỸ THUẬT THẨM TÁCH SIÊU LỌC BÙ DỊCH TRỰC TIẾP TỪ DỊCH LỌC THẬN Ở BN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ

Đánh giá lợi ích/hiệu quả của phương pháp điều trị

HDF-online: endpoint Giảm

-Tỷ lệ tử vong

-Tỷ lệ biến cố tim mạch

2. Thách thức về chi phí y tế HDF-Online

Những khó khăn ngành lọc máu Việt Nam hiện nay

• Kinh tế: chi phí cho ca lọc máu thấp

VN: Người bệnh TNT= gánh nặng cho BV, XH

Thế giới: Người bệnh TNT= khách hàng của BV, ngành công nghiệp lọc máu

• Nhân lực: không đồng đều, đào tạo chưa chuẩn hóa, tự phát

• Quản lý: ?

PAKISTAN

MYANMAR

BANGLADESH

Not Any

AUSTRALIA

KOREA

JAPAN

TAIWAN

THAILAND N.ZEALAND

Full

$227*

$224*

$157* $99*

$46*

$308*

CHINA INDIA

MALAYSIA PHILIPPINES INDONESIA

Partial

$90* $69*

$20* $59*

$46*

SINGAPORE

$134*

VIETNAM

$24*

Chi phí cho 1 ca lọc máu ở một số quốc gia

* Average Reimbursement per Treatment (USD), Source: BAO 2015

Alexander S: They decide who lives, who dies: medical

miracle puts moral burden on small committee.

Life 53:102-125, 1962

Moral dilemma for the country

HDF-online: Thách thức về chi phí y tế

Chi phí trực tiếp cao do:

• Vật tư tiêu hao (màng lọc, dây lọc)

• Nước siêu tinh khiết: hệ thống nước RO chuẩn, màng lọc nội độc tố (Diasafe), xét nghiệm kiểm định nước RO (vi sinh, nội độc tố).

• Bảo trì máy HDF, vật tư thay thế theo thời gian (màn hình).

Nhân lực

Giải pháp nào cho HDF-Online???

• Chọn TẬP TRUNG một số BN thật sát chỉ định HDF-

online điều trị tích cực một đợt (1-2 tháng) chuyển

về lại HD khi ổn.

• Tái sử dụng màng lọc.

• Tái sử dụng dây lọc

• Quản lý tốt chuyên môn giúp giảm chi phí

• Tận dụng ưu thế chi phí nguồn máy tài trợ

Nên chọn các bệnh nhân nào cho HDF-online? (hiện tại)

• Trẻ tuổi

• Thời gian sống còn dài

• Chất lượng sống tốt

• Có biến chứng lâu dài do TNT và đã TNT thời gian dài: cường phó giáp, tim mạch, bệnh tạo keo nặng, suy dinh dưỡng do chán ăn nặng

Vôi hóa

Bệnh nhân nào không nên chọn HDF-online ?

• Lớn tuổi

• Chất lượng sống kém

• Đang có nhiễm khuẩn nặng.

• Thiếu máu nặng

• Bệnh lý mạch vành nặng

• Suy tim nặng

• Ưng thư

• Xơ gan, Albumin máu giảm nặng

Số lượng bệnh nhân HDF-online trên thế giới

Thailand RRT Registry (TRT)

Các phương thức lọc máu tại Thailand

Chulalongkorn Chronic HD

• HDF almost 100%

No of HDF pts

JAPAN: No.of HDF pts,dilution method, substationa dose

Dilution

method

Substation dose

PRE

post

Số lượng Bệnh nhân HDF-online tại Nhật Bản

Based on a study by JSDT, 31 December,

2013

No.Pt

dialysis in

2013 s 314,180（＋4,173）

23,445/294,605 On-line

HDF

8.0%

Chi phí HD- HDF-online tại Nhật Bản

On-line ＨＤＦTreatment

+２１，４５０ JPY／month

Medical cost, No. of Dialysis pts

No.pts

380000

JPY/mony

h

1 120,000,00

0JPY

3 320000

価

0

200,000

400,000

600,000

800,000

1,000,000

1,200,000

1,400,000

197

0

197

5

198

0

198

5

1990 199

5

200

0

200

5

201

0

201

5

0

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

300,000

350,000

400,000

Medical fee related to dialysis/year

3. Kết luận

- HDF-online 3 lần/tuần với dịch bù > 20L/ca có hiệu quả cải thiện thời gian sống còn và biến chứng tim mạch.

- HDF-online: chi phí trực tiếp cao. Trong điều kiện VN hiện nay chọn lựa BN nên cá nhân hóa.

- Nên nâng cao chất lượng HD với màng lọc HF.

.

Thank you