l’hypoglycémie aux urgences seminaires 04 22 hypoglycemies dr... · hétéro anamnèse pas...

L’hypoglycémie aux Urgences : pas aussi banal que cela

Dr. Pierre KLEYNEN, Service de Médecine, CHU Saint-Pierre, Bruxellesse

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Cas clinique

• Homme 26 ans retrouvé inconscient par un ami à son domicile.

• Arrivée du SMUR : glycémie capillaire : LOW

• Après injection de glucosé hypertonique, reprise de la conscience mais persistance de troubles neurologiques.

-> Coma Hypoglycémique

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Hétéro anamnèse

Pas d’antécédents

Pas d’antécédents familiaux, pas de diabète dans la famille

Pas de prise de médicaments

Pas de consommation d’alcool, de tabac, ni de drogues.

Vit seul, « pas de nouvelles » depuis >36 heures.

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Examen physique:

Aphasique -> confus, désorienté, trouble du langage

Hémiparésie droite

Reste de l’examen physique est normal.

Biologie: sp.

glucose: 96 mg/dl

Insuline: 80,6 µUI/ml

c-peptide: 7,2 µg/l

CT Scanner cerveau: Normal

Traitement: Perfusion de glucosé 20% puis 10%+ Vitamines B1,B6,PP se

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Service de neurologie (Stroke Unit)

TA.:125/70 mm/HG, R.C.: 64 /’BMI: 22.5

Discrète parésie faciale droite d’allure centrale.

Discrète parésie membre supérieur et du membre inférieur droit.

Désorientation dans le temps et l’espace, troubles mnésiques antérogrades massifs et rétrogrades, ralentissement idéomoteur, troubles mémoire épisodiques , difficultés de coordination visuo-graphique et des troubles visuo-constructifs.

Évolution favorable en 72 HMais persistance de signes de dysconnexion calleuse.

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Rmn. Cerveau (48h00 après l’admission)

• Hyper signal à hauteur du splénium du corps calleux (T2 et FLAIR), ne prenant pas le contraste.

• Discret hyper signal à hauteur de la région hippocampique et temporale interne gauche.

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Rmn. Cerveau (48h00 après l’admission)

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Rmn. Cerveau (contrôle à 1 mois)

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Bilan neurologique

Bilan neurologique réalisé entre autre par PL. (normale) pas d’autres explications de la symptomatologie et des lésions que le coma hypoglycémique.

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Evolution des glycémies

Malgré perfusion de glucosé 5% et une alimentation normale: persistance de glycémies 45-60 mg/dl (e.a. à 8h00)

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Diagnostic insulinôme.

• Démontrer l’existence d’une hypoglycémie à jeun (glycémie<45 mg/dl) et une concentration inappropriée d’insuline durant celle-ci en absence de prise de médicaments hypoglycémiants et d’anticorps anti-insuline.

Index Insuline/glucose:Insuline (µUI/ml) x 100 / (glucose (mg/dl)-30)

Normal<50

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Diagnostic insulinôme.

Test de Jeun de 72 H00 (sensibilité 99%)Arrêt du test si glycémie :<45 mg/dl et patient symptomatique<30 mg/dl et patient asymptomatique

Si Insuline > 6 µUI/ml voire 18 µUI/ml (dosage chémo luminescence) -> Positif

Si C-peptide > 0.6 µg/l voire 0.9 µg/l -> Positif

Si Pro-Insuline > 22 pmol /l -> Positif

Eur J Endocrinol (2003) 149: 413-419

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Diagnostic insulinome.

12h00 19h00 20h00

Glycémie (mg/dl) 46 41 32

Insuline ( µUI/ml) 7,9 44,2 7,2

C-peptide (µg/l) 1,6 3,8 1,4

Pro-insuline ( pmol/l) 50 42

Index 49 402 360se

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Diagnostic insulinome.Localisation par écho endoscopie

Echo endoscopie du tractus digestif supérieur (sensibilité de 50-95%):

Lésion hypo échogène de 1.4x2cm dans la queue du pancréas.

Ponction à l’aiguille: non contributive.

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Diagnostic insulinome.RMN abdominale.

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Diagnostic insulinomeoctréo scan.

Principe: tumeurs neuroendocrines ont des récepteurs à la somatostatine et à ses analogues (SST 1, 2 & 5).

Octreo scan Indium 111

Sensibilité 10-50% pour les insulinomes si on effectue une scintigraphie avec des images planaires.

Sensibilité 80-90% si tomoscintigraphie.semina

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Résumé:

• Patient 26 ans

• Insulinôme situé dans queue du pancréas.

• Traitement par énucléation

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Définition de l’hypoglycémie

• Sujet débattu

• Seuil de déclenchement de la contre régulation (signes neuro-végétatifs apparaissent)

• Glycémie < 0.7 g/l chez le diabétique

• Consensus: glycémie plasma < 0.5g/l (2.8 mmol/l)

On distingue :- hypoglycémies légères : le patient peut se ressucrer seul- hypoglycémies modérées : besoin d’une tierce, mais sans perte de

conscience-hypoglycémies sévères: impossibilité de se ressucrer per os, perte de

consciencese

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SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

• Signes neurovégétatifs :(adrénergiques etcholinergiques) : sueurs, palpitations, tremblements,faim, pâleur, nausées, anxiété

• Signes neuroglycopéniques : troubles de laconcentration, de la parole, de la coordination motriceet pseudo ébriété, flou visuel/diplopie

• Signes divers : fatigue, céphalée, paresthésies péribuccales

• Coma hypoglycémique : coma brutal, agité avec sueurs,syndrome pyramidal, convulsion, ± signes focalisés(formes profondes calmes et aréflexiques)

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Activation globale du système nerveux végétatif :

*Sympathique (médullosurrénales) :Symptômes : tremblements, palpitations, anxiété, excitationSignes observés : pâleur, diaphorèse, tachycardie ou HTA modéré le plus souvent.

*Parasympathique (libération acétylcholine):Symptômes : Transpiration, sensation de faim, paresthésies

Neuroglycopénie : manque de substrat énergétique cérébral.

Symptômes : sensation de chaleur, fatigue, difficultés idéatoires, changement de comportement

Plus rarement : signes neurologiques focaux, diplopie, hémiparésie

2,7 mmol/l48 mg/dl

Coma agité avec hypereflexie, irritation pyramidalePuis coma calme aréflexique.

Seuildynamique

Ce que l’on sait de la clinique du sujet diabétique….

« Si prolongé, lésions irréversibles, décès…. »

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Physiopathologie

Hormone hypoglycémiante: Insuline

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Physiopathologie

Hormone hypoglycémiante: Insuline

Hormones « hyperglycémiantes »( contre-régulation):

GlucagonEpinephrineCortisolGHse

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Réponse physiologique à la diminution de la glycémie

Ra: néoglucogénèseRd: utilisation du glucose par le tissu périphériqueRc: sensibilité à l’insuline

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Diagnostic ifférentiel des hypoglycémies.

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Increased NE(palpitations,

tremor, arousal)

(PNS)

Decreasedglucose CNS

Peripheralsensors

Muscle

Increasedneurogenic symptoms

(SNS)

Increased ACh(sweating, hunger)

Increasedglucagon

Decreasedinsulin

Pancreas

Liver

Increased glycogenolysis+

Increased gluconeogenesis

BetaCell

AlphaCell

Decreasedinsulin

Increased sympathoadrenal outflow

Increasedepinephrine

Adrenalmedulla

Kidney Fat

Increasedlactate,

amino acids,glycerolIncreased

glucose production

Increasedglucose

Increasedingestion of carbohydrates

Decreasedglucose clearance

(SNS)(SNS)

ACh=acetylcholine; CNS=central nervous system; NE=norepinephrine; PNS=parasympathetic nervous system; SNS=sympathetic nervous system. Cryer PE. J Clin Invest. 2006:116(6):1470–1473

Réponse physiologique à la diminution de la glycémie

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« Dysadaptation » du glucostatEn cas d’hypoglycémies répétées diminution et retard de la contrerégulation (glucagon, adrénaline, GH, cortisol, somatostatine) et des symptômes correspondants (dysautonomie ?)Rendant les hypoglycémies asymptomatiques

Hypoglycémies répétées

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Complications and Effects of Severe

HypoglycemiaPlasma glucose level

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

1

2

3

4

5

6

mg/dL

mmol/L

1. Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med. 1999;246:299–307.

2. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117(4):868–870.

Increased Risk of

Cardiac Arrhythmia1

Progressive

Neuroglycopenia2

• Abnormal prolonged

cardiac repolarization—

↑ QTc and QTd

• Sudden death

• Cognitive impairment

• Unusual behavior

• Seizure

• Coma

• Brain deathsemina

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Severe Hypoglycemia May Cause a Prolongation

of QT Interval in Patients With Type 2 Diabetes

P=NS

P=0.0003

NS=not significant.

Thirteen patients with type 2 diabetes taking combined insulin and glibenclamide treatment were studied during hypoglycemia; 8 participated in the

euglycemic experiment. The aim was to achieve stable hypoglycemia between 2.5 and 3.0 mmol/L (45 and 54 mg/dL) during the last 60 minutes of the

experiment.

Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med. 1999;246:299–307.

Euglycemic clamp(n=8)

Hypoglycemic clamp

2 weeks afterglibenclamide withdrawal

(n=13)

• Significant prolongation

of QT interval after

hypoglycemic clamps

– Increased risk of

arrhythmias

0

360

370

380

390

400

410

420

430

440

450

Me

an

QT

in

terv

al,

ms

Baseline (t=0)

End of clamp (t=150 min)

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CGMS and Holter Monitoring Abnormalities

Total

Episodes

Episodes With

Chest Pain/

Angina

Episodes

With ECG

Abnormalities

Hypoglycemia 54 10a 6a

Symptomatic 26 10a 4a

Asymptomatic 28 — 2

Normoglycemia without rapid changes N/A 0 0

Hyperglycemia 59 1 0

Rapid changes in glucose (>100 mg/dL/h) 50 9a 2

aP<0.01 vs episodes during hyperglycemia and normoglycemia.

Hypoglycemia May Be Associated With

Increased Rates of Chest Pain and

ECG Abnormalities

aStudy included patients (n=19; mean age, 58±16 years) with type 2 diabetes, history of frequent hypoglycemia, mean HbA1c of 7.1%, and coronary artery

disease (defined as history of myocardial infarction, coronary artery bypass surgery, or angioplasty).

ECG=electrocardiographic; CGMS=continuous glucose monitoring system.

Desouza C et al. Diabetes Care. 2003;26 (5):1485–1489. Permission requested.

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Hypoglycémie chez le diabétique traité

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Le prix d’un meilleur contrôle glycémique : l’hypoglycémie

DCCT Research Group. New Engl J Med 1993;328:977-986

Rate

of re

tinopath

y

Rate

of hypogly

cem

ia

2

4

6

8

10

12

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ADA/EASD Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes

DIABETES CARE, VOLUME 31, NUMBER 12, DECEMBER 2008

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• Insuline

• Sulfamidés et Glinides

Traitements hypoglycémiants

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Insulines

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Insuline basale ne doit jamais être arrêtée chez un patient diabétique type 1.

Pompe à insuline ne peut être arrêtée plus d’une heure.

Insulinothérapie doit être réadaptée en tenant compte du facteur responsable, de l’importance, de la durée et de la fréquence des épisodes d’hypoglycémies.

En cas d’intoxication par des doses importantes d’insuline lente en SC., l’action de l’insuline peut durer jusqu’à 100 heures.

Si le patient, sait « gérer la cause » il n’est pas indispensable d’hospitaliser le patient même après un coma.

Hypoglycémie suite à un traitement à l’insuline

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Si le patient mange:

3 morceaux de sucre ou 15g de sirop

1 sucre lent comme 1 tartine, 2 biscuits,…

Vérifier la glycémie au bout de 15 minutes

si > 80 mg/dl -> ok

si < 80 mg/dl -> redonner sucre rapide

Traitement de l’hypoglycémie

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Si le patient ne mange pas:20 à 50 ml de glucose 50 % en IVDdébuter perfusion de glucosé 5%

à 100 ml/minSi pas d’accès veineux glucagen hypokit

Vérifier la glycémie au bout de 15 minutessi > 80 mg/dl -> ok

si < 80 mg/dl -> redonner 30 ml glucose 50%si récidive passer à une perfusion de glucosé 10% ,20%

Si pas de reprise de la conscience -> CT cerebral pour exclure oedemecérébral


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Sulfamidés et Glinides

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Scheen AJ, Expert Opin Drug Metab Toxicol 2013 May;9(5):529-50


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En cas de coma, ne pas utiliser de glucagen risque d’un effet paradoxal.

L’hypoglycémie induite par sulfamidés, est souvent associée à une insuffisance rénale.

L’hypoglycémie est récidivante ,peut durer > 72 heures -> hospitaliser le patient.

Usage: analogue de l’octreotide

Sandostatine 50 µg à 150 µg / 8h00 en SC.50 µg bolus puis 25 à 50 µg/h. en IV

Si pas de trouble de la vigilance et intoxication massive : charbon activé.semina

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Diabetes Care 1993;16:184–186

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Hypoglycémie chez le non diabétique

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Diagnostic différentiel

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Diagnostic différentiel

• Hypersécrétion d’insuline d’origine pancréatique (insulinome)• Hypoglycémie factice (prise d’insuline ou sulfamidés)• Tumeurs autres que pancréatiques, mésenchymateuses (Doege-Potter

syndrome, sécrétion insulin-like growth factor II)• « Toxique » médicamenteuses (hypoglycémiants oraux, insuline,

quinine,…)• Auto-immunes• Hypoglycémies réactionnelles• Maladies de stockage des hydrates de carbone • Pathologie hépatique • Pathologie endocrinienne (Addison)• Insuffisance rénale.• Choc septique• Hypoglycémie post by-pass gastriquese

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Attitude de prise en charge

• Dosage:

- Glycémie veineuse

- Insuline

- C peptide

- prélèvement urinaire pour la recherche de sulfamidés

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Orientation diagnostic

Hypoglycemia in Diabetes - Pathophysiology, Prevalence and Prevention 2nd ed. - P. Cryer (ADA, 2012)

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Si le patient ne mange pas:20 à 50 ml de glucose 50 % en IVDdébuter perfusion de glucosé 5%

à 100 ml/minSi pas d’accès veineux glucagen hypokit sauf si doute sur prise de

sulfamidés

Vérifier la glycémie au bout de 15 minutessi > 80 mg/dl -> ok

si < 80 mg/dl -> redonner 30 ml glucose 50%si récidive passer à une perfusion de glucosé 10% ,20%

Si pas de reprise de la conscience -> CT cerebral pour exclure oedeme cérébral


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Hypoglycémie d’origine « toxique »

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• Ethanol inhibe gluconeogénèse

– Oxydation de l’alcool par l’alcool déshydrogénase va provoquer une dépletion en NAD, un précurseur de la gluconéogénèse

– lactate gluconéogénèse

• Après 48 g (4 verres ) d’alcool, gluconeogénèse diminue de 45%

• En cas de dépletion en glycogène, une hypoglycémie survient entre 6 à 36 heures

Wiel. Diabetes Metab Res Rev 2004. 20: 263-67.

Hypoglycémie et éthanol

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Hypoglycémie réactive ou fonctionnelle

• Physiologie imparfaitement comprise

• S’associe souvent à une hyper-réactivité -adrénergique postprandiale

• Déficience de réponse du glucagon (sécrétion retardée glucagon après repas et diminution de sensibilité)

• Sensibilité élevée à l’insuline (dans 50 à 70% cas)

• Hyperactivité GLP1 ? (favorise insuline et glucagon)se

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Diagnostic:

symptomatologie évocatrice d’hypoglycémie

horaires post prandiaux

amélioration de la symptomatologie par « ressucrage »

prévention par mesures diététiques et/ou inhibiteurs des alpha-glucosidases digestives

Scheen A J,Rev Med Liege, 2004;59:237-242


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Conseils diététiques:

• Fractionnement de l’alimentation en 3 repas et 3 collations (évite une période de jeûne trop importante)

• Éviter sucres à index glycémique élevé (surtout au petit déjeuner)

• Éviter boissons sucrées alcoolisées

• Enrichir son alimentation en fibres

• +/- acarbose à chaque repas


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Insulinôme

• Tumeur neuroendocrine du pancréas secrétant de l’insuline• > 90% bénin• 30% < 1cm• 8% associé au MEN 1 • Habituellement unique (>90%)• 1-5 /millions/ans• Secrète de la proinsuline• Symptômes:

– « Neuro glucopéniques »: confusion, céphalées, changements du comportement, impossibilité de se concentrer,troubles de la vision….

– « Adrénergiques »: transpiration, tremblements, palpitations, anxiété, faim…

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Hypoglycémie après by-pass gastrique

• Hypoglycémies hyperinsuliniques complications rares du by pass (Roux en Y)

• Étiopathogénie du syndrome incomprise

• Incrétines augmentées après chir bariatrique et promeuvent la fonction excessive des cellules bêta et/ou leur croissance

• Nésidioblastose avec multiples ilôts hyperfonctionnelsse

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Hypoglycémie auto-immune ou Hirata syndrome

Insuline liée à des auto-anticorps et se délite à distance des repas, malaises postprandiaux tardifs

Dans 70% cas, patients exposés à certains médicaments qui

possèdent un groupement SH (méthimazole)

Pas d’injection d’insuline antérieure

Insulinémie très élevée et peptide C effondré (ou non)

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Hypoglycémie auto-immune ou Hirata syndrome

• AC polyclonaux ou monoclonaux,ayant les mêmes caractéristiques que ceux du diabétique insulinotraité

• Traitement : corticoides, immunosuppresseurs, plasmaphérèse, octréotide, diazoxide Exceptionnelle pancréatectomie partielle associée à une splénectomie voire pancréatectomie subtotale se

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• 0.5 % des hypoglycémies hyperinsuliniques

• Âge 16-78 ans

• 70% hommes

• Symptômes neuroglucopéniques post prandiaux uniquement

• Test de jeûne de 72h N

• Imageries N

Noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome (NIPHS)

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Noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome (NIPHS)

• Cathétérisme des veines hépatiques avec dosage étagé de l’insuline en réponse à l’injection intra artérielle de calcium

• Le gradient obtenu guide la pancréatectomie (Si test de stimulation calcique set positif pour l’artère splénique alors recours à une pancréatectomie partielle à gauche de la veine mésentérique supérieure)

• Examen anapath: pas de tumeur identifiée, mais une hypertrophie des cellules insulaires dans des foyers de neisidioblastose (prolifération des cellules endocrines bourgeonnant des canaux pancréatiques)

• (cela ressemble à hypoglycémie hyperinsulinique de l’enfant persistant mais pas de mutations de Kir6.2 et SUR1 retrouvées)

• Traitement par pancréatectomie partielle 60-80%semina

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Mesure de la glycémie par lecteur

=se

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Mesure de la glycémie par lecteur

≠se

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En résumé

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Merci pour votre attention

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l’hypoglycémie aux urgences seminaires 04 22 hypoglycemies dr... · hétéro anamnèse pas...

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