lhkpn kakanim mks

8/19/2019 LHKPN KAKANIM MKS

1/64

FORMULIR LHKPN KPK A FORMAT EXCEL

1.

2.

3.

4. Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau )

5. Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dialankan adalah !

a. "astikan anda berada dalam halaman (#orksheet) yang ingin ditambahkan

d. "ada $%e&t 'o&$ pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.

.

ormulir *+,"- ormat e&/el ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna

dalam pengisian formulir *+,"- ,",

"eringatan $0a/ro$ pada saat membuka file ini bukanlah ma/ro irus tapi ma/ro yang kami gunakan dalam

menyiapkan formulir *+,"- ,", omat &/el ini. nda bisa memilih option enable macro pada saat

membuka file e&/el ini hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur /ombo bo& yang sudah

kami persiapkan.

ilarang mengganti isi dan format formulir ini bila mengganti dengan sengaa akan dikenakan sanksi

pemalsuan dokumen negara.

b. ommand ! Edit>Move or Copy Sheet

/. "ada layar 0oe or opy 6heet (lihat gambar a.) /he/k Create a copy

7ika anda tidak dapat menalankan /ombo bo& (kotak pilihan) maka anda harusmerubah se/urity leel dari e&/el anda dengan /ara sbb! 1.6impan (sae) file ke dalam harddisk kera2. buka file dari harddisk3. alankan /ommand ! %ools 8 9ption 8 6e/urity 8 0a/ro 6e/urity4. "ilih *o# 6e/urity *eel5. 6ae ile. lose ile:. 9pen ile


2/64


3/64

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 3 dari 64

PENGANTAR

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang omisi !emberantasan Tindak !idana orupsi" menegaskan bah#a

! ber#enang melaksanakan langkah atau upa$a pen%egahan antara lain dengan melakukan penda&taran dan pemeriksaan terhadap

'aporan Harta eka$aan !en$elenggara Negara( )erkaitan dengan itu" Undang-undang Nomor 2* Tahun +,,, tentang !en$elenggaraNegara ang )ersih dan )ebas dan orupsi" olusi" dan Nepotisme" mengamanatkan pula bah#a setiap !en$elenggara Negara #a.ib

melaporkan dan mengumumkan Harta eka$aann$a sebelum dan setelah memangku .abatan serta bersedia diperiksa keka$aann$a

sebelum" selama" dan setelah men.abat(

!emeriksaan 'aporan Harta eka$aan !en$elenggara Negara $ang disampaikan kepada omisi !emberantasan orupsi bertu.uan

untuk me#u.udkan !en$elenggara Negara $ang mentaati asas-asas umum !en$elenggara Negara $ang bebas dad praktek korupsi"

kolusi" dan nepotisme" serta perbuatan ter%ela Iainn$a( /leh karena itu setiap !en$elenggara Negara dituntut untuk melaporkan

keka$aann$a melalui &ormulir 'H!N $ang diisi se%ara .u.ur" benar" dan lengkap(

!impinan ! ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa" untuk berperan serta se%ara akti& memberantas korupsi guname#u.udkan Indonesia bebas dari korupsi( Tanpa kebersamaan mustahil omisi ini dapat menunaikan misin$a(

emoga %ita-%ita" harapan serta upa$a kita bersama untuk me#u.udkan Indonesia bebas dan orupsi dapat segera ter#u.ud(

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA


4/64


DAFTAR ISI

1a&tar isi ber&ungsi sebagai lembar kendali %ontrol .umlah lembar halaman $ang digunakan( antumkan .umlah

lembar halaman pada kolom .umlah pada masing-masing unsur da&tar isi" misaln$a III(+ Harta Tidak )ergerak

Tanah dan )angunan menggunakan 4 lembar halaman" maka diisi pada kolom .umlah harap ditulis: 4(


5/64


1. PETUNJUK UMUM

A. UMUM

+( Isilah &ormulir 'H!N ini se%ara .u.ur" benar dan lengkap dengan HURU 7T8(

2( 'embaran isian &ormulir dapat diperban$ak sesuai dengan kebutuhan(

3( Harta adalah semua harta keka$aan $ang dimiliki oleh !en$elenggara Negara" Istri9uami" dan atau anak $ang masih men.aditanggungan" baik atas nama $ang bersangkutan maupun atas nama orang lain(

Harta $ang sudah dilepaskan kepemilikann$a" meskipun masih atas nama $ang bersangkutan tidak perlu dilaporkan(

4( Hutang adalah semua hutang $ang dimiliki oleh !en$elenggara Negara" Istri9uami" dan atau anak $ang masih men.adi tanggungan(

5( )ubuhkan para& pada setiap halaman di kanan ba#ah(

6( !elaporan harta keka$aan menggunakan mata uang Rupiah" sedangkan keka$aan dalam bentuk mata uang asing dilaporkan dalam

dikonersikan men.adi mata uang 1ollar 8merika erikat U; dengan menggunakan urs Tengah )ank Indonesia

per tanggal pelaporan(

abatan serta telah menerima

ormulir 'H!N(

b( Tempat !enda&taran ormulir 'H!N(

Tempat !enda&taran ormulir 'H!N adalah di kantor !(

%( ara !en$ampaian ormulir 'H!N(

!en$ampaian ormulir 'H!N ke kantor ! dapat dilakukan se%ara:

+ 1isampaikan langsung ke antor !(

2 1iposkan ke otak !os 5T +0,00

2( 1okumen 'H!N(

!en$elenggara Negara dian.urkan men$impan &oto %op$ 1okumen 'H!N $ang telah diisi se%ara lengkap(

3( 8pabila ada halaman dan atau baris $ang tidak terisi kosong silahkan halaman atau baris tersebut di%oret silang9%ross

C. SANKSI

)agi !en$elenggara Negara $ang tidak melaporkan harta keka$aann$a sesuai dengan ketentuan perundang-undangan"

selain dikenakan sanksi administrati& sesuai dengan !asal 20 a$at + Undang-Undang No(2* Tahun +,,," dapat .uga dikenakan

ketentuan perundang-undangan lain $ang berlaku(


6/64


2. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

HALAMAN IV, FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

Tempelkan pas &oto ber#ama terbaru ukuran 4@6 %m audara pada tempat $ang sudah disediakan(

A Tanggal !elaporan : Isilah dengan tanggal" bulan" dan tahun pada saat membuat 'H!N ini(A Nama'engkap : Isilah nama lengkap audara disertai gelar(

A Nopeg9NI!9NR!9NR : Isilah sesuai dengan nomor identitas kepega#aian atau !e.abat Negara audara(

A >abatan : ang dimaksud dengan >abatan adalah :

+( !en$elenggara Negara sesuai Undang-Undang nomor 2* tahun +,,,B

2( !e.abat lain $ang berdasarkan peraturan dan perundang-undangan $ang berlaku

di#a.ibkan melaporkan harta keka$aan(

Isilah >abatan audara sebagai !en$elenggara Negara saat ini(

8pabila Iebih dari satu" %antumkan semuan$a(

ontoh :

+( eorang epala e.aksaan Negeri" isilah .abatan audara sebagai >aksa" bukan sebagai Cepala e.aksaan NegeriC(

2( eorang 1eputi D di ementerian merangkap .abatan sebagai omisaris )U=N E" isilah .abatan

audara sebagai C1eputi D dan omisaris EC(

3( eorang ekretaris 1aerah men%alonkan diri men.adi )upati" isilah .abatan audara sebagai

Cekretaris 1aerah alon )upati periode tahun DDDD-C(

A Unit er.a : Isilah Unit er.a tempat audara bertugas saat ini(

A 'embaga : Isilah nama 1epartemen9'embaga Non-1epartemen9lnstansi atau !erusahaan tempat audara

bertugas saat ini(


7/64

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : < dari 64

I. DATA PRIBADI

1.1. DATA PRIBADI

+( Nama 'engkap : Isilah Nama 'engkap audara termasuk gelar(

2( Nomor T! : Isilah dengan Nomor T! audara(3( >enis elamin : Isilah nomor kode sesuai >enis elamin audara(

4( TempatlTgl( 'ahir : Isilah Tempat dan Tanggal 'ahir audara se%ara Iengkap(

5( !endidikan Tertinggi : Isilah nomor kode .en.ang !endidikan Tertinggi $ang audara tamatkan(

6( 8gama : Isilah nomor kode 8gama $ang audara anut( 8pabila isian pada nomor kode 6 8gama Iainn$a"

tulislah nama 8gaman$a(

angan lupa menuliskan nomor telepon atau nomor telepon selular H! $ang bisa dihubungi(


8/64

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : * dari 64

1.2. RIWAYAT JABATAN

!enulisan Ri#a$at >abatan harap diisi se%ara berurutan dari .abatan terkini(

olom 2 : lsilah Nama >abatan $ang pernah audara .abat termasuk pangkat dan golongan untuk !N atau TNI9!/'RI(olom 3 : Isilah Nama Instansi berupa Unit er.a dan 'embaga tempat audara men.abat pada saat itu(

olom 4 : Isilah Nomor urat eputusan !engangkatan >abatan audara pada saat itu(

olom 5 : Isilah Tanggal" )ulan" dan Tahun !engangkatan >abatan audara pada saat itu(

olom 6 : Isilah Tanggal" )ulan" dan Tahun !emberhentian >abatan audara pada saat itu(


9/64

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : , dari 64

II. DATA KELUARGA

II.1. DATA ISTRI/SUAMI

>umlah Istri : Isilah .umlah istri audara pada saat ini(

olom 2 : Isilah Nama 'engkap termasuk gelar( Tempelkan pas&oto ber#ama terbaru ukuran 2 @ 3 %m(

olom 3 : Isilah Tempat dan Tanggal 'ahir(

olom4 : Isilah Tempat dan Tanggal Nikah(

olom 5 : Isilah >abatan dan Tempat er.a Istri9uami saat ini(

olom 6 : Isilah se%ara lengkap 8lamat rumah $ang ditempati Istri9uami saat ini(

8pabila alamat sama dengan !N" tulis Cama dengan !NC(


10/64

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : +0 dari 64

11.2 DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN

8nak $ang masih men.adi tanggungan" men%akup seiuruh anak $ang bia$a hidupn$a masih ditanggung audara"

baik anak kandung" anak tiri" maupun anak angkat(

>umlah : Isilah .umlah anak $ang masih men.adi tanggungan audara saat ini(olom 2 : Isilah Nama 'engkap termasuk gelar" >enis elamin dan tatusn$a(

: Tempelkan pas&oto ber#arna terbaru ukuran 2 @ 3 %m(


olom 4 : Isilah Nama dan 8lamat ekolah9!erguruan Tinggi dan anak $ang masih sekolah(

olom 5 : Isilah se%ara lengkap 8lamat Rumah $ang ditempati anak saat ini(



11/64

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : ++ dari 64

11.. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN

8nak $ang tidak men.adi tanggungan" men%akup seluruh anak $ang bia$a hidupn$a tidak lagi ditanggung audara"

baik anak kandung" anak tiri" maupun anak angkat(>umlah : lsilah .umlah anak $ang tidak men.adi tanggungan audara saat ini(

olom 2 : Isilah Nama 'engkap termasuk gelar" >enis elamin dan tatus(

: Tempelkan pas&oto ber#arna terbaru ukuran 2 @ 3 %m(


olom 4 : lsilah !eker.aan dan 8lamat kantor(

olom 5 : lsilah se%ara lengkap 8lamat rumah $ang ditempati saat ini(



12/64


III. HARTA KEKAYAAN

III.1.1. HARTA TIDAK BERGERAK !TANAK DAN BANGUNAN"

Termasuk dalam kelompok ini adalah Tanah dan atau )angunan $ang dimiliki" baik $ang ada di dalam negeri" maupun di luar negeri(olom 2 : Isilah 'okasi98lamat bidang Tanah dan atau )angunan tersebut se%ara lengkap(

olom 3

dokumen kepemilikan $ang dimiliki(

olom 4 : 8tas nama : Isilah sesuai dengan nama $ang ter%antum dalam surat9tanda bukti kepemilikan(

Hubungan keluarga : Isilah nomor kode sesuai hubungan keluarga dengan !N sebagaimana

disebut pada bagian ba#ah halaman &ormulir ini(

olom 5 : Isilah dengan nomor kode 8sal Usul perolehan keka$aan sebagaimana disebut pada bagian ba#ah

halaman &ormulir ini( Hasil sendiri adalah harta $ang diperoleh dari !en$elenggara Negara"

Istri9uami" dan atau anak $ang masih men.adi tanggungan( Untuk pilihan 2 s9d < harus melengkapi &ormulir 'H!N =/17' !-8 halaman 23(

olom 6 : Isilah periode Tahun !erolehan Tanah dan atau )angunan tersebut(

: >ika dibeli se%ara tunai" isilah tahun perolehan pada kolom CdariC sa.a(

o&om < : Isilah dengan Harga !erolehan Tanah dan atau )angunan tersebut(

olom * : Isilah dengan Nilai >ual /b$ek !a.ak N>/! Tanah dan atau )angunan sesuai dengan !!T !a.ak

)umi dan )angunan !))" .ika belum ada !!T !)) maka gunakan taksiran nilai pasar(

1okumen $ang harus dilampirkan :

a( oto %op$ surat bukti kepemilikan tanah9bangunan atau apartemenB

b( oto%op$ !!T !)) tahun terakhirB%( >ika serti&kat kepemilikan tanah belum dimiliki atau belum dibaliknamakan" maka lampirkan &oto %op$ )ukti

!er.an.ian .ual beli9girik9pipil9surat keterangan amat atau 'urahB

>ika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini" isilah ub total di setiap lembar" dan isilah Totaln$a pada

lembar terakhir(

: Isilah 'uas Tanah dalam satuan m2 sesuai dengan dokumen bukti kepemilikan" surat tanah dan atau

'uas )angunan dalam m2 sesuai dengan keadaan sebenam$a( Isilah No( urat Tanah sesuai dengan


13/64


III..2. HARTA BERGERAK

III..2.1. ALAT TRANSPORTASI, DAN MESIN LAINNYA

Termasuk dalam kelompok ini adalah setiap .enis alat transportasi dan mesin lainn$a $ang dimiliki" baik untukkeperluan pribadi" untuk keperluan usaha namun tidak sebagai barang dagangan(

olom 2 : Isilah sesuai dengan nomor ode >enis $ang tersedia(

olom 3 : 8tas Nama : Isilah sesuai dengan nama $ang ter%antum dalam surat9tanda bukti kepemilikan(

Hubungan keluarga : Isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara audara dengan nama

$ang ter%antum dalam surat9tanda bukti kepemilikan harta lihat nomor kode $ang tertera di bagian

ba#ah pada halaman ika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini" isilah ubtotal pada setiap lembardan isilah Total-n$a pada

lembar terakhir(


14/64


III.2.2. PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA

Halaman ini diisi bila peternakan" perikanan" perkebunan" pertanian" kehutanan" pertambangan dan usaha lainn$a tidak berbentuk badan

hukum dan se%ara keseluruhan dimiliki oleh !en$elenggara Negara" Istri9uami" dan atau 8nak $ang masih men.adi tanggungan(Termasuk dalam kelompok ini seluruh ternak" ikan" tanaman perkebunan" tanaman pertanian" kandungan hutan" dan kandungan tambang

$ang terkandung di dalam9di atas tanah $ang dimiliki9dikuasai $ang merupakan harta keka$aan milik audara" termasuk hasil-hasil

produksi $ang belum di.ual( emua barang dagangan termasuk dalam kelompok ini" %ontoh: usaha .ual beli tanah dan atau bangunan" maka

tanah dan atau bangunan $g belum ter.ual pada saat pelaporan dilaporkan pada kelompok ini(

olom 2 : Isilah sesuai nomor ode >enis $ang tersedia(

ontoh: Isi angka 3 apabila harta bergerak tersebut adalah tanaman !erkebunan (

olom 3 : Isilah Nama >enis harta sehubungan dengan kolom 2 tersebut( ontoh: kelapa sa#it(

olom 4 : Isilah status lahan9tempat usaha $ang dimiliki(

olom 5 : Isilah kota dan negara tempat kegiatan usaha tersebut dilaksanakan(

olom 6 : 8tas Nama : Is ilah sesuai dengan nama $ang ter%antum dalam surat9tanda bukti kepemilikan(Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara audara dengan nama $ang

ter%antum dalam surat9tanda bukti kepemilikan harta lihat nomor kode $ang tertera di bagian ba#ah pada

halaman &ormulir tersebut(

olom < : Isi lah dengan ode 8sal Usul perolehan keka$aan lihat nomor kode $ang tertera di bagian ba#ah pada

halaman &ormulir tersebut( Untuk pilihan 2 s9d < harus melengkapi &ormulir 'H!N =/17' !-8 hal( 23(

olom * : >umlah : Isilah >umlah9satuan pada saat pelaporan( atuan : Isilah atuan gunakan kaidah umum satuan

$ang berlaku" ontoh : ikan bisa menggunakan satuan Ton atau g(

olom , : Isilah dengan Tahun !erolehan9Tahun produksi keka$aan tersebut(

olom +0 : Isilah dengan Nilai $ang sesuai harga pasar pada saat pelaporan( Nilai saat pelaporan adalah nilai barang

modal selain tanah" bangunan" alat transportasi dan mesin lainn$a $ang sudah di%antumkan pada

halaman sebelumn$a(


- oto %op$ bukti kepemilikan usaha i.in usaha(

>ika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini" isilah ubtotal pada setiap lembar dan isilah Total-n$a pada lembar terakhir(


15/64


III.2.. HARTA BERGERAK LAINNYA

Termasuk dalam kelompok ini seluruh .enis benda bergerak lainn$a $ang dimiliki" $ang berupa :

A 'ogam =ulia emas batangan" emas perhiasan" platina batangan" platina perhiasan" logam mulia lainn$a(A )atu =ulia intan" berlian" batu mulia Iainn$a(

A )arang-barang eni dan 8ntik barang-barang seni" barang-barang-antik

A )enda )ergerak Iainn$a men%akup semua benda bergerak lainn$a $ang dimiliki antara lain peralatan elektronik" &urniture"

alat musik9olah raga" dll((

olom 2 : Isilah sesuai dengan nomor ode >enis Harta )ergerak 'ainn$a(

ontoh : 7mas !erhiasan kode .enis-n$a adalah +(2(

olom 3 : Isilah Nama Harta eka$aan" misaln$a sesuai isian kolom 2 bentukn$a berupa kalung" gelang" %in%in dan se.enisn$a(

Untuk $g se.enis" nama harta tsb dapat dikelompokkan" %ontoh: 5 set kalung" +0 set gelang" dsb(

olom 4 : 8tas Nama : lsilah sesuai dengan nama $ang ter%antum dalam surat9tanda bukti kepemilikan(

Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara audara dengan nama $ang ter%antum dalam surat9tanda bukti kepemilikan harta Iihat nomor kode $ang tertera di bagian ba#ah pada halaman &ormulir tersebut(

olom 5 : lsilah dengan ode 8sal Usul perolehan keka$aan lihat nomor kode $ang tertera di bagian ba#ah pada halaman ,(

Untuk pilihan 2 s9d < harus melengkapi &ormulir 'H!N =/17' !-8 halaman 23(

olom 6 : >umlah : lsilah >umlah keka$aan tersebut(

atuan : lsilah atuan keka$aan tersebut gunakan kaidah umum satuan $ang berlaku"

misaln$a untuk emas perhiasan bisa menggunakan satuan gram(

olom < : Isilah dengan !eriode Tahun !erolehan keka$aan tersebut(

olom * : Isilah dengan Harga !erolehan keka$aan tersebut(

olom , : lsilah Nilai >ual keka$aan sesuai harga pasar pada saat pelaporan(

1okumen $ang harus dilampirkan:- oto %op$ bukti kepemilikan atau bukti pembelian(

>ika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini" lsi lah ubtotal pada setiap lembar dan isilah Total-n$a pada lembar terakhir(


16/64


III.. SURAT BERHARGA

Termasuk dalam kelompok ini semua /bligasi" aham" pen$ertaan modal bukan dalam bentuk saham" dan bentuk urat )erharga lainn$a

%ontoh: Reksadana" uture" /psi" dll(olom 2 : Isilah sesuai dengan nomor ode >enis $ang tersedia(

ontoh : Isi kode 2 apabila surat berharga tersebut adalah berupa aham(

olom 3 : Isilah Nama Negara tempat surat berharga tersebut disimpan(

olom 4 : Isilah nomor kode Tempat !en$impanan surat berharga tersebut

lihat nomor kode $ang tertera di bagian ba#ah pada halaman +0(

ontoh : Isi kode 2 apabila tempat pen$impanann$a adalah di )ank ustodian91eposit )o@(

olom 5 : 8tas Nama : Isilah sesuai dengan nama $ang ter%antum datam surat9tanda bukti kepemilikan(

Hubungan eluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara audara dengan nama $ang ter%antum

dalam surat9tanda bukti kepemilikan harta( lihat nomor kode $ang tertera di bagian ba#ah pada halaman +0(

olom 6 : Isilah dengan kode 8sal Usul perolehan keka$aan harta lihat nomor kode $ang tertera di bagian ba#ah pada halaman +0( Untuk pilihan 2 s9d < harus melengkapi ormulir 'H!N =/17' !-8 halaman 23(

olom < : Isilah dengan !eriode Tahun Inestasi(

olom * : Isilah dengan >umlah lembar9lot surat berharga tersebut9F kepemilikan(

olom , : Isilah Nama !erusahaan $ang menerbitkan surat berharga tersebut9perusahaan ustodian(

olom +0 : Isilah Nomor ode !enempatan(

olom ++ : Isilah Nilai >ual surat berharga tersebut sesuai harga pasar pada saat pelaporan dalam Rp( atau U ;(


a( oto %op$ statement o& a%%ount untuk obligasi atau saham $ang diper.ualbelikan atau bukti kepemilikan lainn$a(

b( oto %op$ anggaran dasar pendirian perusahaan dan seluruh perubahann$a untuk saham pen$ertaan(>ika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini" isilah ubtotal pada setiap lembar dan isilah Total-n$a pada lembar terakhir(


17/64

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : +< dari 64


18/64

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : +* dari 64

III.#. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA

Termasuk dalam kelompok ini seluruh Uang Tunai" 1eposito" Giro" Tabungan" dan etara as lainn$a $ang audara miliki(

olom 2 : Isilah sesuai dengan Nomor ode >enis($ang tersedia(

ontoh : Isilah kode 2 apabila harta keka$aan tersebut berupa 1eposito(olom 3 : Isilah Nama Negara tempat keka$aan tersebut disimpan(

olom 4 : Isilah dengan Nomor ode Tempat !en$impanan harta lihat keterangan di ba#ah pada halaman ++(

ontoh : lsi kode 2 apabila tempat pen$impanann$a adalah di )ank91eposit )o@(

olom 5 : 8tas Nama : Isilah sesuai dengan nama $ang ter%antum dalam surat9tanda bukti kepemilikan(

Hubungan keluarga : isilah sesuai nomor kode hubungan keluarga antara audara dengan nama $ang

ter%antum dalam surat9tanda bukti kepemilikan harta lihat nomor kode $ang tertera dibagian ba#ah pada halaman ++(

olom 6 : Isilah dengan Nomor ode 8sal Usul perolehan keka$aan harta

lihat nomor kode $ang tertera di bagian ba#ah pada halaman ++( Untuk pilihan 2 s9d < harus melengkapi &ormulir 'H!N

=/17' !-8 halaman 23(

olom < : Isilah Nama )ank9'embaga !en$impanan eka$aan audara(

olom * : Isilah !eriode Tahun saat membuka rekening audara(

olom , : Isilah dengan Nomor Rekening Giro" 1eposito" Tabungan dan etara as lainn$a(

olom +0: silah Nilai aldo !ada aat !elaporan(

1okumen pendukung $ang harus dilampirkan:

a( 1eposito : &oto %op$ bil$et atau statement rekening deposito per posisi pelaporan(

b( Giro : &oto %op$ rekening terakhir posisi pelaporan(

%( Tabungan : &oto %op$ buku tabungan halaman depan dan halaman saldo terakhir(

d( etara kas lainn$a : &oto %op$ bukti kepemilikan $ang menun.ukan saldo posisi pelaporan(

>ika menggunakan lebih dan satu lembar halaman ini" isilah ubtotal pada setiap lembar dan isilah Total-n$a pada lembar terakhir


19/64

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : +, dari 64

III.$. PIUTANG

Termasuk dalam kelompok ini seluruh !iutang(

olom 2 : Isilah dengan Nama 1ebitur pemin.am(olom 3 : Isilah dengan ode )entuk !iutang

lihat nomor kode $ang tertera dibagian ba#ah pada halaman +2(

olom 4 : Isilah tanggal transaksi !iutang (

olom 5 : Isilah tanggal .atuh tempo9berakhirn$a !iutang(

olom 6 : Isilah bentuk agunan $ang diterima(

olom < : Isilah dengan Nilai !iutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U;(

1okumen $ang harus dilampirkan:

a( oto %op$ urat per.an.ian9bukti piutang(b( urat !ern$ataan" apabila tidak ada urat per.an.ian utang piutang"

%( oto %op$ polis asuransi $ang dapat di%airkan pada #aktu tertentu" misaln$a asuransi pendidikan(

>ika menggunakan Iebih dari satu lembar halaman ini" isilah ubtotal pada setiap lembar dan isilah Total-n$a pada lembar terakhir(


20/64


III.%. HUTANG

Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh .enis Hutang(

olom 2 : Isilah dengan Nama reditur $ang member pin.aman atau bank9perusahaan pen$edia kartu kredit(

olom 3 : lsilah dengan ode )entuk Hutang lihat nomor kode $ang tertera di bagian ba#ah pada halaman &ormulir tersebut(

olom 4 : lsilah Tanggal =ulai transaksi Hutang(olom 5 : Isilah Tanggal >atuh Tempo9berakhirn$a Hutang(

olom 6 : lsilah bentuk Harta eka$aan $ang diagunkanlNomor artu redit(

olorn < : Isilah dengan Nilal Hutang pada saat pelaporan dalam Rupiah atau U;(

1okumen $ang dilampirkan :

a( oto %op$ surat per.an.ian9bukti hutang(

b( oto %op$ statement rekening hutang per tanggal pelaporan atau $ang terakhir(

%( oto %op$ tagihan kartu kredit terakhir(>ika menggunakan lebih dari satu lembar halaman ini" isilah ubtotal pada setiap lembar dan lsilah Total-n$a pada lembar terakhir(


21/64

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 2+ dari 64

IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN

!osisi Tanggal !elaporan: Tuliskan tanggal" bulan" dan tahun pada saat membuat 'aporan Harta eka$aan

atatan: harus sama dengan tanggal" bulan" dan tahun $ang tertera pada halaman i(

Nomor III(+( : Total keka$aan Harta Tidak )ergerak Total nilai Tanah dan )angunan9ormulir III(+( kolom *(

Nomor III(2( lihat nomor kode $ang tertera dibagian ba#ah pada halaman &ormulir tersebut(

III(2(+( kolom * Total nilai !eternakan" !erikanan" dll(9ormulir III(2(2( kolom +0 Total nilai Harta

)enda )ergerak 'ainn$a9ormulir III(2(3( kolom ,(

Nomor III(3( : Total keka$aan urat )erharga Total Nilai /bligasi" aham" urat )erharga 'ainn$a dan Inestasi

'ainn$a9ormulir III(3( kolom ++(

Nomor III(4( : Total keka$aan Uang Tunai" 1eposito" Giro" Tabungan dan etara as 'ainn$a Total nilai uang

Tunai" deposito dll(9ormulir III(4( kolom +0(

Nomor III(5( : Total nilai !iutang &ormulir III(5( kolom


22/64


V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA

V.I. PENGHASILAN DARI JABATAN !PER BULAN"

Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan $ang diperoleh berkaitan dengan .abatan !N dihitung rata-rata per bulan

pada tahun terakhir posisi pelaporan(olom 2 : Isilah dengan Nama 'embaga atau !erusahaan tempat !N beker.a saat ini(

olom 3 : lsilah besarn$a ga.i bruto kotor $ang diterima(

olom 4 : Isilah besarn$a Tun.angan >abatan $ang diterima(

olom 5 : lsilah besarn$a Honorarium9Tun.angan 'ainn$a $ang diterima(

olom 6 : lsilah besarn$a !otongan-potongan atas penghasilan tidak termasuk %i%ilan hutang(

olom < : ukup .elas(

1okumen $ang harus dilampirkan : &oto %op$ slip Ga.i9Honorarium bulan terakhir(

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI !PER TAHUN"

Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan $ang diperoleh dari keka$aan $ang dimiliki selama + tahun terakhir(

olom 2 : lsilah dengan nomor kode >enis !enghasilan $ang tersedia(

ontoh : Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa )unga )ank(

olom 3 : lsilah dengan Nama Harta $ang menimbulkan penghasilan sesuai dengan .enis penghasilan(

ontoh : >ika mengisi nomor kode 2 )unga )ank" sebutkan .enis tabungann$a(

olom 4 : Isilah Nama !erusahaan9)adan Hukum9!erorangan $ang memberikan penghasilan(

olom 5 : ukup .elas(


a( oto %op$ kontrak se#a(

b( oto %op$ bukti pemba$aran se#a9kontrak9deiden(

%( oto %op$ buku tabungan tempat menampung bunga bank(d( Rekapitulasi pen.ualan produksi"

e( oto %op$ bukti relean lainn$a(


23/64


V. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN !PER TAHUN"

Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan $ang diperoleh karena keahliann$a diluar penghasilan dan .abatan !N(

ontoh !ro&esi : broker9pialang" dokter" penga%ara" dosen" akuntan" konsultan" pen%eramah agama" dll(

ontoh eahlian : pelukis" seniman" pener.emah" pen%ipta lagu" dll(olom 2 : lsilah dengan nomor kode >enis !enghasilan $ang tersedia(

ontoh: lsilah kode I apabila penghasilan tersebut berupa .asa pro&esi(

olom 3 : lsilah Nama !erusahaan9)adan Hukum9!erorangan $ang memberikan penghasilan(

olom 4 : ukup .elas

VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA

VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN !PER BULAN"

Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan $ang diperoleh Istri9uami per bulan dari .abatan9peker.aan tetap(

olom 2 : lsilah dengan Nama 'embaga atau !erusahaan tempat Istri9uami beker.a saat ini(

olom 3 : Isilah besarn$a ga.i bruto kotor $ang diterima(

olom 4 : Isilah besam$a Tun.angan >abatan $ang diterima(





- lip Ga.i9Honorarium )ulan terakhir

VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESIIKEAHLIAN !PER TAHUN"

Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan $ang diperoleh karena keahliann$a diluar penghasilan dari .abatan(ontoh !ro&esi : broker9pialang" dokter" penga%ara" dosen" akuntan"konsultan" pen%eramah agama" dll(

ontoh eahlian : pelukis" seniman" pener.emah" pen%ipta lagu" dll(

olom 2 : Isilah dengan nomor kode >enis !enghasilan $ang tersedia(

ontoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa .asa keahlian(




24/64


VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA

VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN !PER BULAN"

Termasuk dalam kelompok ini semua penghasilan $ang diperoleh Istri9uami per bulan dari .abatan9peker.aan tetap(olom 2 : lsilah dengan Nama 'embaga atau !erusahaan tempat Istri9uami beker.a saat ini(

olom 3 : Isilah besarn$a ga.i bruto kotor $ang diterima(

olom 4 : Isilah besam$a Tun.angan >abatan $ang diterima(





- lip Ga.i9Honorarium )ulan terakhir

VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PROFESI/KEAHLIAN !PER TAHUN"

Termasuk dalam kelompok ini adalah seluruh penghasilan $ang diperoleh karena keahliann$a di luar penghasilan dari .abatan (

ontoh !ro&esi : broker9pialang" dokter" penga%ara" dosen" akuntan"konsultan" pen%eramah agama" dll(

ontoh eahlian : pelukis" seniman" pener.emah" pen%ipta lagu" dll(

olorn 2 : Isilah dengan nomor kode >enis !enghasilan $ang tersedia(

ontoh: Isilah kode 2 apabila penghasilan tersebut berupa .asa keahlian(




25/64


VII. SURAT PERNYATAAN

urat !ern$ataan ini #a.ib diisi(

Nama : Isilah Nama 'engkap disertai gelar(Tempat9Tgl( 'ahir : Isilah Tempat dan Tanggal 'ahir(

!eker.aan : Isilah >abatan saat ini(

No( T!9!assport : Isilah No( T!9!assport(

N!?! : Isilah No( N!?!

8lamat : Isilah se%ara lengkap 8lamat Rumah $ang ditempati saat ini(


26/64


IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN

=engumumkan harta keka$aan merupakan ke#a.iban !en$elenggara Negara(

8pabila dikuasakan kepada !" urat uasa ini #a.ib diisi(Nama : Isilah Nama 'engkap disertai gelar(

Tempat9Tgl( 'ahir : Isilah Tempat dan Tanggal 'ahir(






27/64

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 2< dari 64

X. SURAT KUASA

urat uasa ini #a.ib diisi( atu lembar urat uasa dapat digunakan untuk beberapa rekening apabila pemilik rekening sama(

>ika membutuhkan lebih dari satu halaman" lembar blanko urat uasa ini dapat diperban$ak dengan mem&oto %op$(etiap lembar &ormulir urat uasa harus ditandatangani oleh pemberi kuasa sesuai dengan atas nama pemilik rekening(

Nama : Isilah Nama 'engkap disertai gelar(







28/64

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 2* dari 64

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA

etiap urat uasa dilampiri satu lampiran urat uasa $ang merupakan satu kesatuan(


29/64

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 2, dari 64

XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA !JOINT ACCOUNT"

ormulir ini digunakan bila !N !en$elenggara Negara" Istri9uami atau anak $ang masih men.adi tanggungan memiliki rekening bersamadengan pihak lain $ang permintaan keterangann$a mengharuskan persetu.uan bersama(

'embar urat uasa ini dapat diperban$ak sesuai kebutuhan(

Nama : Isilah Nama 'engkap disertai gelar(







30/64


XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH

etiap pemberian atau penerimaan harta keka$aan $ang berasal dari hibah9#arisan9hadiah harus din$atakan dalamlembar ormulir Halaman 22(

'embar ormulir ini dapat diperban$ak sesuai dengan keperluan" dengan memisahkan antara harta $ang diterima dan harta $ang diberikan(

Nama : Isilah nama lengkap(

>abatan : Isilah >abatan saat ini(

olom 2 : Isilah .enis dan .umlah Harta eka$aan misaln$a: 2 unit mobil"+ Ha tanah(olom 3 : Isilah nilai perolehan harta hibah9#arisan9hadiah(

olom 4 : Isilah nama pemberi9penerima hibah9#arisan9hadiah(

olom 5 : Isilah alamat pemberi9penerima hibah9#arisan9hadiah(

olom 6 : Isilah nomor kode sesuai hubungan dengan !en$elenggara Negara sebagaimana disebut pada bagian

ba#ah halaman &ormulir ini(

olom < : Isilah tanggal" bulan" dan tahun peralihan harta(olom * : Isilah keterangan9pen.elasan $ang terkait .ika diperlukan(


31/64

Petunjuk Pengisian Form LHKPN Model KPK-A Hal : 3+ dari 64


32/64


A ALembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara


33/64

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA

otak !os 5akarta +0,00 otak !os 5akarta +0,00

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

!MODEL KPK-A" !MODEL KPK-A"

8tas Nama : rs. -I ;97 -I';+I0 00 8tas Nama : rs. -I ;97 -I';+I0 00

>abatan : ,epala ,antor Imigrasi ,elas I 0akassar >abatan : ,epala ,antor Imigrasi ,elas I 0akassar

)idang : 7ksekutii& 9 'egislati& 9 udikati& 9 )U=N-1 )idang : 7ksekutii& 9 'egislati& 9 udikati& 9 )U=N-1

'embaga : ,ementerian +ukum dan +0 6ula#esi 6elatan 'embaga : ,ementerian +ukum dan +0 6ula#esi 6elatan

Tingkat : !usat v 1aerah Tingkat : !usat v 1aerah

Unit er.a : ,antor Imigrasi ,elas I 0akassar Unit er.a : ,antor Imigrasi ,elas I 0akassar

((((((((((((((((((("(((((((((((((((((((((((( ((((((((((((((((((("((((((((((((((((((((((((

ang menerima ang men$erahkan ang menerima ang men$erahkan

1rs( 8ndi Ro.a Ibrahim"== 1rs( 8ndi Ro.a Ibrahim"==

>abatan : ........................ >abatan : ,akanim >abatan : ........................ >abatan : ,akanim

........................ 0akassar ........................ 0akassar

8lamat antor : 7l. "erintis 8lamat antor : 7l. "erintis

,emerdekaan ,emerdekaan

,0. 14 0,6 ,0. 14 0,6

No( Telepon : 455? No( Telepon : 455?

oret $ang tidak perlu oret $ang tidak perlu

TI18 1I!7R>U8')7'I8N 'H!N =/17' !-8


34/64

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

I

H&'&(&) *


35/64

Page 35

1.

2.

. B&+&'& P)0 P)*3*&) LHKPN M45' KPK-A 5)&) '** 5&) 33&(& 36'( ()*3* 748('*8.

PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBANMENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A

F48('*8 LHKPN M45' KPK-A, 5**3* 4' P)9')&8& N&8& 9&) 685&3&8&) U)5&)-U)5&) N4. 2: &)1;;; )&) P)9')&8& N&8& 9&) 683* 5&) B6&3 5&8* K48


36/64

DAFTAR ISI i

18T8R II ii

I. DATA PRIBADI + +

I(+( 18T8 !RI)81I + +

i(2( RI?88T >8)8T8N 2 2

I I. DATA KELUARGA 3 +

II(+( 18T8 ITRI9U8=I 3 +

II(2( 18T8 8N8 8NG =8IH =7N>81I T8NGGUNG8N 4 +

II(3( 18T8 8N8 8NG TI18 =7N>81I T8NGGUNG8N 5 +

III. HARTA KEKAYAAN 6 +

III(+( H8RT8 TI18 )7RG7R8 T8N8H 18N )8NGUN8N 6 4

III(2( H8RT8 )7RG7R8 < +

III(2(+( 8'8T TR8N!/RT8I 18N =7IN '8INN8 < +

III(2(2 !7RT7RN88N" !7RI8N8N" !7R7)UN8N" !7RT8NI8N" 7HUT8N8N" !7RT8=)8NG8N 18N U8H8 '8INN8 * +

III(2(3 H8RT8 )7RG7R8 '8INN8 , +

III(3( UR8T )7RH8RG8 +0 +

III(4( U8NG TUN8I" 17!/IT/" GIR/" T8)UNG8N 18N 7T8R8 8 '8INN8 ++ +

III(5( !IUT8NG +2 +

III(6( HUT8NG +3 +

IV RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA +4 +

V PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA +5 +

J(+( !7NGH8I'8N 18RI >8)8T8N !7R )U'8N +5 +

J(2( !7NGH8I'8N 18RI 7888N 8NG 1I=I'II !7R T8HUN +5 +

J(3( !7NGH8I'8N 18RI !R/7I978H'I8N !7R T8HUN +5 +

VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA +6 +

JI(+( !7NGH8I'8N ITRI9U8=I 18RI !77R>88N !7R )U'8N +6 +JI(2( !7NGH8I'8N ITRI9U8=I 18RI !7R/7I978H'I8N !7R T8HUN +6 +

VII. PENGELUARAN +< +

VIII. SURAT PERNYATAAN +* +

IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN +, +

X. SURAT KUASA 20 +

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA 2+ +

XII. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA !JOINT ACCOUNT" 22 +XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23 +

'H!N =/17' !-8


37/64

-9"@

-I"

!as oto -;")er#arna -;,

4@6 *I--A

terbaru

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

PER > 1 5 1 0 2 0 1 2

Tgl( )ln( Thn(

N&(& > rs. -I ;97 -I';+I0 00

N4


38/64

rs. -I ;97 I';+I0 001 N&(& L)&< :

31:2


39/64

P8*45 J&6&&)

N4. J&6&&) N&(& I)3&)3* N4(48 S8& K


40/64

P8*45 J&6&&)

N4. J&6&&) N&(& I)3&)3* N4(48 S8& K


41/64

>umlah Isteri 9 uami : 1

N&(& I38*/S&(* 5&) F44N4. P80&&) A'&(& R(&

1 2 # $ %1

AU*I- ,=, 7akarta

I;%

>l( @orontalo B No( 14

RT( R?(

elurahan91esa 6ungai 'ambu

e%amatan%anung "riok

oto ab(9ota 7akarta Utara

2 @ 3


42/64

N4.N&(& A)& / J)*3 K'&(*) / T( J'@orontalo B -o. 14'

60 -egeri 54 7akartaRT. umlah : orang

'H!N =/17' !


43/64

N4.N&(& A)& / J)*3 K'&(*) / T( K+&(&&)

F44

2

Tgl )ln Thn

P84*)3*

N&8&

K45 P43

N4. T'


44/64

N4. L4&3* / A'&(&

L&3 T&)& / A&3 N&(&/ A3&' U3' T&) N*'&* NJOP S&& P'&alan

ikoko 'arat Tanah 1ari

RT9R?


45/64

N4. L4&3* / A'&(&

L&3 T&)& / A&3 N&(&/ A3&' U3' T&) N*'&* NJOP S&& P'&<

L&3 B&))&) P84'&) P84'&) NJOPL&3 T&)&/B&

N4. S8& T&)&

1 2 # $ % @ :

3>alan

;aya ,alibata Tanah 1ari

RT9R? D

el(91esa,alibata =2 s(d Rp( 0.00 Rp(

+( g )ersangkutan

e%( ,alibata2( Isteri9uami )angunan(

4( 'ainn$a

ab(9ota7akarta 6elatan 1:.55 Aulfiana

1ari

LLLLLLLLLLLL =2 2alan

;aya ,alibata Tanah 1ari

RT9R? D

el(91esa,alibata

=2

s(d Rp( 0.00 Rp(

e%( ,alibata

)angunan

2,(25 8N1I R/>8 I)R8HI=ab(9ota

7akarta 6elatan

=2 1ari

2


46/64

N4. L4&3* / A'&(&

L&3 T&)& / A&3 N&(&/ A3&' U3' T&) N*'&* NJOP S&& P'&<

L&3 B&))&) P84'&) P84'&) NJOPL&3 T&)&/B

N4. S8& T&)&

1 2 # $ % @ :

5>alan

0erdeka -o. 2 Tanah 1ari

RT9R? D

el(91esa=2 s(d Rp( 0.00 Rp(

+( g )ersangkutan

e%(2( Isteri9uami )angunan(

4( 'ainn$a

ab(9ota'andung 34.13 Aulfiana

1ari

LLLLLLLLLLLL =2 2


47/64

N4. L4&3* / A'&(&

L&3 T&)& / A&3 N&(&/ A3&' U3' T&) N*'&* NJOP S&& P'&<

L&3 B&))&) P84'&) P84'&) NJOPL&3 T&)&/B

N4. S8& T&)&

1 2 # $ % @ :

<>alan

"asir ngin Tanah 1ari

RT9R? alanTanah 1ari

RT9R? D

el(91esa=2

s(d Rp( 0.00 Rp(

e%()angunan

ab(9ota=2 1ari

!roinsiNo( urat Tanah

s(d Rp( 0.00 Rp(

Negara

ode !os

H6. K'&8&1" K&9&&)2"

1. Yg Bersangkutan

1. Yg Bersangkutan

1. Yg Bersangkutan

1. Yg Bersangkutan

III.2. HARTA BERGERAK ?"

III 2 1 ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA

'H


48/64

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA

T&) P84'&)N4. N*'&* P84'&) N*'&* J&' S&& P'&

1 2 # $ % @ :

1

ndi ;oa Ibrahim

' 45 U7%

4 1 +onda Bario DC% 2


49/64

+(g )ersangkutan

N4. T&) P84'&)2(Isteri9uami N&(& J)*3 L4&3*/N&8& N*'&* B&8&) M45&' S&&

3(8nak

4('ainn$a 1 2 # $ % @ : ; 1

1ari

9 Rp(

s(d(

1ari

9 Rp(

s(d(

1ari

9 Rp(

s(d(

1ari

9 Rp(s(d(

ub Total 9 Total Rp(

eterangan :

+( 'ampirkan salinan %op$ surat bukti kepemilikan( +( =ilik +( ang bersangkutan +( Hasil endiri 5( Hasil endiri dan Hibah

2( 'embaran dapat diperban$ak sesuai dengan kebutuhan 2( e#a 2( Isteri9uami 2( ?arisan 6( ?arisan dan Hibah

3 Garapan 3 8nak 3 Hibah < hasil endiri arisan dan Hi

ode >enis + : +( !erternakan ekor 2( !erikanan ton9kg 3( !erkebunan ton9m3 4( !ertanian ton9m3 5( ehutanan ton9m3 6( !ertambangan ton i + 1 L M '* 2 B M '* B 6 S * 5 A * # L M '*

'H


50/64

ode >enis+ 1. L4&( M'*& 2. B& M'*& . B&8&)-6&8&) S)* 5&) A)* #. L4&( M'*&

+(g )ersangkutan +(+( 7mas )atangan 2(+( Intan 3(+( )arang-barang seni 4(+( !erabotan Rumah Tangga

2(Isteri9uami +(2( 7mas !erhiasan 2(2( )erlian 3(2( )arang-barang antik 4(2( )arang 7lektronik

3(8nak +(3( !latina )atangan 2(3( )atu =ulia 'ainn$a 4(3( 8lat m=usik 9 /lah Raga

4('ainn$a +(4( !latina !erhiasan 4(4( )enda )ergerak lainn$a

+(5( 'ogam =ulia 'ainn$a

N4. N*'&* P84'&) N*'&* J&' S&& P

1 2 # $ % @ : ;

1

Aulfiana 42.5

1ari

19

2


51/64

+(g )ersangkutan

No(

'okasi !en$impanan

Tahun Inestasi2(Isteri9uami Negara3(8nak

4('ainn$a + 2 3 4 5 6 < * , +0

1

Indonesia

ndi ;oa Ibrahim

1ari

9;I

2


52/64

+(g )ersangk

No(

'okasi !en$impanan

2(Isteri9u Nomor Rekening

3(8nak

4('ainn$a + 2 3 - 4 5 6 < * , +0

Rp(1 Indonesia ndi ;oa Ibrahim

0-I;I

5

4 1 2


53/64

N4. N&(& D6*8 B) A)&) 9&) D*8*(&

1 2 # $ % @

Rp(

U;

Rp(

U;

Rp(

U;

Rp(

U;

Rp(

U;

Rp(

U;

Rp(

U;

S6 T4&' / T4&'

Rp( 0.00

U; 0.00

B)P*&) 1"

T&)&' T8&)3&3*!T'-B')-T)"

T&)&' J& T(


54/64

N4. N&(& K85*8

1 2 # $ % @

1 "-I- '-, '",' 09'I*Rp( 182,760,000

3 25 1< 2


55/64

NOMOR NAMA HARTA KEKAYAAN

TOTAL HARTA

!R


56/64

+ 2 3 4 5 6 2 6e#a ;umah 2 0ilik 6endiri

+ +Rp(

2 2

T/T8' Rp( 164,099,812.00

V.. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN !PER TAHUN"+(>asa !ro&esi 2( eahlian 'ainn$a 3( !ensiunan dan >abatan 'ain

No( Nama !erusahaan 9 )adan Hukum 9 !erorangan Total !enghasilan )ersih

+ Rp(

2 Rp(

3 Rp(

T/T8' Rp( 0.00

>enis !enghasilan+ :

>enis!enghasilan+

>enis !enghasilan+ :

>enis!enghasilan+

Halaman ke +6 dari 23

VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA ?"

V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI ??" DARI JABATAN !PER BULAN"

No( Nama 'embaga 9 !erusahaan Ga.i Tun.angan >abatan !otongan-potongan !enghasilan )ersihHonorarium 9 Tun.angan

'ain

'H!N =/17' !-8


57/64

+ 2 3 4 5 6 abatan 'ain

No( Nama !erusahaan 9 badan Hukum 9 !erorangan Total !enghasilan )ersih

+ 2 3 4

+ Rp(

2 Rp(

3 Rp(

T/T8' Rp( 0.00

eterangan :

'embaran dapat diperban$ak sesuai dengan kebutuhan

oret $ang tidak perlu

>enis !enghasilan+

:>enis

!enghasilan+

Halaman ke +< da

VII. PENGELUARAN ?"No( Nama !engeluaran >enis !engeluaran !engeluaran !er Tahun

+ 2 3 4

+ i R h T + 0 k 4 % l

'H!N =/17' !-8


58/64

+( onsumsi Rumah Tangga +( 0akan 4( %elepon

2( *istrik 5( Rp( 22,200,000.00

3( ir 6( U ;

2( Transportasi +( 'ensin 4(

2( ngkutan Umum 5( Rp( 14,000,000.00

3( 6( U ;

3( !endidikan +( 'uku 4(

2( %, 5( Rp( 1,000,000.00

3( 6( U ;

4( esehatan +( 9bat=9batan 4(

2( Bitamin 5( Rp( 1,800,000.00

3( 6( U ;

5( Rekreasi +( +iburan 4(

2( ke tempat #isata 5( Rp( 4,000,000.00

3( 6( U ;

6( !!h !ribadi +( 4(

2( 5( Rp(

3( 6( U ;


59/64

Nama

Tempat/tgl lahir

Pekerjaan Nomor KTP/Passport

NPWP

lamat

!en"atakan bahwa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

#$ %aporan harta keka"aan sa"a dan kel&arga sa"a sebagaimana terseb&t dalam 'orm&lir %aporan (arta Keka"aan Pen"elenggara Negara) sa"a b&at dengan ses&ngg&hn"a dan

sebenar-benarn"a ses&ai dengan kewajiban dan kesadaran sa"a sebagai *alon Pen"elenggara Negara / Pen"elenggara Negara / !antan Pen"elenggara Negara ++,)sebagaimana diamanatkan dalam ndang-ndang .ep&blik Indonesia Nomor 0 Tah&n #111 tentang Pen"elenggaraan Negara Yang 2ersih dan 2ebas ari Kor&psi)

Kol&si) dan Nepotisme) ndang-ndang .ep&blik Indonesia Nomor 34 Tah&n 44 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Kor&psi) ndang-ndang Nomor #

Tah&n 443 tentang Pemilihan m&m) serta ndang-ndang Nomor 3 Tah&n 44 tentang Pemerintahan aerah$--------------------------------------------------------------------

$ pabila dikem&dian hari ada harta keka"aan sa"a dan kel&arga sa"a "ang menjadi tangg&ngan sa"a tidak sa"a laporkan) demi tangg&ng jawab moral sebagai *alon

Pen"elenggara Negara/Pen"elenggara Negara / !antan Pen"elenggara Negara ++,) dengan ini sa"a men"atakan:-------------------------------------------------------------------------

a$ 2ersedia &nt&k tidak di6alonkan/ tidak dipilih ata& diberhentikan sebagai *alon Pen"elenggara Negara/Pen"elenggara Negara++,$---------------------------------------------

b$ 2ersedia menghadapi t&nt&tan / g&gatan h&k&m ses&ai dengan perat&ran per&ndang-&ndangan "ang berlak&$-------------------------------------------------------------------------

3$ 2ahwa apabila dikem&dian hari ada per&bahan-per&bahan 7baik penambahan ma&p&n peng&rangan, harta keka"aan sa"a dan kel&arga sa"a) maka sa"a wajib melaporkan

per&bahan terseb&t ses&ai dengan ketent&an h&k&m dan / ata& perat&ran lain "ang berlak& di Komisi Pemberantasan Kor&psi$-----------------------------------------------------------

emikian s&rat pern"ataan ini dib&at dan ditandatangani dalam keadaan sadar) tanpa tekanan ma&p&n paksaan dalam bent&k apap&n dan oleh siapap&n$--------------------------------

!akassar) #5 8ktober 4#

Yang !en"atakan)

+, %embaran ini dapat diperban"ak ses&ai keb&t&han

.edaksi s&rat k&asa ini tidak dapat di&bah

++, *oret "ang tidak perl& rs$ NI .89 I2.(I!) !!

: rs$ NI .89 I2.(I!) !!

: 9akarta$ 4-45-#151

: PN: 3#;44455144

: 1$0;$#;1$#-40$444

: 9l$


60/64

Nama

Tempat/tgl lahir

9abatan

Nomor KTP/Passport

NPWP

lamat

engan ini memberi k&asa dengan hak s&bstit&si kepada:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ma&p&n sendiri-sendiri 7selanj&tn"a diseb&t >Penerima K&asa?,$------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

nt&k dan atas nama Pemberi K&asa meng&m&mkan sel&r&h harta keka"aan Pemberi K&asa "ang dilaporkan kepada Penerima K&asa dalam 2erita Negara dan Tambahan 2erita

Negara .ep&blik Indonesia dan/ata& media lain "ang ditetapkan oleh Penerima K&asa$----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

eh&b&ngan dengan it& Penerima K&asa berwenang menghadap dan/ata& mengh&b&ngi Instansi-instansi Pemerintah dan ata& Pejabat-pejabat "ang berwenang ma&p&n pihak-

pihak lain "ang terkait) melaksanakan segala tindakan "ang dianggap perl& dan penting serta berg&na bagi Penerima K&asa ses&ai dengan perat&ran per&ndang-&ndangan "ang

berlak&$ pabila &nt&k s&at& perb&atan h&k&m tertent& memerl&kan k&asa kh&s&s) hal ini dianggap telah ter6ant&m di dalamn"a$----------------------------------------------------------

&rat K&asa ini berlak& sejak ditandatangani dan tidak dapat di6ab&t kembali dengan alasan apap&n termas&k sebab-sebab "ang diat&r dalam Pasal #0#3) Pasal #0#) Pasal #0#5

dan Pasal #0#@ Kitab ndang-&ndang (&k&m Perdata) ke6&ali apabila Pemberi K&asa meninggal d&nia ata& berada di bawah pengamp&an ata& telah mendapatkan perset&j&an

tert&lis terlebih dah&l& dari Penerima K&asa$-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Pemberi K&asa)




: rs$ NI .89 I2.(I!) !!

: 9akarta$ 4-45-#151

: Kepala Kantor Imigrasi Kelas I !akassar

: 3#;44455144

: 1$0;$#;1$#-40$444

: 9l$


61/64

j

Nomor KTP/Passport

NPWP

lamat

engan ini memberi k&asa dengan hak s&bstit&si kepada:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ma&p&n sendiri-sendiri 7selanj&tn"a diseb&t >Penerima K&asa?,$-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

nt&k dan atas nama Pemberi K&asa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a$ !engetah&i) memperoleh) memeriksa) dan mengklariBikasi) termas&k nam&n tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------

keberadaan dan kebenaran data ke&angan Pemberi K&asa "ang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- lembaga ke&angan bank ma&p&n lembaga ke&angan non bankC

- lembaga/pihak/proBesi "ang terkait dengan eBekC instansi pemerintahC

- badan &saha dan/ata& per&sahaan

b$ !engetah&i dan mendapatkan laporan setiap akhir tah&n) termas&k nam&n tidak terbatas pada :----------------------------------------------------------------------------------------------

data ke&angan Pemberi K&asa "ang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------




eh&b&ngan dengan it& Penerima K&asa berwenang menghadap kepada sem&a lembaga ke&angan bank ma&p&n lembaga ke&angan non bank dan/ata& pejabat-pejabat "ang

berwenang ma&p&n pihak-pihak lain "ang terkait &nt&k mendapatkan keterangan-keterangan) dok&men-dok&men dan/ata& laporan setiap akhir tah&n 7baik asli ma&p&n Botokopi,

Pemberi K&asa) melak&kan segala tindakan h&k&m "ang dianggap perl& dan penting serta berg&na bagi Penerima K&asa ses&ai dengan perat&ran per&ndang-&ndangan "ang

berlak&$ pabila &nt&k perb&atan h&k&m tertent& memerl&kan k&asa kh&s&s) hal ini dianggap telah ter6ak&p di dalamn"a$-------------------------------------------------------------------

&rat K&asa ini berlak& sejak ditandatangani dan tidak dapat di6ab&t kembali dengan alasan apap&n termas&k sebab-sebab "ang diat&r dalam Pasal #0#3) Pasal #0#) Pasal #0#5

dan Pasal #0#@ Kitab ndang-&ndang (&k&m Perdata) ke6&ali apabila Pemberi K&asa meninggal d&nia ata& berada di bawah pengamp&an ata& telah mendapatkan perset&j&an

tert&lis terlebih dah&l& dari Penerima K&asa$------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Pemberi K&asa)




: 3#;44455144

: 1$0;$#;1$#-40$444

: 9l$


62/64

+ 2 3 4

+ =8N1IRI +4*-00-


63/64

Tempat/tgl lahir

Pekerjaan

Nomor KTP/Passport

NPWP

lamat

!en"atakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a"a men"et&j&i Komisi Pemberantasan Kor&psi 7KPK, &nt&k :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a$ !engetah&i) memperoleh) memeriksa) dan mengklariBikasi) termas&k nam&n tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------

keberadaan dan kebenaran data ke&angan Pemberi K&asa "ang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- lembaga ke&angan bank ma&p&n lembaga ke&angan non bankC- lembaga/pihak/proBesi "ang terkait dengan eBekC instansi pemerintahC


b$ !engetah&i dan mendapatkan laporan setiap akhir tah&n) termas&k nam&n tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------

data ke&angan Pemberi K&asa "ang berada pada :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------




emikian perset&j&an ini dib&at dengan sebenar-benarn"a tanpa ada paksaan dari siapap&n$------------------------------------------------------------------------------------------------------

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$)$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$44$$$$

Yang memberikan perset&j&an)

+, &rat perset&j&an ini dapat diperban"ak ses&ai keb&t&han


++, iisi oleh pihak "ang memiliki rekening bersama dengan Pen"elenggara Negara

+++, *oret "ang tidak perl& $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

++++, Nama Pen"elenggara Negara

Nama , : $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

: $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

: $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

: $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

: $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

: $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

"ang dib&at atas nama bersama dengan *alon Pen"elenggara Negara/Pen"elenggara Negara/!antan Pen"elenggara Negara+++, "ang bernama : ----------------------------------------

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ ++++,----------------------------------------------------------------------

!ateraie6&k&pn"a

Halaman ke 23 dari 23

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HI&AHARISANHA+IAH *)

Nama

>abatan 9 'embaga

'H!N =/17' !-8


64/64

=en$atakan dengan sesungguhn$a bah#a atas harta keka$aan $ang sa$a terima 9 berikan berupa hibah 9 #arisan 9 hadiah adalah sebagai berikut

Nilai !erolehan Rp(

!emberi 9 !enerima - Hibah 9 ?arisan 9 Hadiah

No(Nama 8lamat !ada ?aktu itu Hubungan 1g !en$elenggara Negara Tgl )ln Thn eterangan 9 !en.elasan

+ 2 3 4 5 6 < *

1emikian pern$ataan ini sa$a buat dengan sebenar benarn$a dan sa$a bertanggung .a#ab atas segala konsekuensi hukum

ang men$atakan

+( /rang Tua 9 =ertua

2( dr andung atau dr Isteri 9 uami

3( 8nak kandung =eterai4( /rang 'ain

eterangan

Nama >elas :

:

>enis dan >umlahHarta eka$aan

+ Hubungan dengan !en$elenggara Negara

Nopeg9NI!9NR!9NR

lhkpn kakanim mks

Documents