Leziune incompleta a maduvei spinarii

Scris de  Daniel 

dimensiunea fontului     

Fii primul care postează comentarii!

Leziune incompleta a maduvei spinarii

Termenul de "leziune incompleta" grupeaza toate situatiile in care pacientii prezinta o "crutare" a

activitatii neuronale sub nivelul leziunii.

In ultimii 10 ani s-a inregistrat o crestere considerabila a numarului pacientilor cu leziuni medulare

"incomplete". Aproximativ 50% din pacientii internati intr-o unitate de specialitate pot prezenta o

"crutare" care se poate manifesta ca o contractie slaba a unui muschi, sau pastrarea unui anumit

grad de sensibilitate proprioceptiva, pana la existenta premizelor unei recuperari functionale

complete. Imbunatatirea cunostintelor despre leziunile medulare a avut ca urmare aparitia

posibilitatii de a trata pacientii mai eficient la locul accidentului si ulterior, dupa internarea in spital.

"Leziunile incomplete" pot sa apara in urma unor traumatisme sau a unor procese patologice. In

aceasta ultima categorie intra:

Accidentele vasculare;

Carcinomul;

Mielita transversa.

Sindroame

Nu exista doua leziuni identice. Din cauza complexitatii maduvei spinarii, manifestarile clinice vor

diferi intotdeauna de la pacient la pacient. Oricum, exista cateva tipuri de leziuni care pot fi

definite ca sindroame. Acestea includ:

I. Sindromul centro-medular;

II. Sindromul Brown-Sequard;

III. Sindromul medular anterior.

I. Sindromul centro-medularCauze: Acest tip de leziune apare de obicei prin hiperextensia coloanei cervicale. Este mai

frecvent la varstnici, si de multe ori sugereaza existenta unei spondilite ankilopoetice. Cand nu se

identifica nici o fractura, leziunea poate pune probleme de diagnostic. CT-ul si RMN-ul pot furniza

informatii importante.

Tabloul clinic: Leziunea apare in regiunea centrala a maduvei spinarii, tracturile lungi ramanand

relativ intacte. Tabloul clinic prezinta:

Afectare din punct de vedere motor preponderent la nivelul membrelor superioare.

Disfunctii vezicale, adesea cu retentie de urina.

Tulburari senzitive de intensitate variabila.

Deficitul motor

La nivelul leziunii exista o deteriorare a corpului neuronilor din coarnele anterioare, avand ca

rezultat paralizia flasca a musculaturii inervate de segmentul medular respectiv. Aceasta

constituie caracteristica principala a tabloului clinic. Aparitia contracturilor si/sau a durerilor

articulare la nivelul membrelor superioare va ramane un important pericol pe toata durata

recuperarii.

Mainile pot sa ramana relativ neimplicate, dar fara existenta unei stabilitati proximale a

membrelor, functia extremitatii distale este compromisa. In alte cazuri, mainile pot fi paralizate,

prin prezenta edemului la nivelul leziunii. Aceasta are ca urmare aparitia durerilor articulare si a

rigiditatii.

In functie de severitatea leziunii, pacientul va prezenta grade diferite de control voluntar al

musculaturii trunchiului si membrelor inferioare, caracterizate prin prezenta spasticitatii.

Acesti pacienti, in marea lor majoritate se vor putea deplasa, cu sau fara mijloace ajutatoare.

Deficitul senzitiv

Acesta poate exista in grade variabile, de la deficit total pana la absenta deficitului. Dizabilitatea

acestor pacienti este adesea subestimata. Capacitatea de locomotie ii face sa para mai putin

afectati, desi incapacitatea de a-si folosi membrele superioare ii aduce intr-un grad de

dependenta fata de ceilalti mai mare decat in cazul pacientilor dependenti de fotoliul rulant.

II. Sindromul Brown-SequardCauze: Leziunea apare prin traumatism direct, injunghere sau alta plaga penetranta.

Deficitul motor.

Deficitul motor apare de aceeasi parte cu leziunea, prin distrugerea tracturilor piramidale.

Sindromul de neuron motor periferic, aparut prin distrugerea neuronilor din coarnele anterioare

ale maduvei, va fi prezent mai ales in cazul leziunilor lombare si sacrale.

Deficitul senzitiv

Distrugerea cordoanelor posterioare ale maduvei va fi caracterizat prin pierdere sensibilitatii

kinestezice, vibratorii si tactile epicritice de aceeasi parte cu leziunea, sub nivelul acesteia.

Distrugerea tractului spinotalamic lateral cauzeaza pierderea sensibilitatii termoalgezice

contralateral. Pentru ca fibrele ce fac parte din acest tract se incruciseaza cu cateva segmente

superior de locul unde intra in maduva, limita superioara a zonei de anestezie va fi cu cateva

segmente inferior de nivelul leziunii. Fibrele ce intra in maduva chiar la nivelul leziunii pot fi

interesate inainte de de a se incrucisa, cauzand astfel o pierdere a sensibilitatii termoalgezice de

aceeasi parte cu leziunea.

Cei mai multi pacienti cu leziuni medulare incomplete prezinta asimetrii asemanatoare, fara sa

indeplineasca insa criteriile sindromului de hemisectiune medulara descris anterior.

III. Sindromul medular anteriorSindromul de contuzie centromedulara Schneider se compune din: tetraplegie predominant

superioara, tulburari de sensibilitate dispuse siringomielic, tulburari sfincteriene de tip retentie.

Regresia fenomenelor incepe prin revenirea miscarilor in membrele inferioare si control

sfincterian.

Cauze:

Traumatice. Acest sindrom rezulta adesea printr-o flexie fortata, leziune compresiva care

apare adesea ca urmare a plonjonului in apa.

Non-traumatice. Sindromul medular anterior poate sa apara prin tromboza arterei

spinale anterioare, angiomul medular sau ruptura unui anevrism aortic.

Deficitul motor

In functie de severitatea leziunii, pacientul va prezenta un deficit motor inferior de nivelul leziunii,

care poate merge de la compromiterea totala a mobilitatii voluntare pana la disfunctii minore.

Deficitul senzitiv

Proprioceptia va ramane relativ intacta, in timp ce sensibilitatea termoalgezica va fi alterata.

Carcinomul

Din punct de vedere medical, carcinomul este o tumora maligna cu origine in celulele epiteliale.

Mai pe romaneste este cancerul care porneste din invelisul diferitelor organe (piele, esofag,

stomac, colon, ovar, uter, col uterin, vezica urinara, trahee, bronhii, prostata).

Tabloul clinic: Acesta depinde de localizarea si marimea procesului tumoral.

Mielita transversalaDefinitie: Inflamatie a maduvei spinarii, ce afecteaza atat substanta cenusie cat si pe cea alba,

extinzandu-se in plan transversal. Cand leziunea este limitata in plan longitudinal la cateva

segmente medulare, este descrisa ca mielita transversa.

Tabloul clinic: Acesta depinde de nivelul la care apare inflamatia.

Afectarea prin decompresie

Aceasta produce cel mai adesea leziuni incomplete, severitatea afectarii fiind in functie de

localizarea si extensia leziunii.

Tratament

Este important pentru intreg personalul implicat in recuperarea pacientilor cu leziuni incomplete,

sa evalueze dizabilitatea fiecarui pacient in parte, si sa nu faca comparatii intre pacienti, mai ales

intre cei cu leziuni incomplete si cei cu leziuni complete.

Pentru fiecare pacient, factorii precum varsta, dezvoltarea fizica, motivatia si profesia, trebuie sa

fie luati in considerare in cursul procesului de recuperare.

Au fost facute progrese considerabile in ultimul timp in tratamentul spasticitatii, de acestea

beneficiind in primul rand pacientii cu leziuni incomplete.

Factori psihologici

In mod evident, si pacientii cu "leziuni incomplete", ca si cei cu leziuni complete, vor fi traumatizati

si psihic, lucru de care trebuie sa se tina cont in cursul procesului de recuperare.

Ajuns la sfarsitul recuperarii, un pacient cu leziune incompleta va avea probleme in acceptarea

sechelelor neurologice. Este dificil pentru pacienti, chiar si pentru cei care se recupereaza intr-o

mare masura, sa accepte faptul ca intotdeauna exista sechele si ca nu exista recuperare 100 %.

Inconjurati fiind de pacienti cu leziuni complete, ne este usor sa-l consideram norocos pe cel care

are o leziune incompleta, deoarece in cazul lui exista o "crutare" neurologica. Desi acest lucru

este adevarat, pentru multi pacienti, chiar si pentru cei care se recupereaza bine, este dificil sa-si

reia viata in acelasi mod de dinainte de accident.

Fizioterapeutul, datorita contactului strans pe care il are cu pacientul, poate fi ales de catre

acesta si de catre rudele sale ca si confident. Este important ca pacientul sa fie lasat sa-si

exprime temerile si frustrarile in timp ce ii acordam sfaturi. Cand este necesar un ajutor acordat

de catre un profesionist, pacientul si apartinatorii sai trebuie incurajati sa se adreseze sociologului

sau psihologului.

Durerea

Durerea si disestezta de origine centrala sunt sechele neplacute ale leziunilor medulare.

Patogenia lor exacta este neclarificata, dar sunt considerate ca efecte ale leziunii SNC si

dezaferentarii. Pacientii cu leziuni incomplete sunt afectati in aceeasi masura ca si cei cu leziuni

complete. Cand sunt severe, aceste fenomene pot interfera cu functionalitatea aparatului

locomotor si pot influenta negativ motivatia si moralul pacientului. Adesea aceste sechele sunt

rezistente la tratament, pentru combaterea lor putandu-se folosi metodele ce vor fi descrise in

continuare. Alaturi de analgezice, anticonvulsivantele de tipul carbamazepinei se pot administra.

Proceduri ca Stimularea Cerebrala Profunda (DBS – Deep Brain Stimulation), Stimularea

Coloanei Dorsale (DCS - Dorsal Column Stimulation) si Leziunea Zonei De Intrare A Radacinii

Dorsale (DREZ - Dorsal Root Entry Zone lesioning) sunt folosite in acest scop, dar nu au fost

reportate efecte pe termen lung. Tratamentul fizical precum TENS si acupunctura pot avea efecte

pozitive.

Principiile de baza ale tratamentului

Acestea includ:

Recuperarea echilibrului, coordonarii si controlului;

Inhibitia si/sau facilitarea tuturor grupelor musculare afectate pentru a le permite

functionarea pe fondul unui tonus postural normalizat;

Nu trebuie sa se permita dominarea miscarii de catre grupele musculare mai puternice

care in acest fel vor determina inhibarea grupelor afectate si exacerbarea spasticitatii.

Metoda Bobath inglobeaza aceste principii de baza. Prin observarea, evaluarea si mobilizarea

pacientului in asa fel incat sa i se normalizeze tonusul postural, problemele pacientului sunt

identificate si tratate planificat.

Nu exista programe de exercitii sablon, in ceea ce priveste antrenarea mersului si efectuarea de

exercitii la saltea. Tratamentul trebuie sa fie individualizat pentru fiecare pacient in parte.

Miscarile normale

Tratamentul descris in acest capitol se bazeaza pe cunoasterea miscarilor normale si intelegerea

a ceea ce este esential pentru succesul tratamentului oricarui pacient cu probleme neurologice.

Miscarile normale sunt dependente de integritatea SNC care este capabil sa primeasca si sa

integreze informatiile primite de la exteroreceptorii vizuali sau tactili, si interoreceptorii de tipul

fusurilor musculare si al organelor tendinoase Golgi, si sa elaboreze raspunsuri adecvate.

Mecanismul care produce acest raspuns este definit ca mecanismul central de control al posturii

(Bobath).

Pentru un mecanism postural reflex normal sunt necesare:

Un sistem de feedback senzitivo-motor normal;

Un tonus postural normal;

Inervatie reciproca;

Reactii de echilibru si postura.

Sistemul de feedback senzitivo-motor normalCand SNC este intact, miscarile apar ca raspuns la stimuli. Aceasta depinde nu numai de

existenta unui sistem senzitiv normal ci si de existenta unor pattern-uri selective ale miscarii care

permit aparitia unui raspuns adecvat. Pacientii cu leziuni medulare incomplete prezinta grade

diferite de deficit motor.

Daca stimulii senzoriali de de la muschi, tendoane si articulatii sunt modificati, aceasta va afecta

initierea, ghidarea si controlul miscarii.

Cand este prezenta spasticitatea, pacientul va primii raspunsuri anormale de la musculatura si de

la articulatiile imobile. el va simti rezistenta la miscare, care fiind interpretata de SNC, va genera

o crestere a efortului pentru a invinge rezistenta. Aceasta va duce la cresterea spasticitatii si a

senzatiei de rezistenta la efectuarea miscarii. Cand sistemul senzitivo-motor de feed-back este

alterat, senzatiile anormale vor limita inevitabil succesul recuperarii.

Tonusul postural normal

In mod normal tonusul postural se dezvolta sub influenta gravitatiei. El trebuie sa fie destul de

puternic pentru a invinge gravitatia dar in acelasi timp nu trebuie sa stanjeneasca miscarile.

Trebuie sa se adapteze la necesitatile organismului in ceea ce priveste mentinerea stabilitatii si

permiterea functionarii acestuia. De exemplu, pentru scriere este necesara mobilitate distala la

nivelul pumnului si degetelor si stabilitate proximala la nivelul trunchiului si umerilor.

Adaptarea tonusului pentru scopuri functionale se face in mod automat.

Inervatia reciproca

Aceasta este o influenta reciproca intre grupele musculare antagoniste, permitand co-contractia

dinamica pentru stabilitatea posturala si pentru gradarea controlata a miscarilor. De exemplu

cand ducem mancarea la gura, flexorii si extensorii cotului lucreaza impreuna, pe fondul unei co-

contractii dinamice la nivelul centurii scapulare, pentru a permite efectuarea unei miscari line.

Controlul trunchiului ca baza a activitatilor functionale este adesea subestimat. Inervatia reciproca

la nivelul musculaturii trunchiului este esentiala pentru rotirea si transferul greutatii corpului in

scopul realizarii abilitatilor.

Orice perturbare a echilibrului tonusului postural, de exemplu prin spasticitate sau deficit motor,

va interfera cu inervatia reciproca.

Reactiile de echilibru si posturaReactiile posturale

Aceste reactii automate apar ca raspuns la alterarea aliniamentului corpului. Ele constau in

miscari ale capului, trunchiului si membrelor, in scopul recastigarii posturii corecte. Reactiile

posturale formeaza baza tuturor activitatilor grosiere si sunt parte integranta intoatea secventele

miscarilor.

Reactiile de echilibru

Acestea sunt ajustari posturale automate care apar ca raspuns la modificarile pozitiei centrului de

greutate al corpului. Reactiile de echilibru variaza de la ajustari fine care apar in cursul activitatilor

zilnice pana la reactii ample care apar ca raspuns la stimuli puternici.

In ortostatism activitatea muschilor picioarelor este ajustata constant pentru a mentine proiectia

centrului de greutate in interiorul bazei de sustinere. Aceasta activitate este accentuauta daca

baza de sustinere este ingustata, de exemplu cand sprijinul se face pe un singur picior.

Reactiile de echilibru se pot evidentia prin miscarea bazei de sustinere sau prin modificarea

pozitiei centrului de greutate. Cu cat creste insecuritatea, cu atat reactiile vor fi mai ample, de

exemplu, atunci cand deplasam bland centrul de greutate spre posterior activitatea flexorilor

dorsali ai piciorului devine mai intensa, si cand crestem forta cu care actionam asupra

organismului, bratele subiectului se vor intinde in lateral. Cand forta cu care se actioneaza creste

foarte mult, subiectul nu ii mai poate faca fata decat prin punerea unui picior in spate pentru a

castiga o baza de sustinere mai larga. Daca forta de dezechilibrare se aplica brusc si are o

asemenea intensitate incat subiectul cade, el va extinde bratele pentru a isi proteja capul.

Reactiile de echilibru implica activitatea intregului aparat locomotor, dar sunt eficiente numai cand

apar pe fondul unui tonus postural normal.

Constientizarea "Mecanismului Central de Control Postural" este esentiala pentru intelegerea

miscarilor normale si pentru aplicarea lui in vederea dezvoltarii tehnicilor de tratament pentru

pacientii cu leziuni medulare incomplete. Ca toti pacientii cu probleme neurologice, pacientii cu

leziuni medulare prezinta diverse probleme functionale care depind de importanta leziunii.

Efectele deficitului neurologic care apar ca reactii de compensare a acestui deficit, pot fi mai usor

identificate folosind trunchiul ca punct central pentru analiza.

Punctul cheie central si punctele cheie de control

In conceptia actuala, o arie circulara imaginara continuta in planul oblic ce uneste apendicele

xifoid cu vertebra T8 este considerata aria cheie cu ajutorul careia pot fi analizate toate posturile

si miscarile.

Aceasta arie centrala a fost denumita centrul miscarii, sau punctul cheie central (CKP - Central

Key Point).

Punctele cheie ale controlului sunt descrise ca zone ale corpului din care orice miscare poate fi

controlata in cea mai mare masura. Punctele cheie proximale sunt: capul, centura scapulara si

pelvisul; punctele cheie distale sunt mainile si picioarele.

Relatia dintre CKP si punctele cheie proximale furnizeaza o baza pentru analiza pattarnrilor

anormale de postura si miscare. La subiectul normal, desi pot fi adoptate posturi asimetrice,

relatia dintre CKP, cap si punctele cheie proximale este in general simetrica. Desi exista si

asimetrii, ca atunci cand subiectul sta intr-un singur picior, acestea nu pot fi comparate cu

asimetriile unui pacient cu disfunctii neurologice.

Mobilizarea trunchiului este astazi recunoscuta ca o modalitate esentiala de tratament si in

majoritatea cazurilor este necesara pentru facilitarea miscarilor membrelor. Daca trunchiul este

incapabil sa adopte ajustarile posturale necesare pentru miscarile membrelor, atunci aceste

miscari vor fi inevitabil anormale.

Ca baza pentru analiza deficitului neurologic si a miscarilor anormale implicate de acesta, este

important sa evaluam deviatiile de la linia mediana ale corpului pacientului. Aceste sunt analizate

astfel:

Deviatii anterioare/posterioare;

Deviatii laterale;

Combinare celor de sus, rezultand deviatii rotationale.

Relatia dintre punctele cheie si linia mediana va varia in diferitele pozitii in functie de abilitatea

subiectului de:

a se sprijini singur in pozitii antigravitationale

a se acomoda cu baza de sprijin in pozitii sustinute

Baza de sprijin este "aria pe care se sprijina un obiect si aria dintre marginile exterioare ale

acestuia".

Subiectul normalPozitii cu sprijin:

Acestea include pozitiile de decubit dorsal si ventral si pozitia sezand cu sprijin. Subiectul normal

se acomodeaza cu baza de sprijin si este intr-o pozitia predominant simetrica.

Decubit ventral: Capul va fi intors intr-o parte iar centurile scapulare sunt pozitionate anterior

fata de CKP. Pelvisul tinde sa se incline anteior influentand astfel flexorii soldurilor. Membrele vor

fi aduse si in rotatie mediala. Un grad de flexie poate fi observat la nivelul coatelor, dar membrele

inferioare vor fi extinse cu gleznele in flexie plantara.

Aceasta este o pozitie cu o mare influenta asupra flexorilor, punctele cheie proximale fiind

pozitionate anterior fata de CKP.

Decubit dorsal: Capul este pe linia mediana. Centurile scapulare cad in spatele CKP, iar pelvisul

tinde sa se basculeze posterior. Aceasta produce o pozitie de relativa extensie la nivelul

soldurilor. Membrele sunt extinse, abduse si in rotatie laterala.

Aceasta este o pozitie in care predomina extensia, cu punctele cheie proximale pozitionate

posterior fata de CKP.

Pozita sezand cu sprijin

Centurile scapulare si pelvisul sunt pozitionate anterior fata de CKP dar aceasta depinde si de

unghiul spatarului. Pelvisul se va bascula posterior, crescand influenta in flexorii trunchiului.

Membrele vor fi in rotatie mediala si in adductie, cu un grad de flexie la nivelul coatelor si

genunchilor, in functie de inaltimea scaunului si de pozitia impusa de rezematorile laterale ale

scaunului.

Aceasta este o pozitie de flexie cu punctele cheie proximale pozitionate anterior fata de CKP.

Pozitii care necesita activitate antigravitationala

Gradul de activitate este in functie de marimea bazei de sprijin si de efectele gravitatiei.

Pozitia sezand fara sprijin: Centurile scapulare sunt pozitionate anterior fata de CKP, cu

pelvisul basculat anterior, producand extensia coloanei lombare. Membrele superioare adopta o

pozitie de adductie si rotatie mediala, in timp ce membrele inferioare sunt flectate, dar abduse si

in rotatie laterala mai mult sau mai putin in functie gradul de extensie al coloanei lombare.

Aceasta este o pozitie de flexie predominanta dar cu extensia coloanei lombare pentru a permite

mentinerea pozitiei impotriva gravitatiei.

Ortostatismul: Centurile scapulare sunt pozitionate anterior fata de CKP cu pelvisul intr-o pozitie

relativ neutra. O basculare posterioara va aparea, avand ca efect cresterea activitatii extensorilor.

la nivelul membrelor superioare nu se impune decat o activitate musculara redusa, si ele vor fi

pozitionate in adductie si rotatie mediala. Datorita bazei de sustinere relativ mici, va fi necesara o

activitate considerabila a extensorilor bazinului si membrelor inferioare pentru a furniza o co-

contractie dinamica necesara mentinerii pozitiei.

Aceasta este o pozitie in care predomina extensia dar la nivelul centurilor scapulare activitatea

musculara este minima, mentinerea pozitiei fiind influentata in primul rand de extensorii

membrelor inferioare, pelvisului si interactiunii dintre coloana lombara si muschii abdominali.

Pozitia stand pe un picior si decubitul lateral: Desi aceste pozitii difera in ceea ce priveste

baza de sprijin si nivelul de activitate necesar pentru a invinge gravitatia, sunt foarte

asemanatoare.

Ele sunt pozitii asimetrice cu partea care suporta greutatea corpului mai extinsa si celalalt

hemicorp in flexie. Centura scapulara de pe partea care suporta greutatea corpului tinde sa se

pozitioneze anterior de CKP, iar cealalta centura, posterior. Pelvisul este in pozitie neutra. cel mai

mare grad de asimetrie se gaseste la nivelul membrelor inferioare. Membrul inferior de sprijin

este extins iar celalalt este in flexie, rotatie mediala si adductie.

Exista o variabilitate considerabila in functie de pozitia exacta de decubit lateral adoptata, iar

analiza pozitiei intr-un picior depinde de stadiul transferului greutatii si pasirii. Pacientii cu

flaciditate trebuie sa fie stimulati prin aplicarea tratamentului in pozitii ce necesita activitate

antigravitationala. Pacientii cu spasticitate trebuie sa fie mobilizati in pozitii adecvate pentru a le

inhiba spasticitatea in scopul pregatirii lor pentru acomodarea cu baza de sprijin.

Tratamentul leziunilor acute in patIn stadiile precoce ale leziunilor medulare, pozitionarea pacientului este determinata de

necesitatea protejarii focarului de fractura. Pozitia pacientilor cu leziuni incomplete este aceeasi

ca cea a pacientilor cu leziuni complete.

Cand exista spasticitate severa, poate fi necesar sa evitam pozitia de decubit ventral, si sa

folosim perne sau saci de nisip pentru a sprijini focarul de fractura tinand pacientul in decubit

lateral. Daca extensorii pacientului sunt in contact cu patul, asa cum este cazul cand pacientul

este in decubit lateral pe un pat Egerton cu comanda electrica, se furnizeaza un stimul care il

determina pe pacient sa reactioneze, crescandu-i spasticitatea, de aceea acest lucru trebuie

evitat.

Pozitia de "broasca", cu soldurile abduse, rotate lateral si flectate la aproximativ 40° poate fi

folosita pentru a scadea spasticitatea extensorilor. Pacientii pozitionati in acest fel pentru a

controla tonusul extensorilor trebuie sa fie monitorizati pentru a se evita cresterea tonusului

flexorilor, fiind posibil ca pattern-ul spasticitatii sa se inverseze complet.

Activitatea reflexa patologica

Activitatea reflexa patologica devine evidenta in acelasi timp cu instalarea spasticitatii. Cele mai

comune reflexe ale pacientilor cu leziuni medulare incomplete sunt:

Reactia pozitiva de sprijin;

Reflexul de retragere al flexorilor;

Reflexul extensor incrucisat.

Miscarile

Importanta miscarilor pentru acesti pacienti este bine cunoscuta, modul in care sunt efectuate

acestemiscari fiind insa inca subiect de studiu. In toate cazurile, miscarile sunt considerate active

atunci cand pacientul incearca sa efectueze miscare ceruta cu asistenta fizioterapeutului.

pacientul trebuie sa se implice total in intelegerea miscarii cerute si sa corde toata atentia si

cooperarea cerute.

Mentinerea amplitudinii articulare nu trebuie sa devina o procedura de rutina care sa se

efectueze in mod automat. Daca fizioterapeutul poseda cunostinte precise despre ceea ce

inseamna la un anumit pacient amplitudine normala, va trebui sa aprecieze si modificarile

existente in tonusul muscular al acestuia, si prin manipulare sa-l influenteze inainte de a face

mobilizarea articulara. Daca miscarile sunt efectuate in acest fel, cu o apropiata comunicare intre

pacient si terapeut, se va diminua riscul aparitiei leziunilor, durerilor articulare si contracturilor.

Timpul acordat mobilizarii pacientului trebuie sa fie pentru acesta o experienta din care sa invete,

permitandu-i sa-si foloseasca muschii in scheme normale de miscare, impiedicand astfel

compensarile care nu sunt necesare.

Efortul in timpul miscarii trebuie sa fie evitat atunci cand exista spasticitate. Fizioterapeutul

trebuie sa acorde suficienta ghidare si sprijin pentru a-i permite pacientului sa efectueze

miscarea. Acest lucru este important mai ales in situatiile in care spasticitatea poate sa pericliteze

stabilitatea fracturii.

Unii pacienti pot fi excesiv de sensibili la orice stimul, si se impune indepartarea lenjeriei de pat

inainte de efectuarea miscarilor, iar in cazul pacientilor cervicali poate fi uneori necesar ca un al

doilea terapeut sa sprijine umerii pacientului pentru a evita miscarile excesive in jurul focarului de

fractura.

La majoritatea pacientilor spasticitatea extensorilor este patternul dominant. Aceasta poate

implica bratele la fel ca si trunchiul si membrele inferioare la pacientii cu leziuni cervicale inalte. O

combinatie intre spasticitatea flexorilor si extensorilor apare frecvent si se poate produce trecerea

dintr-un pattern in altul.

In cazurile in care exista spasticitate severa a extensorilor, poate fi necesar sa miscam intai

membrul respectiv in flexie. Dupa ce este infranta sinergia extensorilor, este important sa se

lucreze musculatura evitandu-se schemele stereotipe. De exemplu, cu membrul inferior in flexie,

pacientul este incurajat sa-si foloseasca flexorii soldului cu adductie si rotatie mediala, si cand

face extensia membrului inferior, aceasta trebuie sa fie combinata cu abductie si rotatie laterala,

intotdeauna mentinandu-se controlul pentru a se evita spasmul extensorilor.

UmarulPacientii cu leziuni cervicale, mai ales centro-medularii, vor avea invariabil miscari anormale la

nivelul umarului, datorita dezechilibrelor musculare de la acest nivel. Articulatia umarului este cea

mai mobila articulatie a corpului, sacrificand stabilitatea in favoarea mobilitatii. Cand musculatura

ce imbraca articulatia umarului este slabita sau paralizata, activitatile functionale sunt sever

compromise.

Este important sa intelegem componentele normale ale activitatii la nivelul articulatiei umarului

pentru a evita traumatizarea acesteia si provocarea de contracturi prin miscari inadecvate.

Articulatia umarului nu poate fi studiata separat. Miscarile de la nivelul acestei articulatii au loc in

combinatie cu miscarile de la nivelul centurii scapulare si trunchiului.

Pacientii cu flaciditate/tonus scazut, evaluati in pozitia sezand, prezinta urmatoarele:

Scapula adopta o pozitie mai verticala, unghiul inferior este pozitionat la aceeasi distanta fata de

coloana ca si spina scapulei. Alarea scapulei este evidenta. Fosa glenoida este pozitionata

vertical, creand astfel abductia bratului. Aceasta invalideaza mecanismul de "inlacatare", si

sprijinul stabilitatea bratului depinde in primul rand de capsula articulara si de ligamentul

coracohumeral. In aceste conditii poate sa apara frecvent subluxatia umarului.

Fibrele superioare ale trapezului devin hiperactive in incercarea de a sustine grautatea

membrului superior.

Pacientii cu spasticitate/tonus crescut, prezinta de asemenea un aliniament defectuos, dar

situatia este exacerbata de tonusul crescut.

Scapula va fi trasa medial spre coloana vertebrala ca urmare a spasticitatii romboizilor. In

cazurile extreme, pozitia unghiului inferior al scapulei va fi mai apropiata de coloana decat cea a

marginii mediale a spinei scapulei. Alarea scapulei este adesea pronuntata.

Gradul de abductie la nivelul articulatiei glenohumerale poate fi mai mare.

Spasticitatea rotatorilor mediali ai membrului superior va provoca alinierea defectuoasa a

articulatiei glenohumerale, producand o subluxatie anterioara, spastica.

In unele cazuri, rotatorii mediali ai membrului superior pot fi scurtati. Miscarile cu bratul

departat de trunchi vor crea in aceste situatii o scapula hipermobila. Unghiul inferior se va roti

lateral in jurul grilajului costal, si vor rezulta mici miscari la nivelul articulatiei glenohumerale.

In fiecare caz, tratamentul trebuie sa incerce sa restaureze aliniamentul corect al membrului

superior, centurii scapulare si trunchiului. Miscarile membrului superior, pasive sau active, trebuie

sa fie efectuate dupa o deplina intelegere a mecanismului normal al umarului si dupa o analiza

corecta a problemelor pacientului.

Pelvisul si mersul

Pentru analiza mersului normal s-au facut mai multe studii, luandu-se in considerare:

Monitorizarea paternului mersului;

Electromiografia - monitorizarea activitatii musculare;

Cinetica - monitorizarea fortelor care produc miscarea;

Eficienta mersului - masurarea consumului energetic, vitezei si rezistentei.

Cand evaluam pacientii cu leziuni medulare incomplete, intelegerea acestor aspecte ale marsului

este inestimabila.

Cand evaluam aspectele patologice ale mersului, este important sa identificam problema primara

si mecanismele compensatoare, in contextul afectarii intregului organism. Alegerea tehnicilor

adecvate poate fi facuta doar pe baza acestei analize.

Diferitele probleme care pot sa apara ca rezultat al leziunii medulare incomplete sunt prea

numeroase ca sa putem aplica un tratament standard. Oricum, prin analiza mersului se pot

identifica cateva aspecte care trebuie sa fie luate in considerare:

Calitatea tonusului postural al pacientului;

Viteza si eficienta mersului;

Orientarea fata de linia mediana a CPK si a punctelor cheie proximale de la nivelul

umerilor si bazinului, din punct de vedere al deviatiilor anterioare, laterale, posterioare si rotatorii;

Abilitatea picioarelor de a se acomoda cu baza de sustinere.

Pe langa aceasta, fiecare pacient trebuie sa fie evaluat din punct de vedere neurologic pentru a

se determina deficitul motor si senzitiv. Trebuie sa se acorde o atentie deosebita in cazul

existentei unor deformari osoase sau in cazul existentei in antecedente a unei interventii

chirurgicale de tipul Harrington.

Aceste aspecte vor influenta capacitatea pacientului de a castiga un pattern normal al mersului.

Mersul a fost descris ca "o serie de caderi controlate". Mersul este unic pentru fiecare individ,

desi exista cateva caracteristici comune pentru toti oamenii:

Este automat;

Este eficient, viteza determinand consumul energetic;

Se caracterizeaza prin propulsia corpului;

Exista cateva patternuri ale miscarii, nu numai la nivelul membrelor inferioare, ci in

intregul corp;

Gradarea activitatii musculare actioneaza ca un mecanism antisoc.

Pentru desfasurarea unui mers normal este necesar un sistem de feedback care sa permita

obtinerea echilibrului, stabilitatii si miscarilor selective. Acesta poate exista numai pe fondul unui

tonus postural normal. Desi membrele inferioare furnizeaza componenta dinamica a miscarii in

timpul mersului, aceasta este dirijata de trunchi prin intermediul pelvisului.

Importanta pelvisului pentru furnizarea stabilitatii dinamice in timpul mersului nu trebuie sa fie

exagerata. Pelvisul furnizeaza tuturor fazelor mersului permitand miscarile din timpul fazei de

balans si stabilitatea in timpul fazei de sprijin.

Miscarile de la nivelul pelvisului se desfasoara intr-un plan antero-posterior si unul lateral, cele

doua combinandu-se in timpul tuturor fazelor mersului pentru a furniza stabilitatea necesara.

componenta rotationala a mersului observata la nivelul pelvisului isi are originea la nivelul

coloanei toracice mijlocii, intarind astfel conceptul Bobath asupra existentei CPK. Miscarile

pelvisului nu trebuie sa depaseasca 10° in nici unul din cele doua planuri, oricare ar fi faza

mersului. Controlul, din punct de vedere al stabilitatii posturale la nivelul trunchiului, este esential

pentru mentinerea acestei stabilitati dinamice a pelvisului.

Prin intelegerea mecanismului normal al mersului, terapeutul devine capabil sa analizeze

problema primara si sa identifice mecanismele compensatorii. De exemplu, spasticitatea flexorilor

membrelor inferioare este asociata cu inclinarea anterioara a pelvisului, insotita de hiperextensia

compensatorie a coloanei lombare si folosirea exagerata a membrelor superioare pentru

echilibrare. Tratamentul in aceasta etapa va trebui sa se faca initial in ortostatism, pentru a

incuraja activitatea normala a extensorilor membrelor inferioare, mobilizand pelvisul pentru a

impiedica aparitia unor grade de compensare care adesea nu sunt necesare.

Principiile de baza ale tratamentului, indiferent de situatie sunt:

Echilibrarea in pozitie ortostatica mentinand aliniamentul corect al corpului si preluand

greutatea corpului pe intreaga suprafata a piciorului.

Mentinerea ortostatismului fara folosirea membrelor superioare. Daca aceasta este

imposibila, pacientul este incurajat sa-si foloseasca bratele doar pentru echilibrare si nu pentru

sprijinirea efectiva a greutatii corpului. Daca pacientul invata sa se impinga cu bratele spre

posterior, tinand mainile in fata, greutatea corpului va fi sustinuta de picioare, solicitand astfel un

raspuns extensor (reactia pozitiva de sprijin).

Controlul pelvisului. Aliniamentul pelvisului si stabilitatea sa sunt esentiale pentru a

asigura controlul dinamic asupra membrelor inferioare. Slabiciunea sau paralizia abductorilor si

extensorilor soldului, producand instabilitatea bazinului, favorizeaza hiperextensia genunchiului.

Tratamentul trebuie sa fie directionat spre imbunatatirea controlului pelvisului si nu pentru

ameliorarea unei aparente probleme a genunchilor.

Transferul greutatii corporale antero-posterior si lateral cu eliberarea membrului ce

este scos de sub actiunea greutatii.

Miscarile selective ale memberelor inferioare fara folosirea excesiva a trunchiului.

O metoda prin care i se poate permite sa mearga unui pacient care are un control insuficient al

soldurilor si/sau genunchilor este aceea in care terapeutul foloseste un taburet cu rotile.

Terapeutul sta pe taburet in fata pacientului care isi tine mainile pe umerii sai. Aceasta ii permite

terapeutului sa controloze fiecare faza a mersului si sa faciliteze invatarea unui pattern normal.

Activitatea reflexa patologica afecteaza calitatea miscarilor pe toata perioada recuperarii, dar mai

ales in perioada recuperarii mersului. Urmatoarele trei subcapitole descriu componentele majore

ale activitatii reflexe patologice, efectele si metodele lor de combatere.

Reactia pozitiva de sprijin

Aceasta reactie este initiata de stimulii aplicati la nivelul piciorului. Pacientii cu spasticitate la

nivelul membrelor inferioare nu sunt capabili sa se sprijine pe picioare din cauza flexiei plantare a

acestora. cand greutatea corpului este preluata de bolta plantara, se produce un raspuns

extensor. Prin activitatea excesiva a flexorilor plantari, a inversorilor si a muschilor intrinseci ai

piciorului, la preluarea greutatii corpului de catre calcaie se produce doar retractia compensatorie

a soldurilor si flexia trunchiului. La acesti pacienti exista riscul aparitiei unor contracturi mai ales la

nivelul flexorilor plantari (td. Achile), fasciei plantare si flexorilor soldului. Prin acest reflex se

produce bascularea anterioara a bazinului si folosirea exagerata a extensorilor coloanei lombare.

Scurtarea acestor muschi impreuna cu scurtarea flexorilor soldului reprezinta o problema grava.

Pot sa apara de asemenea si leziuni la nivelul genunchiului datorita hiperextensiei, consecinta a

afectarii actiunii gastrocnemienilor si tendoanelor de la nivelul genunchiului.

Inhibarea acestui reflex patologic trebuie sa includa desenzitivarea piciorului prin mobilizarea sa.

Terapeutii sunt adesea sfatuiti sa evite contactul cu bolta plantara. In aceasta situatie este

esential ca piciorul sa fie mobilizat ferm pentru a contracara activitatea reflexa patologica.

Obisnuirea piciorului cu purtarea greutatii corpului poate fi obtinuta prin folosirea unui material

textil plasat sub capetele metatarsienelor. Aceasta reduce influxul senzitiv, furnizand o suprafata

de sprijin mai putin rigida decat in cazul contactului direct al piciorului cu podeaua. Ajustarile

posturale proximale de la nivelul trunchiului si pelvisului trebuie sa fie asociate cu aceasta

inhibitie la nivel distal.

Raspunsul flexor de retragere

Acest reflex este initiat proximal la nivelul soldului, si asa cum il arata numele, este asociat cu

spasticitatea flexorilor. Caracteristica principala a acestui reflex este reprezentata de activitatea

excesiva a flexorilor in timpul fazei de pendulare a mersului.

Este esential sa ne asiguram ca nu exista factori externi care sa produca exagerarea reflexului,

cum sunt de exemplu contracturile, escarele, unghiile incarnate.

Purtarea greutatii pe membrul sau membrele afectate insotita de mobilizarea si pastrarea

aliniamentului corect al trunchiului si pelvisului se recomanda pentru a inhiba acest tip de

raspuns. Aceasta ii va permite pacientului sa pastreze pozitia ortostatica printr-o activitate mai

apropiata de normal a extensorilor, care reprezinta in sine cel mai eficient mod de combatere a

spasticitatii flexorilor.

Reflexul de extensie incrucisata

Reflexul de extensie incrucisata a fost descris de Magnus in 1926 ca fiind un reflex medular ce

implica flexia reflexa a unui membru insotita de cresterea simultana a tonusului extensorilor in

membrul contralateral care suporta greutatea corpului.

Desi acest reflex este descris de obicei la pacientii cu leziuni incomplete, rareori poate fi observat

in forma sa "pura". Cel mai adesea tabloul clinic consta in cresterea activitatii extensorilor

bilateral in membrele inferioare. Amandoua membrele inferioare sunt folosite pentru purtarea

greutatii corpului si activitatea extensorilor predomina, impiedicand flexia adecvata a membrelor

in timpul mersului.

Cele mai evidente componente ale acestui tip de reflex sunt:

Spasticitatea extensorilor membrelor inferioare cu adductia si rotatia mediala a soldului

insotita de flexie plantara si inversie.

Bascularea posterioara a pelvisului.

Aparitia compensarilor la nivelul trunchiului si membrelor superioare, in functie de

folosirea sau nu a acestora pentru sprijin.

Mecanismele compensatorii pentru invingerea acestui tip de activitate reflexa includ:

Pacientul se ridica pe degetele picioarelor aruncandu-si trunchiul posterior pentru a

impinge membrele inferioare anterior cu o flexie minima la nivelul soldurilor si genunchilor.

Pacientul are un mers "forfecat", cu folosirea exagerata a membrelor pentru pastrarea

echilibrului.

Cresterea activitatii extensorilor trunchiului care poate modifica inclinarea pelvisului,

rezultand bascularea anterioara a acestuia, ceea ce poate schimba pattern-ul extensor intr-un

pattern flexor.

Folosirea carjelor sau a cadrului de mers poate avea ca urmare folosirea exagerata si

fixarea in flexie a trunchiului si membrelor superioare.

Reactia pozitiva de sprijin este prezenta invariabil. Tratamentul trebuie in consecinta sa includa

desenzitivarea piciorului combinata cu reeducarea si facilitareaunui echilibru normal in timpul

ortostatismului si mersului. Tratamentul va tine cont de tipul de mecanism compensator adoptat

de pacient. Este important sa cunoastem faptul ca la multi pacienti este posibil sa se inverseze

paternul spasticitatii. Cand exista o activitate inadecvata a extensorilor membrului de sprijin,

aceasta poate fi si mai mult inhibata prin facilitarea flexiei membrului contralateral, provocand

caderea pacientului.

Trebuie sa se tina cont de faptul ca abilitatea de a merge este conditionata la unii pacienti de

spasticitatea extensorilor. Inhibitia spasticitatii este importanta pentru a putea promova o

activitate normala a extensorilor, dar o inhibitie exagerata poate impiedica bolnavul sa-si mentina

ortostatismul. Exista o linie de demarcatie foarte fina intre mersul functional, chiar cu deviatii de la

normal, si pacientul dependent de fotoliul rulant.

Evident, capacitatea unui pacient de a invata un mers normal va depinde de deficitul sau

neurologic. de exemplu, daca pacientul are nevoie de orteze lungi pentru membrele inferioare, el

va fi incapabil sa paseasca fara sa-si salte soldurile.

Ortezele

Alegerea unei orteze va fi influentate de gradul de paralizie si de severitatea spasticitatii. Nu

numai personalul medical, dar si pacientul trebuie sa se implice in aceasta alegere. Pana cand

pacientul nu constientizeaza beneficiile utilizarii unei orteze, este inutil sa ne gandim la utilizarea

uneia.

In ultimul timp au aparut imbunatatiri considerabile ale ortezelor mai ales din punct de vedere

estetic. Ortezele mulate, cu greutate redusa, sunt adesea folositoare pentru pacientii cu paralizie

flasca, si uneori pot fi folosite si de pacientii spastici.

Pentru a evalua avantajul utilizarii unei orteze sub genunchi, se poate folosi un bandaj care sa

mentina piciorul in dorsiflexie. Cand exista spasticitate, bandajul trebuie sa mentina de asemenea

piciorul in eversie, pentru a inhiba spasticitatea inversorilor. Nu numai ca aceasta ii permite

fizioterapeutului sa evalueze mersul pacientului in conditiile unei corectii adecvate, dar de

asemenea poate sa indice existenta unei predispozitii spre dezvoltarea spasticitatii ca raspuns la

aplicarea dispozitivului corector.

Pacientii cu leziuni medulare incomplete prezinta diverse probleme care necesita utilizarea unor

diferite orteze, de la cele lungi, pentru intregul membru inferior, pana la cele scurte, aplicate sub

genunchi. Trebuie ca alegerea ortezei sa se faca cu grija si trebuie urmata de evaluare la

intervale regulate de timp, si dupa externarea pacientului, pentru a ne asigura ca orteza a ramas

adecvata necesitatilor acestuia.

Dispozitive paliative pentru mers

Cand este posibil, mijloacele paliative trebuie sa fie folosite mai degraba pentru mentinerea

echilibrului decat pentru sprijin.

Carjele, cadrul de mers cu rotile sau fotoliul rulant sunt preferate cadrului simplu de mers,

deoarece ele permit pacientului sa obtina un grad mai mare de extensie a trunchiuli si soldurilor si

in consecinta, un patern al mersului mai apropiat de normal. Cu cadrul de mers in pozitie

anterioara, necesara pentru ca pacientul sa paseasca, apare retractia flexorilor soldului, crescand

riscul hiperextensiei genunchiului.

Daca se indica folosirea carjelor, acestea trebuie sa fie putin mai lungi decat se prescrie in mod

normal pentru alte categorii de pacienti, pentru a impiedica folosirea lor excesiva pentru sprijin si

de asemenea impiedica flexia si inclinarea laterala a trunchiului la initierea mersului.

Mingea medicinala

Tratamentul folosind mingea medicinala a fost inventat de Klein-Vogelbach si a fost adaptat

pentru pacientii neurologici.

Mingiile, care sunt realizate din plastic dur, sunt disponibile intr-o gama larga de marimi si pot fi

folosite pentru tratamentul pacientilor cu leziuni medulare incomplete. Alegerea marimii este in

functie de scopul pentru care se utilizeaza mingia, si de talia pacientului.

Mingea este folositoare:

Ca metoda de mobilizare proximala si de inhibare, cand exista spasticitate severa.

Pentru reantrenarea reactiilor de echilibru si coordonare, imbunatatind constientizarea

corporala.

Pentru efectuarea de exercitii ce au ca scop cresterea fortei musculare.

Trebuie ca pacientul sa nu se teama si sa fie cooperant. Daca pacientul este speriat, nu numai ca

tratamentul va fi ineficient, dar este posibil ca situatia lui sa se deterioreze prin cresterea

spasticitatii.

Tratamentul pacientului cu carcinom

Cand elaboram planul de recuperare al acestor pacienti trebuie sa cunoastem prognosticul lor

vital. Daca prognosticul este bun, atunci pacientul trebuie sa fie tratat inmodul descris anterior iar

daca prognosticul este prost, este esential ca rudele pacientului sa se implice in programul de

recuperare pentru a i se putea permite acestuia sa se intoarca cat mai repede si sa petreaca

maximum din timpul ramas in mijlocul familiei.

Pacientii si rudele vor invata cele mai simple metode de desfasurare a activitatilor cotidiene astfel

incat pacientul sa aibe un sprijin adecvat fara ca efortul celor ce au grija de el sa fie exagerat.

Cand este posibil, specialistul in terapie ocupationala si asistentul social vor efectua vizite la

domiciliu pentru a acorda familiei sprijinul necesar.

Miscarile normale din punct de vedere functional

Un muschi nu lucreaza niciodata izolat. Cand exista dezechilibre musculare, este important ca

muschii slabi sa fie tonifiati prin miscari efectuate intr-o schema functionala.

In toatele etapele recuperarii, tratamentul va urmarii imbunatatirea abilitatii pacientului fara

folosirea compensarilor inutile.

Invatarea activitatilor cotidiene trebuie sa implice folosirea la maxim a grupelor musculare cel mai

afectate, pacientul acordand asistenta pentru ca secventa miscarilor sa fie cat mai normala.

aceasta nu este posibil decat pe fondul unui tonus postural normal. Abilitatea fizioterapeutului de

a facilita sau inhiba tonusul are de aceea importanta suprema.