Lezione 9: Lezione 9: Principi Etici e Principi Etici e

Assistenza al Assistenza al Termine della VitaTermine della Vita

Lezione 9: Lezione 9: Principi Etici e Principi Etici e

Assistenza al Assistenza al Termine della VitaTermine della Vita

Corso di Rianimazione NeonataleCorso di Rianimazione Neonatale

9-9-22

Principi etici e cure al termine Principi etici e cure al termine della vitadella vita

Contenuto della LezioneContenuto della Lezione::

• Principi etici sull’inizio o sull’ interruzione delle manovre Principi etici sull’inizio o sull’ interruzione delle manovre

rianimatorierianimatorie

• Comunicare con i genitoriComunicare con i genitori

• Decidere di non iniziare la rianimazioneDecidere di non iniziare la rianimazione

• Prognosi incertaPrognosi incerta

• Criteri per sospendere la rianimazioneCriteri per sospendere la rianimazione

• Che cosa fare quando un neonato muoreChe cosa fare quando un neonato muore

• Dolore da lutto (genitori, medici e infermieri)Dolore da lutto (genitori, medici e infermieri)

9-9-33

Principi etici della Principi etici della rianimazione neonatalerianimazione neonatale

• I principi etici verso il neonato non dovrebbero I principi etici verso il neonato non dovrebbero differire da quelli riguardanti i bambini di età differire da quelli riguardanti i bambini di età maggiore e gli adulti maggiore e gli adulti

• Principi etici generali dell’assitenza medicaPrincipi etici generali dell’assitenza medica

Autonomia (diritto di libertà)*Autonomia (diritto di libertà)* Beneficio (utilità)*Beneficio (utilità)* Non maleficio (assenza di danno, rischi inutili)*Non maleficio (assenza di danno, rischi inutili)* Giustizia (fiducia e lealtà)*Giustizia (fiducia e lealtà)*

*consenso informato*consenso informato

9-9-44

Concetti che aiutano nelle Concetti che aiutano nelle decisioni etichedecisioni etiche

• I genitori sono considerati le persone più adatte a I genitori sono considerati le persone più adatte a

prendere decisioni al posto dei propri figliprendere decisioni al posto dei propri figli

• I genitori devono ricevere le informazioni I genitori devono ricevere le informazioni rilevanti rilevanti e e

particolareggiateparticolareggiate sui rischi e benefici riguardanti ogni sui rischi e benefici riguardanti ogni

opzione di trattamento per decidere ciò che è meglio opzione di trattamento per decidere ciò che è meglio

(“Best interest”) per il neonato(“Best interest”) per il neonato

• Può non esservi tempo sufficiente per ottenere un Può non esservi tempo sufficiente per ottenere un

adeguato consenso informatoadeguato consenso informato

9-9-55

Quali informazioni aiutano a Quali informazioni aiutano a scegliere nel “Best interest”?scegliere nel “Best interest”?

• Le probabilità che la terapia abbia successoLe probabilità che la terapia abbia successo

• I rischi legati al trattamento e all’astensione dal I rischi legati al trattamento e all’astensione dal

trattamentotrattamento

• L’entità del prolungamento della vita, se la terapia L’entità del prolungamento della vita, se la terapia

dovesse avere successo dovesse avere successo

• Il dolore ed il fastidio associati alla terapiaIl dolore ed il fastidio associati alla terapia

• La qualità prevedibile della vita del neonato con e La qualità prevedibile della vita del neonato con e

senza il trattamentosenza il trattamento

American Medical Association – Code of Medical Ethics

9-9-66

La legge e la rianimazione La legge e la rianimazione neonataleneonatale

• Le leggi variano da luogo a luogoLe leggi variano da luogo a luogo

• Negli USA nessuna legge federale impone di Negli USA nessuna legge federale impone di

effettuare la rianimazione in qualunque ciscostanzaeffettuare la rianimazione in qualunque ciscostanza

• In Italia? In caso di incertezza consultare il Comitato In Italia? In caso di incertezza consultare il Comitato

Etico del proprio ospedaleEtico del proprio ospedale

9-9-77

Astensione dalle manovre rianimatorie:Astensione dalle manovre rianimatorie:prognosi prognosi certacerta

• La rianimazione non è indicata nei casi in cui la La rianimazione non è indicata nei casi in cui la

gestazione, il peso alla nascita, e/o anomalie gestazione, il peso alla nascita, e/o anomalie

congenite sono associate a morte precoce quasi congenite sono associate a morte precoce quasi

certa e a morbilità di grado inaccettabilmente elevato certa e a morbilità di grado inaccettabilmente elevato

tra i rari sopravvissutitra i rari sopravvissuti

(EG <23 sett, peso <400g, anencefalia, patologie genetiche o (EG <23 sett, peso <400g, anencefalia, patologie genetiche o

malformazioni letali)malformazioni letali)

9-9-88

• Nelle condizioni in cui la prognosi è incerta, quando la Nelle condizioni in cui la prognosi è incerta, quando la

probabilità di sopravvivenza è ai limiti ed il tasso di probabilità di sopravvivenza è ai limiti ed il tasso di

morbilità è elevato, o quando si prevede un intenso carico morbilità è elevato, o quando si prevede un intenso carico

di sofferenza per il bambino, dovrebbe essere sostenuto il di sofferenza per il bambino, dovrebbe essere sostenuto il

desiderio dei genitori riguardo l’opportunità di iniziare la desiderio dei genitori riguardo l’opportunità di iniziare la

rianimazionerianimazione

• Colloquio in situazione adeguata, diverse possibilitàColloquio in situazione adeguata, diverse possibilità

Astensione dalle manovre rianimatorie:Astensione dalle manovre rianimatorie:prognosi prognosi incertaincerta

9-9-99

Stima dell’età gestazionale e del peso Stima dell’età gestazionale e del peso fetale prima della nascitafetale prima della nascita

• Eccetto per i casi di fecondazione in vitro, la datazione ostetrica Eccetto per i casi di fecondazione in vitro, la datazione ostetrica

può avere uno scarto di +/- 1 o 2 settimane quando effettuata può avere uno scarto di +/- 1 o 2 settimane quando effettuata

dopo il 1°trimestredopo il 1°trimestre

• Nei casi di prematurità estrema, è necessario avvertire i genitori Nei casi di prematurità estrema, è necessario avvertire i genitori

che le decisioni prese prima della nascita potrebbero essere che le decisioni prese prima della nascita potrebbero essere

modificate in sala parto in base alla valutazione diretta del modificate in sala parto in base alla valutazione diretta del

neonato dopo la nascita neonato dopo la nascita

• Un tentativo di rianimazione, in attesa di guadagnare informazioni, Un tentativo di rianimazione, in attesa di guadagnare informazioni,

“aiuta” i genitori“aiuta” i genitori

9-9-1010

Rianimazione contro il Rianimazione contro il desiderio dei genitoridesiderio dei genitori

• Elevata probabilità di sopravvivenza, tasso di morbilità Elevata probabilità di sopravvivenza, tasso di morbilità

accettabile accettabile sollecitare una “second opinion” di un collega sollecitare una “second opinion” di un collega

• Obbligo legale ed etico nei confronti del neonatoObbligo legale ed etico nei confronti del neonato

• In caso di disaccordo In caso di disaccordo Comitato Etico/consulenza legale Comitato Etico/consulenza legale

• Documentazione accurata degli scambi di opinione intercorsi Documentazione accurata degli scambi di opinione intercorsi

con i genitoricon i genitori

9-9-1111

Counseling prenatale prima della Counseling prenatale prima della nascita ad alto rischionascita ad alto rischio

• Stabilire un contatto con i genitoriStabilire un contatto con i genitori• Informazione consistente (Informazione consistente ( decisione ponderata), decisione ponderata),

assistenza coordinata (ostetrico e neonatologo) assistenza coordinata (ostetrico e neonatologo)

• Punti da affrontarePunti da affrontare::– Possibilità di sopravvivenza/handicap Possibilità di sopravvivenza/handicap (dati del centro e nazionali)(dati del centro e nazionali)

– ““Solo cure compassionevoli”Solo cure compassionevoli”– Prevenzione del dolore e della sofferenza Prevenzione del dolore e della sofferenza (exitus in minuti o ore)(exitus in minuti o ore)

– Chi sarà coinvolto nella rianimazioneChi sarà coinvolto nella rianimazione

• Lasciare ai genitori il tempo per riflettereLasciare ai genitori il tempo per riflettere• Documentazione in cartellaDocumentazione in cartella

9-9-1212

Nessuna risposta alla Nessuna risposta alla rianimazionerianimazione

• Dopo 10 minuti di assenza di battito cardiaco, Dopo 10 minuti di assenza di battito cardiaco,

nonostante adeguati e completi tentativi nonostante adeguati e completi tentativi

rianimatori, può essere appropriato decidere rianimatori, può essere appropriato decidere

di interrompere la rianimazione di interrompere la rianimazione

9-9-1313

Coinvolgimento dei genitori dopo Coinvolgimento dei genitori dopo la morte del bambinola morte del bambino

• Incoraggiare i genitori ad essere presenti e a Incoraggiare i genitori ad essere presenti e a

tenere in braccio il loro bambinotenere in braccio il loro bambino

• Accogliere/contenere il dolore dei genitori e la Accogliere/contenere il dolore dei genitori e la

loro sofferenzaloro sofferenza

• Essere sensibili ai diversi principi culturali e Essere sensibili ai diversi principi culturali e

spiritualispirituali

9-9-1414

““Care” della famiglia dopo la Care” della famiglia dopo la morte del bambinomorte del bambino

• ““Care” consistente, sensibile e Care” consistente, sensibile e

compassionevole compassionevole

• Preparazione, esperienza, coordinamentoPreparazione, esperienza, coordinamento

• Abilità nella comunicazioneAbilità nella comunicazione

• Visite di Follow-up, gruppi di supportoVisite di Follow-up, gruppi di supporto

9-9-1515

?

9-9-1616

ConclusioniConclusioni

• I principi etici fondamentali si applicano anche al neonato, sia a I principi etici fondamentali si applicano anche al neonato, sia a

termine che pretermine.termine che pretermine.

• Nelle scelte difficili è essenziale che la comunicazione tra Nelle scelte difficili è essenziale che la comunicazione tra

operatori e familiari sia completa e onesta, tenendo sempre operatori e familiari sia completa e onesta, tenendo sempre

presente il “best interest” del neonato.presente il “best interest” del neonato.

• In caso di decesso del neonato va garantita una adeguata “care” In caso di decesso del neonato va garantita una adeguata “care”

per i familiari, sensibile, compassionevole e prolungata nel per i familiari, sensibile, compassionevole e prolungata nel

tempotempo