Il processo trasfusionale: prove di compatibilità e assegnazione del sangue

Accettazione richiesta

trasfusionale

Timbratura

Verifica idoneità richiesta e

campioni

Camp. biol.

richiesti

presenti e

conformi?

La

richiesta è

completa,

corretta?

Inserimento richiesta

urgentissima?

Assegnazione

computerizzata e

consegna

immediata

Richiesta

rivalutata dal

SIMT

Richiesta

differibile?

Esec. Tests pre-

trasf. immediati

Esec. Tests pre-

trasf. In routine

Inserimento esiti

Ab anti-GR o

pregressi o

attuali?

Richiesta

evadibile

Assegnazione computerizzata e

consegna al momento del ritiro previsto

Audit trasfusionale

Etichette e

fogli di

consegna

Valutazione MD

SIMT

Esecuzione test di

compatibilità

Etichette e

fogli di

consegna

Richiesta

rimandata alle

SC

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Audit

trasfusionale

NO

SI

SINO

Compilazione

richiesta in

reparto

Linee guida e

Procedure

COBUS

Avvenuta trasfusione,

rientro prodotti non

trasfusi, gestione

reazioni trasfusionali

Reparti:informazioni

relative alla

trasfusione, prodotti

non trasfusi

Il processo trasfusionale: dalla richiesta all’avvenuta trasfusione

Compatibilità: con quali criteri assegniamo il sangue?

• Compatibilità AB0 e (se possibile) Rh-D

e

• Emazie negative per l’antigene in causa in caso di presenza nel ricevente di anticorpi regolari clinicamente significativi

– Esecuzione Ricerca Anticorpi Irregolari

– Cross-Match

• In entrambi i casi si utilizza il Test all’antiglobulina indiretto TAI (Coombs Indiretto)

per la Ricerca

degli degli

Anticorpi

Irregolari

RAI

• Lo scopo di un test all’antiglobulina indiretto è la ricerca di anticorpi

irregolari di tipo IgG (caldi ovvero reattivi a 37°C) nel siero di un

paziente

• Per lo screening si utilizza in genere un pannello con 3 sospensioni di

emazie di GRUPPO 0 provenienti da 3 diversi donatori

• Nel pannello sono rappresentati tutti i principali antigeni

“clinicamente significativi”

Test di

all’antiglobulina

indiretto

TAI

E gli anticorpi freddi?

• Se non estendono il proprio range di azione alla temperatura fisiologica (37°C) sono considerati non clinicamente significativi

• Possono però interferire durante il TAI dando reattività variabili

• E’ importante però ricordare che possono attivare il complemento e quindi emolizzare in condizioni di ipotermia:

– Chirurgia a “cuore aperto”

RICERCA NEGATIVA

RICERCA POSITIVA

• Se lo screening è eseguito in modo

corretto è possibile individuare il 99,9%

degli anticorpi clinicamente significativi*

*presenti in quantità superiore alla

soglia di rilevazione

Autocontrollo • Si esegue cimentando il siero/plasma del paziente con le

proprie emazie

• Serve per mettere in evidenza la presenza di autoanticorpi

• E’ utile nel processo di identificazione di un anticorpo

• Se positivo bisogna eseguire un Test all’antiglobulina Diretto (TAD) per evidenziare la eventuale attività degli auto-AC in vivo

2

2

2

2

Assegnazione del sangue in Type & Screen

Si applica ai pazienti con richieste trasfusionali sia di tipo medico che in previsione di intervento chirurgico

Prevede siano soddisfatti i seguenti requisiti:

• Valida determinazione del gruppo

• Ricerca alloanticorpi negativa (Test all’antiglobulina indiretto - TAI)

• Disponibilità 2° determinazione del gruppo

validità di un mese in paziente non trasfuso

validità di 72 ore in paziente trasfuso

• CON TAI negativo si possono trasfondere tutte le unità di emazie AB0 Rh compatibili necessarie SENZA necessità di eseguire cross-match individuali

PROVA CROCIATA

Quando:

1. Presenza di alloanticorpi clinicamente

significativi allo screening con TAI

2. Pregressa Reazione trasfusionale emolitica e/o

storia di pregressa rilevazione di anticorpi anti-

eritrocitari

3. Non è stato eseguito lo screening degli anticorpi

irregolari

4. Neonato

Come :

• Test all’antiglobulina Indiretto tra siero/plasma

del ricevente e le emazie del donatore (ottenute

dai segmenti attaccati alla sacca o dalla provetta

pilota)

CROCIATA

Richiesta in type and

screen

Determinazione gruppo

AB0 Rh

Ricerca Anticorpi irregolari (RAI) con TCI

RAI negativo

Trasfusione di unità sulla sola compatibilità AB0-Rh con

Immediate Spin o Cross Match elettronico

Rai Positivo e/o Storia di alloanticorpi

Identificazione anticorpo

Trasfusione in cross match di sangue antigene

negativo

Conferma di compatibilità AB0 nel T&S

• Immediate Spin: cimentare in provetta ed a temperatura ambiente il siero/plasma del ricevente con la sospensione delle emazie della sacca

• Crossmatch elettronico: le sacche sono state tipizzate ed etichettate per AB0-Rh in maniera certa: l’assegnazione può avvenire sulla base della lettura dei codici a barre: il sistema informatico blocca eventuali errori di assegnazione dovuti alla distrazione dell’operatore

Intepretazione di possibili esiti delle prove di compatibilità

RAI Cross

match

Cause Soluzione

Pos Neg Anticorpi diretti contro antigeni

presenti nel pannello

Identificazione Ac e

selezione e Xm con

Emazie Ag Neg

Neg Pos Anticorpi diretti contro antigeni

presenti sulle emazie del

donatore cho possono (o no)

essere presenti nel pannello

OPPURE

Le emazie del donatore hanno

già gli Ac adesi (TCD+)

Se DAT negatvo:

Identificazione

anticorpo e

selezionare Emazie

Ag negative Xm

negativo

Pos Pos Anticorpi diretti contro antigeni

presenti sia sulle emazie pannello

sia sulle emazie del donatore

Identificazione Ac e

selezione e Xm con

Emazie Ag Neg

Vantaggi / svantaggi dell’approccio T&S vs Crociata

• Se Ricerca Anticorpi Irregolari è negativa si possono distribuire rapidamente tutte le unità richieste e con molto meno tempo/operatore

• Miglior gestione di magazzino (non serve riempire l’emoteca di sacche “crossate”)

• Le cellule del pannello hanno fenotipo “omozigote” per i principali antigeni e quindi sono più sensibili verso anticorpi a basso titolo.

• Alcuni anticorpi diretti contro antigeni poco frequenti possono non essere rilevati.

Vantaggi / svantaggi dell’approccio T&S vs Crociata: CONCLUSIONI

• Nella pratica sulla base di esperienze decennali e milioni di unità trasfuse in T&S gli anticorpi “persi” con la sola Ricerca Anticorpi Irregolari sono rarissimi ed in genere non clinicamente significativi*

• Il T&S quindi è una pratica sicura e molto più efficiente nella gestione delle risorse umane, materiali e –soprattutto- delle scorte di sangue * Lange et al. Coombs’ crossmatch after negative antibody screening – a retrospective observational study. Vox

Sanguinis 2009 Vol.98 Issue 3p1 e269-276

Ricerca di anticorpi eritrocitari

irregolari:

pannello a 3 cellule per lo

screening

Ricerca di anticorpi eritrocitari

irregolari:

pannello a 11 cellule per

L’identificazione della

specificità anticorpale

Caso 1

3+

3+

-

-

Caso 1

3+

3+

-

-

Caso 1

C

3+

3+

3+

3+

-

-

-

-

-

-

3+

-

Caso 1

C

3+

3+

3+

3+

-

-

-

-

-

-

3+

-

Caso 1

Caso 1:

Probabile anti-D

Cosa bisogna fare per

confermare?

Caso 1

- tipizzare il/la paziente per

fenotipo Rh

- anamnesi trasfusionale

- anamnesi gravidanze

- anamnesi Ig anti-D

Caso 2

-

3+

-

-

Caso 2

-

3+

-

-

Caso 2

C

-

-

-

-

-

-

3+

-

-

-

3+

-

Caso 2

C

-

-

-

-

-

-

3+

-

-

-

3+

-

Caso 2

Caso 2:

Probabile anti-K

Cosa bisogna fare per

confermare?

Caso 3

2+

2+

3+

-

Caso 3

2+

2+

3+

-

Caso 3

C F

3+ -

3+ -

3+ -

2+ -

3+ -

+ -

3+ -

2+ -

+ -

- -

- -

- -

Caso 3

C F

3+ -

3+ -

3+ -

2+ -

3+ -

+ -

3+ -

2+ -

+ -

- -

- -

- -

Caso 3

Caso 3:

?

Cosa succede se

inavvertitamente trasfondiamo

una unità di sangue non

compatibile?

Il sangue universale non esiste

Giovedì clinici del San Gerardo

18 settembre 2008

A cura del Servizio

Immunotrasfusionale

• Il caso clinico

• Antigeni, anticorpi e reazioni

emolitiche post-trasfusionali

• Considerazioni conclusive

• Il caso clinico

Il caso clinico

• Paziente di anni 63, entra in ospedale per dispnea ingravescente.

• Esame obiettivo: cute sudata, marezzature arti inferiori, ipotensione marcata.

• Ecoscopia urgente: addome acuto.

• Diagnosi: shock settico in peritonite stercosacea

Il caso clinico anamnesi patologica remota

• Ipertiroidismo

• FAP

• Morbo di Parkinson

• Ipodensità encefalica ed esito di intervento fronto-temporale per emorragia intracranica da rottura di 2 aneurismi (1987)

• By-pass ventricolo-peritoneale

• Frattura femore sn (2000)

• Frattura femore dx (2002)

Il caso clinico anamnesi trasfusionale

• Numero 2 gravidanze

• Trasfusa in occasione degli interventi

• Non riferite reazioni trasfusionali

Donna di anni 63: Gruppo sanguigno A+ Fenotipo Rh CCDee

0

2

4

6

8

10

12

14

16

22/07/2007

24/07/2007

28/07/2007

30/07/2007

02/08/2007

04/08/2007

06/08/2007

08/08/2007

10/08/2007

12/08/2007

0

2

4

6

8

10

12

14

16Hb g/dl

Bilirubina tot mg/dl

Coombs ind=NEG

Coombs dir=NEG

Coombs ind=POS

Coombs dir=POS

2 2 2

Donna di anni 63: Gruppo sanguigno A+ Fenotipo Rh CCDee

Ab. Antieritrocitari anti-c + anti-E

0

2

4

6

8

10

12

14

16

22/07/2007

24/07/2007

28/07/2007

30/07/2007

02/08/2007

04/08/2007

06/08/2007

08/08/2007

10/08/2007

12/08/2007

0

2

4

6

8

10

12

14

16Hb g/dl

Bilirubina tot mg/dl

Coombs ind=NEG

Coombs dir=NEG

Coombs ind=POS

Coombs dir=POS

Coombs ind=POS

Coombs dir=POS

2 2 2 2 2 4

Donna di anni 63: Gruppo sanguigno A+ Fenotipo Rh CCDee

Ab. Antieritrocitari anti-c + anti-E

0

2

4

6

8

10

12

14

16

22/07/2007

24/07/2007

28/07/2007

30/07/2007

02/08/2007

04/08/2007

06/08/2007

08/08/2007

10/08/2007

12/08/2007

0

2

4

6

8

10

12

14

16Hb g/dl

Bilirubina tot mg/dl

Coombs ind=NEG

Coombs dir=NEG

Coombs ind=POS

Coombs dir=POS

Coombs ind=POS

Coombs dir=POS

Coombs ind=POS

Coombs dir=NEG

2 2 2 2 2 4 6 3 2 1

O neg

Aptoglobina , LDH

• Antigeni, anticorpi e

reazioni emolitiche

post-trasfusionali

Membrana eritrocitaria

Antigeni eritrocitari

esterno

interno

• Quando una serie di antigeni presenti

sulla superficie dei GR si eredita

indipendentemente da un’altra serie, gli

antigeni appartengono a diversi sistemi

di gruppo sanguigno.

• Ad oggi sono noti 29 sistemi di gruppo

sanguigno codificati da 39 geni che

presentano 1000 alleli

• N. antigeni: 400

• L’importanza clinica di un sistema di

gruppo sanguigno dipende:

dalla frequenza con cui si osservano

alloanticorpi

dalla caratteristica degli alloanticorpi (classe

Ig, se IgG sottoclasse, range termico, capacità di

fissare il complemento, titolo)

determinano la capacità

dell’anticorpo di distruggere i

globuli rossi e di passare la

placenta e causare MEN

Numero antigeni del sistema Rh 49. I più significativi: D,C,E,c,e

Molecole presentanti gli antigeni Proteine RhD e RhCE attraversano la membrana cellulare a più riprese (transmembrane, multipass). Funzione non nota (forse trasporto CO2 o NH4)

Base molecolare 2 geni: RHD e RHCE. Delezione del gene RHD è responsabile del fenotipo Rh negativo (d).

Frequenza degli antigeni Rh nei caucasici

D 85%, C68%, E 29%, c 80%, e 98%

Aplotipo Rh più frequente nei caucasici

DCe (42%)

Antigeni del Sistema di Gruppo Sanguigno Rh

Tipologia Prevalentemente di tipo IgG (misura molto minore anche IgM)

Reattività Provocano emolisi. Raramente attivano il complemento. Si legano ai GR ‘marcandoli’ per essere distrutti nella milza (emolisi extravascolare)

Reazioni trasfusionali SI. Tipicamente reazioni ritardate, severe, extravascolari.

MEN SI. Sono gli anticorpi più comunemente implicati.

Anti-D circa il 50% MEN

Anti-D e anti-c forme severe

Anti-C, E, e forme moderate o lievi

Anticorpi prodotti contro gli antigeni del Sistema Rh

Paziente:

A Rh positivo

Fenotipo Rh CCDee

Donatore:

0 Rh negativo

Fenotipo Rh ccdee

sarebbe compatibile ma…..

Paziente presenta

un anticorpo anti-c

e un anti-E

Reazione emolitica post-trasfusionale

Lisi oppure aumentata clearance di globuli rossi

in un ricevente di una trasfusione

Classificazione in base al tempo di comparsa

- acuta (durante la trasfusione o entro 24 ore)

- ritardata (5-7 giorni dopo la trasfusione)

Classificazione in base al sito di distruzione dei

globuli rossi

- intravascolare

- extravascolare

Reazione emolitica post-trasfusionale

ritardata: segni e sintomi

Compaiono entro 5-10 giorni dalla trasfusione - febbre

- riduzione (altrimenti non spiegabile) del livello di

emoglobina

- bilirubina , aptoglobina , LDH

- emoglobinuria

- Ipotensione ed insufficienza renale poco

frequenti (6% dei casi)

ricerca anticorpi 2003-2007

TS NEG

105960 (97,3%)

TS POS;

1948 (1,8%)TS senza risultato

979 (0,9%)

IDENTIFICAZIONI 2003-2007

anti-N; 4; 0%

anti-H; 4; 0%

anti-A1; 8; 1%AUTO-PAN TL; 9; 1%

PAN Coombs; 15; 1%

IMPILAMENTO; 10;

1%

anti-Kp a; 27; 2%

anti-Jk b; 5; 0%

ASPECIFICO; 86; 6%

anti-Fy a; 18; 1%

anti-Fy b; 1; 0%

anti-Jk a; 41; 3%

anti-KEL; 220; 15%

anti-Lu a; 24; 2%anti-Lu b; 1; 0%

anti-Lewis a; 58; 4%

anti-Lewis b; 19; 1%

anti-I; 35; 2%

AUTO-PAN Coombs;

35; 2%

anti-M; 72; 5%

anti-S; 21; 1%

anti-P1; 15; 1%

anti-C; 60; 4%

anti-E; 196; 14%

anti-D; 334; 23%

anti-c; 64; 4%

anti-Cw; 34; 2%

anti-e; 12; 1%

Type of NIART

Type of blood component transfused (number of units transfused)

Total number

of NIARTs

RBC Units (77951)

Platelet Units (41903)

Plasma Units (15710)

Acute haemolytic transfusion reaction (ABO incompatible

transfusion error) 3 0 0 3

Delayed haemolytic transfusion reaction

3 0 0 3

Allergic transfusion reaction 48 76 23 147

Anaphylaxis 1 2 0 3

Febrile non-haemolytic transfusion reaction

36 34 5 75

Transfusion related acute lung injury

0 1 1 2

Circulatory overload 2 2 0 4

Other 3 2 0 5

Transfusion error (ABO compatible)

4 0 0 4

Total 100 117 29 246

NIARTs reported to the TC from January 2004 to 31st August 2007

• Considerazioni

conclusive

• Altri 3 casi recenti

paziente di gruppo 0 Rh

negativo con anticorpo anti-Jka

piccolo paziente con malattia

emolitica neonatale da anticorpo

anti-c

paziente 0 positivo con anti-c,

4,9 g/dl di Hb: PS ha chiesto

0 negativo urgente.

• Potenzialmente i globuli rossi di qualsiasi soggetto

AB0 compatibile, anche di gruppo 0 Rh negativo,

possono essere causa di una reazione emolitica se

trasfusi in un paziente immunizzato

• IL SANGUE UNIVERSALE NON ESISTE!

• Nei casi di mancato (e inspiegabile) incremento di

emoglobina anche dopo giorni dalla trasfusione,

pensare ad una reazione emolitica ritardata e

consultare il Servizio Immunotrasfusionale

Il sangue universale non esiste (ancora)