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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SALERNO

Lezione 3

Organizzazione e programmazione sanitaria

Prof. P. CavalloProf. P. CavalloProf. P. CavalloProf. P. Cavallo

Facoltà di Scienze MM.FF.NN.Corso di laurea in BiologiaIndirizzo Biologia Sanitaria

Corso di Igiene

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ORGANIZZAZIONE DELLA SANITÀDall’OMS al medico di base2

WHO – WORLD HEALTH ORGANIZATION

La OMS o Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) è stata costituita nel 1946 dall'ONU (Organizzazione delle Nazioni Unite) per unificare tutti gli organismi operanti nell'ambito della sanità a livello internazionale.E’ composta da un'Assemblea Mondiale della Sanità (delegati dei 193 Stati membri), un Consiglio Esecutivo ed un Segretariato (affidato a un Direttore Generale)

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OBIETTIVI DELL’OMS

� Profilassi internazionale delle malattie epidemiche (peste, colera, febbre gialla)

� Elaborazione delle statistiche di morbosità e mortalità� Preparazione e aggiornamento della Classificazione Internazionale delle Malattie (oggi: ICD-10)

� Standardizzazione dei prodotti biologici� Igiene mentale� Organizzazione della ricerca scientifica su temi specifici

� Igiene ambientale (con produzione di rapporti tecnici)� Coordinamento di ricerche che interessino la sanità

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ATTIVITÀ DELL’OMS

Profilassi delle malattie infettive � eradicazione del vaiolo� profilassi internazionale delle malattie contumaciali (colera, febbre gialla)

� profilassi delle malattie tropicali � lotta alle malattie diarroiche (uso degli ORS)� prevenzione dell'AIDS� Expanded Program on Immunization (EPI): vaccinazionecontro morbillo, pertosse, difterite, poliomielite, tetano neonatale)

Sicurezza degli alimenti e dell'alimentazioneSicurezza chimica e atomicaPrevenzione delle patologie croniche � Programma CINDI (Countrywide Int’d Noncomm Dis Interv)� Registri per le malattie cardiovascolari (MONICA)� Epidemiologia e prevenzione dei Tumori (IARC) 5

SEDI DELL’OMS

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IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE (SSN)

In Italia il Servizio Sanitario Nazionale è stato istituito nel 1978 con la legge 833.

Prima della legge 833/78 in Italia vi erano:� Gli ENTI MUTUALISTICI con compiti di medicina curativa di base e specialistica ambulatoriale nei confronti dei lavoratori iscritti

� Gli ENTI OSPEDALIERI con compiti di medicina curativa in regime di ricovero o anche ambulatoriale

� I COMUNI ai quali era affidata l’assistenza sanitaria curativa nei confronti degli iscritti alle “liste dei poveri” tramite i Medici Condotti 7

MOTIVI DELLA NASCITA DEL SSN…

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Spesa incontrollata Autonomie Enti

Nulla o scarsa programmazione

Squilibri territoriali

Intervento di tipo assistenziale / terapeutico

Diseguaglianza di trattamento

ECONOMICOECONOMICO ORGANIZZATIVOORGANIZZATIVO SANITARIOSANITARIO

Conoscere i costi e controllare le spese

Programmare gli interventi sui reali bisogni

Superamento degli squilibri territoriali

Fare prevenzioneAssicurare a tutti

l’assistenzaUguaglianza di

trattamento

PRINCIPIO DI FONDO DEL SSN

Il Servizio Sanitario Nazionale, istituito con la Legge 833/78 è fondato sull’affermazione della

TUTELA DELLA SALUTE COME FONDAMENTALE DIRITTO

dell’individuo e interesse della collettività.

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FONDAMENTI DEL DIRITTO ALLA SALUTE

Il DIRITTO ALLA SALUTE è fondato su:� il principio di solidarietà, esteso a tutta la popolazione

� il principio dell’eguaglianza tra i cittadini� il principio delle pari opportunità di tutti i cittadini all’accesso ai servizi mirati ai loro bisogni

� il principio dell’equità assistenziale tra i cittadini per i pari bisogni

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RIFORME DELLA RIFORMA (1992-93)

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Rimborso a consuntivo delle prestazioni

Aumento domanda

Sistema fortemente burocratizzato

Gestione politico-clientelare

Risorse limitate per la prevenzione

Scarsa qualità delle risposte

ECONOMICO ORGANIZZATIVO SANITARIO

Recuperare efficienza

Eliminare gli sprechiResponsabilizzare le

U.O. già nella stesura del bilancio preventivo (budget)

Gestione di tipo aziendale

Alzare il livello qualitativo delle risposte

Definire i livelli uniformi di assistenza

Scarsa partecipazione

Insufficiente motivazione

D. LGS. 502/92 E 517/93

Con i due decreti legislativi si è avviato un processo innovativo del SSN fondato sui seguenti principi fondamentali:

� La regionalizzazione� L’aziendalizzazione delle USL = ASL e degli ospedali = Aziende Ospedaliere (AO)

� La concorrenza tra sistema pubblico e privato con libertà di scelta del cittadino

E’ compito delle ASL garantire i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), cioè i livelli minimi garantiti a ciascun cittadino su tutto il territorio nazionale.

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LA GESTIONE DELLA SANITÀ OGGI

Livello nazionale� Parlamento� Governo e Ministero della Salute� CSR, CSS, CUF, ISS, ISPESL, IRCCS, IZS, ANPALivello regionale� Consiglio Regionale� Giunta Regionale ed Ass. Reg. alla Sanità� Presidi e Servizi MultizonaliLivello locale� Comune� Azienda San. Locale (ASL) e Distretti Sanitari (DS)� Azienda Ospedaliera (AO)

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MINISTERO DELLA SALUTE

� Esercita le funzioni amministrative riservate allo Stato

� Partecipa alla elaborazione ed attuazione delle politiche comunitarie

� Svolge funzioni in materia di programmazione sanitaria

� Svolge funzioni di coordinamento del SIS

� Svolge funzioni di vigilanza sulla conformità delle specialità medicinali

� Svolge funzioni in materia di sanità pubblica, nutrizione, igiene degli alimenti

� Svolge funzione in materia di ricerca e sperimentazione su temi sanitari

� Svolge funzioni in materia di professioni e attività sanitarie

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REGIONI

Alle Regioni sono riconosciute funzioni legislative e amministrative in materia di assistenza sanitaria e ospedaliera, la determinazione dei principi sull’organizzazione dei servizi e sull’attività destinata alla tutela della salute, il finanziamento (ASL e Ospedali). Tali funzioni sono espletate da:

� Consiglio Regionale (potere legislativo)� Giunta Regionale (potere amministrativo)� Assessorati (es. Assessorato alla Sanità, Assessorato ai Servizi Sociali ecc.)

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L’AZIENDA SANITARIA LOCALE (ASL)

L’Azienda Sanitaria Locale è dotata di personalità giuridica pubblica e di totale autonomia amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica.

La sua dimensione è, di norma, provinciale, ed è articolata in Distretti Sanitari.

Ne sono organi il Direttore generale, coadiuvato da un Direttore Sanitario, da un Direttore Amministrativo, dal Collegio dei Sanitari e dal Collegio dei revisori (3-5 membri).

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LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA (LEA)

Attività di prevenzione collettiva in ambienti di vita e di lavoro (alle quali è destinata una quota non inferiore al 5% della spesa sanitaria). Questa attività è compito del Dipartimento di Prevenzione della ASL.

Assistenza distrettuale (sul territorio). I Distretti gestiscono i Medici di Base, le Farmacie, la Continuità Assistenziale etc.

Assistenza ospedaliera che riguarda le attività erogate dagli ospedali per pazienti acuti, sia in ricovero ordinario che in day hospital, e in ospedalizzazione domiciliare. 17

QUALITÀ NEI SERVIZI SANITARI

Può essere definita come la capacità di gestire nel modo migliore l’equilibrio tra i rischi e i benefici per la salute sia a livello individuale che comunitario (Donabedian, 1990).

E’ composta da tre dimensioni che sono misurabili, valutabili e migliorabili:

�Le strutture� Il processo�L’esito

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QUALITÀ DELLE STRUTTURE E DEL

PROCESSO ASSISTENZIALE

Rispetto alle strutture del SSN, vanno considerati:� Accessibilità� EquitàRispetto al processo di assistenza sanitaria, vanno considerati:

� Economia� Sicurezza� Appropriatezza� Continuità� Trasparenza e affidabilità� Efficienza

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QUALITÀ DELL’ESITO (OUTCOME)

Rispetto all’esito o outcome del processo assistenziale erogato nelle strutture, vanno considerati:

� Miglioramento dello stato di salute� Efficacia� Soddisfazione del paziente e degli operatori� Valore delle prestazioni� Accettabilità

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PROGRAMMAZIONE SANITARIAComunicare tra tecnici e politici: la HIA21

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STRUMENTI DI PROGRAMMAZIONE: LA HIA

� La Salute è Politica: è un diritto costituzionalmente garantito e sempre più noto e preteso dalla popolazione

� La Politica (“Gestione della Cosa Pubblica”) ha un impatto sulla salute: la salute costa, e la politica orienta e decide dell’uso del denaro pubblico

� Questo impatto va stimato: occorre definire primadi impiegare il denaro cosa con questo denaro sarà possibile produrre o non produrre in termini di salute della gente

� Esistono tecniche utili a questo scopo: la HIA (Health Impact Assessment)

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CATEGORIE DI DETERMINANTI DELLA SALUTE

Biologia Stili di vita Accesso

ai servizi

Ambiente

fisico

Ambiente

socio-

economico

Genetica

Sesso

Età

Alimentazione

Attività fisica

Fumo

Alcol

Attività

sessuale

Uso di droghe

Sanità

Scuola

Servizi

sociali

Trasporti

Tempo

libero

Aria

Acqua

Condizioni

di lavoro

Reddito

Istruzione

Occupazione

Abitazione

Equità

Coesione

sociale

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PROBLEMI DI RAPPORTO TRA TECNICI E POLITICI

Comunicazione

� Differente linguaggio� Semplificare la complessità

Tempo

� Poco per informarsi � Necessità di sintesi

Tipo di Informazione

� Informazione “ritagliata su misura” (politicamente rilevante)

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COMUNICARE LA INFORMAZIONE

Come? � Nella forma più comprensibile al decisore

Quando? � Nel momento in cui il decisore ne ha bisogno

Cosa? � Le azioni da intraprendere (“cose da fare”) e possibili alternative 26

DEFINIZIONE DELLA VALUTAZIONE DI IMPATTO SULLA

SALUTE (VIS)

“Una combinazione di procedure, metodi e strumenti con cui una politica, un programma o un progetto può essere giudicato rispetto ai suoi potenziali effetti sulla salute e la loro distribuzione in una popolazione ”.Gothenburg Consensus Paper (1999) - OMS Ufficio regionale

europeo

“…Il suo principale prodotto consiste in una serie di raccomandazioni [per quanto possibile] evidence-based volte ad informare il processo decisionale evidenziando gli impatti positivi sulla salute… e minimizzando quelli negativi.”

Health Development Agency - UK, 200227

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SCOPI DELLA VIS

Valutare i potenziali effetti sulla salute -positivi e negativi - delle politiche, dei programmi e dei progetti

Migliorare la qualità delle decisioni di politica pubblica con suggerimenti ai decisori che permettano di aumentare gli effetti positivi e minimizzare quelli negativi

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PERCHÉ UTILIZZARE LA VIS?

� Introduce la salute nel processo decisionale� Allarga il concetto di salute ed equità� Mostra il guadagno in salute come un valore aggiunto di politiche/programmi non sanitari

� Promuove la collaborazione inter-disciplinare/ inter-settoriale

� Risponde ad una priorità della popolazione (la salute) rafforzandone il coinvolgimento

� Aumenta l’accountability del decisore

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ACCOUNTABILITY: È COME CARNEADE…(CHI ERA COSTUI?)

Accountability: in economia aziendale è, tra l’altro, il dar conto all’esterno e in particolare al complesso degli stakeholder, in modo esaustivo e comprensibile, del corretto utilizzo delle risorse e della produzione di risultati in linea con gli scopi istituzionali.

In politica e nella pubblica amministrazione gli stakeholders sono tutti i cittadini, per cui essa si può tradurre in italiano come rendere conto; “rendicontazione”, intesa come “responsabilità”, esprime il principio per cui i rappresentanti eletti sono tenuti a rendere conto ai cittadini elettori, che hanno conferito loro il mandato a governare, delle proprie decisioni.

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QUANDO FARE LA VIS?

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VIS prospettica

Inizio Fine

Tempi della Proposta del Programma/Progetto/Politica

VIS retrospettiva

VIS simultanea

TIPI DI VIS

Consideriamo due fattori:� tv = momento di attivazione della VIS� ti = momento di implementazione dell’intervento

In base al rapporto tra questi due fattori, abbiamo tre tipi di VIS:

� PROSPETTICA: ti > tv (la VIS precede l’intervento)� SIMULTANEA: ti = tv (la VIS accompagna l’intervento)

� RETROSPETTIVA: ti < tv (la VIS segue l’intervento)

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COME SI FA UNA VIS?

1. Decidere se farla (Screening)2. Decidere come farla (Scoping)3. Stimare i potenziali rischi e/o benefici

sulla salute (Appraisal o risk assessment)4. Elaborare il rapporto e le

raccomandazioni per i decisori (Reporting)

5. Effettuare monitoraggio e valutazione continui (Monitoring)

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HIAQUADRO RIASSUNTIVO

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Sviluppo di una proposta o

Inizio del processo di programmazione

VISScreening

È utile fare una VIS?

Scoping

Accordo su che tipo di VIS fare

AppraisalIdentificare, esaminare, considerare le migliori

evidenza disponibili

ReportingFormulazione e prioritizzazione delle

raccomandazioni

Ulteriore coinvolgimento dei decisori

Attuazione e sviluppo della proposta

Monitoraggio e valutazione continuiMonitoring

INSOMMA CHE COSA È E NON È UNA VIS?

La VIS E’:� Un percorso� Un bilancio� Uno strumento di ausilio alle decisioni.

La VIS NON E’:� Una risposta “si/no” a problemi complessi (che per natura NON possono essere ridotti a si/no…)

� Un surrogato o una approssimazione dei livelli decisionali politici, che dovrebbero assumersi seriamente le proprie responsabilità… 35

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Evidenze e dati scientifici

Opinionidegli

stakeholders

Verifica

Aumentata consapevolezza e comprensione

dell’impatto sulla salute

Opzioni per massimizzare i

benefici e minimizzare i

danni sulla salute

PROCESSO DECISIONALE INFORMATO

Altre priorità da considerare (vantaggi

economici, ecc.)

Verso un processo decisionale informato

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OSTACOLI

�Risorse limitate�Agenda sovraccarica�Scarsa esperienza in alcune aree (per es. partecipazione, collaborazione intersettoriale)

�Mancanza di conoscenze/ esperienze specifiche nella VIS

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UN ESEMPIO DI HIA: IL CASO ABRUZZESE

Nell’ottobre 2007, il Comune di Luco dei Marsi(AQ) ha richiesto all’ASR-Abruzzo un HIA retrospettivo dell’impianto di lavorazione dell’acciaio ivi localizzato, per il timore di un aumento delle patologie tumorali conseguente a contaminazione delle falde acquifere profonde.

Si ringrazia il prof. Lamberto Manzoli – Univ. Di

Chieti – per i dati, qui utilizzati a scopo didattico

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RISCONTRI DURANTE LA VIS - 1

I dati di prescrizione farmaceutica, i flussi delle prestazioni ambulatoriali e della Medicina Generale (decisivi per identificare anche patologie meno gravi rispetto agli eventi fatali) erano:� disponibili con molte resistenze, al di là di problematiche di privacy

� non aggiornati da 15 anni e, ad una prima ricognizione, errati nel 15.4% dei casi

� non disponibili di routine 39

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RISCONTRI DURANTE LA VIS - 2

Gli ultimi dati disponibili sulla mortalità per causa risalivano al 2003.

Non vi erano presenti registri validati di patologia.

Nonostante ripetuti interventi, i dati SDO continuavano ad arrivare con ritardo medio di 9 mesi e non sono sottoposti ad alcun tipo di controllo.

I dati sui determinanti ambientali di patologia erano rilevati e gestiti in archivi cartacei e database.

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CONSIDERAZIONI EMERSE DALLA VIS - 1

Considerati:�La scarsità di dati�La dimensione locale del problema�L’estrema conflittualità tra i diversi portatori di interesse (cittadini e industria, mediate dal comune, in opposizione alla provincia),

Si è concluso che, a parte la VIS retrospettiva, in corso a dicembre 2008, sarebbe stato sicuramente opportuno una VIS prospettiva per i nuovi insediamenti industriali.

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CONSIDERAZIONI EMERSE DALLA VIS - 2

Il caso è stato un evento utile per sensibilizzare il governo regionale sulla necessità di VIS, tanto che la Legge Regionale 2/2008 ha recepito tale criticità, imponendo la predisposizione di linee guida per la valutazione dell’impatto sanitario determinato da fonti di inquinamento ambientale.

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LINEA-GUIDA PER LE FUTURE VIS IN ABRUZZO

La Linea Guida si basa su un modello di VIS da realizzarsi in pochi passaggi fondamentali.

Sulla base delle revisioni condotte in materia normativa di HIA, a livello italiano non sembrano esservi provvedimenti deliberati da Consigli Regionali riferibili a formali produzioni e/o adozioni di Linee Guida per la Valutazione d’Impatto Sanitario

L’Abruzzo diventerebbe la prima Regione ad avere legiferato nella specifica materia in Italia.

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