leucemias ucb

Leucemias

Gracy Canto Gomes Marcello

Mestranda – UFF

Leucemia

Neoplasia maligna das células das

linhagens hematopoiéticas situada

na Medula Óssea (M.O.).

Mielograma

�Citologia aspirativa da Medula Óssea.

Mielograma

�Importante ferramenta para avaliar a

produção de células

hematopoiéticas.

�Diagnóstico das leucemias

e de outras afecções

medulares não neoplásicas.

Mielograma:Indicações

�Anemias arregenerativas,

�Neutropenias persistentes,

�Trombocitopenias persistentes,

�Bicitopenias,

�Pancitopenias,

�Leucocitose, trombocitose ou policitemia

inexplicadas,

�Presença de células anormais circulantes�Células Blásticas Hematopoiéticas,

�Células com alterações displásicas,

�Células não hematopoiéticas (Mastócitos),

�Hipercalcemia inexplicada (Síndrome paraneoplásica),

�Hiperglobulinemia inexplicada (Distúrbios linfoproliferativos),

�Estadiamento de neoplasias (Linfoma Grau V).

Mielograma:Indicações

�Exame oferece poucos riscos,

�Alguns casos de sangramento iminente

(deficiência de fatores de coagulação),

�Piodermites no local da punção,

OBS: Trombocitopenia não é contra-

indicação, e sim uma INDICAÇÃO!

Mielograma:Contra-indicações

Mielograma:Punção e Processamento

�Material necessário:�Agulha para citologia aspirativa de Medula Óssea


�Material necessário:�Seringa 20 mL

� Luvas estéreis

�Material para tricotomia e antissepsia

� EDTA 3% em solução fisiológica

� Placa de Petri

� Tubo microcapilar

� Lâminas de microscopia

�Corantes Romanowisky


�Locais de Punção:

� Pequenos animais:

�Crista ilíaca

�Fêmur proximal

�Úmero proximal

�Grandes animais:

�Esterno

�Costelas


�Posicionamento da agulha

Como avaliar?

Mielograma: Avaliação citológica

�Obsevação microscópica em menor aumento:

Objetiva de 10 X:

� Escolha das melhores lâminas (confecção,

disposição das espículas e coloração)

�Avaliação da Celularidade (Células X Gordura):

�Animais jovens

�Animais adultos

�Animais idosos

75% células25% gordura



�Objetiva de 10X


�M.O. Hipercelular (Hiperplasia):

� Resposta à citopenias periféricas – leucopenias por

consumo, anemias regenerativas, trombocitopenias.

� Aumento da demanda de neutrófilos.

� Proliferação de células neoplásicas (Leucemias).



�M.O. Hipocelular (Hipoplasia / Aplasia):

� Hipoplasia generalizada – Anemia Aplásica;

� Hipoplasia seletiva – Eritróide, mielóide ou

megacariocítica;

� Agentes infecciosos (Ehrlichia sp, parvovírus),

� Agentes tóxicos (Griseofulvina, quimioterápicos,

radiação ionizante);

� Necrose / Mielofibrose.


�Objetiva de 10X

�Megacariócitos (Quantidade por espícula)

�Normal: 3 a 5. BOM SENSO!

�Hiperplasia – TIM, Consumo periférico, Leucemia mK,

�Hipoplasia – Lesão irreversível, produção diminuída.


�Objetiva de 10X� Estoque de ferro medular:

�Presença de hemossiderina em macrófagos,

�Azul da Prússia.

�Aumento:�Anemia da Inflamação

�Anemias hemolíticas

�Transfusões

� Diminuição:�Anemia ferropriva

�Felinos normais


�Objetiva de 100 X:� Escolher um campo próximo à espícula para evitar contaminação de sangue periférico,

�Contar 500 células em 2 ou 3 lâminas:


�Eosinófilos

�Basófilos

�Mastócitos

�Células blásticas indiferenciadas

�Mielóides

�Eritróides

�Linfócitos

�Monócitos / macrófagos

MadurasImaturas

MadurasImaturas

�Células Mielóides:

� Imaturas (MI): Mieloblasto, Pró-mielócito;

�Maduras (MM): Mielócito, Metamielócito, Bastão,

Neutrófilo Segmentado;

�Células Eritróides:

� Imaturas (EI): Rubroblasto, Prórrubrícito;

�Maduras (EM): Rubrícito basofílico, Rubrícito

policromatofílico, Metarrubrícito.


Linhagem Eritróide

Linhagem Mielóide


�Objetiva de 100 X:

�Avaliar ainda:

�Anisocitose e policromasia eritróide (discreta);

�Grau de maturação celular;

�Escalonamento / Sincronismo maturativo;

�Presença de Células displásicas, Mitoses atípicas, Picnose;


Formas imaturas (Blastos)

Formas jovens

Formas maduras


Maturação citoplasmática(Hemoglobinização)

Maturação nuclear(Condensação)

Sincronismomaturativo

�Objetiva de 100 X:

�Avaliar ainda:

�Presença de Células do estroma medular (Origem

mesenquimal): Adipócitos, Células endoteliais, Fibrócitos e

Fibroblastos.

�Parasitas (Ehrlichia sp, Babesia sp, Hepatozoon canis,

Leishmania sp, Histoplasma sp, Toxoplasma sp).


�Relação Mielóide : Eritróide�Rel. M:E = MI + MM

EI + EM

�Alta: Hiperplasia Mielóide

ou

Hipoplasia Eritróide

�Baixa: Hipoplasia Mielóide

ou

Hiperplasia Eritróide


Mielograma: Alterações Não-neoplásicas

�Série Eritróide�Hiperplasia

�Rel M:E <1;�Máximo de 15 a 20% das células eritróides imaturas;�Resposta à anemia (anemias regenerativas);�Policitemia Vera – Eritroleucemia (Gatos FeLV).

�Hipoplasia�Rel M:E >2;�Lesão citotóxica, hiperestrogenismo, mielofibrose, mieloftise;

�Irresponsividade à anemia (anemia da inflamação, IRC);�Destruição imunomediada de precursores.

�Diseritropoiese

�Disetritropoiese

�Assincronismo maturativo

�Macrocitose

�Multinucleação, fragmentação nuclear


�Série Mielóide�Hiperplasia

�Rel M:E >2;

�Máximo de 15 a 20% das células mielóides imaturas,

�Resposta à demanda periférica de neutrófilos (destruição ou consumo);

�Doenças Imunomediadas ou Inflamatórias.

�Hipoplasia�Rel M:E <1;

�Quimioterápicos, drogas, agentes infecciosos, hiperestrogenismo;

�Depleção.

�Disgranulopoiese


�Disgranulopoiese

�Neutrófilos gigantes

�Neutrófilos hipersegmentados

�Neutrófilos hiposegmentados


�Série Megacariocítica�Morfologia normal (mK maduros): mais de 4 lobulações nucleares;

� Trombocitopenias regenerativas: Presença de 15 a 20% de formas imaturas;

� Podem ser encontrados no baço ou pulmão,

� Liberam o citoplasma (plaquetas) na circulação, núcleo é fagocitado;

�mK anão (displásico): Núcleo sem lobulações e citoplasma maduro – Neoplásico ou pré-neoplásico.


�Dismegacariopoiese

�Micromegacariócitos (MK anão)

�Hipo ou hiperlobulação

� Plaquetas gigantes


�Série linfóide�Normal na MO: Linfócitos < 15% cães

< 20% gatosPlasmócitos < 2% cães e gatos

�Hiperplasia: Estimulação antigênica: Infecções,

Inflamação crônica, doenças imunomediadas;

�Hipoplasia: Geralmente acompanha a redução de

outros tipos celulares.


Leucemias

Neoplasia maligna das células das

linhagens hematopoiéticas situada na

Medula Óssea (M.O.).

Mielograma: Alterações Neoplásicas

Mielograma: Leucemias

Leucemia X Linfoma

Leucemia LinfomaGrau

V

Leucemias - Classificação

�Origem celular:

� Linfóide: Célula-tronco linfóide

�Mielóide: Célua tronco mielóide - eritróide,

granulocítica, monocítica ou megacariocítica

�Maturação celular:

�Aguda: Células blásticas (>30% na MO)

�Crônica: Células maduras, morfologicamente

normais


�Liberação de células neoplásicas na

circulação:

� Leucêmica: Leucocitose + Células neoplásicas

na circulação,

�Subleucêmica: Leucometria normal + Células

neoplásicas na circulação,

�Aleucêmica: Leucometria normal a diminuída

SEM Células neoplásicas na circulação,


Célula Tronco

Célula Linfóide

CFUGEMM

CFU - E

CFU - GM

CFU - Meg

Eritroblasto

Mieloblasto

Monoblasto

Megacarioblasto

Leucemias Linfóides (Aguda ou Crônica)

Mielose Eritrêmica

Leucemia granulocítica

Leucemia mielomonocítica

Leucemia monocítica

Leucemia megacariocíticaLeucemia aguda

indiferenciada

Leucemias Linfóides�Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA):

�> 30% linfoblastos na MO,

�Corpúsculos linfoglandulares,

� Evolução rápida, animais jovens

� Prognóstico desfavorável,

�Diferenciação de mieloblastos: Coloração

citoquímica

�Suddan Black B – negativo.

�Mieloperoxidase – negativo.

Leucemias Linfóides - LLA

Leucemias Linfóides

�Leucemia Linfocítica Crônica (LLC):�Geralmente leucêmica – hemograma com linfocitose > 10.000 linfócitos/µL,

�> 30% linfócitos maduros na MO,

� Entre 15 e 30% no cão e 20 e 30 % no gato: Hiperplasia linfóide benigna – excluir causas de linfocitose persistente,

� Evolução mais lenta que a LLA,

� Prognóstico reservado,

�Animais adultos a idosos.

Leucemias Linfóides - LLC

Leucemias Mielóides

�Leucemias Mielóides Agudas (LMA):�M0 – Leucemia Indiferenciada Aguda


�Leucemias Mielóides Agudas (LMA):�M1 – Leucemia Mieloblástica sem maturação.

�Mieloblastos do Tipo I

Leucemias Mielóides�Leucemias Mielóides Agudas (LMA):

�M2 – Leucemia Mieloblástica com maturação. �Mieloblastos dos Tipos I e II (granulação discreta)

SBB

Mieloperoxidase


�Leucemias Mielóides Agudas (LMA):

�M3 – Leucemia Promielocítica.

�Promielócitos,

�Ainda não descrita em Medicina Veterinária.


�M4 – Leucemia Mielomonocítica. �Mieloblastos e monoblastos > 30% das células nucleadas na MO.


�M5 – Leucemia Monocítica.


�M6 – Eritroleucemia. � Rel M:E < 1� Predomínio de Rubroblastos.


�M7 – Leucemia Megacarioblástica. �Megacarioblastos > 30% das células não eritróides.


�Leucemia Mielóide Crônica (LMC):

�Hiperplasia mielóide com aumento percentual de

células imaturas que não chegam a 30%,

�Alterações displásicas,

�Diferenciar de Reação Leucemóide:

�Escalonada,

�Toxicidade,

�Foco Inflamatório / Infeccioso presente.

Leucemias Mielóides - LMC

Policitemia vera�Proliferação de precursores eritróidesindependente de eritropoietina,

�Padrão ordenado de maturação,�Hematócrito superior a 60-75%,�Cães e gatos de meia idade,�Excluir policitemias relativas:

�Contração esplênica�Desidratação

�Excluir policitemias secundárias:�Resposta à hipóxia (cardiopatas, pneumonias)�Neoplasia Renal com produçao de EPO.

Policitemia vera

�Sinais clínicos:

�Mucosas hiperêmicas,

� Fraqueza,

� Intolerância ao exercício,

�Hemorragia,

�Sinais neurológicos,

� Esplenomegalia ocasional.

Outras Leucemias Crônicas�Leucemia eosinofílica

� Eosinofilia com desvio�Diferenciar de síndrome hipereosinofílica

�Leucemia basofílica�Basofilia com desvio

�Trombocitemia essencial� Trombocitose acentuada e persistente;� Excluir: inflamação, deficiência de Fe, drogas, esplenocontração, esplenectomia, vincristina,...

�<30% de megacarioblastos na MO (Crônica);�Basofilia, anemia, esplenomegalia;�Hipo ou hipergranulação, plaquetas gigantes.

Síndromes Mielodisplásicas

�>6% de blastos na MO;�<30% de blastos na MO;�Estado pré-leucêmico;�Citopenias periféricas com MO hipercelular;�Sinais de displasia intensos;�FeLV.�Classificação:

�SMD – EB (Excesso de blastos)�SMD – ER (Eritróide predominante)�SMD – RC (Citopenias refratárias)

Outras Neoplasias

�Leucemia de Mastócitos�Mastócitos > 10% na MO,� Podem estar circulantes – Forma leucêmica,�Mastocitose sistêmica.

Outras Neoplasias�Mieloma Múltiplo

� Plasmócitos neoplásicos com crescimento lento e progressivo, mas altamente maligno na MO,

�Multifocal,�Secreção de IgM ou IgG�Sinais sistêmicos:

�Gamopatia monoclonal,

�Hiperproteinemia com hipoalbuminemia e redução de outras globulinas,

�Hiperviscosidade plasmática,

�Osteólise,

�Distúrbios circulatórios,

Outras Neoplasias

�Mieloma Múltiplo:

�Sinais Sistêmicos:

�Distúrbios hemostáticos (Trombocitopenia,

trombocitopatia e coagulopatia - paraproteinemia);

�Proteinúria de Bence Jones;

�Pancitopenia;

�Comprometimento da medula óssea (raramente

sangue periférico);

�Azotemia com proteinúria;

�Hipercalcemia 15 a 20% (citocinas, PTH, nefropatia).

Outras Neoplasias

�Mieloma Múltiplo - Critérios para o diagnóstico

(2 de 4 itens)� Aspirado de Medula óssea com mais de 5% de plasmócitos

� Gamopatia monoclonal no soro ou urina

� Evidência radiográfica de lesões osteolíticas (25 a 30%)

� Proteinuria de Bence-Jones

� Aliados a Síndrome paraneoplásica (hipercalcemia,

trombocitopenia/trombocitopatia, outras anormalidades

hematológicas, insuficiência renal)

Outras Neoplasias

�Mieloma Múltiplo:

�Diagnóstico diferencial:

�Ehrlichiose

�Gamopatia monoclonal

�Infiltrado plasmocítico

�LLC, LLA, linfoma, PIF, leishmaniose,

�Plasmocitoma extramedular e macroglobulinemia (só

IgM)

Outras Neoplasias

Eletroforese Ptn - Normal

Gamopatia monoclonal

Gamopatia policlonalAlb a1 a2 b g

Outras Neoplasias - MM

Mott Cell

Flame Cell

Casos Clínicos

Caso 1: Cão, Golden Retrivier,fêmea, 2 anos

� Sinais Clínicos:

� Êmese há 2 dias (7 vezes) com consistência

espumosa e com alimento,

�Hipertermia.

� Suspeita Clínica: ____________________

�Exames laboratoriais: _________________

Hemograma

OBS: Presença de linfócitos atípicos (linfoblastos). Sugere-se mielograma.

PPT: 7,2 g/dL

Metarrubrícitos: 17%*Leucócitos totais corrigidos

Plaquetas: 27.000 /µL

CHGM: 31,2 %

Mon: 02% - 308 /µLVGM: 73,39 fL

Linf: 79% - 12166 /µLHematócrito: 34%

Seg: 19% - 2926 /µLHemoglobina: 10,6 g/dL

Leucócitos: 15,4 x 10³ /µL*Hemácias: 4,6 x 10³ /µL

Mielograma: Contagem de Células

5,0% Mielóide maduro 6,7% Eritróide maduro

0,2% Mielóide imaturo 0,3% Eritróide imaturo

87,0% Linfócitos 0,4% Monócitos/macrófagos

0,2% Plasmócitos 0,2% Eosinófilos

Relação M:E – 0,74:1

Mielograma - Descrição� A amostra apresenta número de espículas reduzido,

porém com celularidade aumentada (80 a 90% de celularidade). Foi observada intensa hipoplasiamegacariocítica. As séries mielóide e eritróideapresentam-se diminuídas e com predomínio de formas maduras. Foi observada anisocitose e policromasia eritróide reduzidas a ausentes. A série linfóide apresenta-se intensamente hiperplásica, com grande predomínio de linfoblastos e uma minoria de linfócitos maduros. Presença de raras mitoses atípicas e células em picnose. A relação M:E de 0,74:1 está normal para a espécie (0,75-2,53).

Mielograma - Interpretação

Leucemia

Linfoblástica

Aguda (LLA)

Mielograma - Comentários

� A hiperplasia da série linfóide, associada ao predomínio de linfoblastos e mitoses atípicas écompatível com leucemia linfoblástica aguda.

� Este diagnóstico é sustentado também pela linfocitose persistente, sem causa aparente.

� A discreta anemia e a neutropenia refletem a moderada hipoplasia eritróide e mielóide. O comprometimento de outras linhagens celulares éuma alteração freqüente nas leucemias de origem linfóide e ocorre devido à intensa proliferação de células neoplásicas na medula óssea (mieloftise).


� A intensa trombocitopenia é resultante da intensa hipoplasia megacariocítica.

� A leucemia linfoblástica tem prognóstico pior que a leucemia linfocítica, por tratar-se de uma doença aguda, de curso mais rápido. Sendo assim, a sobrevida do animal pode ser de semanas a meses. A presença de linfoblastos na circulação com a leucometria global normal revela uma leucemia linfoblástica subleucêmica.

Caso 2: Cão, SRD, fêmea, 7 anos

� Sinais Clínicos: � Paresia de posteriores, �Anorexia, � Linfocitose persistente, �Anemia progressiva.

� Suspeita Clínica: ________________

Hemograma

PPT: 9,6 g/dL

Plaquetas: 255.000 /µL

CHGM: 35,6 %

Mon: 06% - 1164 /µLVGM: 74,2 fL

Linf: 56% - 10864 /µLHematócrito: 23%

Seg: 38% - 7372 /µLHemoglobina: 8,2 g/dL

Leucócitos: 19,4 x 10³ /µLHemácias: 3,1 x 10³ /µL

35,3% Mielóide maduro 2,4% Eritróide maduro

02,3% Mielóide imaturo 1,0% Eritróide imaturo

52,0% Linfócitos 1,4% Monócitos/macrófagos

3,2% Plasmócitos 2,4% Eosinófilos

Relação M:E – 11,05:1

Mielograma: Contagem de Células

Mielograma - Descrição

�O material apresenta boa quantidade de espículas com celularidade normal (60%) para a faixa etária do animal. Os megacariócitos apresentam-se normais em quantidade e morfologia. A série eritróide apresenta-se intensamente hipoplásica, porém com maturação adequada. Ausência de anisocitose e policromasia. Moderado grau de roleaux eritrocitário. A série mielóide apresenta-se normal com predomínio de formas maduras. A relação mielóide:eritróide encontra-se aumentada para a espécie. A série linfóide apresenta-se intensamente hiperplásica, com predomínio de linfócitos pequenos, maduros e de aparência normal.

Mielograma - Interpretação

Leucemia Linfocítica

Crônica (LLC)


� A intensa hiperplasia de linfócitos maduros (>30% do total de células nucleadas) indica uma leucemia linfocítica crônica.

� Este diagnóstico é sustentado pela linfocitosepersistente, sem causa aparente.

� A intensa hipoplasia da série eritróide e a ausência de anisocitose e policromasia refletem na anemia não regenerativa encontrada no hemograma e pode ser explicada pela mieloftise, ou seja, quando as células neoplásicas competem por espaço e nutrientes com as células hematopoiéticas que normalmente colonizariam a medula óssea.


� A relação M:E intensamente aumentada pode ser atribuída à hipoplasia eritróide.

� A celularidade encontra-se normal, porém a população medular é predominantemente de linfócitos neoplásicos.

� A LLC acomete principalmente animais de idade adulta a avançada e confere uma sobrevida maior que a leucemia linfoblásticaaguda (LLA), havendo relatos de animais que sobreviveram por até dois anos sem tratamento, com uma boa qualidade de vida.

Casos especiais

�Trombocitopenias persistentes

�Panleucopenias persistentes

�Encaminhamento do material colhido para PCR ou Imunofluorescência (Ehrlichia sp, FeLV)

�Avaliar a possibilidade de Citopeniasimunomediadas: Citopenia aliada àhiperplasia medular da linhagem em questão.

Importância do Exame

� Como e quando pedir?

�Como interpretar?

�Quais os benefícios?

�Diagnóstico

�Prognóstico

�Tratamento

Bibliografia Essencial

Obrigada!

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leucemias ucb

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