leucemias pediatria

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  • 1. Grupo heterogneo de neoplasias que suponen proliferacin desordenada de un clon de clulas hematopoyticas. Falla en los mecanismos de control negativo del crecimiento por mutaciones en los genes reguladores con proliferacin desordenada e inhibicin de la apoptosis.

2. El cncer, es una enfermedad poco frecuente, pero importante causa de muerte en mayores de 5 aos, slo precedida por los accidentes. Incidencia menores de 15 aos, es de 110- 150/ 1.000.000 nios/ ao Ms frecuente en varones. La leucemia es el cncer ms frecuente en los nios menores de 15 aos 35-40%. 3. Desarrollo de la oncologa pediatrica en Chile; Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2005, Vol 2, N 2. 40 17 13 7 6 4 4 3 2 Leucemia Tu SNC Linfomas Tu Oseos SPB Wilms Tu cl Germ Neuroblastoma Otros 4. LLA es la leucemia mas frecuente 80%. En Chile Registro Nacional Poblacional de Cncer Infantil (RENCI) 2007 revel una incidencia de leucemias de 42.7/1.000.000. 5. LAL LAM Factores aceptados Masculino 2-5 aos Rx in tero o postnatal Sx Down Neurofibromatosis tipo I Sx Bloom Sx Schwachman Ataxia- telangiectasia Hispanos Quimioterapia previa Sx. Down Anemia de Fanconi Neurofibromatosis tipo I Sx Bloom Sx Schwachman Monosoma 7 familiar Sx de Kostmann Factores sugestivos Macrosoma al nacer Historia de prdidas fetales Alcoholismo durante el embarazo Exposicin a pesticidas y solventes 6. LAL LAM Evidencia limitada Tabaquismo materno Exposicin ocupacional Infecciones postnatales Dieta Uso de cloramfenicol Vitamina K de RN Marihuana en el embarazo Cloramfenicol Probablemente no asociados Ultrasonido Pui. Childhood leukemias.2000 7. LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA 8. Gua Clnica MINSAL 2010, Leucemia en menores de 15 aos 9. Leucemia ms frecuente en pediatra 75-80% Mxima incidencia en preescolares Ligero predominio en varones Ha mejorado enormemente su pronstico Se considera la GRAN IMITADORA 10. Sntomas muy variables Fiebre 60% Fatiga 50% Mialgias y/o artralgias 40% Sangrado 38% Anorexia 19% Dolor abdominal 10% Cefalea, vmitos, dificultad respiratoria 11. Hepatomegalia 60% Esplenomegalia 50% Palidez, petequias, equimosis 70-80% Linfadenopata Masa mediastinal 10% (cl T) Afeccin a SNC 5% (cl T) Afeccin testicular 2% (cl T) 12. Anemia arregenerativa normo/normo Trombocitopenia Leucopenia, leucocitosis Hiperleucocitosis 15% Hipereosinofilia Linfocitosis relativa Granulocitopenia 25% de blastos linfoides hace el Dx FSP positiva a blastos si MO tiene un 70% de infiltracin LCR con afeccin en 5% Rx con masa mediastinal Eco abdominal 14. La manera ms adecuada y aceptada es la clasificacin MIC (morfolgica, inmunolgica y citogentica) 15. Propuesta en 1976 por la FAB (investigadores franco-americo-britnicos) Se clasifican en 3 segn las carctersticas morfolgicas de los linfoblastos L1 L2 L3 o tipo Burkitt 16. Frecuencia del 82% Blastos pequeos, del tamao de 2 linfocitos Escaso citoplasma cromatina fina Nucleolos apenas visibles Ncleo redondo Relacin ncleo- citoplasma alta 17. Frecuencia 15% Blastos grandes y heterogneos con abundante citoplasma, ncleos irregulares, cromatina abierta. Nucleolos visibles 18. Frecuencia 3% Blastos grandes y homogneos, cromatin a fina, nuclolos prominentes, abundant e citoplasma con frecuente vacuolizacin 19. Inmunofenotipo Marcadores + Frecuencia / pronstico PreB temprana CD 19, CD 10 +, CD 22c, CD79c, Igmc, tdt, 54% / Bueno si tiene CD10+ PreB CD19,CD22, CD79c, Igmc, tdt, CD10 25% / Bueno PreB transicional CD19, CD10, Igms, Igk-ls 4% / Bueno B CD19, CD10+, Igms-, Ig k ls 2% / Malo, pero ha mejorado T CD2, CD5, CD7, tdt 15%/ Malo 20. Tipo Frecuencia % Asociacin SLE a 5aos Hiperdiploidia 27-29 Precursor B, 1-10 a, cuenta baja de leucocitos 80-90 % Hipodiploidia 7 Precursor B 50 % t(12;21) 20-25 Precursor B, pseudodiploidia, 1- 10a, 85-90 % t(1;19) 5-6 PreB, pseudodiploidia, hiperleucocitosis, afecc a SNC 70-80 % t(4;11) 4-8 CD10-, Precursor B, 10a, hiperleucocitosis 20-35 % t(8;14) 2 B maduro, L3, Afeccin extramedular 70-85% con citarabina y CFM t(1;14) 3-4 CD10-, PreB, hiperleucocitosis 60-70 % 21. CLINICOS Importante si es de estirpe B o T: LLA B factores de buen pronostico: edad 1-9 aos al dg Recuento leucocitario bajo (25% da 15. Falta de remisin completa (>5% blastos en mdula sea da 33 de la induccin) alta recaida y reducida SLE. Recada al final de la induccin EMR mayor 1% Alteraciones citogenticas desfavorables: t(9;22), t(4;11), hipodiploida. Minsal 2010 25. La leucemia requiere el tratamiento ms prolongado (2 aos) Debe utilizarse quimioterapias combinadas; razones: Evitar aparicin de clones resistentes Citotoxicidad para clulas en reposo y en divisin Potenciacin bioqumica del efecto Acceso a santuarios Steel. Quimioterapia del cncer. 2000 26. INDUCCION CONSOLIDACION MANTENIMIENTO 27. INDUCCION El objetivo de la induccin es erradicar ms del 99% de las clulas leucmicas iniciales y restaurar una hematopoyesis normal y un buen estado de salud. Remisin completa cuando no existe evidencia de leucemia ni en su exploracin fsica ni en el examen de sangre perifrica ni de mdula sea. La mdula sea debe tener una celularidad normal, con menos del 5% de blastos. La remisin completa incluye tambin la ausencia de afectacin del SNC o de afectacin extramedular. 28. CONSOLIDACION Tratamieto intensivo tras terminar con la induccin Repeticin de un tratamiento tras 3 meses de obtener remisin completa. Objetivo erradicar las clulas leucmicas residuales que han sido resistentes al tratamiento de induccin. Disminuir el riesgo de recada 29. MANTENIMIENTO Eliminar enfermedad mnima residual 2 aos de tto. 30. EL SNC acta como santuario para las clulas leucmicas por la BHE Mayor riesgo al dg: hiperleucocitosis, LLA-T , blastos en LCR. TTO. Metrotrexato intratecal y QT sistmica. 31. Recomendada: En pacientes con criterio de muy alto riesgo al diagnstico. Pacientes que sufren recada. Mala evolucin con QT. Indicacin: LLA con t(9.22)en primera recada. Pacientes que no alcanzan remisin completa tras la induccin. Pacientes con recada precoz. (en etapa de tto.) 32. MO con 10 gr/dl en lactantes y > 11 gr /dl en preescolares y escolares Plaquetas > 100,000/mm3 NT > 1500/mm3 Ausencia de sntomas y signos existentes al Dx Ausencia de blastos en LCR 33. Desorden maligno de la mdula sea causada por la transformacin de la clula pluri-toti-potencial Representa el 15% de las leucemias agudas en pediatra. 2 Peack: primeros 2 aos de vida y despus de los 9 aos. 34. Radiaciones Benceno Quimioterapia previa Anemia de fanconi Sx de Bloom Sx de Kostmann Anemia de Blackfan-Diamond Sx de Down (M7) Neurofibromatosis Sx mieloproliferativos Sx mielodisplsicos 35. Criterio morfolgico (FAB); estudio citoqumico, inmunofenotipo y citogenetico. Estudio citoqumico tincin de mieloperoxidasa y reaccion de esterasas. Estudio inmunolgicos para estudio de EMR. Estudio citogenetico alteraciones en 60-70% de los nios con LAM (clinicos, morfologicos, citoquimicos y citogeneticos) 36. Sx anmico, hemorragparo, febril, infiltrativo Dolor seo o artralgias son menos frecuentes que con LLA Menor hepatoesplenomegalia que en LLA M4 y M5 son los ms infiltrativos M2 cloromas en piel, rbitas, cuello, piel La afeccin a SNC al Dx es de 5-15% 37. LAP (M3) leucemia aguda promieloctica LAM en Sd de Down M7 LAM en lactantes M5 o M7 38. Anemia normo-normo Trombocitopenia Leucocitosis o leucopenia CID mas frecuente en M3 por liberacin de grnulos con sustancias tromboplsticas que inician la cascada de la coagulacin Lisis tumoral raro Leucostasis frecuente 39. Quimioterapia de induccion Quimioterapia de consolidacin Profilaxis de recidiva en SNC TTO de soporte con transfusiones de globulos rojos y plaquetas. 40. TRANSPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYETICOS: 1. LAM de bajo riesgo en caso de recidiva 2. LAM de alto riesgo con hermano ERM indetectable, transplante despus del 1er ciclo. 41. Profilaxis a SNC Aplicacin de IT peridicamente Radioterapia en casos especiales 42. En LMA no existen factores pronsticos por s slo, desde que es LAM es de mal Pronstico: excepto M2, M3 y M4 Eo 43. Proliferacin clonal de una clula hematopoytica pluripotencial anormal, predominio de clulas maduras y evolucin a leucemia aguda en general estirpe mieloide. Raro en poblacin peditrica: 1. Leucemia mieloide crnica LMC 2. Leucemia mielomonoctica juvenil 44. 2-5% de las leucemias infantiles 1 por 100.000 personas menores de 20 aos. 45. Hiperplasia mieloide M.O Hematopoyesis extramedular Leucocitosis y aparicion de precursores granulociticos en sangre perifrica Marcador citogenetico especifico: cromosoma Philadelphia (Ph) Curso clnico trfasico ; fase crnica (fc), fase acelerada (fa), fase blastica(fb) 46. Cromosoma Ph Traslocacin recproca, traslocacin oncogen c.abl del cromosoma 9 con la regin bcr del cromosoma 22. T (9:22) (q34;q11) 47. Clulas con menor adherencia al estroma medular, se facilita liberacin a la circulacin. Unidades formadoras de colonias granulociticas- macrfago excesivas hiperleucocitosis de clulas mieloides. Falla de apoptosis Inhibicin de clulas hematopoyticas pluripotenciales normales. Insensibilidad a molculas reguladoras 48. FASE CRONICA hiperproduccin de elementos celulares maduros. 95% dg en esta fase. Duracin 3 aos. FASE ACELERADA intermedia FASE BLASTICA Diferenciacin y produccin de clulas inmaduras o blastos 49. Clnica: fiebre, sudoracin nocturna , prdida de peso. Dolores seos y articulares. Alteraciones neurolgicas y de la visin , dificultad respiratoria, hemorragias, gota. Examen Fsico: palidez, hepatoesplenomegalia, priapismo, ndulos cutneos. Hemograma: anemia n-n. leucocitosis con desviacin izquierda, clulas mieloides con aumento de basfilos y esosinfilos. Trombocitosi