leucemias crónicas
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INTRODUCCIÓN
• Las de importancia en México:
– Granulocítica – Linfocítica – Células peludas o tricoleucemia
• Curso indolente, larga evolución y ausencia de células muy indiferenciadas; esto las distingue de LA.
LEUCEMIA GRANULOCÍTICA CRÓNICA
LGC
Proliferación neoplásica
Serie granulocítica
Alteraciones en serie roja y plaquetas
Stem Cell
Anomalía del cromosoma
CrPh190% px
• Incidencia internacional de 1-1.5/100 000 hbt
• Se puede observar a cualquier edad
– 3% leucemias en general son niños
• Frecuencia aumenta predominando en adultos de 40-50 años
• Mas en varones que e mujeres 3:2
CLASIFICACIÓN
• Clínica
• Predominio de célula madura
Típica CrPh1 presente
Atípica CrPh1 ausente
Variedad juvenil Atípica del niño
Leucemia eosinofíla crónica
Leucemia basofíla crónica
Leucemia monocitíca crónica
Leucemia neutrofíla crónica
ANATOMÍA PATOLÓGICA
• La medula ósea es de poca utilidad para el dx
– Hiperplasia granulocítica – Fibrosis – Elementos maduros de la serie granulocítica disminución de la
fosfatasa alcalina leucocitaria
• CrPh1 o gen quimérico BCR-ABL
• La proliferación de células se correlaciona con hepato-esplenomegalia, se puede encontrar hematopoyesis extramedular en estos sitios.
ETIOPATOGENIA
• La causa y origen no se conoces
• Se ha demostrado que existen genes alterados que se relacionan directamente con la presencia y permanencia de la entidad
• Oncogenes
• El por que aparecen dichos genes o las alteraciones cromosómicas no se a aclarado
FISIOPATOLOGÍA/CUADRO CLÍNICO
• 10 a 20% el dx se efectúa cuando el px se encuentra asintomático
• En la citometría hemática se halla más de 30 000 leucocitos por mm3
• La anemia puede no existir y cuando se presenta suele ser moderada
• Las plaquetas suelen estar aumentadas en la mitad de los casos
• La trombocitopenia al momento del dx es excepcional.
• Síntomas Frecuentes
• Síntomas vagos
Debilidad 50-55%Hiporexia 35-40%
Pérdida de peso 35-40%
Molestas abdominales 30-35%
Fatiga
Pérdida de peso
Plenitud abdominal
Sangrado o dolor de abdomen
• EF
Esplenomegalia 95%
Hepatomegalia 50%
Púrpura o fiebre 25%
DX• El dx se basa principalmente en los hallazgos de la citometría
hemática.
• Tuberculosis, tumores que invaden medula ósea o infecciones agudas.
• En caso de duda buscar:
– CrPh1– Niveles de fosfatasa alcalina leucocitaria– Gen quimérico BCR/ABL
• Mielofibrosis primaria (Metaplasia mieloide agnogénica)
Neutrófilo Mielocito
Neutrófilos
EVOLUCIÓN
La evolución natural del padecimiento, una vez que se detecta en forma clínica, tiene un
duración de aproximadamente 3 a 4 años.
LGC
Fase Crónica
Enf estable al inicio y responde
adecuadamente y rápido al Tx
Fase acelerada
Respuesta errática y el padecimiento se torna agresivo y resistente
después de unos años
Fase o crisis blástica
En lapso de 1 año se vuelve aguda con la
presencia de numerosos blastos (+ 20%)
Muerte
• Criterios para considerar a un enfermo en remisión clínica
Desaparición de síntomas
Ausencia de viceromegalia
Hemoglobina superior a 10 g/dL
Recuento leucocitario <15 000 mm3
TX
Tx difícilmente cambia el destino del enfermo, en la actualidad prolonga y
mejora la calidad de vida
• BUSALFÁN
– Agente alquilante
– Dosis inicial 4-10 mg/día VO con vigilancia semanal
– Ajustar dosis con respuesta clínica y de laboratorio del px
– 2-6 semanas se observa respuesta favorable px
– Se asocia a cataratas, hiperpigmentación y fibrosis pulmonar
• Solo se usa en ocasiones especiales y hasta que se logra la remisión
• HIDROXIUREA Y MELFALÁN
– Resultados muy similares
– Hidroxiurea, tiene una respuesta mas rápida y toxicidad menor y predecible
• INTERFERÓN Α
• Capaz de mantener la remisión de la enfermedad y reducir la cantidad de células CrPh1 positivas.
– 5 millones de unidades/m2/día
– Alto costo
– Fiebre, cefalea, astenia y dolor óseo
– Considerado uno de los mejores tratamientos
• MESILATO DE IMATINIB
– Inhibe la cinasa de tirosina creada por el gen BCR-ABL
– Tx extraordinariamente novedoso y dirigido selectivamente contra células anormal
– 300-600 mg/día VO
– Respuesta hematológicas completas en un 99% y citogenéticas 40-50%
• TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
– Única opción curativa
– Limitaciones para su aplicación:
• Alto costo• Necesidad de un donador HLA idéntico• Enfermedad injerto vs huésped• Edad avanzada
– Mejor opción terapéutica para px <55 años que no obtienen o no mantienen la remisión citogenética con el interferón α
PRONÓSTICO
• La llamada variedad juvenil es muy agresiva y presenta características clínicas atípicas como lesiones en la piel, gran organomegalia y mal respuesta al tx
• Supervivencia habitual oscila entre los 3-4 años a partir del dx
– Px recibe solo quimioterapia – Mejora en Px que responden al interferón o mesilato de imatinib
• El trasplante puede curar definitivamente la enfermedad
LEUCEMIA LINFOCÍTICACRÓNICA
• Se caracteriza por proliferación y acumulación de linfocitos de aspecto relativamente maduro o normal.
• Se origina en 90% de los casos en linfocitos B
• En México aunque se observa con alguna frecuencia probablemente ocupa el ultimo lugar
• Aparece de manera típica en individuos mayores de 50 años
ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Proliferan los linfocitos morfológicamente indistinguibles de los normales en la mayoría de los casos
• Variantes de la enfermedad se observan en linfocitos anormales con grandes núcleos como en la leucemia prolinfocítica
• Tejido linfoide– Sangres – Médula ósea – Ganglios linfáticos– bazo
• Dx requiere estudio de aspiración de medula ósea en el que se observara infiltrado variable de linfocitos.
• Esta infiltración ocurre en forma nodular e irregular, el cual se asocia a un mejor pronostico que cuando hay infiltrado difuso.
ETIOPATOGENIA
• Radiación y agentes químicos no tienen papel importante
• Estudios han implicado a los virus (retrovirus) como causa etiológica mas probable
• Se han demostrado partículas virales en células cultivadas en px con LLC
• Existe predisposición genética familiar
• Mayoría px presentan alteraciones inmunológicas cromosómicas
– Trisomía 12– Adición de material genético 14q+
FISIOPATOLOGÍA/CUADRO CLÍNICO
LLC
Al inicio es poco agresiva/indolente
Síntomas
Fatiga
Hiporexia
Fiebre moderada
Adenomegalia
EF
Adenomegalia
Esplenomegalia
• La linfocitosis en la citometría hemática de un enfermo asintomático con frecuencia constituye el dato inicial que lleva al Dx
• En los casos donde existe anemia, trombocitopenia o esplenomegalia importante, el pronostico es peor
• Clasificación clínica
Estadio Criterios Supervivencia media (años)
AAusencia de anemia y trombocitopenia, menos de tres áreas linfoides invadidas
>10
BAusencia de anemia y trombocitopenia, 3 o + áreas linfoides invadidas
5
CAnemia ( Hb < 100 g/L y/o trombocitopenia) , plaquetas <100x 109 /L 2
DX
• Requiere confirmación absoluta de linfocitosis >6000 o + mm3 en la citometría
• Demostrar que la medula ósea se encuentra infiltrada mas de 30% por linfocitos de aspecto maduro
• Buen pronostico y supervivencia promedio cercana a los 5 años
• Alteraciones inmunológicas presentes:
• Disminución de las inmunoglobulinas y tendencia a desarrollar complicaciones infecciosas
• Enfermedades autoinmunes , en especial anemia hemolítica autoinmune.
Linfocitos
TX
• En px donde la enfermedad es leve no requieren tx
– Px con recuento linfocitario bajo – Sin anemia o trombocitopenia – Ausencia de adenomegalia y esplenomegalia
• QUIMIOTERAPIA
– Clorambucil • Ag alquilante que impide la división del DNA
– Prednisona • Corticoesteroide que es capaz de destruir linfocitos
inmaduros
– Este tx se reserva para aquellos px en etapas avanzadas
• FLUDARABINA
– Se utiliza en casos resistentes al clorambucil
– Mejora las expectativas favorables de esta leucemia
– Su combinación con ciclofosmadia es muy eficaz • Mielosupresión • Inmunodeficiencia prolongada
– La combinación con ciclofosfamida reduce rápidamente la cifra de leucocitos y la carga tumoral
– Si se agrega AcMo anti CD20 a esta combinación:
• Resultados excelentes desde el punto de vista antitumoral• Aumenta la supervivencia libre de enfermedad en px refractarios a otros tx y
estadios avanzados
– Objetivos tx• Controlar • Hacer retroceder los efectos negativos
– No se puede lograr la curación en vista de que es prácticamente imposible erradicar por completo la clona de células leucémicas a menos que se recurra a trasplante alogenico de células hematopoyéticas.
• TRANSPLANTE ALOGENIC O DE MEDULA ÓSEA
– Indicado en px menores de 50 años con estadios avanzados
– Trasplante con quimioterapia de preparación menos agresiva, T. no mieloablativo o minitrasplante; permite aspirar a la curación en px >60 años.
PRONOSTICO
• Supervivencia promedio de 5 años
• Px con estadios avanzados o fenotipo leucémico tipo T, supervivencia promedio de 3 años
LEUCEMIA DE CELULAS PELUDAS
• Enfermedad linfoproliferativa originada en linfocitos B
• Las células se caracterizan por tener prolongaciones citoplasmáticas “pelos” y poseer fosfatasa acida positiva y resistente al tartrato
• Poco frecuente en México de predominio en el norte del país
ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Medula ósea suele mostrar infiltración y fibrosis
• Con frecuencia se requiere biopsia de hueso y medula ósea para obtener suficiente tejido demostrativo
• El bazo esta infiltrado difusamente y en ocasiones se encuentra crecimiento ganglionar e infiltración de los ganglios
ETIOPATOGENIA
• La causa exacta no se conoce
• Es posible que los virus en particular retrovirus desempeñen un papel importante en la génesis
FISIOPATOLOGÍA/ CUADRO CLÍNICO
• La infiltración de medula ósea produce pancitopenia moderada
• Esplenomegalia moderada en el momento del dx
• Predomina en varones 5-8:1
• Cuadro clínico
– Debilidad por anemia – Sangrado por la trombocitopenia – Infecciones repetidas
DIAGNOSTICO
• Se basa en la demostración de linfocitos característicos – S. periférica– Medula ósea– Bazo
• Se sospecha el padecimiento en varón adulto (35-50 años) con pancitopenia y esplenomegalia
• Es necesario que las células deben ser positivas a fosfatasa ácida resistente al tartrato
• Citometría de flujo
TX
• ESPLENECTOMÍA
– Mejora de manera significativa las alteraciones de la sangre hasta en un 90%
– No cambia el curso de la enfermedad
– No mejora la tendencia a infectarse de los px
• INTERFERON Α
– Mejora significativamente a más de 80% de los px
– Se considera el tx inicial de elección
• PENTOSTATINA Y CLORODEOXIADENOSINA
– Sujetos resistentes al interferón
– Tiene gran actividad antileucemica
– Alto costo
EVOLUCIÓN/PRONOSTICO
• Curso lento aunque progresivo
• Aun sin terapéutica la supervivencia incluso puede ser superior a 5 años a partir del dx
Gracias