LEUCEMIAS AGUDAS EN PEDIATRÍA

Águeda Molinos QuintanaSECCIÓN DE HEMATOLOGÍA PEDIÁTRICA.

SERVICIO DE HEMATOLOGÍA.HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO

INCIDENCIA Leucemia en la infancia

Cáncer frecuente en el niño (30% cáncer infantil)

• 80% leucemias agudas linfoblasticas: más frecuente entre los 3 y 5

años.

• 17% leucemias agudas mieloblasticas. más frecuente en 1º año de

vida y pubertad.

• Resto son leucemias mieloides crónicas y leucemias

mielomonocíticas crónicas juveniles.

LEUCEMIAS AGUDAS

DEFINICIÓN:

•Proliferación clonal maligna

•Células precursoras linfoides o mieloides en

distinto grado de diferenciación

•Dan lugar a una invasión de médula ósea

•Abarca más de 20% de celularidad total

•Puede existir infiltración de bazo, hígado,

ganglios linfáticos y otros órganos y tejidos.

Clasificación Leucemias

I.I. LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDALEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA

I.I. LEUCEMIA AGUDA NO LINFOBLASTICALEUCEMIA AGUDA NO LINFOBLASTICA

I.I. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA Y LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA Y LEUCEMIA MIELOMONOCÍTICA CRÓNICA LEUCEMIA MIELOMONOCÍTICA CRÓNICA INFANTIL.INFANTIL.

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

Neoplasia más común en la infancia Incidencia 27-40 casos por millón 2-5 años (incidencia aumentada)

Tasa curación 80%

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDAEtiopatogenia

Transformación maligna de una célula progenitora anómala que adquiere capacidad de replicación y auto renovación indefinida

Proceso complejo y multifactorial

Factores genéticos: Determinadas e. genéticas como el S. de Down o la A. de Fanconi predisponen a la LA

Factores ambientales: Radiaciones ionizantes, rayos X intra-útero, quimioterapia recibida previamente.

Infecciones víricas: HTLV-I relacionado con la leucemia-linfoma T del adulto pero no en el niño. VEB relacionado con el desarrollo de Linfoma de Burkitt en niños y adultos.

Enfermedades hematológicas previas: Aplasia medular, síndromes mielodisplásicos.

PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA LLA

FIEBRE, DEBILIDAD, HEMORRAGIAS E INFECCIONES. SÍNDROME CONSTITUCIONAL, DOLORES ÓSEOS CAMBIOS EN EL COMPORTAMIENTO SÍNTOMAS ESPECÍFICOS: COMPRESIVOS, MENINGEOS, IRA,

CID

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON: MONONUCLEOSIS INFECCIOSA OTRAS INFECCIONES ARTRITIS REUMATOIDE PÚRPURA TROMBOPÉNICA MEGACARIOCÍTICA ANEMIA APLÁSICA NEUROBLASTOMA

PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA LLA

Fiebre + Decaimiento +/- Hemorragias (Petequias) +/- Megalias Proceso febril intermitente

ALARMA !!

¿ QUÉ HACEMOS ?

HEMOGRAMA

- Pancitopenia

- Bicitopenia

- Hiperleucocitosis

PTIMononucleosis

Infecciones

SLT

Hiperviscosidad

Caso clínico 1. Niño de 4 años

Fiebre 5 días evolución. Cuadro catarral con intenso decaimiento que

no mejora pese a tratamiento sintomático e inter-fiebre

Pálido, decaído e inapetente. AP y AF sin interés

Exploración:

Aceptable estado general, discreta palidez mucocutánea, consciente, colaborador, activo, eupneico en reposo.

Hemodinamicamente estable, afebril Peso: 16´9 kg, talla: 106 cm Petequias aisladas en miembros inferiores. No

rigidez de nuca ni signos meníngeos. No adenopatías palpables.

ACP y abdomen normal.

Pruebas complementarias: Hemograma:Marcada pancitopenia, con disminución de todos los tipos

celulares, especialmente de la serie blanca. Hb:7´1 g/dl (11-14), leucocitos 3´17 mil/mm³ (5-14´5) ,

neutrófilos 0´1mil/mm³ (1´5-8). Plaquetas 45.000

Frotis de sangre periférica:Anemia normocítica arregererativa con marcada reticulopenia. En la serie blanca destaca la existencia de un 4% de céls de aspecto blástico de tamaño intermedio, con un 6% de céls de tamaño más pequeño, pero también con cromatina laxa y aspecto igualmente blástico.

PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA LLA

Síntomas constitucionalesDOLORES ÓSEOS

Diagnóstico diferencial:

- Sinovitis de cadera

- Artritis séptica

- Espondilodiscitis

- Tumores

Caso clínico 2

Paciente de 3 años previamente sana Aspecto de enfermedad Fiebre intermitente de 2 meses de evolución. Varios

ciclos antibióticos Dolor abdominal. Ecografía abdominal normal. Se

descarta neuroblastoma abdominal Impotencia funcional intermitente. Sinovitis transitoria de

cadera Hemograma normal salvo anemia de proceso crónico.

Frotis de sangre periférica normal. Artritis / inflamación articular Sospecha de enfermedad reumatológica

Caso clínico 3

Paciente de 13 años valorada en los últimos 3 meses en consulta de traumatología por dolor en hombro derecho

Afebril Buen estado general Exploración sin hallazgos

¿ Le hago un hemograma a todo paciente con dolor oseo-muscular ?

DURACIÓN ? LOCALIZACIÓN ?

Caso clínico 4

Paciente de 5 años con fiebre de pocos días de evolución

EF: Hipertrofia amigdalar

PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA LLA

Cambios en el comportamiento Infiltración SNC Hiperviscosidad por hiperleucocitosis

Focalidad neurológica Cloroma

Alteraciones visuales Afectación SNC Afectación retiniana por infiltración leucémica

Lisis tumoral CID Insuficiencia renal Alteraciones electrolíticas

Bioquímica con calcio-fósforo, LDH (proliferación de blastos), acido úrico y coagulación

EXPLORACIÓN INICIAL EN LA LLA

PALIDEZ, PETEQUIAS, HEMORRAGIAS RETINEANAS

ORGANOMEGALIAS: ADENOMEGALIAS, HEPATO-ESPLENOMEGALIA, MASA MEDIASTÍNICA, TUMEFACCIÓN TESTICULAR

Desmielinización osea NADA PATOLÓGICO.

LLA-T

-Masa mediastínica

-Leucocitosis

-Grandes organomegalias

-Infiltración SNC

- Cefalea, vómitos

Urgencia vital

-Hiperviscosidad por hiperleucocitosis

- Sd. Lisis tumoral con IRA (LLA-B Burkitt)

-Septicemia por neutropenia

-Ins. Respiratoria por compresión por masa mediastínica. Sd vena cava superior

ALGUNOS SUBTIPOS CONCRETOS

Certeza diagnóstica Aspirado Médula ósea

Microscopía óptica >20% linfoblastos

Examen de linfoblastos por citometría de flujo. Inmunofenotipo

Examen citogenético y molecular de la población tumoral

PUNCIÓN LUMBAR SIEMPRE

INDOLORO

CLASIFICACIÓN DE LLA

1.-Morfológica

2.-Inmunológica

3.-Citogenética

CLASIFICACIÓN CITOLÓGICA DE LA LLAL1

LINFOBLASTOS DE PEQUEÑO TAMAÑO. ASPECTO HOMOGENEO (MAS DEL 75% DE LA POBLACIÓN BLÁSTICA). CITOPLASMA ESCASO. NUCLEO REGULAR CON NUCLEOLOS NO VISIBLES O POCO PROMINENTES.  

L2

LINFOBLASTOS DE TAMAÑO GRANDE. ASPECTO HETEROGÉNEO.. EL CITOPLASMA CONSTITUYE MAS DEL 20% DE L TAMAÑO CELULAR. NUCLEO IRREGULAR CON NUCLEOLOS VISIBLES, A MENUDO PROMINENTES.  

L3

LINFOBLASTOS DE TAMAÑO GRANDE. ASPECTO HETEROGÉNEO. NUCLEO IRREGULAR CON FRECUENTES NUCLEOLOS PROMINENTES. EL CITOPLASMA ES ABUNDANTE CON INTENSA BASOFÍLIA Y PRESENCIA DE VACUOLAS.  

TAMAÑO

CANTIDAD DE CITOPLASMA Y ASPECTO

NÚCLEO. TAMAÑO Y ASPECTO

NUCLEOLOS / VACUOLAS

Negativos para tinciones de mieloperoxidasa y sudán B

CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA DE LA LLA

LLA-B (80-85%) CD79 y/o CD22 cit. y/o CD19

B I (PRO-B) CD19+, CD22+, CD10-, cyIg-, sIg-

B II (COMÚN) CD19+, CD22+, CD10+, cyIg-, sIg-

B III (PRE-B) cyIg mu +, sIg-

B IV (B MADURA) sIg+

LLA-T CD3 citoplasmático/membrana

T I (PRO-T) CD7+

T II (PRE T) CD2+, CD5+, CD8+

T III (CORTICAL) CD1a+

T IV (T MADURA) CD1a- y CD3 membrana +

Durante la maduración normal del linfocito se producen cambios de ag celulares

CITOGENÉTICA EN LA LLA DEL NIÑO

90 % de LLA infantil

TRATAMIENTO

LOS QUIMIOTERÁPICOS

- Evitar multiplicación y crecimiento tumoral

- Efecto sobre síntesis o función de macromoléculas

Efecto sobre la Multiplicación celular

Células normales

Células tumorales

FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO CON QM DE LA LLA

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LA LLA SEGÚN LOS GRUPOS DE RIESGO

FACTORES PRONOSTICOS DE LA LLA INFANTIL 

EDADNÚMERO DE LEUCOCITOSEXTENSIÓN EXTRAMEDULARINMUNOFENOTIPOCITOGENÉTICA/BIOLOGÍA MOLECULAR RESPUESTA PRECOZ AL TRATAMIENTORESPUESTA A LA INDUCCIÓNENFERMEDAD MÍNIMA RESIDUAL POST-INDUCCIÓNINTENSIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

Casi un 30% de pacientes no son curables solo con quimioterapia

1. No alcanzan la RC 2. Recaída

TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS

- Nada más alcanzar la 1º RC por enfermedad de alto riesgo de recaída

- Tras recaida de la enfermedad (Precoz y tardía) Trasplante en 2º RC

TRASPLANTE

Trasplante alogénico MO HLA idéntico No emparentado

Trasplante de sangre periférica Trasplante autólogo

Manipulación Trasplante de cordón umbilical

LEUCEMIA AGUDA NO LINFOBLÁSTICARepresentan el 15-20% de todas las leucemias infantiles

SUBTIPO DENOMINACIÓN INCIDENCIA

M0 LAM INDIFERENCIDA 1%

M1 LAM SIN MADURACIÓN 12-20%

M2 LAM CON MADURACIÓN 27%

M3 LAM PROMIELOCÍTICA 5-17%

M4 LA MIELOMONOCÍTICA 16-15%

M5 LA MONOCÍTICA 14-23%

M6 ERITROLEUCEMIA 3-5%

M7 LA MEGACARIOBLÁSTICA 3-5%

FACTORES PRONÓSTICOS EN LA LANL

CASI TODOS LOS SUBTIPOS (70%) SON DE MAL PRONÓSTICOCASI TODOS LOS SUBTIPOS (70%) SON DE MAL PRONÓSTICO

PACIENTES DE “RELATIVO” BUEN PRONÓSTICO:

SUBTIPO M3 CON t(15;17)

SUBTIPO M2 CON t(8;21)

SUBTIPO M4 CON INVERSIÓN DEL CROMOSOMA 16

TRATAMIENTO DE LA LANL

TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS, PARA TODOS LOS PACIENTES EXCEPTO LOS DE BUEN PRONÓSTICO.

PROBABILIDAD DE CURACIÓN DE LA LANL EN EL NIÑO: PROBABILIDAD DE CURACIÓN DE LA LANL EN EL NIÑO: 60%60%

DIFERENCIAS ENTRE LA LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA Y LA LEUCEMIA MIELOMONOCÍTICA CRÓNICA INFANTIL

LMC del niño (tipo adulto): Síndrome mieloproliferativo

crónico

LMMC infantil: Síndrome mielodisplásico

Célula pluripotente

Genética T (9;22)/bcr-abl Asoc. a Neurofibromatosis y otras

Hemograma Neutrofilia, Eosinofilia, Basofilia.

Monocitosis, Neutrofilia, Blastosis

Visceromegalias SI SI

Edad presentación

Niños mayores Más frecuente en < 2 años

Evolución LAM (Lento) LAM (Más rápido)

Tratamiento TPH-ALO, QM,

Inhibidor de Tirosin-Kinasa

TPH-ALO, Quimioterapia,

¿13-cis retinoico?

GRACIAS