lettre de la stomatologie 55

LA LETTRE DE LA STOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

Numéro

55LLS

suivez le guideimplantologie

septembre

LS N52 OK_n52P04-28rey.qxd 14/11/11 18:02 Page27

4 Extraction-Implantation-Mise en Esthétique

immédiate dans le secteur maxillaire antérieur

12 Chirurgie guidée en implantation immédiate

post extractionnelle, pour reconstruction maxil-

laire complète fixe, à propos d’un cas en pas à

pas

24 Approche pragmatique des complémentsd’honoraires

26 Informations syndicales : Actu droit

31 Votre agenda

Directeur de la Publication

Dr C. ROUILLON

Rédacteur en Chef

Dr F. DUJARRIC

Comité de Rédaction

Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMYDr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRATDr P. OTTAVI

Imprimé en France

ISSN 1296-6339

Photo de couverture : José Manuel Suárez - ommons.wikimedia.org

La Lettre de la Stomatologiepar l’Union des Médecins Spécialistesen Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale79, rue de Tocqueville 75017 PARISTél. 01 44 29 01 23- Fax 01 40 54 00 66

Les mois d’été n’ont pas été profitables au DPC. Alors que finjuin, tout semblait se mettre en place, un lobbying d’unecomposante de la médecine générale a entrainé d’abord unralentissement des décisions puis une véritable inflexion dansle processus. Le DPC est il mort pour autant ? Sûrement pas !Alors que fin mai l’OG DPC (Organisme de Gestion du DPCen fait les sous) était constituée, que la CSI (CommissionScientifique Indépendante) était nommée et les trois derniersarrêtés permettant le fonctionnement et le déploiement de cebel ensemble étaient en cours d’écriture, tout s’est brusque-ment stoppé.

Que s’est il passé ? C’était sans compter sur l’action du col-lège de la médecine générale représentant une fraction de lamédecine générale (sous l’influence très forte du syndicatMG France) qui a contesté à la fois le nombre et le mode denomination de leurs représentants. Et sans compter égale-ment sur les choix du nouveau ministre de la santé,Madame Marisol Touraine, qui a récemment déclaré« vouloir utiliser le DPC comme levier » pour mettre enplace une médecine de premier recours et un parcours

de soin assez contraignant pour l’accès aux spécialistes. Le DPC serait il devenu un otage au service d’une politiqued’accès aux soins ? C’est à craindre.

Pour les prochaines semaines on attendra la publication dela nouvelle CSI, des arrêtés précisant les règles d’enregistre-ment des organismes de DPC (ODPC) auprès de l’OG DPC,précisant les règles d’évaluation par la CSI de ces mêmesorganismes ainsi qu’un dernier décret précisant les modali-tés d’appréciation par la CSI pour donner un avis sur ces ODPC. La route est donc encore longue et incertaine. Malgré tout,avec l’appui de la FSM les spécialités médicales à traversleurs CNP continuent à préparer leur DPC, afin d’éviternotamment que le financement du DPC des médecins spécia-listes soit enfin assuré et que ne ressurgissent pas les statis-tiques de l’ancienne formation médicale continue conven-tionnelle où 70% du financement allait à des actions demédecins généralistes.

A bientôt Dr F. Dujarric

Informations

syndicales

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Où va le DPC ?

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1212

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3N°55- septembre 12LLSS

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4N°55 - septembre 12LLSS

Extraction-Implantation-Mise en Esthétiqueimmédiate dans le secteur maxillaire antérieur

(...)

SAVOIR POSER L’INDICATION

Pour avoir de la prévisibilité, il faut distinguer les situations favo-

rables où cette technique peut permettre de figer la situation ini-

tiale, des situations cliniques où il y a besoin de reconstruire pour

obtenir une esthétique satisfaisante.

(fig. 1 vs fig. 2).

Dans ces configurations cliniques initiales non idéales, il est raison-

nable de réaliser plusieurs temps chirurgicaux: extraction, attente

de 6 à 16 semaines, comblement osseux associé à la pose d’im-

plants simultanée ou différée en sous gingival...

Interdite, puis louée, l’extraction-implantation-mise en esthé-tique immédiate est toujours aujourd’hui controversée.

Rien d’étonnant quand, dans la pratique, elle peut générer lemeilleur comme le pire.

Comme souvent, c’est la justesse de l’indication et laqualité de réalisation qui en font un outil de préservationtissulaire...ou pas.

En effet, mal indiquée ou mal réalisée, elle compliquera lagestion du cas, voire sera le point de départ d’un échec inévi-table.

Dr Carole Leconte, Chirurgien-dentiste, Paris

Fig. 2: reconstruction préalable obligatoire

Fig. 1: situation favorable

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LE BIOTYPEIl est de coutume de proscrire les biotypes fins de ces techniques,

étant considérés comme hautement à risque (fig. 3).

Il est techniquement aujourd’hui possible, à certaines conditions, de

s’affranchir de ce barrage.

En effet, cette vision est issue des expériences cliniques où le posi-

tionnement de l’implant était trop vestibulaire, et où nous utilisions

des implants trop larges, dans des axes vestibulaires, et sans greffe

conjonctive associée.

Aussi, peut-on considérer que même un biotype «épais pour une

dent» constitue un biotype insuffisant autour d’un implant? Il semble

que non.

Systématiser l’apport de conjonctif (principalement tubéro-

sitaire) et favoriser la mise en esthétique immédiate (qui évite de

tracter le vestibule), participent à l’amélioration (conversion) du

biotype, et à la stabilisation du volume gingival, immédiat et dans

le temps.

FIGER LA SITUATION FAVORABLE PRÉ-EXTRACTIONNELLE

La prévisibilité d’une implantation immédiate s’améliore par la

prise en compte des facteurs de risques. L’approche thérapeutique

pro-active guide les choix à l’intérieur du protocole proposé.

STABILITÉ PRIMAIRE

Elle est importante pour permettre la mise en esthétique immédiate

(MCI).

L’obtenir via

-la longueur de l’implant (la plus longue possible),

-une technique de sous-forage (séquentiel ou crown-down

drilling protocol),

-et éventuellement une insertion palatine avec changement d’axe

permet d’éviter l’utilisation d’implants larges (qui contribuent à la

diminution du volume osseux périphérique, lésant le biotype, et

donc favorisant la perte d’os au fil du temps).

ENFOUISSEMENT ET AXE IMPLANTAIRE

Privilégier l’utilisation d’implants autoforants. Ceux-ci per-

mettent de maitriser l’enfouissement dans un axe donné (espace

biologique) malgré le sous-forage (nécessaire pour la stabilité pri-

maire).

Le design des apex de ces implants dit actifs permet par vis-

sages/dévissages de progresser dans l’os jusqu’à son enfouisse-

ment optimal sans bloquer trop tôt.

Pour de telles techniques d’insertion à torque élevé, il est fondamen-

tal d’avoir des implants de très bonne qualité avec une résistance

mécanique élevée.

COMBLEMENT DU GAP

Le positionnement palatin doit laisser un espace entre la table (ou

l’ancien emplacement de la table) et l’implant. Seul un comblement

avec un matériau non ou très lentement résorbable assure

la stabilité dimensionnelle.

Ce comblement ne doit pas empiéter sur l’espace biologique, et

doit donc être sous le niveau gingival, à 3 mm du collet.

(...)6N°55 - septembre 12LLSS

implantologie

Fig. 3: biotype fin

Fig. 5: positionnement du col vis à vis de la table vestibulaire

Fig. 4: impact de la position sur le biotype

C’est l’outil stable de conversion du biotype au niveau osseux.

Les matériaux trop rapidement résorbables doivent être proscrits

car les mécanismes de cicatrisation induisent une résorption trop

précoce et une perte non maitrisable de volume.

CONJONCTIF ENFOUI

Prélever un petit morceau de conjonctif tubérositaire épais(env. L5 x H3 x 1,5) permet d’éviter l’effondrement muqueux autour

du pilier étroit. Il protège le comblement osseux, et réalise la

conversion du biotype à l’étage gingival (fig. 7 et 8).

SCHÉMATISATION DE LA STABILISATION DE L’ESTHÉTIQUE

Fig. 10 a-f: schématisation des étapes intermédiaires


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Fig. 6: Cone Beam pré et post-opératoire d’une EII-MCI - Carestream Health9300 (noter la longueur de l’implant, la préservation de la crête, et l’absencede composite sous gingival)

Fig. 9a: situation initiale Fig. 9b: superposition de la positionde l’implant par rapport à la dent.

10a: alvéole post extractionnelle,table préservée.

10b: insertion de l’implant et posi-tionnement final à 3 mm sous leniveau du collet, en palatin, avecidéalement un axe d’émergencecingulaire.

10c: mise en place d’un pilier pro-visoire titane pour couronne provi-soire transvissée.

10d: mise en place du biomatériaunon ou très lentement résorbable envestibulaire au niveau strictementosseux. Comblement sans vide.

Fig. 7a: situation initiale

Fig. 8: mise en place optimale du conjonctif enfouis en croissant (meilleursoutien des papilles)

Fig. 7b: positionnement du conjonctif enfoui.

Fig.Fig. 7c: 7c: cicatrisation cicatrisation 4 4 mois mois post-opératoire. post-opératoire.

(...)

Fig. 12: cas clinique montrant la stabilité tissulaire


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Fig. 11 a,b,c : comparaison des

étapes de fin de chirurgie et de fin

de traitement

Nous pouvons noter la conversion

du biotype initial et la stabilisation

tissulaire via la superposition avec

l’état initial

10e: positionnement du conjonctiftubérositaire en croissant, dans lapartie trans-gingivale, au niveauvestibulaire, distal et mésial . Fil6/0. 1 point matelassier.

10 f: modelage en composite de lacouronne en sous-occlusion (sta-tique et dynamique). Absence totalede composite sous gingival pendantla période de cicatrisation.

12 a: situation initiale

12 b: post-opératoire J0

12 c: Prothèse d’usage, résultat à 24 mois

Fig. 13: Echec d’EII-MCI qui aurait été facilement évité par la compréhen-

sion des impératifs, une maîtrise du geste, l’utilisation de biomatériaux ad

hoc, une greffe de conjonctif, sans oublier la gestion transgingivale de la

prothèse provisoire.

CONCLUSION

Le taux de succès de l’implantation immédiate avec mise en esthétique immédiate n’est plus à démontrer.

L’opérateur dépendance et les choix de biomatériaux/composants ont ici un impact important, ce qui rend les études difficilement

comparables entre elles, et peu transposables d’un praticien à l’autre.

Il est très important d’insister sur le fait que ces techniques nécessitent de l’expérience clinique, de bien poser l’indication, une mise en

oeuvre rigoureuse et précise, tant dans le respect du protocole que dans le choix et l’utilisation des matériaux.

Ainsi, la notion de risque s’inverse, et les résultats dans le secteur esthétique sont optimaux.

Ces traitements, mieux vécus par le patient, réduisent le nombre de chirurgies, limitent les coûts, évitent des périodes de temporisa-

tions délicates, et optimisent le résultat en améliorant la stabilité tissulaire.

10N°55 - septembre 12LLSS (...)

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implantologie


Chirurgie guidée en implantation immédiate postextractionnelle, pour reconstruction maxillaire complète fixe, à propos d’un cas en pas à pas

Dr Sury.F (1), Dr Doré.C (2), Lamaison.D (3), Dr Laure.B (1), Pr Goga.D (1)

(...)

INTRODUCTIONLes progrès de l’imagerie médicale et de l’assistance informatique

liée à l’imagerie (1) permettent désormais en chirurgie de dévelop-

per des techniques d’interprétation, de simulations, et de transposer

ces projets virtuels lors de l’acte chirurgicale. En implantologie, ils

permettent des manipulations et analyses qualitatives 2 et 3D très

fines des scanner ou conebeam (matérialisation des zones anato-

miques à risque) (2) Chirurgie mais aussi de réaliser des modifica-

tions virtuelles, planifications permettant la simulation des avulsions

dentaires pré-implantaires, des volumes de greffes nécessaires, du

projet implantaire et conception de la future prothèse. Couplées

aux progrès de la stéréo-lithographie, ces planifications peuvent

être transposées à l’aide d’un guide chirurgical issu de ces ana-

lyses, pour positionner les implants avec le minimum de marge

d’erreur. Le but de cette article est de rapporter pas à pas une réha-

bilitation maxillaire complète, par prothèse fixée sur implants mis

en place par cette technique de chirurgie guidée, et les réflexions

secondaires.

DESCRIPTION DU CAS CLINIQUEIl s’agit d’une patiente de 67 ans sans antécédent particulier, et

sans facteur de risque ou contre indication implantaire. Elle vient

nous consulter en 2010 pour avis concernant une réhabilitation

d’un maxillaire édenté partiellement en secteur 1 et 2. Elle a déjà

eu recours, ailleurs, douze ans avant, à une réhabilitation implan-

taires qui se serait rapidement détériorée. Six à 8 implants auraient

été alors posés. Ils y auraient eu des fractures multiples des pro-

thèses et de certains implants. Déçue par les implants, elle a laissée

la situation en l’état pendant plusieurs années et réhabiliter par une

prothèse amovible qu’elle ne supporte plus. Elle souhaite étudier

une solution de reconstruction fixe, si possible sans greffe osseuse.

Un bilan clinique et radiologique (panoramique et scanner) permet

de mettre en évidence des inflammations radiculaires multiples sur

les dents restantes et implants restants, indiquant leur non conser-

vation possible. Il existe également une fracture au col de l’implant

46, asymptomatique, et la patiente ne veut pour le moment que

s’occuper de son maxillaire supérieur. Cliniquement le biotype gin-

gival est favorable, le sourire bas.

Résumé:Les auteurs rapportent à travers un cas clinique de réha-bilitation complète maxillaire fixe la technique de chirur-gie guidée pour la pose implantaire en situation post-extractionnelle immédiate. Sont exposées et discutées lesdifférentes phases du plan de traitement (analyses, simu-lations, conception du guide, puis mise en pratique pourla phase chirurgicale et prothétique), leurs écueils etastuces.

Mots clefs: implant, chirurgie guidée, appui osseux,prothèse implanto-fixée, CFAO, extraction virtuelle

(1) Chirurgien maxillo-facial, service de chirurgie maxillo faciale CHU Trouseau/Tours - (2)

dentiste, activité libérale et attaché au service de chirurgie maxillo faciale CHU

Trouseau/Tours - (3) prothésiste dentaire, Tours

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Une simulation virtuelle des extractions et dépose des implants est

réalisé à l’aide du logiciel simplant pro, avec les images du scanner

récupéré au format Dicom.

Une virtualisation de la future prothèse est réalisée.

La simulation implantaire permet d’envisager la pose de 6 implants

( 12,15,16, 23,24, 27), en optimisant l’os résiduel, dans le même

temps que les extractions, sans avoir recours à des greffes osseuses

pré-implantaires. Leur répartitions est cohérente pour prévoir par la

suite une prothèse résine fixe sur barre usinée titane transvissée.

Devant l’incertitude de pouvoir réaliser le projet prévu, afin de pou-

voir faire face à d’éventuelle complément de greffe péri-implan-

taire, une mise en charge différée est décidée. La patiente souhaite

ne pas restée sans prothèse en postopératoire, et veut une prothèse

stable. Pour assurer cette stabilité, 2 mini-implants provisoires sont

placés en 12 et 22. Le matériel implantaire retenu est pour les

implants définitifs astra osseospeed, dont la chirurgie guidée “faci-

litate” permet le forage puis le positionnement avec un contrôle de

profondeur. Le matériel pour les implants provisoires: mini-implant

straumann. Le guide de chirurgie guidée est demandé à appui

osseux. La patiente choisit que le geste soit réalisé sous anesthésie

générale.

Le guide avec son protocole de forage est réceptionné et contrôlé.

La technique nécessite un ancillaire spécifique de chirurgie guidée,

avec des “cuillères” de diamètres et hauteurs permettant de réaliser

les forages progressivement, dans l’axe et la profondeur souhaités,

ainsi que des porte-implants afin de positionner les implants sans


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guide sur son modéle stéréolithographique (guide facilitate/materialise)

panoramique initiale

scanner avant simulation d’extraction

finalisation du projet de 6 implants définitifs et 2 implants provisoires

scannerscanner après après simulation simulation des des extractions extractions virtuelles virtuelles

simulation prothétique sur simplant

changer d’axe, et à la hauteur prévue.

La patiente est endormie et intubée classiquement en nasotrachéale.

On réalise une infiltration locale avec vasoconstricteur pour limiter

le saignement lors de la levé des lambeaux, ainsi que 2 blocs sous

orbitaires à la Naropéine® pour limiter les douleurs au réveil.

Dans une premier temps on lève les lambeaux vestibulaire et pala-

tin, de façon large afin de permettre le positionnement du guide

chirurgical à appui osseux.

On procède à la dépose des anciens implants avec le minimum de

sacrifice osseux et des avulsions de façon atraumatique. L’ensemble

des tissus fibreux et inflammatoire est cureté et lavé. On obtient un

os maxillaire résiduel très semblable à son modèle virtuel stéréo-

lithographique.

Un premier essai de positionnement du guide n’est pas possible en

l’état. Il entre en conflit à plusieurs endroits en antérieur, et palatin.

Nous sommes obligés de fraiser à la demande jusqu’à obtenir un

emboitement parfait et stable comme le modèle. Le guide est alors

fixé au maxillaire à l’aide de 3 vis d’ostéosynthèse (matériel

Strycker 2.0) de longueur 14 mm.


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instrumentation spécifique de chirurgie guidée (facilitate/astra)

situation clinique en début de chirurgie

Lambeaux levés

maxillaire après avulsion et son modèle stéréolithographique

pose d’une des vis de fixation

complément d’irrigation externe à laseringue (forage implant 15 en cours)

forage initial implant 12

forage terminal implant 12 forêt en butée sur la cuillère (implant12)

implant 12 sur son holder, et contreangle

début pose de l’implant 12 aucontreangle a travers le guide

guide en place

(...)

La séquence de forage est alors réalisée pour l’ensemble des

implants, en respectant le protocole; utilisant les cuillères du dia-

mètre et hauteur déterminée, jusqu’en butée. Une irrigation abon-

dante à travers les perforations vestibulaires du guide est associée

à l’irrigation habituelle du moteur, pour limiter l’échauffement de

l’os. Toutes les séquences de forage se passent comme prévue,

sauf pour l’implant 16: l’accessibilité du canon de cet l’implant 16

avec le foret prévu (longueur 25mm), est gêné par les dents anta-

gonistes, majorée par une limitation d’ouverture buccal, et le

forage nous fait forcer au démarrage.

L’ensemble des implants est posé à l’aide des portes implants à

travers le guide, mais l’implant 16 n’a aucune stabilité. Les portes

implants sont déposés, le guide retiré. Préalablement les forages

des 2 implants provisoires sont pratiqués.

A la dépose, on est surpris de la position des implants en place:

beaucoup plus palatins que nous les aurions posés a main levé

sans guide; l’aspect en bouche est strictement superposable à la

planification, mais les repères de perspective sont modifiés. Aucun

des implants ne nécessitent d’être repris, mais leur stabilité est tes-

tée par curiosité. Il n’y a pas de hiatus péri-implantaire nécessitant

d’être comblé par une greffe.

Pour l’implant 16, nous posons après la dépose du guide un nou-

vel implant de diamètre supérieur, avec une stabilité satisfaisante.

L’ensemble des implants est enfoui avec les vis de couverture, les 2

implants provisoires sont posés. Une membrane Tachosyl® est

positionnée en avant après une régularisation des alvéoles à la

fraise.


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implants 12, 23 et 24 en place, forage 3.7 de l’implant 27 en cours

difficultés liées aux dents antagoniste lors du forage 16

Pose de l’implant 16 de diamètre supérieur après dépose du guide

membrane Tachosyl en place

pose implant provisoire 13

implant 12 en butée implant 12 en place, holder maintenu

devissage des holders avant

dépose du guide

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n54P05-11_n54P05-11scort.qxd 20/06/12 13:11 Page11

Les lambeaux sont fermés avec le minimum de tension, après inci-

sion de décharge périostée, et suturés au résorbable 4/0 et soie

3/0.

Une empreinte est réalisé avant la sortie du bloc opératoire pour

adapter la prothèse transitoire immédiate aux implants provisoires.

La durée total du geste a été de 2 heures 30.

La prothèse provisoire est finalisée à J1 lors de la sortie. Le suites

opératoires sont quasi asymptomatiques, simplement marquées

par un oedème important médiofacial pendant presque 1

semaine, et des ecchymoses déclives.

Le contrôle radiologique postopératoire est très superposable à la

planification (mis a part l’implant 16).

A 3 mois, des douleurs en regard de l’implant provisoire 13, font

découvrir qu’il est mobile, il est alors déposé. La prothèse conserve

une bonne stabilité sur le seul implant 23.

A 6 mois le contrôle radiographique est inchangé, et le découvre-

ment est réalisé sous anesthésie locale: l’ensemble des implants est

parfaitement ostéointégré, et aucune cratérisation n’est constatée. La

prothèse provisoire est adaptée autour des piliers de cicatrisation.

Un mois après la phase terminale de prothèse est débutée. Les

prises d’empreinte sont validées avec une clef en plâtre afin de

vérifier l’absence de contrainte entre les implants, avant la concep-

tion de la barre usinée titane. Après essayage et validation, les

18N°55 - septembre 12LLSS (...)

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sutures achevées

cicatrisation a 1 mois 1/2

Panoramique à 4 mois

planification comparative

prothèse provisoire en place

panoramique post opératoire

intrados de la prothèse avec les cupules des implants provisoires

BIENFAIT_A4_08.indd 1 23/06/08 18:44:13

piliers sont placés à l’aide de clefs de positionnement puis la pro-

thèse est transvissée.

DISCUSSIONIl s’agit d’un des premiers cas que nous avons réalisé, de recons-

truction maxillaire complète avec chirurgie implantaire guidée en

situation post extractionnelle immédiate. Nous pouvons dire que

celle ci nous a permis d’optimiser le plan de traitement tout en

facilitant le geste chirurgical puis la prothèse et obtenir exactement

la reconstruction implantaire et prothétique souhaitée, et la satis-

faction tant esthétique que fonctionnelle de la patiente.

Le premier réel avantage de cette technique est de pouvoir analy-

ser très précisément et en 3 dimensions toutes les étapes du plan

de traitement au stade de la planification et d’y intégrer des modi-

fications: étude de l’os disponible, études du type et volume de

greffe pré-implantaire éventuelle, puis avulsions virtuelles, posi-

tionnement virtuel des implants, et anticipation de la prothèse

(simulation des piliers, position idéale des couronnes) par prothèse

virtuelle. Cela nécessite dans un premier temps une acquisition

scanner ou cone beam fine et avec le minimum d’artéfacts (inlay

core, mouvement lors de la prise ou appareillage orthodontique).

Si les parasites sont nombreux, même avec un travail de nettoyage

, il peut être difficile de ne pas faire d’erreur entre reliefs réels et

artéfacts (2): certains scanners resteront interprétables mais non

compatibles avec une planification pour chirurgie guidée sans

risque d’erreur. Si l’acquisition présente un défaut corrigeable, il

faut savoir la refaire.


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piliers intermédiaires sur modèle de laboratoire

exemple de clef de repositionnement

prothèse avant sa pose définitive

résultat final

panoramique après pose de la prothèse

nombreux artéfacts sur une acquisition scanner

(...)

Un des outils les plus pertinents de cette analyse est l’avulsion vir-

tuelle. En individualisant les dents que l’on souhaite retirer, il est

possible de soustraire à l’acquisition initiale ces mêmes dents, et

obtenir un nouveau volume maxillaire comme si la dent avait été

retirée avant le scanner (3).

Le volume est très fidèle à la réalité, ce qui permet de pouvoir tra-

vailler la planification comme il nous ait donné de le faire lors

d’avulsion implantation immédiate. Il est quand même recomman-

dée de considérer une marge d’erreur en majorant la perte d’os

alvéolaire périphérique. Mais il ne faut pas pour autant trop la

majorer, car la résiduelle en est un défaut de relief sur le modèle

maxillaire qui se traduira par un excès “en négatif” sur le guide

chirurgical. C’est ce qui nous est arrivé dans ce cas à appui

osseux, pour lequel nous avons rencontré des reliefs maxillaires

interférant avec le guide l’empêchant d’être positionné de façon

stable immédiatement. Avec un fraisage mineur nous avons cor-

rigé les choses en per opératoire, mais cela allonge inutilement la

durée opératoire et majore le risque de malposition du guide.

Pour optimiser encore le plan de traitement, le scanner peut être

passé avec un guide chirurgical enrichi en sulfate de Barium, ce

qui détermine outre le couloir prothétique, l’épaisseur de la

muqueuse. Enfin le scanner doit être le plus récent possible (recom-

mandé moins de 3 mois), ce qui en pratique est souvent dépassé.

Une planification complexe comme celle rapportée prend du

temps: depuis la réalisation du scanner à l’envoi des fichiers pour

conception du guide. Elle ne peut être réalisée lors d’une simple

consultation, d’autant que la virtualisation offre de pouvoir discuter

en coopération étroite implantologiste, chirurgien dentiste, et pro-

thésiste (même parfois radiologue ou ORL), des remarques et cor-

rections de chacun pour optimiser le cas. Elle apporte en tout cas

au patient des images réalistes très abordables, favorisant de

façon certaine sa compréhension et enrichissant son information.

Une fois la planification étudiée les fichiers sont adressés par inter-

net pour la commande du guide. En fonction du type de guide, un

temps de conception et d’envoi (dizaine de jours ouvrables) est

incompressible et doit être anticipé avant la programmation. En

fonction du type d’appui souhaité, des prises d’empreintes peuvent

être nécessaires. Avec les scanners d’empreintes et intra-oraux,

cette étape pourra à terme être gérée par informatique.

La technique de chirurgie guidée présente quelques limitations: il

faut savoir que tous les types ou diamètres d’implant ne sont pas

compatibles avec une chirurgie guidée, cela dépend des systèmes;

une planification peut nécessité d’être modifiée au bénéfice d’im-

plants compatibles. De même la proximité de 2 implants peut être

impossible a concevoir, lié à l’encombrement des canons du guide.

La transposition “virtuel/réel” est sûre: lors de ce cas, nous avons

pu constaté que les implants ont été posés de façon superposable

à la planification; aucune retouche n’a été pratiquée. Il apparait

certain que le guide nous a permis de positionner des implants

dans des endroits ou à “mains levées” nous n’aurions pas pu: lors

des forages puis des poses sans guide, les différences de densité

font dévié l’axe de façon récurrente et involontaire. De plus la

vision en bouche perturbe l’appréciation des axes et nous fait cor-

riger parfois à tord par distorsion d’appréciation. L’ensemble de

ces sources d’erreur est verrouillé par le guide qui empêche de

dévier avec une erreur très faible. Il faut avoir parfaitement bien

positionné le guide de façon stable. Le guide à appui osseux, fixé

par vis trans-osseuse est à notre sens le plus fiable. La contrepartie

est la réalisation de lambeaux muqueux larges, et donc des suites

opératoires plus marquées; il faut bien veiller à ne pas avoir de

tissu muqueux comprimé sous le guide. Malgré un bon positionne-

ment du guide, il faut ne pas avoir à forcer sur le système, au

risque d’échec. Le cas de l’implant 16 en est l’application clinique.

La planification d’un implant long en postérieur (donc forêt long)

avec une orientation trop postérieure a créé un conflit avec les

dents antagonistes. Le risque est majeur en cas d’ouverture buccale

limitée (contre indication). Il faut veiller à planifier les implants en

anticipant ces écueils (longueur, orientation) et cela montre qu’il


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1-3 autre exemple d’avulsion virtuelle, et aspect peropératoire lors desavulsions.

(...)

faut savoir faire sans guide; ainsi il est possible de faire face aux

situations qui échappent, lors du geste, à la chirurgie guidée. Il faut

aussi avoir bien étudié le protocole de forage pour repérer ces

risques (forêts longs). Une évolution vers des guides fenêtrés en ves-

tibulaire permet de faciliter ces implantations postérieures.

Il est indéniable que le guide permet un gain de temps et de sécu-

rité chirurgicale (4): le plan de “vol” implantaire s’il a été bien

pensé, affranchi des adaptations per-opératoires, mais ne doit pas

faire oublier le sens clinique. Les canons et cuillères permettant les

forages font perdre un peu la sensation de densité osseuse habi-

tuelle; avec l’expérience il faut faire confiance à l’analyse, mais en

cas de doute, savoir débrayer: dépose du guide et vérification.

Un système comme celui que nous avons utilisé permet la pose des

implants à travers le guide, avec un contrôle de profondeur: dès

lors un appui dentaire, muqueux (ou mixte) apporte une sécurité à

la technique “aveugle” d’un flapless.

Une chirurgie sous anesthésie locale aurait pu être réalisée chez

notre patiente, mais elle ne le souhaitait pas, ayant mauvais souve-

nir de son implantation antérieure.

Une option de planification que nous n’avions alors pas utilisée

dans ce cas permet de faciliter les phases prothétiques: il est pos-

sible de paralléliser plusieurs ou la totalité des implants entre eux.

Cela facilite le travail “direct implants”, et de limiter les rattrapages.

De même les angulations volontaires sont décidées et maitrisées.

La chirurgie guidée est conçue pour permettre de concevoir la pro-

thèse en amont et l’adapter immédiatement: concept “immédiat

smile”. Nous ne l’avons pour le moment pas utilisé. Nous pensons

quelle doit être considérée comme une option et non une finalité.

Le cout de la technique est à considérer dans le projet. Celui ci

dépend du type et conditions de réalisation du guide, mais aussi de

l’instrumentation complémentaire: certains systèmes nécessitent par

exemple des forêts à usages uniques. Pour un guide fixé, des vis de

synthèses sont nécessaires. Dans un certains nombre de cas le gain

de sécurité de la technique compense ce surcout, surtout en recons-

truction complexe.

Nous pouvons nous poser la question de la valeur médicolégale de

cette technique. Nous estimons que les analyses préparatoires

nécessaires montrent les moyens engagés au service du patient. En

retour, malgré ses qualités de précision, elle nous fournit un “guide”

et rien de plus: au praticien de rester en toute connaissance de sa

responsabilité.

Se pose le problème de la stérilisation du guide. Ce guide stéréo-

lithographique est livré non stérile. Il n’est pas possible de le passer

en autoclave au risque de le dégrader sévèrement. La seule possibi-

lité actuellement est de le stériliser à froid.

Pour la phase prothétique de ce cas, nous avons préféré une mise

en charge différée après ostéointégration par souci de sécurité (5).

Nous n’avions aucune certitude sur la possibilité d’implanter

comme la planification, ni de ne pas avoir à condamner plus d’os

pour retirer les anciens implants, ou d’avoir à greffée en alvéolaire

et péri-implantaire. Cependant, avec le recul, avec la stabilité

implantaire obtenue, nous aurions pu réaliser une mise en charge

précoce, ce que nous ferions aujourd’hui.

Chez cette patiente un bridge complet sans fausse gencive n’était

pas raisonnable sur le plan esthétique, les reliefs osseux étant en

verticalité trop perturbés (6).

Un projet sur implants standards étaient réalisable en l’état, ce qui

permettait de s’affranchir de greffe préalable. Si les réserves

osseuses postérieures n’avaient pas permis cela, soit nous aurions

réalisé le projet de façon classique avec comblement de sinus

préalable, soit nous aurions en alternative proposer (pour limiter le

cout et l’allongement du traitement), d’avoir recours aux implants

zygomatiques (7).

En remarque, nous doutons que la chirurgie guidée soit compa-

tible avec toutes les situations cliniques: situation simple et fré-

quente, dès lors qu’une plastie osseuse est envisagée (split, expan-

sion, summers simultanée, ostéotomes), aucune simulation et

prévision de la déformation plastique de l’os n’est possible; or

dans un certain nombre de cas, la pose implantaire et son succès

passent par ces petits moyens (8).

CONCLUSION

Les progrès des solutions numériques étendent nos possibilités

d’analyses implantaires et nos réalisations chirurgicales. Par ce cas

nous rapportons une expérience de chirurgie guidée confirmant la

fiabilité de la technique et la corrélation entre la simulation et la

chirurgie, dans une situation d’avulsions implantation immédiate.

Elle impose une grande rigueur à toutes les étapes de réalisation et

d’analyse, afin de limiter le risque d’écart entre virtuel et réel. Elle

demande à savoir perdre du temps en amont de la chirurgie, pour

un gain de temps, de sécurité et une prévisibilité inégalée chirurgi-

cale et prothétique. Elle offre une simplification des procédures et

de nouvelles perspectives de développement pour des mises en

charge précoces ou immédiates encore plus sûres. Son succès

repose sur le travail d’équipe et les échanges pluridisciplinaires

par coopération plus étroite encore entre implantologiste, chirur-

gien dentiste et prothésiste.

Absence de conflit d’intérêt


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(...)

POUR EN SAVOIR PLUS

1. {T. Ammamou, Y. Ammamou. L’apport du conebeam dans l’imagerie 3D en implantologie: revue de la littérature et cas cli-

nique. La lettre de stomatologie. 2012. juin. 54:20-27}

2. {L. Sers. Chirurgie guidée par ordinateur. La lettre de stomatologie. 2009 mars; 41: 11-20

3. {B. Cannas, L. Gillot, R. Noharet, Réhabilitation maxillaire complète par extraction et chirurgie guidée à appui osseux.

Implant. 2001 mai.17: 87-95

4. {J. Perisse, L.El Baoudi. Evolution du guidage chirurgical. La lettre de stomatologie. 2009 mars, 41, 22-27.}:

5. {D. Cochran, D. Morton, H.Weber. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols

for endosseus dental implant. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004. 19 (suppl): 109-113}

6. {F. Bonnet. Esthetics and minimally invasive guided surgery with NobelActive. Titane. 2009 special issue. 37-48}

7. {C.Malevez. Zygomatic anchorage concept in full edentulism. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2012 Aug 21}

8. {JC Bayol, C. Hardy, F. Sury, B.Laure, G.Romieux, D.Goga. Petits moyens en implantologie. Rev Stomatol Chir Maxillofac.

2009 Feb;110(1):34-41. Epub 2008 Dec 10. }


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APPROCHE PRAGMATIQUE DES COMPLEMENTS D’HONORAIRES

Nous ne reviendrons pas sur le fond du fonctionnement du secteurII qui s’est développé par la volonté des politiques, tous partisconfondus, de laisser les tarifs de remboursement de l’assurancemaladie se décaler progressivement du vrai coût de l’acte médi-cal, avec des situations injustes pour les médecins et des consé-quences financières parfois insupportables pour les assuréssociaux. La négociation qui s’ouvre doit conduire à favoriser ladiminution du reste à charge. Dans le contexte économique actueldes revalorisations tarifaires immédiates et légitimes semblent dif-ficiles à accepter par le gouvernement. Il faut donc établir un planpluriannuel qui mettrait en parallèle, d’une part, la diminution dureste à charge pour les patients avec des mécanismes divers quenous allons évoquer et, d’autre part, la revalorisation des tarifs del’assurance maladie pour tous les médecins car 75% des méde-cins libéraux, dont 60% de médecins spécialistes, ne prennent pasde dépassements.

Nous proposons donc un plan en plusieurs étapes pour répondreaux engagements du Président de la République mais, également,aux engagements que nous devons en tant que syndicat polycaté-goriel et majoritaire vis à vis des médecins libéraux qui nous ontélus et nous font confiance au quotidien :

1) Action immédiate : dépassements hors normes

Il s’agit d’environ 150 médecins libéraux et 150 médecins hospi-taliers dont les dépassements font partie des derniers décimes deschiffres statistiques publiés par l’assurance maladie, c’est-à-diredes dépassements allant de 8 à 11 fois le tarif de remboursementopposable. Pour ces praticiens, nous proposons de leur adresserune lettre leur donnant deux possibilités :

- soit, celle de sortir volontairement du secteur II à honoraireslibres et de poursuivre leur activité dans une totale liberté du sec-teur III. De ce fait ne bénéficiant plus, ni eux, ni leurs patients, dela solidarité nationale, il s’agit, comme pour la chirurgie ou lamédecine esthétique, d’un choix d’organisation du praticien etd’une décision personnelle du patient qui ne relève pas de l’accèsaux soins.

- soit, de s’engager à revenir dans les normes du « tact et de lamesure », définies récemment par le Conseil de l’Ordre.

Cette procédure volontaire nous semble préférable à la menace età la coercition de les traduire devant les comités paritaires locaux,puis nationaux. C’est donc une mesure d’application immédiate,avec une date butoir au 31 décembre 2012, qui permettrait derésoudre cette problématique mineure mais extrêmement médiati-sée et qui gêne l’ensemble des médecins libéraux qui prennentdes honoraires avec tact et mesure.

2) Négociation d’un contrat de solidarité et d’accès aux soins

Ce contrat basé sur le volontariat est offert aux médecins libérauxdu secteur II avec une participation des caisses d’assurance mala-die au niveau des tarifs mais, également, des avantages sociaux,des assurances complémentaires, pour solvabiliser les complé-ments d’honoraires et un effort de modération et d’engagementdes médecins libéraux.

Ce système pourrait se mettre en place immédiatement, maismonterait progressivement en charge au fur et à mesure que lesavantages financiers apparaitraient plus clairement aux médecinslibéraux avec, notamment, une revalorisation sur un plan plurian-nuel des tarifs opposables.

Dans cette problématique, il est bien évident que nous introdui-rons la faculté à tous les anciens chefs de clinique et assimilés dusecteur I, de pouvoir rejoindre ce contrat puisque leur seul tort aété de faire confiance aux gouvernements successifs et de resterdans un secteur I non revalorisé, une limitation du seuil maximaldes dépassements par rapport à l’existant est acceptable pour évi-ter des effets d’aubaine.

3) Les praticiens à honoraires élevés

Il s’agit de ceux qui respectent globalement les critères « de tact etde mesure » définis par le Conseil de l’Ordre mais dont les pra-tiques financières restent incompatibles avec l’adhésion au contratde solidarité et d’accès aux soins.

Pour ces praticiens, il faut, dans un premier temps, rappeler lesnormes d’utilisation du secteur II, en respectant l’absence de com-pléments d’honoraires pour les malades CMU et assimilés et ceuxpris en charge en urgence, sans possibilité de choix alternatifs. Ilfaut, comme l’a rappelé, bien tardivement, le Conseil de l’Ordre,mais comme l’avaient conseillé, dès les années 80 sous la plumede Claude MAFFIOLI, la CSMF et l’UMESPE, adapter leurs com-pléments d’honoraires aux diverses situations rencontrées face àleurs patients. La problématique de ce groupe de praticiens estessentiellement liée à des zones géographiques avec des surcoutsliés au prix des loyers professionnels et l’adaptation peut êtreenvisagée dans le cadre d’une réelle évaluation du coût de la pra-tique, tant pour les actes cliniques que les actes techniques, ce quela CNAMTS n’a toujours pas fait depuis 10 ans, en ne respectantpas les engagements initiaux de la convention de 2005. Là,encore, plus le contrat de solidarité et d’accès aux soins seraattractif, plus nombreux seront les médecins du secteur II quisigneront volontairement ce contrat. La problématique géogra-phique de tarifs de compléments d’honoraires élevés sera demoins en moins importante, notamment avec l’arrivée de jeunesgénérations, sans doute plus sensibles au confort d’organisationprofessionnelle et familiale, qu’aux revenus. C’est une évolutionsociétale qu’il faut respecter et inclure dans notre réflexion.

En dehors de mots d’ordre ultra libéraux et irréalistes, ou demenaces de coercition forcément voués à l’échec, nous proposonsune attitude pragmatique répondant immédiatement à lademande du Président de la République mais en adaptant, dansle temps, la résolution globale du reste à charge, comme le gou-vernement l’a fait sur la problématique de la retraite à 60 ans.

Dr Jean-François REY

Président de l’UMESPE

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Pas confiance !par Philippe CHAZELLE

Après des années de diatribes délétères, politiques, média-tiques et gouvernementales et de certaines associations depatients activistes, sur les dépassements d’honoraires prati-qués par les méchants médecins qui n’ont aucun cœur etont perdu toute notion d’éthique.

Après diverses tentatives de secteur optionnel, toujours blo-qué par un ministre, les complémentaires ou les caisses, lenouveau gouvernement donne pour mission au directeur dela caisse nationale d’assurance maladie de résoudre le pro-blème des dépassements excessifs, et d’améliorer l’accès ausoins par la voie conventionnelle à date limite du 17octobre faute de quoi des mesures législatives seront prises.

Il existe en effet des dépassements très importants concer-nant une infirme minorité de médecins, environ 300, dontbeaucoup d’hospitaliers, ces praticiens sont très éloignésdes pratiques habituelles et n’ont pas grand-chose à voiravec la convention.

Pour l’immense majorité des autres, il s’agit de complémentset de liberté d’honoraires en contrepartie d’une augmenta-tion de leurs charges sociales, appliqués avec tact et mesu-re et avec une proportion importante d’actes effectués àtarif opposables permettant l’accès au soins de tous. En plusde 20 ans de blocages des honoraires des actes techniques,le différentiel avec le tarif de référence a effectivement aug-menté, mais beaucoup moins que l’inflation, alors que lescharges ont largement suivi.

Le meilleur et le plus juste moyen de résoudre le problèmeserait de remettre à leur juste niveau la valeur des actes,permettant aux praticiens de secteur 1 de sortir du maras-me et aux compléments d’honoraires d’être réduits. Ensituation économique de crise, cette solution ne semble pasde mise pour l’état.

La Caisse nationale en négociation avec la CSMF et sonallié SML et les autres syndicats propose que les complé-ments dits abusifs soient traités en commission paritaire,avec sanctions conventionnelles, sur des critères arbitraires.Ce n’est pas à vos représentants syndicaux de juger du bienfondé des compléments pratiqués par un médecin, et pource qui est des praticiens à 10 fois le tarif, l’autorité peutprendre ses responsabilités !

La caisse propose aussi le contrat d’accès au soins, acces-sible à toutes les spécialités:

En contrepartie d’une prise en charge de leurs cotisationssociales sur les actes effectués à tarif opposables et l’appli-cation des mêmes tarifs que le S1 sur les actes, CS à 28€ etapplication du modificateur K en chirurgie (+11.5%), avecprise en charge de tout ou partie des dépassements par lescomplémentaires, les praticiens signant ce contrat s’enga-geraient à bloquer leurs compléments d’honoraires pourune durée de trois ans par exemple, contrat pouvant êtredénoncé à tout moment, et à pratiquer des tarifs opposablespour un certain nombre d’actes en particulier CMU naturel-lement mais aussi ACS.

Ce contrat serait accessible au S2 (dépassements entre 50et 80% ?) et au anciens chefs de S1 dans un premier tempsavec accessibilité à tous selon plan de carrière à terme (négociation en cours) .

Il serait gagé par une revalorisation des actes cliniques de1.5% par an, mais sur P4P ou consultations lourdes… etsur la mise à valeur cible de la CCAM technique sur troisans.

Ce contrat ressemble à un secteur optionnel amélioré, inté-ressant pour les ACCA de S1 et pour la diminution du resteà charge de nos patients, mais nouvelle usine à gaz et lais-sant comme d’habitude en arrière leS1. Quand à la réver-sibilité, de même que pour les revalorisations minimes pro-mises, en présence des stabilisateurs économiques et sou-mises à l’Arlésienne de la CCAM clinique, comment y croi-re face à des gouvernants et des caisses qui ne tiennentjamais leurs parole.

La CSMF prévoit une AG extraordinaire le 20 octobre pourvalider ou non un éventuel accord.

A suivre...

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Actu Droitinfos CSMF

ACTUALISATIONS RÉCENTES DU CODE DE DÉONTOLOGIE

MÉDICALE

Le Décret n°2012-694 du 7 mai 2012 actualise les dispositions duCode de déontologie médicale afin de tenir compte des dernièresévolutions législatives et réglementaires, notamment celles de la loide 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à lasanté et aux territoires, mais également la loi du 29 décembre2011 portant réforme du médicament.

Devoirs généraux des médecins

En matière de prescription, l’article R4127-8 du CSP prévoitdésormais que la liberté du médecin ne peut s’exercer que dansles limites fixées par la loi « et compte tenu des données acquisesde la science ». Cet ajout est conforme aux nouvelles dispositionsqui encadrent les prescriptions hors AMM.

Le Code de déontologie tient également désormais compte du dis-positif de développement professionnel continu (DPC). En effet,l’article R4127-11 du CSP ne vise plus les actions de formationcontinue (FMC) ou l’évaluation des pratiques professionnelles(EPP), mais mentionne que « tout médecin entretient et perfec-tionne ses connaissances dans le respect de son obligation dedéveloppement professionnel continu. »

Le Décret inscrit dans le Code de déontologie le fait que « chaquemédecin doit participer aux actions de vigilance sanitaire », articleR4127-12 du CSP.

L’article concernant les avantages en nature et en espèces avait étémodifié par la loi du 29 décembre 2011.

Devoirs envers les patients

Concernant l’obligation d’information, article R4127-35 du CSPmodifié mentionne que « lorsqu’une personne demande à êtretenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic, savolonté doit être respectée, sauf si des tiers sont exposés à unrisque de contamination ». L’obligation de l’article R4127-44,d’alerter les autorités judiciaires ou administratives, lorsqu’il s’agitd’un mineur ou d’une personne qui n’est pas en mesure de se pro-téger en raison de son âge est également réécrit.

Le Décret modifie la rédaction de l’article R4127-45 du CSP etrappelle qu’indépendamment du dossier médical prévu par la loi,le médecin doit tenir une fiche d’observation qui est confidentielle.Les notes personnelles du médecin ne sont ni transmissibles niaccessibles au patient et aux tiers, et sont conservés sous sa res-ponsabilité.

Le principe du tact et mesure, article R4127-53 du CSP, est étenduaux actes de télémédecine. Par ailleurs le décret introduit le fait

qu’un simple avis ou conseil dispensé à un patient par téléphoneou par correspondance ne peut donner lieu à aucun honoraire.

Rapports des médecins entre eux et avec lesmembres des autres professions de santé

En matière de remplacement, article R.4127-65, le Conseil dépar-temental de l’Ordre des médecins peut désormais, dans l’intérêt dela population en cas de carence ou d’insuffisance de l’offre desoins, autoriser le médecin remplacer à exercer en même tempsque son remplaçant.

Le Décret mentionne qu’avec l’accord du patient, le médecinéchange avec les membres des professions de santé, les informa-tions utiles à leur intervention.

Un nouvel article R4127-68-1 dispose que « le médecin partageses connaissances et son expérience avec les étudiants et internesen médecins durant leur formation dans un esprit de compagnon-nage, de considération et de respect mutuel. »

La médecine foraine reste interdite, mais le Code prévoit désor-mais des dérogations, sous réserve de l’autorisation du Conseildépartemental, quand « les nécessités de santé publiques l’exigent».

En matière de contrat, le Code mentionne qu’ « un médecin nepeut accepter un contrat qui comporte une clause portant atteinte àson indépendance professionnelle ou à la qualité des soins,notamment si cette clause fait dépendre sa rémunération ou ladurée de son engagement de critères de rendement ».

Le Décret introduit dans le Code de la possibilité de s’attacher leconcours d’un collaborateur salarié et possibilité de demander auConseil départemental l’autorisation de faire gérer son cabinet parun confrère en cas de problèmes sérieux de santé pour une duréede 3 mois renouvelable une fois (c’est uniquement le cas aujour-d’hui en cas de décès) .

SUPPRESSION DE LA LIMITATION DU NOMBRE DE SITES

D’EXERCICE DES SEL

Le lieu habituel d’exercice d’une société d’exercice libéral demédecins est celui de la résidence professionnelle au titre delaquelle elle est inscrite au tableau de l’ordre.

Le décret n° 2012-884 du 17 juillet 2012 relatif aux lieux d’exer-cice des sociétés d’exercice libéral de médecins supprime la limita-tion du nombre de sites d’exercice possibles pour une SEL demédecins et met en place une procédure d’autorisation d’exercicemultisite préalable, similaire à celle prévue par l’article R. 4127-85 du code de la santé publique pour l’exercice multisite desmédecins personnes physiques.


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Ainsi, dans l’intérêt de la population, la société peut être autoriséeà exercer son activité sur un ou plusieurs sites distincts de sa rési-dence professionnelle :

Lorsqu’il existe dans le secteur géographique considéré unecarence ou une insuffisance de l’offre de soins préjudiciable auxbesoins des patients ou à la permanence des soins ; ou

Lorsque les investigations et les soins à entreprendre nécessitent unenvironnement adapté, l’utilisation d’équipements particuliers, lamise en œuvre de techniques spécifiques ou la coordination de dif-férents intervenants.

La société prend toutes dispositions pour que soient assurées surl’ensemble des sites d’exercice la réponse aux urgences, la qualité,la sécurité et la continuité des soins.

La demande d’ouverture d’un site distinct est adressée au conseildépartemental dans le ressort duquel se situe l’activité envisagée.Elle est accompagnée de toutes informations utiles sur les condi-tions d’exercice. Si ces informations sont insuffisantes, le conseildépartemental demande des précisions complémentaires. Lorsquele site concerné est implanté dans un autre département, le conseildépartemental au tableau duquel la société est inscrite est informéde la demande et des suites qui lui sont données.

Le conseil départemental saisi se prononce, par une décision moti-vée, dans un délai de trois mois à compter de la réception du dos-sier de demande complet. L’autorisation est réputée acquise auterme de ce délai.

L’autorisation est personnelle et incessible. Il peut y être mis fin siles conditions fixées ne sont plus réunies.

Les recours contentieux formés devant le tribunal administratif terri-torialement compétent contre les décisions de refus, de retrait oud’abrogation d’autorisation ainsi que ceux dirigés contre les déci-sions d’autorisation ne sont recevables qu’à la condition d’avoirété précédés d’un recours administratif devant le Conseil nationalde l’ordre des médecins.

Si l’ouverture d’un site distinct implique, eu égard notamment auxstatuts types établis par le Conseil national de l’ordre des méde-cins, l’inscription d’une mention en ce sens dans les statuts de lasociété ou la modification de ces statuts, les dispositions de l’articleR. 4113-4 ne s’appliquent pas à cette inscription ou à cette modifi-cation, autrement il n’y a pas de nouvelle inscription au tableau del’Ordre à prévoir.

Ces dispositions sont applicables à toutes les nouvelles demandesdéposées à compter de l’entrée en vigueur du présent décret.

PARUTION DE L’ARRÊTÉ ORGANISANT LE CONTRÔLE MEDICAL

DE L’APTITUDE À LA CONDUITE

Le Syndicat des Médecins Agréés pour le Contrôle Médicald’Aptitude à la Conduite (SMACMAC) se félicite de la publicationau Journal Officiel de l’arrêté organisant le contrôle médical del’aptitude à la conduite qu’il a obtenue après plusieurs mois denégociations avec les différents ministères concernés.

Cet arrêté redéfinit les modalités des examens médicaux, pro-longe l’agrément des médecins agréés jusqu’à l’anniversaire deleur 73ème année et augmente la durée d’agrément de 2 à 5 ansrépondant en cela aux demandes que le SMACMAC a formuléesdepuis fort longtemps.

Par ailleurs, il redéfinit les modalités de Formation tant initiale quecontinue, ramenant la formation initiale à 9h et la formationcontinue, obligatoire à 3 heures, formation ouverte à tout orga-nisme agréé, selon un cahier des charges bien défini.

Le SMACMAC poursuit par ailleurs les négociations tant pourl’augmentation des honoraires des médecins agrées siégeant encommission médicale que pour la retraite, la fiscalité de l’en-semble des Médecins Agréés, dossiers qui constituent désormaisla priorité du syndicat.

Trois ans après sa création, le SMACMAC démontre ainsi sonefficacité à apporter des réponses concrètes aux problèmes desmédecins agréés qu’il incite vivement à le rejoindre.

EXERCICE DE LA PROFESSION DE MÉDECIN ET DE SAGE-FEMME

PAR LES ÉTUDIANTS

Les étudiants en médecine et en maïeutique, ainsi que les étu-diants en chirurgie dentaire ayant satisfait en France à l’examende cinquième année peuvent être autorisés à exercer la médecine,soit à titre de remplaçant d’un médecin, soit comme adjoint d’unmédecin en cas d’afflux exceptionnel de population (ex : cam-pagne de vaccination).

Le décret (n°2012-979) du 21 août 2012, précise les conditionsde délivrance d’autorisations d’exercice à des étudiants des pro-fessions de médecin et de sage-femme dans le cadre de rempla-cements temporaires. Ces dispositions entrent en vigueur le 24août 2012.

En effet, la loi impose que l’étudiant justifie être en possessiond’une autorisation d’exercice délivrée par le Conseil départemen-tal de l’ordre compétent (articles L4131-2 et L4151-6 du Code dela santé publique). A défaut, il serait considéré comme étant eninfraction avec la loi.

Désormais, la durée maximale de ces autorisations reste de 3mois (renouvellement pour 3 mois possible).

Aucune autorisation ou aucun renouvellement d’autorisation nepeut être délivré au-delà de la 3ème année, à compter de l’expi-ration de la durée normale de la formation prévue pour obtenir lediplôme de 3ème cycle de médecine préparé par l’étudiant.

Toutefois, l’autorisation peut être délivrée à l’étudiant qui justifie,par une attestation du directeur de l’unité de formation et derecherche, du report de la date de soutenance de thèse initiale-ment prévue, ou au médecin qui a demandé son inscription autableau de l’ordre dans le mois qui suit l’obtention du diplôme dedocteur en médecine, jusqu’à ce qu’il soit statué sur laditedemande d’inscription.

Bien sur, une fois la thèse passée (ces mesures visant à faire quel’étudiant ne retarde pas la date de sa thèse uniquement dans lebut de pouvoir remplacer), le médecin thésé peut remplacer jus-qu’a l’opportunité d’une installation.

PARTICIPATION FORMATION DES NON-SALARIÉS

Les membres des professions libérales et non salariées doivents’acquitter chaque année d’une contribution au titre de leur for-mation. Celle-ci a été modifiée par la Loi de Finance rectificativen° 2012-958 du 16 août 2012. Cette contribution passe de 0,15% à 0,25 % du montant annuel du plafond de la sécurité socialede l’année précédant l’année de recouvrement (de 0,24 % à 0,34% si le chef d’entreprise bénéficie du concours de son conjoint col-laborateur).

LOI DE FINANCE RECTIFICATIVE 2012 : ABROGATION DE LA

LOI TEPA

En matière sociale, la mesure phare de la loi de finances rectifica-tive pour 2012 est sans conteste l’abrogation quasi intégrale de laloi TEPA (exonérations des heures supplémentaires). On y trou-vera aussi la suppression de la réduction de la cotisation d’alloca-tions familiales.

Ce qu’il faut retenir :

La réduction de cotisations salariales liée à la loi TEPA est suppri-mée, tandis que la déduction forfaitaire de cotisations patronalesest désormais réservée aux employeurs de moins de 20 salariés.

Dés lors, l’exonération fiscale dont bénéficiaient jusqu’à présentles salariés réalisant des heures supplémentaires disparait. Cettemesure concerne tous les salariés sans distinction.

Ces mesures s’appliquent aux heures effectuées à partir du 1erseptembre 2012. Une dérogation est prévue pour les salariésrelevant d’un régime d’aménagement du temps de travail.

La suppression de l’exonération d’impôt sur le revenu au 1er août

2012 doit être prise en compte en paye, au niveau du « net impo-sable » et du paramétrage de la CSG et de la CRDS.

La réduction de cotisations d’allocations familiales qui devaitentrer en vigueur au 1er octobre prochain est abrogée.

Parallèlement, la réforme de la réduction Fillon est annulée, sousréserve d’un ajustement du seuil d’effectif permettant de bénéficierde la formule de calcul prévue pour les petites entreprises.

SALAIRES DANS LES CABINETS MÉDICAUX

L’avenant n°59 à la Convention collective du personnel des cabi-nets médicaux est paru au Journal Officiel (arrêté du 5 juillet2012).

Il augmente la valeur du point de la grille de 2,5% au 1er janvier2012, soit une valeur du point qui passe de 6,88 euros à 7,05euros.

A noter que pour les non adhérents à une organisation syndicalesignataire, cette augmentation s’applique à compter de l’exten-sion et donc de la parution au Journal Officiel.

PRÉCISIONS IMPORTANTES SUR LES SISA

Depuis le 25 mars 2012, date de parution au Journal Officiel dudécret d’application, il est possible de créer une société interpro-fessionnelle de soins ambulatoires (SISA). Ce nouveau type destructure s’adresse exclusivement aux professionnels médicaux,auxiliaires médicaux et pharmaciens, essentiellement exerçantdans le cadre d’une maison de santé et souhaitant bénéficier denouveaux modes de rémunération (NMR) versées en rémunéra-tion d’activités exercées en commun (coordination, éducation thé-rapeutique, coopération entre professionnels).

Parution du décret d’application -

Rappelons que la SISA est obligatoirement une société civile régiepar le Code Civil, dont les statuts sont impérativement établis parécrit et doivent comporter un certain nombre de mentions obliga-toires déterminées par le décret n° 2012-407 du 23 mars 2012,applicable dès le 25 mars : identité des associés, leur compé-tence, leurs apports et le capital social de la société. Les associéspeuvent y ajouter toute autre disposition qui leur paraîtrait oppor-tune sous réserve de respecter le principe d’indépendance desprofessionnels de santé et ne pas entraver le droit du patient dechoisir son praticien.

Trois activités sont détaillées dans le texte: la coordination théra-peutique, l’éducation thérapeutique du patient, la coopérationinterprofessionnelle. Pour les maisons de santé constituées sousforme de SISA, le projet de santé doit figurer en annexe aux sta-tuts

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Précisions sur le régime fiscal des SISA

L’instruction fiscale du 23 mars 2012 précise les dispositions del’article 36 de la loi de finances rectificative pour 2011 qui sou-met au régime fiscal des sociétés de personnes les SISA.

Ce même régime fiscal est applicable aux SCM, GIE et associa-tions qui antérieurement à la création des SISA ont participé auxexpérimentations sur les NMR dès 2010 ou 2011 sous réserveque ces structures se transforment en SISA avant le 30 juin 2012et qu’elles n’apportent aucune modification à leurs écriturescomptables. Les bénéfices antérieurs qui auraient été déclarés enbénéfices commerciaux peuvent faire l’objet d’une déclarationrectificative jusqu’au 31 décembre 2014 et être ainsi soumis aurégime fiscal des sociétés de personnes.

Il est également prévu, sous les mêmes conditions, que la transfor-mation de ces entités en SISA n’entraine pas les conséquences fis-cales de la cessation d’entreprise (imposition immédiate des béné-fices et des plus-values).

Ainsi, si la structure libérale existante est bénéficiaire des NMR, latransformation en SISA est impérative avant le 30 juin 2012 : eneffet, dans le cas contraire, en l’absence de constitution d’uneSISA, les sommes qui auront été versées dans le cadre des NMRaux SCM, associations et GIE pourraient être fiscalement assujet-ties à l’impôt sur les sociétés pour les exercices 2010 et 2011.

Création de la SISA en pratique

Les statuts doivent être enregistrés au pôle enregistrement (ex-recette des impôts) dont dépend la société dans le délai d’un moisà compter de la date de leur signature et de préférence dans lespremiers jours de ce délai.

Afin de faciliter la rédaction des statuts, un modèle de statuts-typeva être prochainement mis à disposition par le ministère de lasanté. Il conviendra ensuite de l’adapter à la structure concernée,sachant qu’il est préférable avant toute signature, de prendrel’avis d’un juriste ou avocat spécialisé.

Un avis de constitution est inséré dans un journal d’annonceslégales et il est ensuite procédé à l’immatriculation de la sociétéau registre du commerce et des sociétés (RCS) dans les conditionsde droit commun auprès du greffe du tribunal de commerce. Unefois immatriculée, la SISA fait l’objet d’une publicité au Bulletinofficiel des annonces civiles et commerciales (Bodacc).

Fonctionnement

Sous réserve que les statuts de la SISA le prévoient expressément,un professionnel peut exercer à titre individuel une activité dontles statuts prévoient l’exercice en commun.

Les rémunérations versées en contrepartie de l’activité profession-nelle des associés constituent des recettes et sont perçues par laSISA.

Par exception, lorsque ces activités sont exercées à titre personnelpar un associé, les rémunérations afférentes ne constituent pasune recette de la société.

Chaque associé répond des actes professionnels qu’il accomplitdans le cadre des activités prévues par les statuts.

AMÉNAGEMENT DU CODE DE DÉONTOLOGIE DES MÉDECINS

Le Décret n°2012-694 du 7 mai 2012 actualise les dispositionsdu Code de déontologie médicale afin de tenir compte des der-nières évolutions législatives et réglementaires, notamment cellesde la loi de 2009 portant réforme de l’hôpital et relative auxpatients, à la santé et aux territoires, mais également la loi du 29décembre 2011 portant réforme du médicament.

Devoirs généraux des médecins

En matière de prescription, l’article R4127-8 du CSP prévoitdésormais que la liberté du médecin ne peut s’exercer que dansles limites fixées par la loi « et compte tenu des données acquisesde la science ». Cet ajout est conforme aux nouvelles dispositionsqui encadrent les prescriptions hors AMM.

Le Code dé déontologie tient également désormais compte du dis-positif de développement professionnel continu. En effet, l’articleR4127-11 du CSP ne vise plus les actions de formation continueou l’évaluation des pratiques professionnelles, mais mentionneque « tout médecin entretient et perfectionne ses connaissancesdans le respect de son obligation de développement professionnelcontinu. »

Le Décret inscrit dans le Code de déontologie le fait que « chaquemédecin doit participer aux actions de vigilance sanitaire »,article R4127-12 du CSP.

L’article concernant les avantages en nature et en espèces avaitété modifié par la loi du 29 décembre 2011.

Devoirs envers les patients

Concernant l’obligation d’information, article R4127-35 du CSPmodifié mentionne que « lorsqu’une personne demande à êtretenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic, savolonté doit être respectée, sauf si des tiers sont exposés à unrisque de contamination ». L’obligation de l’article R4127-44,d’alerter les autorités judiciaires ou administratives, lorsqu’il s’agitd’un mineur ou d’une personne qui n’est pas en mesure de seprotéger en raison de son âge est également réécrit.

Le Décret modifie la rédaction de l’article R4127-45 du CSP etrappelle qu’indépendamment du dossier médical prévu par la loi,

le médecin doit tenir une fiche d’observation qui est confidentielle.Les notes personnelles du médecin ne sont ni transmissibles niaccessibles au patient et aux tiers, et sont conservés sous sa res-ponsabilité.

Le principe du tact et mesure, article R4127-53 du CSP, est étenduaux actes de télémédecine. Par ailleurs le décret introduit le faitqu’un simple avis ou conseil dispensé à un patient par téléphoneou par correspondance ne peut donner lieu à aucun honoraire.

Rapports des médecins entre eux et avec lesmembres des autres professions de santé

En matière de remplacement, article R4127-65, le Conseil dépar-temental de l’Ordre des médecins peut désormais, dans l’intérêtde la population en cas de carence ou d’insuffisance de l’offre desoins, autoriser le médecin remplacer à exercer en même tempsque son remplaçant.

Le Décret mentionne qu’avec l’accord du patient, le médecinéchange avec les membres des professions de santé, les informa-tions utiles à leur intervention.

Un nouvel article R4127-68-1 dispose que « le médecin partageses connaissances et son expérience avec les étudiants et internesen médecins durant leur formation dans un esprit de compagnon-nage, de considération et de respect mutuel. »

La médecine foraine reste interdite, mais le Code prévoit désor-mais des dérogations, sous réserve de l’autorisation du Conseildépartemental, quand « les nécessités de santé publiques l’exi-gent ».

En matière de contrat, le Code mentionne qu’ « un médecin nepeut accepter un contrat qui comporte une clause portant atteinteà son indépendance professionnelle ou à la qualité des soins,notamment si cette clause fait dépendre sa rémunération ou ladurée de son engagement de critères de rendement ».

Le Décret introduit dans le Code de la possibilité de s’attacher leconcours d’un collaborateur salarié et possibilité de demander auConseil départemental l’autorisation de faire gérer son cabinetpar un confrère en cas de problèmes sérieux de santé pour unedurée de 3 mois renouvelable une fois (c’est uniquement le casaujourd’hui en cas de décès).

LE CERTIFICAT MÉDICAL POUR LA DÉTENTION D’UNE ARME À

FEU

Même si la situation n’est peut être pas fréquente, vous vous êtessans doute déjà retrouvé dans la situation où un patient vous solli-cite pour obtenir un certificat médical afin d’acquérir une arme àfeu, dans la grande majorité des cas, pour la pratique d’un sportde tir.

Ce que disent la loi et le Décret -

L’article L.2336-3 du Code de la défense dispose que toute per-sonne physique qui sollicite la délivrance ou le renouvellement

d’une autorisation d’acquisition ou de détention de matériels,d’armes ou de munitions des 1re et 4e catégories (ou faisant unedéclaration de détention d’armes ) doit produire un certificatmédical attestant que son état de santé physique et psychiquen’est pas incompatible avec la détention de ces matériels, armesou munitions. Ceci ne concerne pas les personnes qui ont unelicence d’une fédération sportive ayant reçu délégation duministre chargé des sports pour la pratique du tir.

Le décret n° 2005-1463du 23 novembre 2005 complète cette dis-position et précise que le certificat médical doit dater de moins dequinze jours et attester que l’état de santé physique et psychiquedu demandeur n’est pas incompatible avec la détention d’unearme.

En outre l’article 47 du même décret précise que toute personnephysique en possession d’une arme ou d’un élément d’arme du IIde la 5e catégorie ou du I de la 7e catégorie, trouvé par elle ouqui lui est dévolu par succession, ou qui l’acquiert à l’étranger, faitsans délai une déclaration sur un imprimé CERFA, au commissa-riat de police ou à la brigade de gendarmerie du lieu de domi-cile. Cette déclaration doit être accompagnée d’une copie d’unpermis de chasser délivré en France ou à l’étranger, ou d’unelicence d’une fédération sportive ayant reçu délégation duministre chargé des sports pour la pratique du tir.

A défaut de l’un de ces titres, elle est accompagnée d’un certificatmédical datant de moins de quinze jours et attestant que l’état desanté physique et psychique du déclarant n’est pas incompatibleavec la détention de ces armes et éléments d’arme. La déclarationaccompagnée de l’un de ces titres ou du certificat médical placésous pli fermé est transmise par le commissariat de police ou labrigade de gendarmerie au préfet du département du domicile dudéclarant.

Le contenu du certificat médical

L’objet du certificat produit par le médecin va être d’attester quel’état clinique et psychique de la personne n’est pas incompatibleavec l’acquisition ou la détention d’une arme. Cela n’est pas unacte anodin pour le médecin qui serait susceptible d’engager saresponsabilité dans l’éventualité ou un accident se produisait.

Ainsi, le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) afait observer que « le dépistage des troubles du comportement,transitoires et pourtant graves, est difficile et que le constat dumédecin ne pouvait être que ponctuel. Le rôle du médecin est degarantir à l’administration, à la date de délivrance du certificat,que les antécédents médicaux et psychologiques de la personneconcernée, pour autant qu’il en a eu connaissance, ne constituentpas une contre-indication à l’acquisition ou à la détentiond’armes. »

Pour ce type de certificat, il est conseillé d’utiliser la mention sui-vante validée par le CNOM :

« Au terme de l’examen clinique de ce jour, M......ne parait pasprésenter de contre-indications à la détention d’une arme ».



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Jeudi 11 octobre 2012 à 19h30

La douleur en 3 D

Paris Fondation Maison de la chasse et de la nature

Hôtel de Guénégaud60-62, rue des Archives75003 Paris

AEOSPrésident scientifique Dr Luc ChikaniDent, Dentiste, DouleurContact : 06 21 35 87 [email protected]

25 octobre 2012

Formation ostéotome - Aubagne

Dr CHANAVAZINSTITUT OROFACEContact Virginie - Clinique La Casamance - 33 bd des farigoules -13400 AubagneTél : 06 30 08 60 99 - www.institutoroface.com

27 novembre au 1er décembre 2012ADF 2012 : GARDER LE S OURIRE

Paris Palais des Congrès (Porte Mail lot)

ADF - ASSOCIATION DENTAIRE FRANÇAISE7, rue Mariotte 75017 ParisTel: 01 58 22 17 37 - www.adf.asso.fr

6 et 7 décembre 2012Göteborg

S tage de chirurgie avancée Astra Tech Dental

M. DONATI, T. ALBREKTSSON, I. ABRAHAMSSON, A. THORFrais d’inscriptionPoints CNFCOASTRA TECHContact Élodie MOSSERI - 7 rue Eugène et Armand Peugeot -92563 Rueil-Malmaison CxTél : 01 41 39 22 30 - Fax : 01 41 39 97 42www.astratechdental.fr

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