lesioni patologiche dei tendini della mano nell’artrite reumatoide

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Lesioni patologiche dei tendini della mano nell’artrite reumatoide. Bruno Branciforti - Giuseppe Spata Giusy Catana - Stefania Giuffrida Unità Operativa Chirurgia della mano. Rottura dei tendini estensori. La rottura spontanea dei tendini nell’artrite reumatoide è un’evenienza frequente. - PowerPoint PPT Presentation

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  • Lesioni patologiche dei tendini della manonellartrite reumatoideBruno Branciforti - Giuseppe SpataGiusy Catana - Stefania GiuffridaUnit Operativa Chirurgia della mano

  • La rottura spontanea dei tendini nellartrite reumatoide unevenienza frequente.I tendini estensori sono pi soggetti a rottura perch allindebolimento flogistico si aggiunge lattrito provocato dallo scorrimento su salienze ossee deformate.I tendini pi soggetti ad usura sono gli estensori del 4 e 5 dito e lestensore lungo il pollice.Rottura dei tendini estensori

  • Trattamento importante una diagnosi precoce della lesione tenosinovitica, prima che avvenga la rottura del tendine. Un accurato esame clinico ed un esame ecografico quasi sempre permettono di porla.

    Il trattamento in questo caso consister in una tenosinoviectomia con rinforzo del tendine malato eseguita con una sutura continua in filo riassorbibile.

  • TrattamentoSe invece il tendine gi rotto bisogner di volta in volta scegliere il trattamento pi adeguato per migliorare la funzionalit della mano. Le possibilit chirurgiche sono:a) innesti tendinib) trasposizione tendineac) tenodesid) artrodesi funzionalie) combinazione delle varie tecniche

  • Rottura dellestensore lungodel polliceLa riparazione con tenoraffia diretta impossibile per la retrazione del capo prossimale degenerato. Per lo stesso motivo molto difficile la tecnica con innesti tendinei. In questo caso la tecnica migliore quella della trasposizione tendinea

  • Rottura dellestensore lungodel polliceLa pi usata si avvale dellestensore proprio dellindice: una tecnica semplice che si pu eseguire in anestesia locale. Il tendine E.P.I. isolato alla M.F. con una piccola incisione trasversale. Si distingue dallestensore comune perch si trova sul lato ulnare.

  • Rottura dellestensore lungodel polliceIl tendine sezionato si sfila con una seconda incisione trasversale alla base del polso che, prolungata radicalmente, permette di repertare anche il capo distale interrotto dellE.L.P.LE.P.I. essendo di calibro pi piccolo viene fatto passare pi volte in asole create nel tendine dellE.L.P. secondo la tecnica di Poolvertaft, cercando di dare la giusta tensione.Alla fine dellintervento si esegue una stecca gessata per quattro settimane con pollice esteso e abdotto ed interfalangea libera per permettere il movimento di flesso estensione dellultima articolazione del dito.

  • Rottura dellestensore lungodel polliceAlla rimozione del gesso riabilitazione attiva assistita e tutori notturni per circa due mesi. Lintegrazione corticale del nuovo schema di movimento non difficile per il paziente. Il deficit dellestensione del secondo dito (possibilit di indicare) minima se si eseguir una tenodesi tra i due estensori dellindice.

  • Rottura dellestensore lungodel polliceAltri motori usati sono lestensore breve del pollice, uno degli estensori radiali del carpo o infine una tenodesi con una porzione dellabduttore lungo del pollice. Di queste tecniche non abbiamo esperienza.

  • Estensori della altre ditaSono pi frequenti quelle del IV e V per usura sul caput ulnae dove generalmente avviene la lesione. In caso di lesione isolata degli estensori del II o del V dito si pu eseguire la tecnica dellinnesto tendineo utilizzando uno dei due estensori come innesto (un caso operato)

  • Estensori della altre ditaSe sono interrotti pi tendini estensori le riparazioni sono pi complesse e una combinazione tra tenodesi ed innesti non semplice, pu indebolire altri tendini e i risultati funzionali sono mediocri. Converrebbe eseguire la sinoviectomia dorsale cercando di riparare o rinforzare i tendini ancora non interrotti.

  • Flessore lungo del pollice una lesione piuttosto rara: si verifica al canale del carpo. Raramente possibile una sutura diretta. Il pi delle volte si pu eseguire un allungamento a Z del capo prossimale del flessore lungo del pollice o un suo allungamento con un innesto tendineo dal palmare lungo. Il tendine cos allungato viene fatto passare sotto i muscoli tenari con un apposito passatendini e quindi fissato al capo distale che viene repertato con una seconda incisione alla base del dito.

  • Apparecchio gessato per 4 settimanesplit notturni e riabilitazioneLa flessione attiva dellultima falange si ottiene difficilmente ma migliora la forza di presa del dito per un effetto tenodesi ed inoltre, aprendo il canale carpale ed eseguendo la tenosinoviectomia degli altri flessori, oltre che la neurolisi del mediano, si eliminano i sintomi fastidiosi della sindrome del tunnel carpale.

  • Lalternativa in questi casi un artrodesi funzionale della I.F. del pollice.

  • Altri tendini flessoriLe lesioni dei flessori delle dita lunghe possono avvenire al canale carpale, al palmo, nel canale digitale. Sono lesioni che aggravano il quadro patologico dellartrite reumatoide. Non si possono dare linee guida nel trattamento di queste lesioni: innesti, sinoviectomie con asportazione del tendine malato, artrodesi, sono legate allesperienza del chirurgo che dovr mirare ad un miglioramento funzionale della mano senza aggravare il quadro patologico con tecniche troppo complesse e spesso inutili.

  • ConclusioniEseguire una diagnosi precoce prima che avvenga la rottura tendineaConsiderando il quadro patologico, gli interventi dovrebbero mirare a migliorare la funzione con tecniche non troppo complesse cercando di accelerare i tempi di recupero e di ridurre la sintomatologia dolorosa.Collaborazione con reumatologo, fisiatra, riabilitatore, psicologo, spiegando sempre al paziente quale lo scopo del trattamento e cosa si pensa di ottenere cercando di motivarlo per facilitarne il recupero.

  • Grazie

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