lesiones osteocondrales en el tobillo protocolos de ... · frecuencia de lesiones osteocondrales,...

Madrid, 24 de Septiembre 2011 Prof. Pedro Gui llén GarcíaClínica CEMTRO

LESIONES OSTEOCONDRALES EN EL TOBILLO

Protocolos de actitud terapeútica

ACI – MACI - ICC

LESIONES OSTEOCONDRALES EN EL TOBILLO

Protocolos de actitud terapeútica

ACI – MACI - ICC

Articulación sinovial

Capsula articular

Liquido sinovial

Cartilagoarticular

Extremos óseos (epífisis)

Tipos de articulación sinovial

Tobillo

Lesiones osteocondrales del astrágalo

Konig 1888 Lesiones osteocondrales de

rodilla

Kappis 1922 Lesiones osteocondrales de

tobillo

Fractura osteocondral

Osteonecrosis juvenil


El tobillo es la tercera localizacion en frecuencia de lesiones osteocondrales, tras

rodilla y codo

Se producen OLT en el 2 a 6% de los esguinces de tobillo

81% de las OLT se diagnostican tarde

Bilateralidad en 10%

Clasicamente las lesiones anterolateralesson más superficiales y se asocian a trauma

y las posteromediales son más profundas


428 OLT, clasificacion por resonancia, dividiendo la cupula astragalina en 9

cuadrantes (3 columnas y 3 filas)


62% de las lesiones son mediales

34% laterales

80% están en la cúpula del astrágalo (zona ecuatoria l)

Ecuador medial 53%

Ecuador lateral 26%

Las lesiones mediales ocupan mayor superficie y son más profundas

Correlación con la edad del paciente:

Lesiones mediales 44,6 años de media

Lesiones laterales 39,3 años de media

Etiología - trauma

MEDIALES

Lesion en inversion con el pie en flexión plantar

La cúpula posteromedial del astrágalo impacta enla superficie articular de la tibia posterior

Etiología - trauma

LATERALES

Lesion en eversion con el pie en flexión dorsal

La cúpula superolateral del astrágalo impacta en la superficie

articular del peroné

Etiología – Otros factores

Microtrauma

Factores genéticos

Hipercoagulabilidad

Hipoparatiroidismo

Hiperparatiroidismo

Hiperlipemia

Historia natural

21 años de seguimiento con Rx

Pocos cambios radiográficos con el tiempo

La artrosis es infrecuente

Lesiones asintomáticas contralaterales

Clasificacion de Berndt y Harty

Modificación - Clasificacion de Loomer

Clasificacion de FerkelBasada en hallazgos de TAC

Clasificacion de Ferkel

Clasificacion de Hepple

Basada en hallazgos de RNM -edema

Otras clasificaciones

Basadas en hallazgos de artroscopia

Microfracturas

Ocd superoext ICC

Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Introducción y Objetivos

El cartílago articular presenta una pobre capacidad

de reparación por:

• Avascular.

• Estar rodeado de una gruesa capa de matriz extracel ular.

• No capacidad de migrar a zonas lesionadas.

No existe una técnica quirúrgica que

restablezca este cartílago hialino.

La única posibilidad es por

terapia génica o ingenería tisular.

En el cartílago articular sólo

reside un tipo de célula:

El Condrocito

Condrocito

Cartílago fibrosoCartilago hialino

Estructura y Función del Cartílago Hialino Articular

Repararse con igual estructura y función del original:

Hueso.CórneaHigado

Curan sin dejar cicatriz.

Ulcera cartílago Hematoma

Celulas madresmesenquimales

Vasos

Tejido de reparaciónNo contienecolágeno tipo II


El Cartílago Articular una vez dañado...

...posee baja capacidad de Regeneración.


Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Introducción y Objetivos

Las Opciones Terapeúticas actuales son:

1. Procedimientos paliativos: Lavado, Radiofrecuencia

y Desbridamiento.

2. Técnicas de Estimulación: Abrasión, Perforaciones,

y Microfracturas.

3. Técnicas de Restauración: Injerto autólogo osteocondral

(mosaicoplastia), Aloinjerto osteocondral, Injerto d e

Condrocitos Autólogo (ACI), Injerto Condrocitos Autólogo

en Membrana (MACI), Hialoinjerto, Células Madre.

Nuestra experiencia

en cartílago dañado

en Clínica CEMTRO

Del I.C.A. al M.A.C.I. I.C.A. M.A.C.I

• Injerto periostioautólogo (para cubrirdefecto cartilaginoso)

• Otra incisión Quirúrgica

• Más tiempo quirúrgico

• Posible crecimientotejido hipertrófico(tejido vivo)

• Membrana colágenoI-III porcino altamentepurificada y reabsorbible(para cubrir el defecto cartilaginoso)

• No necesita otra incisión.

• Menos tiempo quirúrgico

• No crecimiento de tejidohipertrófico (no es tejido vivo)

I.C.A. M.A.C.I

• Más cirugía, Másproblemas. (Dolor,cicatriz...)

• No contraindicaciones

• Menos cirugía, menoscomplicaciones. (Dolor,Cicatriz...).

• No usar en pacientesalérgicos (gentamicina,Hipersensibilidad aproductos de origenbovino).

Del I.C.A. al M.A.C.I.

Clínica CEMTRO, MadridObservatorio de Investigación Biomédica

Unidad de Investigación Biomédica.CELULAS PARA CURAR

Unidad de Investigación Biomédica.CELULAS PARA CURAR

Andamio biológico (Fibras colágenas)

(microscopía electrónica de barrido)

condrocito

fibras colágenas

Siembra de condrocitos autólogos

M.A.C.I. Resistencia de la membrana

Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Material y Métodos

INDICACIONES:

• Lesiones condrales y osteocondrales del astrágalo (SI, SE)

• Edad: 15-55 años.

• Lesiones osteocondrales, con afectación subcondral <10-12mm.

• Lesiones de >1cm

CONTRAINDICACIONES:

• Osteoartritis

• Mala alineación.

Lesiones cartilaginosas en el tobillo

• Cuadrante súpero -interno astrágalo– OD– Hallazgo Rx o RMN ------------EXPL CLÍNICA– Criterios radiológicos de inestabilidad

• Cuadrante súpero -externo astrágalo– Traumático– Esguince del LLE


ACI = MACI

Diagnóstico clínico y radiológico.

1º cirugía:

Artroscopia diagnóstica y toma de biopsia.

Cultivo 4-5 semanas.

2º cirugía:

IMPLANTACIÓN

Crecimiento de un cultivo de condrocitos humanos. Escala en horas.

0 h

20 h

40 h

Crecimiento de los condrocitos humanos


TÉCNICA QUIRÚRGICA

MACIASTRAGALO


• Vendaje Blando . No inmovilización .

• Movilidad temprana / no cargar peso hasta 6-8 semanas .

• Carga progresiva hasta las 12 semanas .

• Realizamos RM al año de la cirugía .

• Biopsia de ACI /MACI al año de implantación .

• Vendaje Blando . No inmovilización .

• Movilidad temprana / no cargar peso hasta 6-8 semanas .

• Carga progresiva hasta las 12 semanas .

• Realizamos RM al año de la cirugía .

• Biopsia de ACI /MACI al año de implantación .

Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo.Conclusiones

Es una técnica que produce

Cartilago Hialino ,

aunque con

células más jovenes

y un cartílago más blando.

I.C.A.ESTUDIO HISTOLÓGICO

I.C.A.ESTUDIO HISTOLÓGICO

Cartílago Normal ICA (12 meses)

MACI

Cells implante

d

Wasted membrane+

cells …

Lesion size.

2x3

MACI membran

e

5x4

INSTANT CEMTRO CELLICC

Implanted cells (ICC)

Wasted membran

e (without cells)…..

Collagen membran

e

5x4

Lesion size

2x3

INSTANT CEMTRO CELL

ICCMACI

TECHNICAL PROCEDURE

The membrane is cut

according the size of

the lesion

The cells are seeded onto

the membrane

The membrane is implanted in the

defect

May, 2010

MAY 2010

Kit ICC

Sterile room, Terapéuthical.


Es una técnica que precisa de

osteotomia ...

Creer en ella.


El futuro, es ya...

Técnica por vía artroscópicacon dilatador y mini

artrotomía . No Osteotomía.


Es técnica de rescate para tto fallidos.

Técnica de pocas complicaciones

postoperatorias a pesar de precisar de osteotomia.


Reduce considerablemente

la clínica y

aumenta el nivel de actividad

del paciente

MACI de tobillo el 9/2003

Rx: 10/2004

Caso Clínico

1º ICA en tobillo: 1996Caso Clínico

M.A.C.I. TobilloCasuística

20 casos: 2002-2008

Dra. M. D. Pérez PérezD. Ignacio Bustamante Castillejo

Dra. M. D. Pérez PérezD. Ignacio Bustamante Castillejo

M.A.C.I. Tobillo20 casos: 2002-2008 CASUÍSTICA

Nº CASOS; 2002; 3

Nº CASOS; 2003; 3

Nº CASOS; 2004; 0

Nº CASOS; 2005; 3

Nº CASOS; 2006; 3

Nº CASOS; 2007; 5

Nº CASOS; 2008; 3

M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008

SEXO; HOMBRE;

8; 40%SEXO;

MUJER; 12; 60%

SEXO HOMBRE

MUJER

M.A.C.I. Tobillo20 casos: 2002-2008 CASUÍSTICA Deporte

DEPORT

E ANTES …

DEPORT

E ANTES …

DEPOR

DEPOR

DEPORTE ANTES DE IQ

SINO

TRABAJO

TRAS IQ; …

TRABAJO

TRAS IQ; …

TRABAJO

TRAS IQ; ; …

TRABAJO

TRAS IQ; ; …

TRABAJO TRAS IQ

SINO

DEPORTE

TRAS IQ; SI; 5; 25%DEPO

RTE TRAS

IQ; NO; 15; …

DEPORTE

TRAS IQ; ; 0;

0%

DEPORTE

TRAS IQ; ; 0;

0%

DEPORTE TRAS IQ

SINO

M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008

LATERALIDAD;

DERECHO; 8; 40%

LATERALIDAD;

IZQUIERDO; 12; 60%

LATERALIDAD

DERECHOIZQUIERDO

M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008

Nº LESIONES; 2 LESIONES; 2

Nº LESIONES; 1 LESIÓN; 18

M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008

ASTRÁGALO; SUP-INT; 15

ASTRÁGALO; SUP-

EXT; 5

M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008

MACI; ABIERTO; 18; 90%

MACI; CAR; 2;

10%

MACI

M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008

TECNICA DE

FIJACIÓN; TISSUCO

L; 10

TECNICA DE

FIJACIÓN; TRANSÓS

EA; 2

TECNICA DE

FIJACIÓN; AMBAS; 8

M.A.C.I. Tobillo20 casos: 2002-2008 CASUÍSTICA Dolor: EAV.

Dolor:0-3: no dolor o molestias.3-6: dolor que le permite realizar una vida normal.6-10: dolor que limita la vida normal y el deporte.

ANTES DE IQ; 0 a

3; 1

ANTES DE IQ; 3 a

6; 4

ANTES DE IQ; 6 a

10; 15DESPUES DE IQ; 0 a

3; 18

DESPUES DE IQ; 3 a

6; 2DESPUES DE IQ; 6 a

10; 0

ANTES DE IQDESPUES DE IQ

M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008 CASUÍSTICA Movilidad

Movilidad después de la cirugía:

19

1

00

5

10

15

20

Completa

Limitada

Muy limitada

Limitada: faltan los últimos grados de flexion.

M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008

NO; DERRAM

E; 20

M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008

TTO PREVIO;

Condroprotectores; 5

TTO PREVIO;

viscosuplementación;

0

TTO PREVIO; Ambas; 3

TTO PREVIO; Nada; 12

TTO PREVIO

M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008

TOMA BIOPSIA;

Sólo BIOPSIA; 12; 60%

TOMA BIOPSIA; Perforacio

nes; 3; 15%

TOMA BIOPSIA;

Plastia LLE; 2;

10%

TOMA BIOPSIA; Sinovecto

mia; 3; 15%

TOMA BIOPSIA

Sólo BIOPSIAPerforacionesPlastia LLESinovectomia

M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008

19 resultados buenos o muy buenos

1 regular con dolor, no derrame.

RESULTADOS;

Buenos y Muy

Buenos; 19; 95%

RESULTADOS;

Regular; 1; 5%

RESULTADOS; ; 0; 0%

RESULTADOS; ; 0;

0%

RESULTADOS

Buenos y MuyBuenosRegular

M.A.C.I.

Conclusiones

• Es una técnica de buenos resultados

• Reduce la clínica y mejora la actividad física

• Mejor si no existen intervenciones previas

• Mejor incluso que en rodilla

• Posibilidad de técnica artroscópica

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Prof. Pedro Guillén; MD, PhD

I. Guillén Vicente; MD J.M. López Alcorocho;

M. Guillén Vicente; MD E. Rodríguez Iñigo;

J. Pintor S. Arauz de Robles;

F. García Gómez; S. Abelow

T. Ramos G. Giménez Gallego

P. Cuevas D. Val.

lesiones osteocondrales en el tobillo protocolos de ... · frecuencia de lesiones osteocondrales,...

Documents