lesiones medulares

LESIONES MEDULARES

Dr. Rubén Rentería A.

INTRODUCCIÓN

• Lesión medular traumática (SCI, spinal cord injury) es un suceso repentino, con posibles efectos catastróficos que pueden crear una carga médica, financiera y social para el individuo y la sociedad. El manejo adecuado de estos pacientes requiere el conocimiento de SCI, incluyendo epidemiología y fisiopatología, complicaciones médicas agudas y crónicas, y la rehabilitación a largo plazo y las necesidades sociales.

Merritt's Neurology, 12th Edition. Rowland, Lewis P

EPIDEMIOLOGÍA Y FAC.RIESGO• 30-40 por millón de

habitantes por año.

• Hombres(18-25).

• Más común en fines de semana y vacaciones de verano.

• Caídas en pacientes mayores de 65 años.

• 75% de los pacientes tienen otra lesión no traumática(enfermedades neoplásicas, vasculares, inflamatorias, infecciones y estenosis degenerativa espinal)

Goetz.Clinical Neurology, 3rd ed.

MECANISMO DE LESIONES

Mecanismos primarios

Mecanismos secundarios

Son los daños estructurales que ocurren inmediatamente después del evento traumático.

impacto del hueso y el ligamento en contra de la médula espinal de altas fuerzas traduccionales(flexión, extensión, rotación axial, o por compresión)

1

Resultan de las cascadas bioquímicas que se producen después de que el evento inicial

Isquemia, hipoxia, edema1

Merritt's Neurology, 12th Edition. Rowland, Lewis PGoetz.Clinical Neurology, 3rd ed.

MECANISMO DE LESIONES• ISQUEMIA: Cuando se

pierde la autorregulación, el flujo sanguíneo se vuelve dependiente de presiones sistémicas.

El paciente politraumatizado o el paciente con shock medular vasogénico que complica la SCI, genera hipotensión sistémica grave quepuede exacerbar la isquemia de la médula espinal.

• EDEMA: desarrolla primero en el sitio de la lesión y posteriormente se extiende en segmentos adyacentes y, a veces distantes del cordón

FISIOPATOLOGÍA

La patología de la SCI se ha dividido en cuatro grupos

Lesión sólida de la médula : Los cordones anteriores y posteriores de la médula parecen normales, sin embargo en exámenes histológicos si se ve el daño.

Contusiónes: No tienen alteracion en la anatomía de la superficie, pero las áreas de hemorragia se identifican en el parénquima espinal.

Laceraciones: Resultan de la penetración de proyectiles o fragmentos afilados de hueso.

Compresión masiva: Los cordones cable se macera o pulpified en un grado variable.


EVALUACIÓN NEUROLÓGICA Y CLASIFICACIÓN

• Es un sistema de puntuación de la sensibilidad y la motilidad que establece el nivel más caudal de la función de la ME de acuerdo a los patrones de inervación de los dermatomas y miotomas. La función motora se evalúa según una escala de 0-5 puntos. Para ser evaluado como normal un músculo debe tener una puntuación ≥ 3. La sensibilidad se evalúa como 0 (ausente), 1 (deteriorada), o 2 (normal).

Clasificación ASIA (American Spinal Injury Association )

Goetz.Clinical Neurology, 3rd ed.

GRADOS DE DISCAPACIDAD EN LA ESCALA ASIA

GRADOS DE DISCAPACIDAD EN LA ESCALA ASIA

• El nivel de motor es el grupo muscular clave más caudal que se clasifica 3/5 o mayor, con los segmentos craneal a ese nivel graduado fuerza normal (5/5).

• El nivel sensorial es el dermatoma más caudal que tiene tacto ligero normal y sensación de pinchazo en ambos lados.

• El nivel neurológico de la lesión es el nivel más caudal en el que tanto el motor y modalidades sensoriales están intactos.

• Una lesión completa es la ausencia de la función motora y sensorial en los segmentos sacros más bajos.

• Una lesión incompleta tiene preservación de la función motora o sensorial por debajo del nivel neurológico de la lesión que incluye los segmentos sacros más bajos.

• Una zona de preservación parcial describe todos los segmentos por debajo del nivel neurológico de la lesión que se han conservado de motor o hallazgos sensoriales; esto se utiliza sólo en lesiones completas.


SÍNDROMES MEDULARES• Las lesiones medulares se expresan por unos síndromes que

combinan los trastornos motores, sensitivos y vegetativos.

• Síndrome de hemisección medular (Brown-Sequard• Síndrome cenromedular• Síndrome medular anterior.• Síndrome medular posterior.• Síndrome de cono medular y cola de caballo.

SÍNDROMES MEDULARESSíndrome de hemisección medular (Brown-Sequard)

• Debilidad ipsilateral y la pérdida de la posición y la vibración por debajo del nivel de la lesión, así como la pérdida contralateral del dolor y la temperatura de caudal a la lesión.

• La pérdida de dolor y temperatura por lo general se extiende un par de segmentos por debajo del nivel de la lesión debido a que las fibras decusan y entran en el tracto espinotalámico unos segmentos rostrales hasta el nivel de entrada de la raíz nerviosa.

• Herida con bala o arma blanca, probablemente es la causa más común.

• Tiene el mejor pronóstico para la deambulación de los síndromes clínicos de LME. El 75% a 90% de los pacientes deambular independientemente


Bradley: Neurology in Clinical Practice, 5th

SÍNDROMES MEDULARESSíndrome de hemisección medular (Brown-Sequard

SÍNDROMES MEDULARES

• Es el más frecuente de las lesiones incompletas.

• Se produce casi exclusivamente en lesiones cervicales y se caracteriza por una mayor debilidad motora en extremidades superiores que en miembros inferiores, trastornos esfinterianos.

• Se produce más frecuentemente en personas de edad avanzada con cambios degenerativos que sufren un mecanismo de hiperextensión.

• Se considera que está causado por quistes siringomiélinicos; una hemorragia que afecta a la parte central de la médula espinal que destruye los axones de la pare interna del tracto corticoespinal encargado del control motor de las manos.

• En general es de buen pronóstico, aunque la edad es quizás el factor más influyente en el grado de recuperación funcional

Síndrome centromedular

NEUROLOGIA. Juan J. Zarranz Bradley: Neurology in Clinical Practice, 5th

RMde la columna cervical que muestra una masa deque mejora con contraste. El paciente presentó con una pérdida de la sensibilidad de capa en el dolor y la temperatura. La resección de la masa reveló un glioma.


• Es una lesión que afecta a los dos tercios anteriores de la médula espinal con la preservación de las columnas posteriores.

• Se caracteriza por parálisis completa y la pérdida de dolor y sensación de temperatura por debajo del nivel de la lesión, acompañado por la preservación del tacto y la propiocepción.

• Es consecuencia de: lesiones de flexión, daño directo a partir de fragmentos óseos o compresión de disco, o secundario a la oclusión de la arteria espinal anterior.

• Este síndrome conlleva un mal pronóstico para la mejoría funcional.

Síndrome medular anterior

SÍNDROMES MEDULARESSíndrome de la arteria espinal anterior

La disfunción de las vías autonómicas se produce, causando la disfunción de las vías autonómicas de los intestinos, la vejiga y la función sexual; desarrolla una alteración sensorial en el que la función de la columna posterior se mantiene intacto.

Mal prónostico

Bradley: Neurology in Clinical Practice, 5th ed


Es el menos común de los síndromes clínicos y tiene una incidencia de menos del 1%.

Es una lesión de las columnas posteriores: -pérdida del tacto y la propiocepción por debajo del nivel de la lesión. -preservación del dolor y la sensación de temperatura y la fuerza del motor.

Puede ser causada por la hiperextensión, oclusión de la arteria espinal posterior, etiologías no traumáticas tales como tumores.

La presentación clínica de la pérdida de la columna posterior y lateral función de columna (piramidal) es la de marcha atáxica espástica.

Aunque la ataxia de Friedreich puede causar un síndrome tal, la causa clásica es degeneración combinada subaguda asociada con la deficiencia de vitamina β12(Anemia perniciosa)

Síndrome medular posterior( Combinado posterior y lateral)

Bradley: Neurology in Clinical Practice, 5th ed

SÍNDROMES MEDULARES Síndrome del cono terminal y de la cola de caballo

Datos fundamentales:

Combinación de reflejos musculares exaltados con otros disminuidos

Afectación precoz de los esfínteres con vejiga hipotónica, pérdida del tono del esfínter rectal, impotencia sexual y anorgasmia.

Intensos dolores de tipo radicular(cruralgia)en las piernas con espasmo muscular

NEUROLOGIA. Juan J. Zarranz


Cuadro clínico según la longitud de la cola de caballo.*L1-L3 Grandes defectos sensitivos y motores en las piernas.

*Debajo de S1: Defectos sensitivos en el periné y trastornos de esfínteres, peor no debilidad motora.

*L5-S1 Debilidad y atrofia de los músculos extensores y flexores de los pies, obolición de reflejos aquíleos, retención de orina.

Síndrome del cono terminal y de la cola de caballo

NEUROLOGIA. Juan J. Zarranz

Tratamiento agudoEstabilización del paciente para prevenir la lesión secundaria y permitir el diagnóstico clínico y radiográfico precisa de la médula espinal y la patología de la columna

*NASCIS II: Metilprednisolona: bolo de 30 mg / kg durante 15 minutos, seguido de un 5,4 mg / kg de infusión de más de 23 horas

*Hipotensión: mantenimiento de la presión arterial media en un valor mínimo de 85 a 90 mm Hg durante los primeros 7 días después de la lesión.

*Sulfato de atropina IV puede ser necesario para contrarrestar la actividad parasimpática sin oposición.

*Parálisis vasomotora causa pérdida de control térmico que por lo general puede ser entendido por el uso apropiado de calentamiento mantas

Tratamiento agudo

• Maniobras de rehabilitación debe comenzar tan pronto como sea posible y deben incluir actividades pasivas y activas de rango de movimiento (ROM)

Tratamiento profiláctico• Medidas físicas: movilización precoz, cambios posturales,utilización de

vendaje compresivo de MMII mientras el paciente está encamado, el uso de medias elásticas una vez iniciada la sedestación.

• Administración de heparina de bajo peso molecular iniciada en las primeras 72 horas después de la lesión.

Disreflexia autonómica (DA)• Lesiones anteriores T6 se pueden complicar por la DA, que resulta de la pérdida de

respuestas autónomas coordinadas a estímulos fisiológicos. Respuestas simpáticas desinhibidas o exagerada a estímulos nocivos pueden conducir a la hipertensión extrema a través de la vasoconstricción.

• Caracterizado por hipertensión paroxística, cefalea, sudoración de cabeza y tronco, y ocasionalmente bradicardia refleja.

• Debido a la hipertensión, donde la presión sistólica puede alcanzar cifras muy elevadas, la DA debe considerarse como una emergencia médica.

• Estímulos típicos que producen disreflexia autonómica incluyen distensión de la vejiga, la impactación intestinal, úlceras por presión, fracturas óseas o trastornos viscerales ocultas.

• Es posible un paro cardiaco, bradicardia y hemorragia intracraneal.

Disreflexia autonómica (DA)

• -Resonancia magnética que muestra una lesión osteolítica en D7 con invasión de canal medular y afectación de partes blandas

TC cráneo-vertebral se observa fractura-luxación D12-L1 con desplazamiento dorsolumbar anterior

• Lesión medular mixta.A: RM sagital en T2 y B: RM sagital en STIR. Paciente con canal estrecho y trauma en hiperflexión. Se aprecia la medula engrosada e hiperintensa entre C3 y C6, por edema.

•C: RM sagital en GE. En la zona central hay area lineal, hiperintensa en T2 e hipointensa en GE, sugestivas de sangrado.

• Sección medular.A y B: RM sagital en T2. Solución de continuidad en el cordón medular por sección y retracción de los extremos.

• La TAC es el estudio de elección para estas lesiones, ya que permite determinar las características de la fractura y localización del proyectil y demuestra claramente la trayectoria

lesiones medulares

Health & Medicine