LESIONES EN EL BALONCESTO

Concepto y clasificación de lesión

La lesión es el resultado de la aplicación sobre el cuerpo, o sobre parte de él, de una o más fuerzas que exceden su capacidad de resistencia. Las fuerzas pueden ser aplicadas en forma instantánea o bien a lo largo de un periodo prolongado de tiempo. La naturaleza exacta de la lesión, es decir, los tejidos afectados y la forma en que se produce esta, depende del mecanismo de aplicación de la fuerza lesional. Las lesiones se pueden clasificar en

agudas, suceso traumático preciso a partir del cuál se instaura un daño o lesión y en lesiones por sobrecarga, también denominadas atlopatías, tecnopatías o lesiones por abuso o sobresolicitación, en las que la instauración de la afección se produce de una forma imprecisa, gradual y que está en relación con la repetición del gesto deportivo.

1. LESIONES DE PARTES BLANDAS

Lesiones agudas

A. Lesiones ligamentosas

Nos referiremos a las afecciones ligamentosas del tobillo y de la rodilla que son, con diferencia, las que se producen con más frecuencia. La lesión ligamentosa más frecuente es el esguince.

Esguince de tobillo.

En el tobillo existen dos ligamentos principales: Ligamento lateral interno o deltoideo y ligamento lateral externo. El primero, que se encuentra en la parte interna del tobillo, se afecta en un 10 % de casos de esguince de tobillo. El externo, que se localiza a modo de abanico en la parte lateral externa del tobillo y que está formado por tres fascículos (anterior, medio y lateral) se afecta en un 90 % de los esguinces de tobillo.

El mecanismo de producción del esguince de ligamento lateral externo es el de inversión del tobillo (movimiento por el que la planta del pie se dirige hacia la cara del individuo), clásicamente el pisar a un contrario o realizar una recepción del pie sobre su parte externa. El mecanismo de producción del esguince de ligamento lateral interno es el de eversión del tobillo (movimiento por el que la planta del pie se dirige hacia afuera).

Esguince de tobillo grado III (LLE)

Atendiendo al grado de afectación ligamentosa existen tres grados de esguinces:

-Esguince de primer grado. Sólo existe una elongación de las fibras ligamentosas sin ruptura de sus fibras.

-Esguince de segundo grado. Existe una rotura parcial de las fibras del ligamento, por lo que también se denomina rotura parcial del ligamento.

-Esguince de tercer grado. Existe una rotura total de las fibras del ligamento, por lo que

también se denomina rotura total del ligamento.

En las edades jóvenes, debido a la fragilidad ósea, es posible que en un movimiento de tracción

extrema del ligamento no se produzca una afectación importante de sus fibras pero sí que se

produzca un arrancamiento de la zona ósea de inserción del ligamento: arrancamiento perióstico.

El cuadro clínico que se presenta en el esguince es el de dolor inmediato, que no es concordante con la gravedad del esguince y no se debe utilizar para valorar la gravedad y evolución de los esguinces, incluso hay que saber que existen esguinces de tercer grado que cursan con una baja intensidad de dolor debido a la rotura de las fibras nerviosas conductoras de las sensaciones dolorosas.

Dependiendo del grado de afectación existe una mayor o menor impotencia funcional: desde la posibilidad de seguir la actividad deportiva en los esguinces de primer grado hasta imposibilidad de levantarse del suelo en las roturas ligamentosas totales.

También en relación con la gravedad del esguince aparece una tumefacción, edema y hematoma, más importantes y precoces cuanto más afectación se ha producido. La aparición de lo que la escuela francesa llama un "huevo de paloma" es un signo patognomónico de rotura total de ligamento lateral externo.

Muy importante es la sensación percibida por el deportista en el momento de lesionarse: la

sensación de rotura, chasquido o latigazo es sugestiva de una grave afectación ligamentosa.

El tratamiento inmediato que se debe realizar es sencillo y permite, si no reducir el grado de

afectación, no añadir más lesión a la producida inicialmente lo que, desde mi punto de vista ya es suficientemente importante. En este esquema de tratamiento, cuyo conocimiento y aplicación es de obligado conocimiento por todos los implicados en la práctica deportiva, son tan importantes las medidas a tomar como las medidas a evitar.

En primer lugar hay que suspender la actividad físico-deportiva que se estuviera realizando y trasladar al muchacho donde pueda ser atendido con tranquilidad. Se debe retirar el calzado deportivo con tranquilidad (soltando bien los cordones). A veces he tenido la impresión de que algunos ligamentos de tobillos se han roto después de la forma en que le han "arrancado" el calzado personas inexpertas. Se retira el calcetín y se valora la zona lesionada (tumefacción, hematoma, etc).

No se realizan movimientos intempestivos del tobillo ni, mucho menos, masajes de la zona. Tampoco se aplicarán pomadas ni sprays de ningún tipo salvo los productores de frío.

Inmediatamente se aplica FRÍO. La forma de aplicación de frío es variada: Desde agua fría si no se dispone de otra cosa, hasta hielo picado que es lo más efectivo. La aplicación del frío se realiza interponiendo una prenda delgada que puede ser el mismo calcetín, de la siguiente manera:

Agua fría, si no se dispone de otra cosa.

Spray atomizador de frío: Cloretilo u otros spray comerciales. Esta aplicación tiene efecto sólo a nivel muy superficial.

Bolsas de frío instantáneo. Muy útiles si hay dificultad para conseguir hielo habitualmente.

Hielo. Que es el mejor método de que se dispone: 15-20 minutos de aplicación cada dos horas.

Se procede a la elevación de la extremidad afectada y se puede colocar un vendaje elástico no adhesivo muy suave (apretando muy poco la zona afectada).

Habiendo tomado estas medidas se puede trasladar al muchacho a un centro asistencial donde sólo tendrán que hacer la valoración diagnóstica y la decisión de su tratamiento definitivo.

Este tipo de tratamiento es el que se deberá aplicar en caso de lesión deportiva bajo cualquier circunstancia, salvo que se haga alguna consideración específica en algún caso muy concreto.

Afectaciones ligamentosas de la rodilla.

Los ligamentos que pueden afectarse en la articulación de la rodilla son los ligamentos laterales, interno y externo y los ligamentos cruzados, anterior y posterior:

Mecanismo de producción: cuando se fuerza la articulación más allá de su amplitud normal de movimiento. El mecanismo de producción del esguince de LLE del tobillo es por inversión del pie (flexión plantar, supinación y rotación interna), mientras el esguince de LLI de la rodilla se produce por un traumatismo directo en la parte externa de la rodilla y se suele asociar a un movimiento de rotación. Esto provocará una inestabilidad en el plano horizontal, afectando según la intensidad del traumatismo a los ligamentos cruzados y los meniscos.

Lesiones de los ligamentos laterales. Los ligamentos laterales se disponen de forma longitudinal y superficial, en la parte interna y externa de la rodilla. Limitan respectivamente los movimientos de valgo y varo de la rodilla. El mecanismo lesional es el mecanismo de valgo forzado (rodillas en X) en el caso del lateral interno y el varo forzado (rodillas en O) en el caso del lateral externo.

Rotura total de ligamento lateral interno rodilla

El cuadro clínico es dolor inmediato, impotencia funcional y tumefacción en dependencia del grado de afectación.

El tratamiento inmediato es similar al del esguince de tobillo: Reposo, crioterapia, vendaje suave, elevación del miembro afectado y traslado a centro médico.

Lesiones de los ligamentos cruzados. Se disponen en forma de cruz, de ahí su nombre, en el

interior de la rodilla y confieren una gran estabilidad a la misma. El mecanismo lesional es el desplazamiento anterior y posterior de la tibia respecto al fémur, así como la rotación de la pierna respecto al fémur. Se trata de lesiones muy graves desde un punto de vista funcional deportivo por cuanto son elementos imprescindibles para la adecuada estabilización de la rodilla. Su periodo de recuperación es muy largo. Existe la posibilidad de que se asocien a otras lesiones de la rodilla en el mismo accidente. Un caso típico es la "triada" del esquiador que supone una rotura de un ligamento cruzado, de un ligamento lateral y de un menisco.

El cuadro clínico es similar al de la afectación de los ligamentos laterales y, generalmente, se tiene una mayor sensación de rotura así como una tumefacción de la rodilla muy importante en la que, mediante punción, se comprueba la existencia de un hemartros (sangre en el interior de la articulación) que es un signo casi inequívoco de rotura de ligamento cruzado.

El tratamiento inmediato es similar al de los ligamentos laterales.

B. Lesiones tendinosas

Cualquier tendón del organismo puede afectarse de forma aguda, bien por una tracción excesiva o bien por un traumatismo directo. Lógicamente suele haber una correspondencia del tendón afectado con el tipo de actividad practicado. En cualquier caso los tendones que se afectan con mayor frecuencia son el tendón de aquiles y el tendón rotuliano. Los tendones del hombro se afectan más frecuentemente en actividades que emplean la extremidad superior: natación, lanzamientos y carga de pesos.

Los dos tipos más frecuentes de lesión aguda tendinosa son la tendinitis y la rotura tendinosa, esta última poco frecuente en edades jóvenes.

En las tendinitis aparece dolor del tendón afecto que se incrementa al efectuar el movimiento tributario del tendón afectado: Extensión de la rodilla (salto) en el tendón rotuliano y flexión plantar del tobillo, en el tendón de Aquiles. Suele haber tumefacción del tendón y crepitación, además de moderada impotencia funcional.

Rotura pacial tendón de Aquiles

El tratamiento se basa en el reposo, crioterapia y descarga del tendón: cincha rotuliana en el caso del rotuliano y talonera elevadora en el tendón de Aquiles.

En las roturas tendinosas, que pueden ser totales o parciales, se produce un dolor súbito precedido de un chasquido audible, en ocasiones, y en una inmediata impotencia funcional. Se impone tratamiento crioterápico, reposo y traslado inmediato a centro médico.

C. Lesiones musculares

En niños no son frecuentes las lesiones musculares graves y éstas se circunscriben a las contusiones leves o la elongación muscular. Un 29% de los accidentes musculares sucede entre los 16 y los 20 años.

El músculo puede afectarse por diversos mecanismos (contusión y tracción principalmente) pudiendo producirse varios tipos de lesiones musculares:

- Elongación muscular: Desorganización macromolecular de la miofibrilla sin lesiones histológicas visibles de la célula.

- Contractura muscular: Puesta en tensión miotática que puede acompañarse o no de elongación, sin lesiones histológicas visibles. Suele acompañar al resto de lesiones musculares.

- Tirón muscular: Rotura de algunas fibras musculares con retracción de las mismas, sin afectación de la integridad anatómica del músculo: las lesiones histológicas son patentes.

- Rotura muscular parcial: Rotura de fibras musculares que afectan a varios fascículos. La dehiscencia es evidente macroscópicamente y las lesiones histológicas son importantes.

- Rotura muscular completa: Sección anatómica de la totalidad de los fascículos musculares de un músculo.

- Contusión muscular: Aplastamiento y rotura eventual de fibras musculares consecutiva a un choque directo.

El cuadro clínico de una lesión muscular es la aparición de dolor súbito, tras el mecanismo de producción lesional, con impotencia funcional más o menos importante dependiendo del grado de afectación producido. En caso de rotura importante se produce sensación de

rotura o chasquido (síndrome de la pedrada en la pantorrilla) inmediato. Posteriormente se produce, en relación con la gravedad de la lesión, más o menos contractura, tumefacción de la zona y aparición de equimosis.

El tratamiento inmediato de la lesión es similar al del esguince de tobillo, pero con dos consideraciones: El vendaje compresivo debe ser suave y, bajo ningún concepto, se debe aplicar masaje. La aplicación de masaje en las lesiones musculares está en relación directa con la aparición de graves complicaciones como son el hematoma intramuscular, un área de fibrosis muscular funcionalmente inactiva, y la osificación postraumática.

Actualmente las lesiones musculares (roturas fibrilares), según la gravedad se clasifican en grado I, II y III.

Sintomatología: Las distensiones grado I cursan con dolor local, que aumenta con la tensión muscular, y con una mínima perdida de fuerza. Se produce una leve inflamación con un cambio en la coloración del tejido (equimosis) y una sensibilidad anormal en la zona afectada. Las distensiones grado II son semejantes a las de grado I, pero presentan un mayor deterioro de la función muscular.

Las distensiones grado III presentan signos y síntomas severos con pérdida de la función muscular, siendo frecuente encontrar un defecto palpable en el músculo.

Pueden tener secuelas como hematoma residual, perdida de elasticidad, calcificaciones, etc.

Las localizaciones más frecuentes son isquiotibiales, gemelos y cuádriceps.

D. Lesiones meniscales

Los meniscos, interno y externo, son elementos fibrocartilaginosos que sirven de elemento de amortiguación entre el contacto del fémur y la tibia.

Su afectación siempre está mediada por un traumatismo, por lo que su incidencia aumenta con la práctica de actividades o deportes violentos.

El mecanismo por el que más frecuentemente se afectan los meniscos es el de rotación del fémur sobre la tibia en gestos de flexo-extensión o de adducción-abducción. Otros mecanismos son la hiperflexión e hiperextensión y el valgo o varo forzado exagerado de la rodilla provocados por un traumatismo en el momento de la flexión de la misma.

La lesión más frecuente es la rotura meniscal, pero son posibles también el desprendimiento de la inserción meniscal y la luxación meniscal. Los meniscos no se regeneran por lo que las roturas no son recuperables y tienen tendencia a aumentar en nuevos episodios de agresión a la rodilla. Hay cuadros de afectación meniscal, las parameniscitis, que no suponen rotura meniscal y curan sin secuelas.

El cuadro clínico supone la presencia de un traumatismo de la rodilla con dolor de la misma, de diferente localización según la zona afectada. Sensación de crujido o "crac" en el momento del accidente. Moderada impotencia funcional y derrame articular moderado. Si el menisco sigue interpuesto entre la tibia y el fémur se produce un bloqueo de la rodilla.

El tratamiento inmediato es el clásico descrito anteriormente: reposo, crioterapia, vendaje suave y traslado a centro médico.

E. Lesiones articulares

Sinovitis

Es una inflamación de la membrana sinovial. La irritación de la membrana origina un aumento en la producción de líquido sinovial.

Se pueden producir por algún traumatismo.

Sintomatología: tumefacción de la articulación, dolor a la movilización articular e hipersensibilidad de la piel a la presión.

Localización más frecuente: dedos, tobillo, rodilla.

Actuación: aplicación de hielo, vendaje compresivo, reposo de la zona y elevación de la misma.

Bursitis

Es una inflamación de las bolsas serosas. Aunque en la mayoría de los casos las bolsas serosas son independientes, en algunos se encuentran comunicadas con la cavidad articular correspondiente.

Se producen por traumatismo directo que origina una inflamación aguda que se puede acompañar de hemorragia, microtraumatismos repetidos por fricción que suelen acompañarse de un derrame seroso.

Localización más frecuente: tobillo, rodilla, codo, cadera y hombro

Sintomatología: tumefacción localizada, dolor a la palpación y movilización.

Actuación: adoptar medidas preventivas (proteger zonas de fricción), aplicación de hielo.

Lesiones por sobrecarga

Las lesiones por sobrecarga, por abuso, por sobresolicitación atlopatías o tecnopatías, que por todos estos nombres se las conoce, son afectaciones de alguna estructura músculo-esquelética producida como consecuencia de la repetición exagerada de un gesto deportivo. Se caracterizan por ser lesiones que carecen de antecedente traumático concreto, que cursan con períodos de larga duración de dolor crónico, con períodos de recurrencia y que

se mantienen, incrementando su importancia, si la causa que las produce persiste. No se puede descartar una complicación aguda sobre una lesión por sobresolicitación.

A. Lesiones tendinosas

Éstas son las lesiones que aparecen con mayor frecuencia entre los jóvenes. En las tendinitis por sobrecarga no existe un inicio súbito, consecuencia de un acontecimiento traumático concreto, como sucede en las tendinitis agudas, sino que su forma de instauración es progresiva y está en relación con la sobrecarga de la zona afecta. Las regiones más afectadas son el tendón de Aquiles, el bíceps braquial, el tendón rotuliano y los adductores, aunque esto está en relación con el tipo de actividad practicada.

El cuadro clínico supone, fundamentalmente, dolor de la zona afectada. La actividad se puede realizar, al menos en parte, a pesar del dolor. El tratamiento urgente, que no lo es tanto, incluye crioterapia y utilización de ortesis protectoras.

B. Lesiones insercionales

El lugar de inserción del tendón en el hueso suele ser asiento de lesiones por sobrecarga, las entesitis, que tienen la peculiaridad de encontrarse mal vascularizadas por lo que tienen tendencia a la cronificación y su tratamiento es difícil. Están muy relacionadas con la actividad realizada. En los deportes de salto, como el baloncesto, se afecta la rodilla en el polo distal de la rótula. Su tratamiento requiere crioterapia, reposo relativo, realización de una correcta técnica y uso de ortesis protectoras.

C. Problemas condrales

El cartílago articular es una zona vulnerable a la excesiva utilización en actividades físicodeportivas, especialmente en el sexo femenino. Su incidencia es muy elevada y afecta al cartílago de la rótula por su utilización en las actividades de extensión de la rodilla, el salto y la carrera, que son utilizadas en la mayor parte de deportes. No existe un tratamiento específico para este problema que se convierte en un verdadero azote de la medicina del deporte. Una adecuada ejecución del gesto técnico, un correcto planteamiento

de la preparación y la utilización de reposo, son imprescindibles en el manejo de esta afección.

La lesión más frecuente se denomina condropatía o condromalacia y es un proceso degenerativo del cartílago articular. Se da con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes. Presenta tres fases:

· Fase 1: inflamación y reblandecimiento del cartílago articular.

· Fase 2: fisuras del cartílago articular ablandado.

· Fase 3: deformación en la superficie del cartílago articular como consecuencia de la fragmentación.

Se desconoce con exactitud el mecanismo de producción, pero en general son por sobrecargas, alteraciones en la alineación de los miembros, etc.

Su localización más frecuente es la rodilla (rotuliana)

Sintomatología: dolor al caminar, correr, subir, bajar escaleras o ponerse en cuclillas. Puede haber inflamación asociada y sensación de rascado al flexionar y extender la rodilla.

Actuación: adoptar medidas preventivas, reposo funcional y visita a un médico.

D. Fracturas de estrés

Son fracturas que no afectan a la totalidad de la sección del hueso sino sólo a su superficie. No se producen por un mecanismo traumático sino por causa no bien determinadas como sobrecarga debida a una contracción muscular, una alteración en la distribución de las tensiones del hueso por fatiga muscular, un cambio de fuerza reactiva de las superficies como la que tiene lugar al cambiar de una superficie de madera a otra de pavimento, la realización de un esfuerzo rítmicamente repetitivo que lleva a un punto de acumulación de vibraciones, etc. Además de estas causas, la susceptibilidad a la fractura se ve incrementada por diversas afecciones posturales y dolencias del pie (pie plano, acortamiento del primer metatarsiano, o la hipermovilidad de la región metatarsiana).

Las localizaciones más frecuentes son: tibia, peroné, diáfisis metatarsiana, calcáneo, fémur, apófisis articulares de las vértebras lumbares, costillas y húmero.

Sintomatología: inicio insidioso, inflamación difusa de la zona, sensibilidad focal anormal y dolor.

En fases precoces el dolor se manifiesta con el movimiento pero no en reposo. Más adelante, el dolor es constante y de mayor intensidad por la noche.

A veces su diagnóstico precisa utilización de técnicas diagnósticas especiales, tomografía,

gammagrafía, resonancia nuclear magnética, al no apreciarse la lesión en radiografías

convencionales.

El tratamiento pasa necesariamente por el reposo y la modificación del gesto técnico.

E. Periostitis

La periostitis, inflamación del periostio, se produce por un traumatismo directo o por numerosos microtraumatismos y se relaciona con la carrera. Su localización más frecuente es en la cresta tibial en el lugar de inserción de los músculos tibiales. Su cuadro clínico implica dolor de la cresta tibial, tumefacción de la zona e impotencia funcional para la carrera y la marcha rápida. Su evolución suele ser favorable. Precisa tratamiento crioterápico (masaje con cubito de hielo), reducción del nivel de actividad y, ocasionalmente, reposo. También puede ser útil colocar tiras de esparadrapo ancho alrededor de la pierna, en dos o tres niveles.

F. Lesiones musculares

Su presencia es bien conocida y su incidencia muy elevada, por lo menos, bajo ciertas

circunstancias.

Se pueden producir dos tipos de lesiones musculares por sobrecarga: Los calambres, las

agujetas, las contracturas simples y las sobrecargas musculares. En ninguna de estas lesiones existe alteración anatómica, son lesiones leves y fácilmente recuperables pero es muy importante saber que pueden ser un signo premonitorio de lesión más grave pues pueden indicar, en algún caso, fatiga muscular.

· El calambre es una contracción súbita y muy intensa de un grupo muscular que se resuelve espontáneamente y que suele estar relacionada con algún desequilibrio iónico. Dura pocos minutos y se resuelve con un estiramiento del músculo afecto.

· Las agujetas son dolores musculares que aparecen tardíamente tras la realización de ejercicio, generalmente al día siguiente, que se relacionan con el inicio de la actividad deportiva y que se resuelven en 3-6 días. Es importante el calentamiento adecuado, los estiramientos, la actividad suave y progresiva y algún tipo de masaje.

· Las contracturas simples, ya explicadas anteriormente y caracterizadas por no acompañar a otra lesión muscular más importante. No se resuelven espontáneamente precisando realizar estiramientos, crioterapia y masaje, además de reposo.

· Las sobrecargas musculares serían situaciones dolorosas musculares provocadas por la actividad física intensa y que no muestran ningún signo clínico salvo el dolor de los grupos musculares afectos. Se solucionan con el calentamiento y estiramientos adecuados, el control de la intensidad del esfuerzo físico y el reposo ocasional.

G. Fascitis

Se refiera a la inflamación de la fascia plantar que envuelve y separa al músculo.

El mecanismo de producción lesional es por sobrecarga y, posiblemente, con la participación de factores predisponentes

Sintomatología: inicio insidioso, dolor a la movilización de forma inicial y posteriormente en reposo, a veces tumefacción de la zona.

Actuación: evitar factores predisponentes, aplicación de frío postejercicio y visita a un medico.

2. FRACTURAS

La fractura es una solución de continuidad en el seno de un hueso. El hueso es un órgano forme, compacto y duro que es el soporte del aparato locomotor, que puede cursar sin solución de continuidad de las estructuras externas (fractura cerrada) o atravesar la piel (fractura abierta).

Las lesiones óseas son más frecuentes que las ligamentosas en niños y la mayoría resultan de acontecimientos traumáticos agudos, únicos, ocurridos en situaciones de contacto. Sin embargo, también lesiones sin contacto pueden acabar, frecuentemente en lesiones óseas.

3. LUXACIONES

Una luxación es la pérdida de la normal congruencia articular, es decir la pérdida de la relación normal entre dos huesos contiguos. Se producen con más frecuencia en las articulaciones que tienen mayores grados de movilidad, las diartrosis y, entre ellas, la articulación del hombro que es la articulación con mayor movilidad del organismo. La luxación supone la presencia de una lesión del manguito articular, cápsula y/o ligamento, cuya reparación ortopédica o quirúrgica sería necesaria para curar definitivamente la luxación y evitar las reincidencias.

La presentación clínica es el dolor intenso e invalidante, incluso sincopal, secundario al antecedente traumático (caída o traumatismo directo), deformidad aparente articular con rigidez elástica. La luxación puede reducirse espontáneamente.

El tratamiento es la suspensión de la actividad y la inmovilización del miembro afecto en la posición menos dolorosa. Hay que evitar intentar la reducción y posponerla para que sea realizada en el centro médico por profesionales.

Hay que saber que las luxaciones se pueden acompañar de fracturas asociadas así como de lesiones acompañantes vasculares y nerviosas, especialmente en las luxaciones de codo y de rodilla.

La luxación del hombro tiene gran tendencia a la recidiva una vez que se ha producido, a pesar de tratamientos conservadores con musculación del hombro.

La luxación de la rodilla es muy poco frecuente especialmente en estas edades. Más posible es la presentación de la luxación de la rótula, secundaria a un traumatismo directo sobre la misma pudiendo apreciarse, en el caso de que no se produzca su más que probable reducción espontánea, su claro desplazamiento lateral. Puede reducirse simplemente extendiendo suavemente la articulación de la rodilla.

4. LESIONES ESPECÍFICAS DE LA ÉPOCA DE CRECIMIENTO

A. Osteonecrosis asépticas

Este tipo de lesión es exclusivo de las edades de crecimiento por lo que no se ve en edades más avanzadas. Supone una alta incidencia lesional por sobrecarga. Se trata de patologías relacionadas con la mala vascularización de determinadas áreas de crecimiento que además están integradas por hueso poco compacto.

La áreas más frecuentemente afectadas son la rodilla y el talón por las actividades de salto y carrera, respectivamente. En la enfermedad de Osgood-Schlatter se afecta la tuberosidad anterior de la tibia, lugar de asiento del extremo distal del tendón rotuliano. Se produce una tracción excesiva de esta zona llegando a producirse un despegamiento del periostio con el consiguiente dolor, tumefacción e impotencia para el salto y carrera en casos graves. Precisa reposo, crioterapia y utilización de ortesis protectoras.

La Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson es el mismo cuadro que el anterior pero afectando al lugar de inserción proximal del tendón rotuliano en el polo inferior de la rótula. Ofrece un cuadro de dolor selectivo en el polo inferior de la rótula, sin tanta tumefacción y se trata de la misma forma que la anterior.

La Enfermedad de Sever es una osteonecrosis que se produce en el polo posterior del calcáneo y tiene relación con la presión repetida que se ejerce sobre esa zona. Su cuadro clínico se basa en el dolor del talón incrementado al caminar y especialmente al correr en apoyo talar. Su tratamiento precisa reposo, crioterapia y utilización de talonera.

Otras osteonecrosis son la enfermedad de Freiberg (cabeza del segundo metatarsiano), enfermedad de Panner (capitellum de codo, enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (epífisis femoral proximal), la enfermedad de Köhler (escafoides tarsiano) y la enfermedad de Scheuermann en las vértebras dorsales, produciendo hipercifosis torácica en niños y adolescentes.

Otra forma de osteonecrosis es la osteocondritis disecante en que un área de necrosis avascular resulta en separación de un fragmento de hueso subcondral. Se localiza más frecuentemente en la rodilla.

B. Desórdenes congénitos y del desarrollo

Menisco discoide: Malformación congénita del menisco que tiene forma discoide en lugar de la forma semilunar normal. En caso de sintomatología dolorosa se puede convertir artroscópicamente en menisco semilunar aunque el menisco resultante no es normal.

Epífisis capital femoral desplazada: Es la alteración de la cadera más frecuente en la adolescencia. Como resultado de un disturbio del desarrollo en la placa de crecimiento femoral proximal ocurre el desplazamiento de la cabeza femoral sobre el cuello femoral. Este cuadro generalmente cursa con cojera dolorosa, con dolor inguinal y a veces referido al muslo anterior y a la rodilla.

Coalición tarsiana: Se trata de una sinóstosis congénita o fallo de segmentación entre dos o más huesos tarsianos. También se llama pie plano espástico peroneo. La mayoría de los afectados presentan un pie doloroso. En la exploración se aprecia pie plano y limitación del movimiento subtalar y se puede asociar con espasticidad peronea.

C. Fracturas en niños

La siguientes características del esqueleto inmaduro del niño determinan la aparición de fracturas específicas en niños.

Curación ósea rápida. Debido al abundante suplemento sanguíneo del hueso en desarrollo y al periostio muy osteogénico.

Características del cartílago en el niño: Hay tres zonas bien diferenciadas:

-Placa de crecimiento (fisis): Responsable del crecimiento rápido longitudinal de los huesos y también, un poco, de su aumento en anchura. Las fracturas de la placa de crecimiento son comunes y son de interés a causa de su potencialidad de producción de disturbios posteriores del crecimiento, bien con el cierre completo de la placa o bien con el cierre localizado en una zona de la placa.

-Apófisis: Estructura cartilaginosa cercana al final de un hueso largo que está sujeta a fuerzas tensiles, como opuesta a una epífisis, que está sujeta a la mayoría de fuerzas compresivas.

Las fuerzas tensiles son las más frecuentemente producidas a través de una inserción músculo-tendinosa, tal como la inserción del tendón rotuliano o de la apófisis tibial. Una apófisis es susceptible de síndromes por abuso en el atleta pediátrico.

-Cartílago articular: Lecho de cartílago que cubre y termina los huesos para formar una superficie articular y que se puede afectar por micro y macrotraumas en el niño en desarrollo.

El trauma repetido puede ser responsable de osteocondritis disecante que se ve en la rodilla, en el tobillo y en el codo.

Características biomecánicas de los tejidos blandos:

Ligamentos y tendones: En los niños los ligamentos y tendones se insertan en las regiones fibrosas y fibrocartilaginosas periósticas y pericondrales de las metáfisis, en lugar de tejido óseo, como ocurre en adultos. Esto produce una gradación más uniforme de la elasticidad tisular protegiendo de la lesión a la delicada interface tejido-hueso. Esto tiene como consecuencia que las lesiones traumáticas en niños tienden a ser intraóseas.

Desigualdad entre crecimiento óseo y de tejidos blandos. Se ha sugerido que, durante periodos de crecimiento rápido, el desarrollo del hueso longitudinal es más rápido que el de los tejidos blandos circundantes lo que provoca una tirantez en la unión músculo-tendón y una pérdida de flexibilidad en estos periodos, tal vez poniendo al adolescente en un mayor riesgo de lesiones por sobreuso.

El esqueleto inmaduro es especialmente vulnerable a la fractura en la placa epifisaria o placa de crecimiento, que es la zona que separa la parte final del hueso, la epífisis, de la parte media del mismo, la metáfisis. La placa de crecimiento es menos resistente a fuerzas tensionales o cizallantes que el hueso circundante. Las fracturas pueden atravesar la placa de crecimiento y extenderse a la metáfisis o a la epífisis. Las fracturas que afectan a la epífisis atravesando la placa de crecimiento, también llamada fisis, pueden producir

alteraciones del crecimiento. En este caso se puede precisar reducción abierta para restaurar anatómicamente la superficie articular. En cualquier caso precisan seguimiento a largo plazo para vigilar posibles disturbios del crecimiento.

En los niños suceden diferentes tipos de fracturas, ver la figura adjunta, que los adultos por tener huesos más flexibles, sucediendo deformación plástica o incurvación en lugar de rotura en respuesta a la lesión. Esta incurvación, imagen A, puede no ser reconocida y significar una deformidad ósea a largo plazo si no se trata adecuadamente.

Las epifisiolisis, imagen B, pueden ocurrir al afectarse el cortex de la placa de crecimiento, metáfisis, por fuerzas aplicadas longitudinalmente al hueso. La corteza permanece intacta y, generalmente, no es necesaria la reducción. Estas fracturas deben protegerse durante 2-3 semanas para prevenir posibles daños posteriores al hueso.

Las fracturas en tallo verde, imagen C, pueden ocurrir si sólo se afecta una corteza. Tienden recuperar rápidamente su deformidad pre-reducción y, frecuentemente, la corteza opuesta debe ser rota para mantener la reducción.

Las fracturas de los niños también se diferencian de las de los adultos por su potencialidad de remodelación. Muchas fracturas que necesitan reducción abierta en adultos pueden tratarse cerradamente en niños por su potencial de remodelación aceptándose cierto grado de deformidad.

El cuadro clínico de presentación de una fractura de hueso largo, que es la que vamos a comentar, es conocido: antecedente traumático relativamente importante, dolor intenso, tumefacción, impotencia funcional, movilidad anormal y crepitación.

Las fracturas más frecuentes, en este grupo de edades, son fracturas de muñeca, cúbito, radio, fémur, clavícula, tibia y peroné.

Tratamiento: suspensión inmediata de la actividad, inmovilización de la extremidad superior en flexión de codo de 90 grados, con la extremidad pegada al cuerpo. La extremidad inferior se inmoviliza en extensión. La inmovilización se completa, en el caso de las extremidades con un vendaje compresivo desde los dedos hasta la raíz del miembro. En caso de fractura abierta, el foco fracturario está en contacto con el exterior a través de una herida, no se debe intentar reducir "in situ" la fractura, únicamente colocar antes del vendaje compresivo una cobertura, a ser posible estéril, y si no, al menos limpia, de la herida.

Tranquilizar al paciente. Inspirar confianza. Proceder a un traslado, a ser posible, reglado, profesional, del lesionado, a un centro asistencial, en el que el paciente pueda ser tratado de una forma definitiva.

Evitar el "Vía Crucis" de ir de un centro a otro.

La verdadera urgencia de una fractura reside en las posibles complicaciones de las partes blandas:

- Riesgo de infección en fractura abierta.

- Afectación vascular, arterial o venosa, con la posibilidad de que sea tan grave que afecte a la viabilidad de toda la extremidad afecta. Esto es más frecuente en las fracturas supracondíleas del codo, o en las de meseta tibial en la pierna.

-Lesión de troncos nerviosos, que pueden comprometer la función de la extremidad, por paresias o parálisis de la misma.

En la primera exploración hay que ver, además del estado del hueso, el pulso arterial y la sensibilidad y movilidad de la extremidad.

Extraído del blog: “Aragón y Medicina – La Coctelera” (http://www.espacioblog.com/joseacuenca)