LESIONES ELEMENTALES EN PATOLOGIA TORACICA

I.- OBSERVACIÓN GENERAL *PARED TORACICA Y PLEURAS. - RADIOGRAFÍA SIMPLE. - ECOTOMOGRAFIA. - TOMOGRAFIA COMPUTADA. - RESONANCIA MAGNETICA. *CONTORNOS VASCULARES, RECESOS Y TABIQUES.

- RADIOGRAFIA SIMPLE. - TOMOGRAFÍA COMPUTADA. - RESONANCIA MAGNETICA. *PULMONES

- ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL. - PARENQUIMA. - VASCULARIZACION PULMONAR.

*COMBINACION DE ESTRUCTURAS ( PREDOMINANCI A).

DR. EDUARDO SABBAGH P. INSTITUTO NACIONAL DEL TORAX esabbagh@crfleming.cl

II.- OBSERVACION PARTICULAR * DISTRIBUCION DE LA PATOLOGIA PULMONAR - LOCALIZADA ( Lóbulo o segmento )

- MULTI FOCAL - DIFUSA ( Más de un lóbulo ) - UNI O BILATERAL. - PREDOMINIO - SUPERIOR. - MEDIO. - INFERIOR. - CORTICAL. - CENTRAL. - COMBINADO. * ESTRUCTURA COMPROMETIDA (predominancia).

- BRONQUIAL . - PARENQUIMA .

1.- ESPACIO AEREO: A) CENTRO ASINAR O PERIBRONQUIAL. B) DISTAL. 2.- INTERSTICIO:

A) CONECTIVO LINFATICO a.- Peribronco-vascular o axial. b.- Periférico ( subpleural y tabiques

perilobolillares). B) CONECTIVO ALVEOLAR. ( pared alveolar)

La radiografía de tórax normal, es la representación de los distintos elementos anatómicos que forman el tórax. Gracias a la gran diferencia de densidad de estos elementos es que la RX es tan rica en información y tan sensible para detectar las anormalidades. En el tórax encontramos toda la gama de densidades que se encuentran en el cuerpo humano. Desde los huesos que forman el esqueleto hasta el aire dentro de los alvéolos, y que además están combinados produciendo una gran contraste entre las estructuras, permitiendo su identificación e individualización. Así, la densidad del parénquima pulmonar en la radiografía de tórax esta dada por la combinación de aire (constituye el 92%) y la sangre y tejidos (constituyen el 8%). Por lo tanto los procesos patológicos no hacen mas que alterar estas proporciones, cambiando la imagen radiológica. Por ej: en el enfisema, disminuye la cantidad de sangre y tejidos y aumenta el aire, por lo que la radiografía se ve mas radiolúcida (negra). Por otro lado en las fibrosis pulmonares, aumenta la cantidad de tejidos, viéndose más opaca (blanca).

Según esto podemos a grandes rasgos dividir las manifestaciones de los procesos patológicos en aquellos que disminuyen la densidad radiológica y aquellos que la aumentan. •ENFERMEDADES QUE DISMINUYEN LA DENSIDAD RADIOLOGICA : La RX se ve mas radiolúcida ósea más oscura.

- Enfisema: Disminuye la estructura pulmonar y por lo tanto la cantidad de tejido y sangre por disminución de la vascularizacion, mientras que al mismo tiempo aumenta el aire en el parénquima. - Patología vascular malformativa u obstructiva: Disminuye la cantidad de sangre. - Patología bronquial: Debido a que se altera la ventilación alveolar, se produce una hipoxia relativa, lo cual constituye un potente vasoconstrictor para derivar la sangre hacia áreas bien ventiladas, disminuyendo así la cantidad de sangre. •ENFERMEDADES QUE AUMENTAN LA DENSIDAD RADIOLOGICA: La Rx se ve mas radiopaca o sea mas blanca, ya sea porque aumenta la cantidad de tejido pulmonar (procesos patológicos del intersticio pulmonar), por aumento del liquido (edema pulmonar), de la sangre o por que se agregan elementos anormales, como exudado en las neumonías y procesos inflamatorios, células neoplásicas, etc. Dependiendo en que lugar se produzca el proceso los podemos dividir en: I – ESPACIO AEREO:

a.- Condensación: - centro acinar. - alveolar distal. b.- Atelectasias. II – INTERSTICIO: CONDENSACION PARENQUIMATOSA: a.- Centro acinar: El proceso inflamatorio compromete la vía canalicular bronquiolar y su propagación es hacia distal y proximal por la vía bronquiolar y hacia el parénquima vecino a través de los canales de Lambert. Así el compromiso es centroacinar, generalmente multifocal y parcialmente confluente.

La imagen radiológica es por lo tanto: Una opacidad:

- Segmentaría. - No es homogénea. - El volumen puede estar disminuido. - No hay broncograma aéreo.

EJ: BRONCONEUMONÍA, PROCESOS ASPIRATIVOS.

b.- Alveolar distal: Condensación parenquimatosa, o sea el aire es reemplazado por liquido, exudado o tejidos. La propagación es centrífuga, a través de los poros de Cohn al parénquima vecino.

La imagen radiológica es por lo tanto: Una opacidad:

- NO ES SEGMENTARÍA. - HOMOGENEA. - PERIFERICA. - VOLUMEN CONSERVADO. - BRONCOGRAMA AEREO.

EJ: NEUMONIA ,EDEMA ALVEOLAR, PROTEINOSIS ALVEOLAR, HEMORRAGIA ALVEOLAR, CA. BRONQUIOLO ALV

ATELECTASIAS: “DISMINUCION DEL VOLUMEN PULMONAR” La densidad aumenta porque disminuye la cantidad de aire SIGNOS DE ATELECTASIA:

- DIRECTOS * DESPLAZAMIENTO DE LAS CISURAS. - INDIRECTOS * AUMENTO LOCAL DE LA DENSIDAD RX. * PROCESOS COMPENSADORES. 1º ELEVACION DIAFRAGMATICA. 2º DESVIACION DEL MEDIASTINO. 3º HIPERINFLACION COMPENSADORA. 4º DESPLAZAMIENTO DEL HILIO. 5º BRONCOGRAMA AEREO. 6º APROXIMACION DE LAS COSTILLAS.

INTERSTICIO: Aumenta la densidad radiológica porque aumenta la cantidad de tejido. Signos radiológicos:

**RX SIMPLE TORAX

-DISMINUCION DEL VOLUMEN PULMONAR. -PERDIDA DE LA DEFINICION DEL DIBUJO PULMONAR. -FINAS OPACIDADES IRREGULARES. -AREOLAS Y QUISTES. -“VIDRIO ESMERILADO”.

**T. COMPUTADA -COMPROMISO CORTICAL HOMOGENEO. -FINAS OPACIDADES IRREGULARES. -FORMACION MICROQUISTICA. -“VIDRIO ESMERILADO”.

LESIONES NODULARES Corresponden a procesos patológicos proliferativos que reemplazan la estructura normal del pulmón y se caracterizan por una opacidad homogénea redondeada. Puede estar producida por procesos benignos o malignos, con algunas diferencias, que ocasionalmente permiten hacer él diagnostico diferencial. SIGNOS RADIOLÓGICOS: OPACIDAD NODULAR O MASA.

- CONTORNOS MAL DEFINIDOS. - EXCAVACION:

* Siempre visible en la T. C. * Solo si drena en la Rx Simple. - PAREDES GRUESAS - CONTORNOS MAL DEFINIDOS - CON O SIN NIVEL HIDRO AEREO - CONTORNOS INTERNOS “Diferencias de grosor de la pared”

REGULARES: benignos / IRREGULARES: malignos

DERRAME PLEURAL

El liquido en el espacio pleural, normalmente si no existen adherencias tiende siempre a acumularse libremente en la zona más dependiente, ósea en pacientes en posición de pie, lo hará en la base del tórax, infra pulmonar. Así de acuerdo a como se ilustra en el esquema, inicialmente se acumula manteniendo la forma del diafragma, hasta que vence la resistencia elástica del pulmón adquiriendo una forma curva (curva de Damoiseaux), hacia afuera ya que el pulmón se encuentra anclado medialmente al mediastino por el ligamento pulmonar.

esquema de disposición normal del derrame En etapas iniciales a veces puede ser difícil diagnosticar el derrame por la disposición infrapulmonar, especialmente en el lado derecho, debido a que por debajo del diafragma se encuentra el hígado, que no nos permite deducir la posición real del diafragma y el derrame simula la posición del diafragma a modo de “pseudo diafragma”. En el lado izquierdo es más fácil ya que la burbuja de aire en él estomago marca la posición del diafragma verdadero, lo que nos permite deducir que existe liquido debajo del pulmón (imagen a; con derrame y b; sin derrame. En el lado derecho debemos utilizar signos indirectos como: desplazamiento del peak diafragmático hacia fuera; normalmente si seguimos el contorno diafragmático podemos notar que el peak mas alto del diafragma normalmente se encuentra de la mitad hacia adentro, como se observa en el esquema anterior. A medida que se acumula liquido, se puede notar que el peak del pseudo diafragma se desplaza hacia afuera. Este signo nos permite sospechar la presencia de un derrame pleural (imagen c). Para confirmarlo podemos realizar una radioscopia y observar que con el movimiento respiratorio, la lengüeta costofrénica flota en el liquido, dando una sensación como de gualeta. También podemos recurrir a una radiografía en decúbito lateral (imagen d), de manera de desplazar el liquido al sector axilar donde el limite del tórax esta marcado por la pared costal.

derrame izquierdo

derrame derecho

a b

c

d